KUESIONER Formatted: Left: 0.75", Header distance from edge: 0.

3",
Footer distance from edge: 0.49"
PEMANTAUAN KUALITASKESIAPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK
DI PUSKESMAS Formatted: Font color: Auto

Formatted: Font: (Default) Arial

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

1
Kuesioner pemantauan kualitas kesiapan pelayanan kesehatan anak di puskesmas ini merupakan daftar Formatted ...
pertanyaan yang diharapkan diisi sendiri oleh petugas puskesmas tentang ketersediaan SDM, pedoman, sarana
prasarana, alat dan obat pelayanan kesehatan anak di puskesmasnya. Pengisian kuesioner dilakukan secara
jujur dan apa adanya serta disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Formatted ...
Tujuan kuesioner ini adalah untuk mengetahui situasi terkini tentang kualitas kesiapan pelayanan kesehatan anak Formatted: Font: Bold, Font color: Red

dari sisi input di puskesmas dalam periode pemantauan. Pengisiandilakukan setiap bulan Januari untuk menilai Formatted ...
Formatted: Font: (Default) Arial
kondisi tahun sebelumnya kecuali untuk kesiapan pelayanan neonatal essensial dilakukan setiap bulan Januari
Formatted: Justified
dan Juli untuk menilai kondisi periode 6 bulan sebelumnyatahun berjalan.(bagian 3) Setelah terdiisi dan
Formatted ...
diverifikasi oleh kepala puskesmas, kuesioner dilaporkan kedinas kesehatan kabupaten/kota. Selanjutnya dinas
Formatted: Font: 10 pt
kesehatan kabupaten/kota akan mengolah dan menganalisis kualitas kesiapan pelayanan kesehatan anak dari Formatted Table
sisi inputdi wilayahnya sebagai bahan evaluasi dan perencanaan. Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt, Indonesian
Formatted ...
1. IDENTITAS FASILITAS KESEHATAN
Formatted ...
((Bagian ini sebaiknya lebih tepat diisi oleh Kasubag TU atau Petugas SIK)
Formatted: Font: 10 pt
1 Nomor Register Puskesmas*)
Formatted: Font: 10 pt
(pada periode pemantauan)
(*nomor didapatkan dari petugas SIK puskesmas Formatted ...
**, )bila puskesmas baru nomornya dikosongkann
Formatted: Font: 10 pt
2 Nama Puskesmas Formatted ...
Formatted: Font: 10 pt
3 Provpinsi*) Formatted ...
*cara pengisian dilengkapi di DO
Formatted: Font: 10 pt
4 Kabupaten/Kota*)/Suku Dinas Formatted: Font: 10 pt, Not Bold, Font color: Auto
*cara pengisian dilengkapi di DO
Formatted: None, Space Before: 0 pt, Don't keep with next,
5 Kecamatan*) Don't keep lines together
*cara pengisian dilengkapi di DO Formatted ...
6 Alamat Puskesmas* ) Formatted: Font: 10 pt
Formatted ...
a. Jalan
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt, Not Bold, Font color: Auto
Desa/Kelurahan ...Nama_kelurahan/desa........
b. *cara pengisian dilengkapi di DO Formatted: None, Space Before: 0 pt, Don't keep with next,
Don't keep lines together
7 Koordinat Geografis Fasilitas Kesehatan Formatted
(*) bisa diisi oleh petugas SIK Dinkes Kab/Kota ...
Formatted: Font: 10 pt
a. Lintang/Latitude
Formatted: Font: 10 pt
a.
Formatted: Font: 10 pt, Indonesian
b. Bujur/Longitude
Formatted ...
Formatted: Font: 10 pt
Formatted ...
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.2"
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.2", Numbered +
Level: 1 + Numbering Style: a, b, c, … + Start at: 1 +
Alignment: Left + Aligned at: 0" + Indent at: 0.25"
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.2"
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt
2
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted Table ...
8 Karakteristik wilayah kerja:
Perkotaan Formatted ...
1. Perdesaan Formatted ...
1. Terpencil dan sangat terpencil
Formatted ...
1. Belum ada SK penetapan bupati/walikota
Formatted ...
8 Kepulauan :Letak geografis Ppuskesmas
Formatted ...
a. (Permenkes no.06 tahun 2013)
2.1. YaPerbatasan Formatted ...
3.2. TidakKkepulauan Formatted ...
4.3. Rawan bencana
Formatted ...
5.4. Tidak termasuk poin 1,2 dan 3
Formatted ...
10 Tipe Puskesmas (1=Ya, 2=Tidak)
Formatted ...
Formatted ...
9 Kategori Puskesmasberdasarkan kemampuan
penyelenggaraan(sesuai dengan SK bupati/walikota): Formatted ...
Formatted ...
(Lampiran Permenkes No.75 tahun 2014hlm.110): Formatted ...
1. Non Rawat Inap
Non p Formatted ...
2. Rawat Inap Formatted ...
a. (Permenkes No.75 tahun 2014 pasal
Formatted ...
25)Perawatan
(sesuai dengan SK) Formatted ...
Formatted ...
10 Kategori Puskesmasberdasarkan karakteristik
wilayah kerja (sesuai dengan SK bupati/walikota): Formatted ...
1. Perkotaan Formatted ...
2. Perdesaan
Formatted ...
3. Terpencil dan sangat terpencil
4. Belum ada SK penetapan bupati/walikota Formatted ...
Formatted ...
11 b. Puskesmas Mampu PONED
((*)Aada SK bupati atau Kadinkes Kab/Kota (1=Ya, 2=Tidak) Formatted ...
) Formatted ...
12 Puskesmas Mampu Melaksanakan Pelayanan Formatted ...
Kesehatan RemajaLaksana PKPR (1=Ya, 2=Tidak) Formatted ...
(* Ada SK bupati atau Kadinkes Kab/Kota)
Formatted ...
13 Puskesmas MelakukanPelayanan Tata Laksana Formatted ...
Mampu TatalaksanaKasus KtTtA (1=Ya, 2=Tidak)
(* Ada SK bupati atau Kadinkes Kab/Kota) Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted Table ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
3
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...

