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ARTÍCULO ORIGINAL
Servicio de Otorrinolaringología, Sección de Cirugía Tiroidea y Paratiroidea, Hospital Virgen de La Concha, Zamora, España
0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2011.03.004
Cómo citar este artículo: Pardal-Refoyo JL. Sistemas de hemostasia en cirugía tiroidea y complicaciones. Acta
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Methods: Retrospective descriptive non-randomized comparative study with 887 patients who
underwent total thyroidectomy by the same surgeon. They were distributed into Group A (tra-
ditional techniques in 468 patients, January 1997 to September 2006) and Group B (Harmonic
Ultracision in 419 patients, October 2006 to May 2010).
Results: There was a statistically-significant lower incidence of complications in Group B (0.95%
versus 4.06% in group A): bleeding (0.24% versus 1.92% in group A), tracheostomy (0% versus
1.28%) and intensive care unit stay (0% versus 4.06%). Improvement of surgical activity parame-
ters was also significant for Group B: shorter operation time (60 minutes versus 180 minutes),
fewer hospital stays (4.62 versus 8.5 stays) and increase in operations per month (9.63 ver-
sus 4 interventions). Persistent sequelae (recurrent paralysis [0.48%] and hypoparathyroidism
[0.47%]) decreased in the second group but the difference was not statistically significant
compared to Group A. The cost per patient was lower in Group B
Conclusions: The Ultracision Harmonic scalpel system is the technique of choice for thyroid
surgery.
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identificación visual del ambos nervios asociada a carcinoma 4). La totalización para eliminar restos tiroideos incrementa
papilar multicéntrico y hemorragia post-operatoria con revi- globalmente el riesgo de complicación en ambos grupos.
sión quirúrgica a las 4 h); la identificación no fue posible en
8 nervios de los paralizados (80%). En 3 casos se asoció a car-
cinoma papilar (2 unilaterales izquierdos y un caso bilateral) Discusión
y 6 con extensión mediastínica (parálisis recurrencial dere-
cha). La no identificación del nervio recurrente aumenta el Las complicaciones en tiroidectomía se deben a factores
riesgo de parálisis en ambos grupos (tabla 4). diferentes. La hemorragia ha sido una de las complicacio-
El riesgo relativo (RR) para todos los parámetros es menor nes más frecuentes y graves en la tiroidectomía en la que
de uno en el grupo B y superior a uno en el grupo A (tabla no sólo influye la precisión técnica sino otros factores como
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los vómitos21 , la tos30,31 , la hipertensión arterial, los tra- Los sistemas de hemostasia Ligasure y Harmonic han
tamientos con fármacos antiagregantes y anticoagulantes, supuesto un considerable avance en la cirugía tiroidea y los
la técnica realizada (vaciamiento ganglionar, tiroidecto- trabajos publicados en los últimos años se orientan hacia
mía total frente a tiroidectomía parcial, reintervenciones) la comparación de ambos con respecto a las técnicas tra-
y la enfermedad tiroidea (hipertiroidismo, enfermedad dicionales de ligadura vascular y electrocoagulación11,32,33
de Graves-Bassedow, tumores malignos, extensión subes- consideradas como intervenciones de referencia5 . Ambas
ternal del bocio)2,21—23,25,26 . La técnica meticulosa y la reducen significativamente el tiempo operatorio y el coste
experiencia quirúrgica son condiciones necesarias pero no por intervención quirúrgica sin incrementar los riesgos1,16 .
suficientes ya que los resultados varían según la tecnología La ligadura vascular tiene el inconveniente del desliza-
empleada. miento y la electrocoagulación el daño por calor26 . En el
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post-operatorio es importante reducir situaciones de hiper- — Harmonic (a partir de 2006) que, en el momento actual,
presión como tos o vómitos y parece demostrarse que no se es la técnica estándar de tiroidectomía en nuestro cen-
reduce el sangrado con el uso de vendaje34 . tro.
