08/03/2015

Amenorréia e Anovulação Crônica

Profa. Camila Toffoli Ribeiro

Amenorréia
Amenorréia
 Conceito = ausência de menstruação  Secundária = ausência de menstruação por 3
meses (ou 3 ciclos) ou mais

Amenorréia  Primária = ausência de menarca aos 16 anos

(com caracteres sexuais secundários) ou 14
anos na ausência de caracteres sexuais
Primária Secundária

Fluxograma amenorréia Amenorréia – Alteração em órgãos

efetores
1. História e Exame Físico
2. Exclusão de gestação
3. FSH e PRL

FSH ↓ ou nl PRL ↑ FSH ↑ FSH nl

Anovulação
Crônica Avaliação Falência
Radiológica Defeitos
Ovariana Anatômicos
(SOMP,
amenorréia (prolactinoma) (FOP, disgenesia (Disgenesias Hímen Imperfurado
hipotalâmica) gonadal) Mullerianas)

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Amenorréia – Alteração em órgãos

Malformações Müllerianas efetores

Septo Vaginal Transverso

Insensibilidade androgênica
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser completa – feminização testicular
 Sinonímia: Sd. de Morris

 Genótipo: 46,XY

 Fenótipo completamente feminino

 Prevalência de 1:60.000

Insensibilidade androgênica
completa – feminização testicular
 Herança ligada ao X (recessiva)
 Insensibilidade do receptor de androgênio
intracelular
Feminização testicular
 Níveis circulantes normais de T
 Não se desenvolvem pelos pubianos e axilares
 Geralmente descoberto como amenorréia primária, com ausência
de útero, colo e 2/3 superiores da vagina

 Não ocorre desenvolvimento dos ductos de Wolff (T

dependente)

 Há HAM = NÃO OCORRE DESENVOLVIMENTO

MÜLLERIANO

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Amenorréia – Alteração em órgãos Fluxograma amenorréia

efetores
1. História e Exame Físico
2. Exclusão de gestação
3. FSH e PRL

FSH ↓ ou nl PRL ↑ FSH ↑ FSH nl

Útero normal - histeroscopia Anovulação

Crônica Avaliação Falência
Radiológica Defeitos
Ovariana
Sd. Asherman (SOMP, Anatômicos
amenorréia (prolactinoma) (FOP, disgenesia (Disgenesias
hipotalâmica) gonadal) Mullerianas)

FOP FOP
 Causas:
 Amenorréia hipergonadotrófica - alterações genéticas específicas
- disgenesia gonadal
- Sd. de Turner
- Sd. do X frágil
tríade = amenorréia + hipoestrogenismo + - deficiências enzimáticas
↑ aumento de FSH - galactosemia
(< 40 anos) - mutações nos receptores de FSH (S. Savage)
- agressões físico-químicas
- associação com doenças auto-imunes

FOP FOP

Disgenesia Gonadal

X frágil Lupus Eritematoso Sistêmico

Turner

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FOP FOP – Avaliação e Tratamento

Laboratório Imagem
PRL USTV
FSH (> 30 UI) DXA
TSH
Anti-TPO
Radioterapia Anti-adrenal
Glicemia jejum
Eletrólitos
Quimioterapia Cariótipo
Pré-mutação do X frágil

Fluxograma amenorréia
FOP - tratamento
 Reposição estrogênica: 1. História e Exame Físico
2. Exclusão de gestação
- prevenção de osteoporose
3. FSH e PRL
- pode ser optado por COCs
- tto deve ser combinado em pacientes com útero (E
+ P)
 FOP e gravidez:
- < 10% engravidam FSH ↓ ou nl PRL ↑ FSH ↑ FSH nl
- reprodução assistida = resultados ruins
- doação de oócitos = melhor alternativa
Anovulação
Crônica Avaliação Falência
Radiológica Defeitos
Ovariana Anatômicos
(SOMP,
amenorréia (prolactinoma) (FOP, disgenesia (Disgenesias
hipotalâmica) gonadal) Mullerianas)

Anovulação Crônica
Anovulação Crônica
 Podem ocorrer:
- amenorréia
- oligomenorréia
- irregularidade menstrual
 causa + comum no menacme
 determinar a causa é fundamental para o
tratamento

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Anovulação Crônica Anovulação Crônica