Kuesioner pemantauan kesiapan pelayanan kesehatan anak di puskesmas ini merupakan daftar Formatted Table ...
pertanyaan yang diharapkan diisi sendiri oleh petugas puskesmas tentang ketersediaan sarana Formatted ...
prasarana pelayanan kesehatan anak di puskesmasnya. Pengisian kuesioner dilakukan secara jujur Formatted Table ...
dan apa adanya serta disahkan oleh Kepala Puskesmas. Tujuan kuesioner ini adalah untuk Formatted ...
mengetahui situasi terkini tentang kesiapan pelayanan kesehatan anak dari sisi input di puskesmas.
Formatted ...
Pengisiandan pelaporan dilakukan setiap bulan Januari kecuali untuk kesiapan pelayanan neonatal
Formatted ...
essensial dilakukan setiap bulan Januari dan Juli tahun berjalan. , untuk menjelaskan kesiapan
pelayanan kesehatan anak, situasi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan tahun sebelumnya. Formatted ...
Setelah terisi dan diverifikasi oleh kepala puskesmas, kuesioner dilaporkan ke dinas kesehatan Formatted ...
kabupaten/kota. Selanjutnya dinas kesehatan kabupaten/kota akan mengolah dan menganalisis Formatted ...
kesiapan pelayanan kesehatan anak dari sisi input di wilayahnya. Formatted ...
Formatted ...
2. Keterangan Pengumpulan Data Formatted ...
Formatted ...
1 PeriodeTanggal pengisian data
Formatted ...
a. Tanggal awal pengisian data Formatted ...
/ /
Formatted ...
1 PeriodePemantauanbu Bulan Tahun Bulan Tahun Formatted ...
/ / / Formatted ...

Tanggal Bulan Tahun Formatted ...

2 Tanggal pengisian data (DD/MM/YY)b. Tanggal
/ / Formatted
akhir ...
/ /
Formatted ...
32 Nama Pengisi Data Formatted ...
Formatted ...
43 Jabatan Pengisi Data Formatted ...
Formatted ...
54 NomorTelepon/HP Formatted ...
Formatted ...
65 Tanda tangan
Formatted ...
Formatted ...
Persetujuan Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan Formatted ...
Formatted ...
76 Tanggal disetujui Tanggal Bulan Tahun
Formatted ...
/ / Formatted Table ...