Los estudios que han intentado evaluar y establecer reco-
mendaciones basadas en la evidencia se encuentran con La seguridad en la hemostasia ha hecho que se ponga
inconvenientes como la escasez de las muestras, la falta en duda la eficacia de los drenajes en tiroidectomía y que
de estandarización de la técnica y la heterogeneidad en el el criterio en contra de utilizar drenaje sea común en las
diseño5 . publicaciones que específicamente abordan el tema51 . Los
La abundancia de publicaciones provoca confusión con drenajes no son necesarios debido a que la incidencia de
información redundante y resultados dispares; desde tra- la hemorragia es baja (del 0,3 al 1%)52 , no hay diferencia
bajos que exponen iguales resultados en la hemostasia con significativa en la necesidad de realizar reintervención qui-
ligadura y Ligasure12 a otros que comunican mayor inci- rúrgica por hemorragia entre los grupos de pacientes a los
dencia de lesión recurrencial e hipocalcemia con el uso que se colocó drenaje y a los que no se les colocó drenaje (5
de Harmonic y Ligasure35 . En general los estudios mani- frente a 7%, respectivamente53 ), los drenajes utilizados son
fiestan que el tiempo quirúrgico invertido con Harmonic es generalmente de pequeño diámetro y no impiden la forma-
inferior7,9,11,36—39 debido a que con un solo instrumento se ción de hematomas que pueden producirse hasta en un 4% de
hace disección, corte y hemostasia simultáneamente con los pacientes a los que se colocó drenaje aspirativo54 , pue-
menor incidencia de hemorragia7,40,41 incluso en tiroidec- den obstruirse y no alertar sobre un hematoma profundo,
tomía asociada a vaciamiento ganglionar42 y menor dolor pueden aumentar la tasa de infección55 , son incómodos e
post-operatorio probablemente debido al menor daño tisu- incrementan el dolor local56 , incrementan la estancia hos-
lar colateral y a que el tiempo en el que el paciente está con pitalaria y el coste57 , empeoran el resultado estético58 ,
el cuello hiperextendido es menor, lo que reduce la cefalea incrementan la estancia y las molestias a los pacientes59 y
y la cervicalgia11 . no aumentan la seguridad21 . Aun así, en la mayoría de los
Además, el sistema Harmonic permite menores incisio- centros se utiliza drenaje59,60 . El drenaje quedaría limitado
nes en cirugía abierta43 y el desarrollo de técnicas de a pacientes con mayor riesgo de hemorragia (enfermedad
tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida en casos de Graves-Bassedow, bocio cervicomediastínico y pacientes
seleccionados10,44—47 . con trastornos de la hemostasia21,61 ).
La reducción del tiempo quirúrgico (que permite inter- En nuestro centro mantenemos el uso de drenaje aspira-
venir a más pacientes en el mismo tiempo) y de las tivo porque asegura un mejor control de la evolución de la
complicaciones y molestias al paciente (como el dolor) herida quirúrgica en las primeras horas de post-operatorio
implican menor estancia hospitalaria permitiendo progra- por el personal encargado del cuidado del paciente.
mas de corta estancia y cirugía ambulatoria48 y, como En el trabajo que presentamos se demuestra una mejoría
consecuencia, un menor coste11,38,41 . global de los resultados en el grupo tratado con bisturí armó-
Estos resultados se ven refrendados en el metaanálisis nico con reducción de complicaciones, del tiempo quirúrgico
publicado por Ecker et al14 en el que se comparan los resul- y de la estancia hospitalaria.
tados obtenidos con Harmonic frente a otras técnicas.
En resumen, el sistema Harmonic:
Conclusiones
— Reduce el tiempo operatorio11 .
La eficacia y la eficiencia del sistema Harmonic están sufi-
— Reduce el volumen de sangrado14 .
cientemente demostradas en la literatura médica. En el
— Reduce la cantidad de líquido drenado14 .
trabajo expuesto se demuestra que esta técnica se asocia a
— Reduce el dolor post-operatorio4,14,40,49 .
una significativa menor incidencia global de complicaciones
— Reduce la estancia hospitalaria14 .
con una reducción estadísticamente significativa de casos de
— Reduce las complicaciones como la hipocalcemia35 y es
hemorragia post-operatoria, seroma, traqueotomía o estan-
igual de seguro respecto a hemorragia y cambios en la
cia en UCI. Asimismo es estadísticamente significativa la
voz8,38,39,50 . Para reducir al máximo el daño al nervio
reducción del tiempo quirúrgico, la reducción de la estancia
recurrente y a las glándulas paratiroides se recomienda
media hospitalaria y el incremento del número de pacientes
refrigerar la pinza con suero frío para evitar el sobre-
operados.
calentamiento y no aproximarse a menos de 2 mm para
Por otro lado, la reducción de los casos de parálisis
prevenir la acción mecánica y la coagulación de los teji-
recurrencial, hipoparatiroidismo e infección de la herida
dos adyacentes.
no es estadísticamente significativa respecto al grupo de
— Reduce el coste al reducirse el tiempo operatorio, la
pacientes tratados con las técnicas tradicionales.
estancia hospitalaria e incrementarse la actividad11,14,41 .
Hay que insistir en que, puesto que se trata de un estudio
retrospectivo no aleatorizado en muestras no homogéneas,
Desde 1992 hemos utilizado las técnicas disponibles de la significación estadística puede tener sesgo.
hemostasia aplicada a cirugía tiroidea: Consideramos que la técnica con sistema Harmonic Ultra-
cision es la de elección para realizar la tiroidectomía puesto
— Ligadura con hilo y electrocoagulación mono y bipolar (de que por su mecanismo de acción provoca un menor daño
1992 a 2004). tisular, realiza disección, hemostasia y corte con un solo
— Ligasure y electrocoagulación mono y bipolar (sin otro instrumento con precisión y seguridad y es un sistema signi-
tipo de ligaduras) (desde 2004 a 2006). ficativamente más rápido.
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