Hipotalâmica Retrocontrole
• Anorexia Impróprio
• Bulimia • SOMP

• Perda de peso • Outras desordens

metabólicas e
• Associada ao endócrinas
exercício
• Psicogênica
• DIG
• Hiperprolactinemia
• Hipopituitarismo

Anovulação Crônica - Hipotalâmica Anovulação Crônica - hipotalâmica

 sinonímia:
 disfunção nos sinais hipotalâmicos à hipófise - amenorréia hipotalâmica
- amenorréia funcional
 origem:  geralmente ocorre em < 30 anos, exame físico normal
- hipotalâmica
 “perfil habitual”
- SNC
 FSH,LH,TSH = nl ou pouco↓

 Cortisol = ↑

Anovulação Crônica Anovulação - Anorexia

 90 – 95%: brancas de classe média ou alta
 Anorexia
 Mais comum na adolescência

 FSH e LH = normais ou ↓ no início do ciclo

 Alteração nos níveis é detectada após o início do tto

(padrão puberal inicialmente)

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Anovulação - bulimia Anovulação – AN e bulimia

 Outras disfunções hipotalâmicas:
 Diabetes insipidus leve
 Resposta alterada ao frio e calor
 Hipotireoidismo químico
 ↑ cortisol circulante

Anovulação e perda de peso isolada Amenorréia das atletas

 Treinamento regular (tríade da atleta):
 não preenchem critério de AN e bulimia

Atraso da menarca
 alterações semelhantes porém mais leves
Disfunção lútea
 reversão com ganho de peso
Amenorréia

Amenorréia das Atletas

 Biotipo longilíneo ou ↓ peso
Amenorréia das Atletas
 Causas:
 Alterações dietéticas
 alterações no metabolismo hormonal (gordura
corporal)
 Fatores emocionais
 baixos níveis de leptina
 Provável papel do CRH

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Amenorréia Hipotalâmica
Psicogênica
 História de trauma psicológico

 Associação com depressão

Anovulação Crônica -
 Influência de estilo de vida e nutrição??? Psicogênica

 Envolvimento de neutrotransmissores e endorfinas

 Avaliar com boa anamnese

Anovulação Crônica - DIG Anovulação Crônica - DIG

 Descrição original = Kallmann (1944)

 Tríade de anosmia + hipogonadismo +

cegueira às cores

Anovulação Crônica - DIG

Anovulação Crônica - hipopituitarismo

 Falha na migração dos neurônios de GnRH da placa  Sinais clínicos:

olfatória média - perda de pêlos corporais
- história de hemorragia peri-parto
- astenia
 Características habituais - fadiga
- perda da libido
Aspecto eunucóide - intolerância ao frio
Infantilismo sexual - pele fina e fria
- pulso lento
Amenorréia primária
- hipotensão
Ovários de pequeno volume
↓ níveis de FSH e LH

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Anovulação Crônica - Fluxograma amenorréia

hipopituitarismo
1. História e Exame Físico
2. Exclusão de gestação
3. FSH e PRL
• Solicitar avaliação
tireoidiana e adrenal
• Avaliar sela túrcica
FSH ↓ ou nl PRL ↑ FSH ↑ FSH nl

Anovulação
Crônica Avaliação Falência
Radiológica Defeitos
Ovariana Anatômicos
(SOMP,
amenorréia (prolactinoma) (FOP, disgenesia (Disgenesias
hipotalâmica) gonadal) Mullerianas)

Anovulação Crônica -
hiperprolactinemia Anovulação - hiperprolactinemia

 15% das amenorréicas Microadenoma = até 1 cm

 PRL ≥ 25ng/ml Macroadenoma ≥ 1 cm

 em 50% deve-se a tumor

 Pode associar-se a sintomas de hipoestrogenismo

 Repercussões sobre reprodução

Prolactinoma

Anovulação Crônica -
Anovulação Crônica - Tratamento
hiperprolactinemia
Abordar
 Exame clínico: galactorréia
Restaurar Ciclos Infertilidade
Fatores Causais Menstruais e prevenir
perda óssea

• Controle do • COCs •Clomifeno

 Avaliar função tireoidiana estresse • GnRH pulsátil
• TH
• Psicoterapia • Reprodução
• Alimentação assistida
parenteral
• Diminuir ritmo de
 Avaliação do SNC (sela túrcica) com métodos de imagem treinamento
• Correção da PRL