87 Nama Formatted ...

Formatted ...
98 Jabatan Formatted ...
Formatted ...
10 NomorTelepon/ HP Formatted ...
9 Formatted ...
11 Tanda tangan Formatted ...
0
Formatted ...
Penerimaan Data oleh Pihak Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Formatted ...
Formatted ...
12 Tanggal diterima Tanggal Bulan Tahun Formatted ...
1 Formatted
/ / ...
Formatted ...
13 Nama
2 Formatted ...
Formatted ...
14 Jabatan
3 Formatted Table ...
Formatted ...
Formatted ...
4
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
15 NomorTtelepon/ HP Formatted: Font: 10 pt
4 Formatted: Font: 10 pt
16 Tanda tangan Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto
5
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt, English (United States)
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt, English (United States)

5
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Jawablah pertanyaan pada bagian 3 sampai 9 dengan :
Formatted ...
Formatted ...
Isilah jawaban pada kolom Jawaban dengan pilihan :
Formatted ...
0. Tidak/Tidak Ada 99. Tidak relevan Formatted ...
1. Ya/Ada Formatted ...

-tambahan DO untuk melengkapi ”tempat” Formatted ...

Formatted ...
1=Ya/Ada;
Formatted ...
2.2=Tidak/Tidak
Tidak/Tidak Ada Formatted ...
3. Kesiapan Pelayanan Neonatal Esensial Formatted ...
(Pemantauan dilakukan bukan hanya terbatas pada ruang Neonatal Esensial , melainkan keseluruhan Puskesmas)(yang Formatted ...
diukur bukan hanya ruangan untuk neonatal esensial melainkan keseluruhan puskesmas) Formatted ...
Formatted ...
Formatted Table ...
No Pertanyaan Jawaban Formatted ...
SDM(tambahan di DO : dokter/bidan/perawat yang memberikan pelayanan neonatal esensial diruang bersalin atau ruang rawat Formatted ...
inap atau di poliklinik rawat jalan)(1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada)
Jawaban Formatted ...
1 Dokter Umum Formatted ...
Formatted ...
2 Bidan
Formatted ...
3 Perawat Formatted ...
Formatted ...
PEDOMAN(baik cetakan pusat, provinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotokopi) (1=Ya/Ada;
2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
4 Buku Saku Pelayanan Neonatal Esensial (baik cetakan pusat, propinsi, maupun Formatted ...
kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotocopy)(baik cetakan terbitanpusat, Formatted ...
propinsi maupun kabupaten, dapat juga berupa fotocopian)
Formatted ...
PERALATANDAN SARANA PENUNJANG (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
5 Formulir MTBM Formatted ...
Formatted ...
65 Timbangan Bayi yang berfungsi baik
Formatted ...
76 Lampu (60 watt) untuk penerangan dan memberi kehangatan pada bayi baru lahir yang Formatted ...
berfungsi dengan baik
Formatted ...
7 Jam dengan jarum detik yang berfungsi dengan baik (diputuskan oleh subdit KH Bayi
Formatted ...
dengan mempertimbangkan Permenkes No. 75 tahun 2014 pokok bahasan alat – alat
di ruang paska persalinan) Formatted ...
88 Termometer Bayiyang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
99 Stetoskop bayi yang berfungsi baik
Formatted ...
1010 ARI timer/stopwatch atau jam dengan jarum detik yang berfungsi baik Formatted ...
baik (diputuskan oleh subdit KH Bayi dengan mempertimbangkan Permenkes No. 75
Formatted ...
tahun 2014 pokok bahasan alat – alat di ruang paska persalinan)
Formatted ...
111 Pengukur panjang badan bayi yang berfungsi dengan baik
Formatted ...
122 Pengukur lingkar kepala yang berfungsi dengan baik Formatted ...
133 Kain dan/atau selimut Formatted ...
Formatted ...
OBAT-OBATAN (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
144 Tersedia cukup* tetrasiklin salep mata untuk neonatus Formatted ...

