PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schema) 1. AM AVUT DE EXAMINAT 1. Bolnavul (bolnava) X..¥., — tin varsti de *de profesie “din > localitatea sau mediul (urban sau rural), 2. care s-a internat in serviciul nostru “Ia data de *in urma cu Pore, zile, siptimani, 3. im conditii de: surgenta (direct), *din ambulator, “prin transfer din > sectia, clinica, spitalul ete. 4. pentru *motivele internirii, bine sistematizate, in ordinea semnificafiei avitale, Adiagnostice, Aterapeutice, ‘sprognostice, ‘de evaluare a capacitatii de munca ete. Il, DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. Heredo-colaterale si 2. Personale =fiziologice Pmenarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauzi normal sau patologicé etc, =patologice *infecto-contagioase : rugeols, rubeola, poliomielita, hepatita epidemica, SIDA ete. ; *purtator de AgHepatic, HIV ete. *parazitare “medicale, *boli profesionale *chirurgicale : >>comune >>speciale> chirurgie laparoscopica, trepanafii, protezi cardiaci, transplant (renal, hepatic, cardiac etc), pacemacker, by-pass, proteze vasculare ete. “tratamente cronice : > dializa renala, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante, antianemice, cortizon, tuberculostatice etc. consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri propriu-zise, altele) >>ocazional *intolerante medicamentoase, alergii ete. refinem mu retinem decat P elementele care pot avea semnificafie pentru afectiunea actuala III, DIN ISTORICUL AFECTIUNI AM AFLAT CA SUFERINTA ACTUALA 1. Dateazi de 2. Cand a debutat “insidios, *brusc, brutal >>in plind sindtate aparenti sau >>caurmare a Punui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu toxic ete, 3. Prin aparitia Psemnele de debut ale afectiunii 4. In perioada urmatoare, semnele initiale au evoluat cittre : “estompare, *disparitie, > spontan sau sub influenfa tratamentului (ce fel ?) “agravare, *aparitia unor noi simptome sau semne > care anume si in ce misuri au contribuit la intregirea simptomatologiei ete. 5. Consultul medical, “inisial ulterior > nivel, diagnostic; *interniri Din ce servieii *“diagnostice stabilite “watamente urmate *rezultate ete.IV. EXAMENUL OBIECTIV : > confirma sau nu, datele anamnestice ; > prezentarea datelor normale si patologice se epuizeaza in doud mari capitole: A. EXAMENUL LOCAL gi B, EXAMENUL GENERAL, PE APARATE $I SISTEME A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitifile si afectiunile chirurgicale, reprezinté unul dintre elementele esenfiale ale prezentarii, cel care polarizeaza toate datele de dezvoltare a intregii prezentari. El poate fi plasat * Lainceputul examenului obiectiv (de preferat) sau. + in finalul acestui examen, in raport cu obignuinfele candidatului. * Examenul local va fi mult mai dezvoltat decat cel general, trebuie si dovedeasci spiritul de sintez’, cultura chirurgicala si generali a candidatului, capacitatea de a descrie, a sugera, de a concentra si sistematiza ; el foloseste semiologia general a examenului medical (inspectie, palpare, percutie, auscultafie 5.2), pozitiile diverse ale bolnavului sau ale examinatorului, utilizeazi manevre uzuale sugestive, fird a mentiona simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie si le obiectiveze ; examenul local trebuie perfect conturat, incit si serveasca celorlalte dezvoltari ale prezentarii Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflandu-se in ortostatism, se constata 0 formatiune tumorala voluminoasé, oblonga, care destinde hemiscrotul respectio, de marimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de aspect. La palpare, formatiunea are limite nete, precise, este net detasabili de planurile adiacente, este moale, elastic, omogend, depresibili, reductibild, cu garguiment, nedureroasil, nepulsatili, incoercibila de sus in jos, expansibild la efortul de tuse. Dupa reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, il arata dehiscent, permeabil la doud laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, eu tonicitate tisulard mult diminuata. In clinostatism, formatiunea este timpanica la percutie si se reduce la manevrele simple. B, EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale : 1. Aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta : “stare generals, *tegumente si mucoase, *musculo-adipos, *ganglio-limfatic, osteo-articular ; “respirator, “cardio-vascular, *digestiv, *uro-genital, “sistem nervos, “sistem endocrin, stare psihicd ete. sau 2. Pe segmente (cap, gat, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) intr-o ordine fireasca si tila, > Se pot prezenta: 15