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Anovulação Crônica de Causa

Hipotalâmica - tratamento Anovulação Crônica
 Psicoterapia e alterações do estilo de vida
Hipotalâmica Retrocontrole
 Esteróides + progesterona exógenos (esquema seqüencial)
• Anorexia Impróprio
 Contraceptivos orais combinados • Bulimia • SOMP

 Hiperprolactinemia: • Perda de peso • Outras desordens

- bromocriptina metabólicas e
- cabergolina • Associada ao endócrinas
exercício
 Pacientes que desejam engravidar:
• Psicogênica
 Citrato de clomifeno
 GnRH pulsátil (5mg a cada 90 min, EV) • DIG
 Hiperestímulo com FSH e LH recombinantes
• Hiperprolactinemia
• Hipopituitarismo

Anovulação Crônica por Retrocontrole

Impróprio SOMP
 Critérios diagnósticos
 Síndrome de Stein-Leventhal (1935)
• hiperandrogenismo clínico
 É síndrome hiperandrogênica ou laboratorial
• oligomenorréia (ciclos >35
 E1(estrona) >E2 (estradiol) dias ou < 8 ciclos/ano)
• critérios ecográficos
 Graus diversos de comprometimento fenotípico
• exclusão de outras causas
de hiperandrogenismo

Defeito de receptores
 FSH  LH / FSH
Resistência à insulina
 inibina
SOMP Acantose Hiperinsulinemia  LH
nigricans  IGF-I Microcistos

 Definição = estado de anovulação crônica com  Androgênios

Defeitos na maturação  GnRH
folicular
excesso de produção ovariana de androgênios pela teca
 Dopamina
 DHEA-  PRL
mediada pelo LH S
Hipotalâmica
Disfunção
adrenal durante HIPERANDROGENISMO Produção de
(ovariano, adrenal
(ovariano, adrenal ou
ou conversão estrogênios
a adrenarca
periférico)
periférico) periférica (estrona acíclica)

 adipócitos
 SHBG

 Androgênios Obesidade
livres
Anovulação

Acne Infertilidad Distúrbio

Hirsutismo e Menstrual

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SOMP – Síndrome Clínica SOMP – Síndrome Clínica

Acantose Nigricans

hirsutismo
Obesidade
Resistência à
insulina Gordura abdominal

SOMP – morfologia ovariana SOMP - tratamento

 Objetivos:

1. controle do hirsutismo
2. prevenção da hiperplasia endometrial
3. prevenção conseqüências da resistência
à insulina
4. restauração da fertilidade

SOMP-tratamento SOMP - tratamento

 Hirsutismo  Prevenção hiperplasia endometrial
- contraceptivos orais (acetato de ciproterona)
- sem preocupação quanto gestação: AMP 5-
- espironolactona (50 a 200 mg/dia) 10mg/dia, 12 dias do mês ou progesterona
micronizada (200 mg/dia, 12 dias)
- flutamida (250mg/dia)

- laser - desejam contracepção: COCs

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SOMP - tratamento SOMP tratamento

 Prevenção das consequencias da resistência à insulina  Resistência à insulina:
Diagnóstico
- droga de escolha =
Quicki = 1 < 0,34 metformina (850 a 2000mg/dia)
log ins + log glic
ou roglitazona (2 a 4mg/dia)
HOMA – R= insulina (mUi/ml) x glicemia (mg/dl) > 3,0
405
Índice G/I = glicemia ≥ 4,5
insulina - dieta + exercícios
GTToral ≥ 140mg% após 2 horas de 75g de glicose

SOMP - tratamento SOMP tratamento

triglicérides ≥ 150mg%
 Rastrear síndrome  Infertilidade:
metabólica
- indução com citrato de clomifeno (50-
Pressão arterial ≥ 135 x 80 100mg/dia; 3º-7º dias do ciclo)
- circunferência mmHg
abdominal > 80cm
HDL < 50mg% - gonadotrofinas (risco de hiperestímulo)
+ 2 dos
seguintes:
Glicemia ≥ 100mg%

Anovulação Crônica por

SOMP - tratamento retrocontrole impróprio
 Infertilidade:
- drilling ovariano (falha dos anteriores)  Outras endocrinopatias:
- Cushing
- disfunção tireoidiana
- hiperplasia congênita adrenal

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Bom dia a todos!!

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