) Formatted ...
155 Tersedia cukup* Vit K1 Injeksi (phytomenadion) dan Semprit/Jarum Suntik 1cc**
#jelaskan di DO Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
6
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
166 Tersedia cukup* vaksin HB Uniject (HB 0)
Formatted ...
Formatted ...
*) Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan stok dalam satu tahun terakhirselama periode pemantauan
***) Keterangan lebih lengkap bisa dilihat pada lampiran DO Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
4. Kesiapan Pelayanan Neonatal Komplikasi
Formatted ...
( Hanya untuk Puskesmas Rawat Inap
(RI : Pertanyaan hanya ditujukan kepada Puskesmas Rawat Inap)) Formatted ...
Formatted ...
No Pertanyaan Jawaban
Formatted Table ...
SDM Formatted ...
SDM (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
Formatted ...
Ada petugas (minimal 1) yang telah dilatih / on the job training atau refresh training
1
mengenai BBLR dan/atau Manajemen asfiksia dan/atau MTBS dan/atau pelatihan Formatted ...
PONED dan/atau Pelatihan Peningkatan Kapasitas Tenaga Kesehatan dalam Formatted ...
Penanganan Bayi Baru Lahir, Bayi, dan Balita di Puskesmas Perawatan dan Rumah
Formatted ...
Sakit
Formatted ...
PEDOMAN(baik cetakan pusat, provinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotokopi) (1=Ya/Ada;
2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
2 Buku Saku Pelayanan Neonatal Esensial (baik terbitancetakan pusat, propinsi, maupun Formatted ...
kkabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotocopy) Formatted ...
3 Buku Acuan PedomanManajemen Bayi Berat Lahir Rendah Untuk Bidan dan Perawat Formatted ...

4 Buku Acuan PedomanManajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir Untuk Bidan Formatted ...
Formatted ...
5 Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit RI#
Formatted ...
(RI) Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota
Formatted ...
(untuk Puskesmas Perawatan dan Rumah Sakit Rujukan Tingkat I Formatted ...
(dimasukkan ke DO kalau buku ini diperuntukkan untuk PKM Rawat Inap dan RS Formatted ...
Rujukan Tingkat I))
Formatted ...
PERALATAN DAN SARANA PENUNJANG (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted ...
6 Stetoskop bayi (dan/)atau stetoskop anak di poli KIA yang berfungsi baik Formatted ...

7 Stetoskop bayi (dan/)atau stetoskop anak di ruang bersalin yang berfungsi baik RI Formatted ...
(RI) Formatted ...
88 Stetoskopebayi (dan/)atau stetoskop anak di ruang perawatan yang berfungsi baik RI Formatted ...
(RI) Formatted ...
9 Timbangan bayi yang berfungsi baik di ruang poli KIAdan atau ruang perawatan Formatted ...
Formatted ...
10 Timbangan bayi yang berfungsi baik di ruang bersalin RI Formatted ...
(RI) Formatted ...
11 Timbangan bayi yang berfungsi baik di ruang perawatan RI Formatted ...
(RI)
Formatted ...
12 Sumber oksigen (oksigen konsentrator/tabung oksigen/oksigen sentral) dengan
Formatted ...
regulator berfungsi baik
Formatted ...
13 Penghisap lendir neonatus (mucus)(De Lee/Suction/Bola Karet) berfungsi baik di ruang
(RI) bersalin Formatted ...
14 Inkubator bayi yang berfungsi baik di ruang perawatan RI Formatted ...
(RI) Formatted ...
15 Termometer klinis berfungsi baik di ruang poli KIAdan/atau perawatan Formatted ...
Formatted ...
165 Termometer klinis berfungsi baik di ruang poli KIA dan/atauperawatan RI
Formatted ...
(RI)
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
7
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
176 ARI Timer/stopwatch atau jam dengan jarum detik yang berfungsi baik
Formatted ...
18 Meja resusitasi berfungsi dengan baik di ruang bersalin dan/atau perawatan Formatted ...
(RI)7
Formatted ...
19 Balon sungkup yang berfungsi dengan baik di ruang bersalin dan/atau perawatan
(RI)8 Formatted ...

20 Sungkup silikon ukuran 0, 1, dan 2 yang berfungsi baik di ruang bersalin dan/atau Formatted ...
(RI)19 perawatan Formatted ...
21 Laringoskop neonatus bilah lurus (1 set) berfungsi dengan baik di ruang bersalin RI Formatted ...
(RI)0 (dan/)atau perawatan Formatted ...
22 Pulse oksimeterSyringe pump berfungsi dengan baik di ruang perawatan RI Formatted ...
(RI)1
Formatted ...
23 Infant warmer (lampu untuk menghangatkan bayi) berfungsi dengan baik di ruang
(RI)2 bersalin (dan/)atau perawatan Formatted ...
24 Minimal 3 kKain atau dan selimut di ruang bersalin dan/atau perawatan Formatted ...
(RI)3 Formatted ...
25 Kaingendongan kanguru berfungsi dengan baik di ruang perawatan Formatted ...
(RI)4 Formatted ...
26 Nasogastriktube (ukuran 3, 5, dan8) berfungsi dengan baik di ruang perawatan RI Formatted ...
(RI)5
Formatted ...
276 Pipa lambung (Oro gastric tube) bagi BBLR tanpa refleks hisap berfungsi dengan baik di RI
(RI) ruang perawatan Formatted ...
OBAT-OBATAN Formatted ...
(tambahan di DO tempat ketersediaan obat, (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
278 Tersedia cukup* amoksisilioxicilyn tabletdan/atau siyrup Formatted ...
298 Tersedia cukup* ampiscillin injeksi Formatted ...
Formatted ...
3029 Tersedia cukup* gentamisiicyn injeksi
Formatted ...
310 Tersedia cukup* fphenobarbital injeksi Formatted ...
Formatted ...
321 Tersedia cukup* diazepam injeksi (dan/)atau rekctal
Formatted ...
332 Tersedia cukup* kotrimoksazole sirup (dan/)atau tablet Formatted ...

343 Tersedia cukup* parascetamol siyrup (dan/)atau tablet Formatted ...

Formatted ...
354 Tersedia cukup* Oralit
Formatted ...
365 Tersedia cukup* tetrasiklin saleap mata Formatted ...
Formatted ...
*Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan stok dalam satu tahun te*) Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan Formatted ...
stok selama periode pemantauan*Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan stok selama periode pemantauanrakhir Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
5. Kesiapan Pelayanan MTBS
(Pemantauan dilakukan bukan hanya terbatas pada ruang MTBS, melainkan keseluruhan Puskesmas) Formatted ...
*Tidak hanya di ruangan MTBS Formatted ...
Formatted ...
No Pertanyaan Jawaban
Formatted ...
SDM Formatted ...
Formatted ...
SDM (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted ...
1 Minimal 3 orang pPetugas (minimal 1 3) yang telah menerima pelatihan
Formatted ...
MTBS/ICATTpelatihan mengenai MTBS (PelatihanMBTS konvensional,ICATT,,orientasi,
kalakarya, atauOn theJob Training (OJT)T)(baru atau refresher training)dalam 2 tahun Formatted ...
terakhir Formatted ...
PEDOMAN(baik cetakan pusat, provinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotokopi) (1=Ya/Ada; Formatted ...
2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted ...
Formatted ...
8
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
2 Buku Bagan dan/atau Bagan Dinding MTBS versi terakhir tahun 2008(baik cetakan pusat,
propinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotocopy)baik cetakan Formatted ...
terbitan pusat, propinsi, maupun kabupaten. Baik buku asli maupun hasil fotocopy) Formatted ...
PERALATAN DAN SARANA PENUNJANG Formatted ...
(DO menjelaskan bahwa ketersediaan alat bisa terdapat di ruang MTBS, ruang tindakan, dll di Puskesmas) (1=Ya/Ada;
2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
3 Formulir MTBS dan buku KIAdalam jumlah cukup* Formatted ...
Keterangan: (dipindahkan ke DO) Formatted ...
Jumlah formulir MTBS dalam 1 tahun = jumlah formulir MTBM dan MTBS
Formatted ...
Formulir MTBM = 3 x perkiraan jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja PKM selama 1 tahun
Formulir MTBS berdasarkan jumlah kunjungan balita sakit per tahun di wilayah PKM Formatted ...
Pelayanan MTBS dilakukan di ruang KIA Formatted ...
Formatted ...
4 Ruangan untuk melaksanakan kegiatan MTBS, baik ruangan khusus maupun
Formatted ...
memanfaatkan ruangan layanan lain untuk anak sakit
(dipindahkan ke DO) Formatted ...
5 Timbangan bayi yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
6 Alat penghisap lendir (De Lee/Suction/Bola Karet)yang berfungsi baik
Formatted ...
7 Pengukur Panjang Badan yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
8 Pengukur Tinggi Badan yang berfungsi baik
Formatted ...
9 Termometer yang berfungsi baik Formatted ...
10 Tensimeter dan Manset anak yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
11 Pipa lambung (oro gastric tube) yang berfungsi baik
Formatted ...
121 Alat penumbuk obat yang berfungsi baik Formatted ...
2 Formatted ...
13 Rapid Diagnostic Test (RDT) Malaria Formatted
(Isikan “99” jika Puskesmas berada pada daerah non-endemis Malaria) ...
(#)
Formatted ...
14 Mikroskop untuk pemeriksaan Malaria yang berfungsi baik
(#) (Isikan “99” jika Puskesmas berada pada daerah non-endemis Malaria) Formatted ...
15 Semprit dan jarum steril 1cc, 2,.5cc, 5cc, dan 10cc Formatted ...
(tambahkan di DO, jika salah satu tidak ada, maka isikan : 0)(Isilah “0” jika salah satu tidak Formatted ...
ada) Formatted ...
16 Infus set dengan wing needle untuk anak dan bayi (no. 23 dan 25) Formatted ...
17 ARI Timer/stopwatch atau jam dengan jarum detik yang berfungsi baikARI Timer atau jam Formatted ...
dengan jarum detik atau stop watch yang berfungsi baik Formatted ...
178 Stetoskop anak yang berfungsi dengan baikARI Timer atau jam dengan jarum detik atau Formatted ...
stop watch yang berfungsi baik
Formatted ...
18 Stetoskop anak yang berfungsi dengan baik
Formatted ...
OBAT-OBATAN (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
Formatted ...
18
Tersedia cukup* amoksisilin tabletxcicillyn tab dan/atau siyrup Formatted ...
Formatted ...
19 Tersedia cukup* asam nalidiksat tablet
Formatted ...
19 Tersedia cukup* amoksisilin tablet atau sirup Formatted ...

20 Tersedia cukup* metronidazole tablet Formatted ...

Formatted ...
21 Tersedia cukup* ampiscillin injeksi
Formatted ...
22 Tersedia cukup* gentamisicyn injeksi Formatted ...
Formatted ...
23 Tersedia cukup* fenobarbital injeksi
Formatted ...
24 Tersedia cukup* diazepam injeksi dan/atau rrekctal Formatted ...
Formatted ...
9
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
25 Tersedia cukup* kotrimoksazole sirup dan/atau tablet
Formatted ...
26 Tersedia cukup* parascetamol siyrup dan/atau tablet Formatted ...
27 Tersedia cukup* tablet Zink Formatted ...
Formatted ...
28 Tersedia cukup* tetrasiklin atau kloramfenikol saleap mata
Formatted ...
29 Tersedia cukup* kapsul vitamin A biru (100.000 IU) Formatted ...
Formatted ...
30 Tersedia cukup* kapsul vitamin A merah (200.000 IU)
Formatted ...
31 Tersedia cukup* Oralit Formatted ...

32 Tersedia cukup* tablet pirantel pamoat atau tablet albendazole Formatted ...
Formatted ...
33 Tersedia cukup* tablet albendazole
Formatted ...
334 Tersedia cukup* aquabides untuk pelarut Formatted ...
Formatted ...
345 Tersedia cukup* cairan infus NaCl 0.9%
Formatted ...
356 Tersedia cukup* cairan infus Ringer Laktat Formatted ...
Formatted ...
367 Tersedia cukup* cairan infus Dextrose 5%
Formatted ...
378 Tersedia cukup* alkohol 70% Formatted ...
389 Tersedia cukup* povidon iodine Formatted ...
Formatted ...
394 Tersedia cukup* tetes telinga derivat Qquinolon
Formatted ...
0
Formatted ...
401 Tersedia cukup* H2O2 3%
Formatted ...
412 Tersedia cukup* tablet besi Formatted ...
42 Tersedia cukup* Dehydroartemisin dan Piperaquin + Primakuin atau Artesunate + Formatted ...
(#) Amodiakuin dan Primakuin Formatted ...
3 (Isikan “99” jika Puskesmas berada pada daerah non-endemis Malaria)
Formatted ...
434 Tersedia cukup* Gentian violet 1 %
Formatted ...
*) Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan stok selama periode pemantauan Formatted ...
*Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan stok selama periode pemantauan Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
*Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan stok dalam satu tahun terakhir Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
10
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted Table ...
6. Kesiapan Pelayanan SDIDTK
Formatted ...
Formatted ...
No Pertanyaan Jawaban
Formatted ...
SDM Formatted ...

SDM (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...

Formatted ...
1 Minimal 2 orang petugas yang telah menerima Ada petugas (minimal 1 2) yang telah
menerima pelatihan/orientasi mengenai SDIDTK atau orientasi atau(Pelatihan standar Formatted ...
SDIDTK atau kalakarya atau/OJT) (baru atau refresher training)dalam 2 tahun terakhir Formatted ...
PEDOMAN(baik cetakan pusat, provinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotokopi) (1=Ya/Ada; Formatted ...
2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted ...
2 Buku pedoman dan instrumen Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
Formatted ...
KembangPenyimpangan Perkembanganpada Balita dan Anak Pra SekolahaAnak di
tingkat pelayanan kesehatan dasar(baik cetakan pusat, propinsi, maupun kabupaten/kota. Formatted ...
Baik buku asli maupun hasil fotocopy)(baik cetakan terbitan pusat, propinsi maupun Formatted ...
kabupaten. Baik buku asli maupun hasil fotocopy) Formatted ...
PERALATAN DAN SARANA PENUNJANG (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
3 Formulir SDIDTK dengan jumlah cukup* Formatted ...
Jumlah formulir 1 tahun = (4 x jumlah anak usia 0 – 2 tahun) + (2 x jumlah anak usia 2 – 6 Formatted ...
tahun) dimasukkan ke DO
Formatted ...
4 Ruangan untuk melaksanakan kegiatan SDIDTK, baik ruangan khusus atau
Formatted ...
memanfaatkan ruangan layanan lain untuk anak sehat dimasukkan ke DO
Formatted ...
5 Timbangan Bayi yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
6 Timbangan Dacin yang berfungsi baik
Formatted ...
7 Timbangan Injak (Tare scale/Beam Scale/Detecto Digital)atau DewasaDacin yang Formatted ...
berfungsi baik
Formatted ...
8 Pengukur Panjang Badan (baby length board)yang berfungsi baik
Formatted ...
9 Pengukur Tinggi Badan yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
10 Pengukur Lingkar Kepala yang berfungsi dengan baik
Formatted ...
11 Skrining Kit SDIDTKyang berfungsi baiklengkap Formatted ...
Formatted ...
*Cukup:tidak pernah terjadi kekosongan stok selama periode pemantauan
Formatted ...
Formatted ...
*Cukup : tidak pernah mengalami kekosongan stok dalam satu tahun terakhir Formatted ...
7. Kesiapan Pelayanan Penjaringan Peserta Didik Formatted ...
Formatted ...
No Pertanyaan Jawaban Formatted ...
Formatted ...
SDM
Formatted ...
SDM (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
1 Minimal 1 orang Petugas (minimal 1) yang telah menerima pelatihan, atau orientasi, atau Formatted ...
refresher training mengenai Penjaringan Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala Formatted ...
di satuan Pendidikan dDasar dan Menengahatau Penjaringan Kesehatan Anak Usia
Formatted ...
Sekolah Peserta Didik
Formatted ...
PEDOMAN(baik cetakan pusat, provinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotokopi) (1=Ya/Ada;
2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
2 Buku pedoman Petunjuk TeknisPetunjuk TeknisPenjaringan Kesehatandi satuan Formatted ...
pendidikan dasar dan menengah (baik cetakan pusat, propinsi, maupun kabupaten/kota. Formatted ...
Baik buku asli maupun hasil fotocopy)(Sekolah Dasar dan/Atau Sekolah Lanjutan)(baik
Formatted ...
cetakan terbitan pusat, propinsi maupun kabupaten. Baik buku asli maupun hasil fotocopy)
Formatted Table ...
Formatted ...
11
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
PERALATAN (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted ...
3 Timbangan injakberat badan dewasa(Tare scale/Beam Scale/Detecto Digital)yang Formatted ...
berfungsi baik
Formatted ...
4 Alat pengukur tinggi badan (microtois) yang berfungsi baik
Formatted ...
5 Tensi meter yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
6 Stetoskop yang berfungsi baik
Formatted ...
7 Senter yang berfungsi baik Formatted ...
8 Snellen Chart Formatted ...
Formatted ...
9 Kartu E
Formatted ...
10 Buku Ischihara (pemeriksaan buta warna) Formatted ...
Formatted Table ...
11 Otoskop yang berfungsi baik
Formatted ...
912 Kartu E Kaca Mulut Formatted ...
Pinhole Formatted ...
Formatted ...
9 Kartu E
Formatted ...
130 Buku Ischihara (pemeriksaan buta warna)Sonde Formatted ...
10 Formatted ...
112 Otoskop yang berfungsi baik Pinset Formatted ...
41
Formatted ...
12 Kaca mulut yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
13 Garpu tala yang berfungsi baik
Formatted ...
14 Neirbekken (bengkok) yang berfungsi baik Formatted ...
Formatted ...
15 Pinset yang berfungsi baik
Formatted ...
Formatted ...
8. Kesiapan Pelayanan PKPR Formatted ...
Formatted ...
No Pertanyaan Jawaban Formatted ...
SDM Formatted ...
Formatted ...
SDM (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted ...
1 Minimal 1 orang pPetugas (minimal 1) yang telah menerima pelatihan dan atauorientasi, Formatted ...
peningkatan kapasitas nakes dalam pelayanan kesehatan peduli remajaPKPRpelatihan,
Formatted ...
orientasi mengenai PKPR(baru atau refresher training
Formatted ...
PEDOMAN(baik cetakan pusat, provinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotokopi) (1=Ya/Ada;
2=Tidak/Tidak Ada) Formatted ...
2 Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di Puskesmas (baik cetakan pusat, Formatted ...
propinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotocopy)Manajemen Formatted Table ...
PKPRdan/atau Modul Pelatihan PKPR(baik cetakan terbitan pusat, propinsi maupun
kabupaten. Baik buku asli maupun hasil fotocopy) Formatted ...
Formatted ...
PERALATAN DAN SARANA PENUNJANG (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted ...
3 Ruangan konseling dimana kerahasiaan konseling terjamin(dapat terpadu dengan ruang
Formatted ...
konseling program lainnya) dimana kerahasiaan terjamin
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
12
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
9. Kesiapan Pelayanan KTA
Formatted: Font color: Black
No Pertanyaan Jawaban Formatted Table

SDM Formatted: Font color: Black

SDM (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada) Formatted: Font color: Black

11 PetugasMinimal 21 orang dokter/dokter gigi/bidan/perawatyang sudah terlatihyaitu1 orang Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
dokter dan 1 orang perawat/bidan)yangtelah menerima pelatihan mengenaiKtTA (baru atau Formatted: Font color: Black
refresher training) dalam 2 tahun terakhir
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
PEDOMAN(baik cetakan pusat, provinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil fotokopi) (1=Ya/Ada;
2=Tidak/Tidak Ada) Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black

2 Buku pedoman atau modul Pengembangan Puskesmas Mampu Tata Laksana Kasus KtTA Formatted: Font: 10 pt, Not Bold, Font color: Black
(baik cetakan pusat, propinsi, maupun kabupaten/kota. Baik buku asli maupun hasil Formatted: Font color: Black
fotocopy)(baik cetakan terbitan pusat, propinsi maupun kabupaten. Baik buku asli maupun
Formatted: Font: Italic, Font color: Black
hasil fotocopy)
Formatted: Font color: Black
PERALATAN DAN SARANA PENUNJANG (1=Ya/Ada; 2=Tidak/Tidak Ada)
Formatted: Font: Italic, Font color: Black
3 Ruangan pemeriksaan dan \Ruangan konseling (dapat terpadu dengan ruang konseling Formatted: Font color: Black
program lainnya) dimana kerahasiaan terjaminkonseling di mana kerahasiaannya konseling
Formatted: Font: Italic, Font color: Black
terjamin.erjamin
(Pak Trisno kasih DO yaaaaa ^_~) Formatted: Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font color: Black
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Black
Formatted: Font color: Black

13