Estándares de Calidad

en Salud en el Perú
Estado del arte
Elaborado por el Grupo de Trabajo “Estandarización” del Comité de
Calidad y Seguridad de Atención del Consejo Nacional del Colegio
Médico del Perú
Junio 2006
Planificación del Grupo
Contenido de la presentación

1. Definición de estándar y estándar de calidad

2. Marco de Referencia
3. Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad
4. Consideraciones finales
1.- Definición de Estándar y Estándar de Calidad
EVALUACIÓN
Artículo 37.- Los establecimientos de salud y los
servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su
naturaleza o modalidad de gestión, deben cumplir
los requisitos que disponen los reglamentos y
normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de
nivel nacional en relación a planta física,
equipamiento, personal asistencial, sistemas de
saneamiento y control de riesgos relacionados con
los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos
y ergonómicos y demás que proceden atendiendo a
la naturaleza y complejidad de los mismos.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien
ésta delegue, verificará periódicamente el
cumplimiento de lo establecido.
Artículo 38.- Los establecimientos de salud y
servicios quedan sujetos a la evaluación y control
periódicos y a las auditorías que dispone la
Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad
de Salud de nivel nacional dicta las normas de
evaluación y control y de auditoría correspondientes.

Ley N° 26842-Ley General de Salud

ESTANDAR
Definición o aproximación
Patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condiciones
estructurales, de procesos o resultados de los establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo
Cómo se establecen
1. Competencia técnica y desempeño de los profesionales y personal
que presta la atención, acorde con los servicios que oferta el ES o
SMA.
2. La seguridad del paciente frente al riesgo de lesiones asociada con los
servicios de salud ofrecidos
3. La continuidad de los servicios prestados
4. La satisfacción del usuario o paciente en sus demandas y expectativas
5. El uso eficiente de los recursos
Para que se establecen
Valoración de la calidad de la atención

Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. DS N° 013-2006-SA

 ESTANDAR DE ACREDITACIÓN

Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. RM N° 456-2007/MINSA
ESTANDAR PARA DESEMPEÑO
Definición o aproximación
Nivel de desempeño deseado, previamente
definido y factible de alcanzar. Representa un nivel
de desempeño adecuado que es deseado y factible
de alcanzar

Cómo se establecen
A partir de los componentes y macro procesos
establecidos para el monitoreo del desempeño de
la gestión de los establecimientos de salud del I, II
y III nivel de atención.

Para que se establecen

Guiar prácticas operativas que concluyan en
resultados obtenidos relativos a la calidad de
atención de salud.

Directiva Administrativa N° 182-MINSA/DGSP-V.01 “Monitoreo del Desempeño de la Gestión de los ES”. RM N° 572-2011/MINSA
ESTANDAR DE CALIDAD
Definición o aproximación
Representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y
factible de alcanzar en el marco de un proceso de acreditación
Cómo se establecen
Análisis costo beneficio
Detección de Indicadores de calidad esencialmente cualitativos
(estructura, proceso y resultado)
Fácilmente verificables u observables, evitar documentación
excesiva
Diferentes grados de satisfacción correlativos entre sí (óptimo ≠
ideal)
Pueden ser mínimos o más elaborados y exigentes.
Para que se establecen
Garantizar la calidad de atención a través de la Acreditación de
Hospitales

Estándares e Indicadores para la Acreditación de Hospitales en América Latina y El Caribe. OPS. 1994 (Moraes y Paganini)
ESTANDAR DE CALIDAD
Definición o aproximación
Nivel óptimo de aplicación de la práctica
considerada correcta (criterio) en una
determinada realidad concreta.

Cómo se establecen
De acuerdo a los conocimientos científicos,
requisitos sociales del momento o por
consenso entre los afectados por un
determinado problema. No son estáticos en el
tiempo.

Para que se establecen

Para evaluar y mejorar la calidad asistencial a
través de la comparación de la práctica actual
con los criterios y estándares establecidos.

Rosa Suñol y Alvar Net. Fundación Avedis Donabedian (FAD)

ESTANDAR DE CALIDAD
Definición o aproximación
Representa un nivel de desempeño
adecuado que es deseado y factible de
alcanzar

Cómo se establecen
Dirigidos a la minimización de los
principales riesgos propios de la
prestación de servicios de salud. Son de
Estructura, Proceso y Resultado.

Para que se establecen

Mejoramiento continuo de la calidad.
Su cumplimiento se mide a través de
Indicadores
Estándares de Calidad para el Primer Nivel de Atención. MINSA. 2002. Documento de Trabajo
2.- Marco de Referencia
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

Documento Técnico: Sistema de Gestión de Calidad en Salud- RM N° 519-2006/MINSA

 POLÍTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD

Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud- RM N° 727-2009/MINSA

 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL BFC
Reorientación de los servicios hacia la calidad de la atención
- Proceso de evaluación del desempeño de los ES.
- Otorgar las garantías explícitas de calidad y oportunidad por
parte de las IPRESS y IAFAS en el marco del AUS.
- Acreditación de establecimientos de salud (Macro proceso-
Estándar-Criterio)
- Intervenciones por etapa de vida, familia y comunidad según
GPC y protocolos establecidos por el MINSA (estándares
mínimos y procedimientos de atención para AIS).
- Organización de EBS-FC (I-3 para 500-800 familias) y UA-
EBS (I-4).

Documento Técnico: Modelo de Atención Integral Basado en FC -RM N° 464-2011/MINSA

MARCO REGULATORIO SOBRE ELGESTIÓN
BASE NORMATIVA SISTEMA DE
DE LA
GESTIÓN DE EN
CALIDAD LA CALIDAD
SALUD VIGENTE
N Líneas de acción de la calidad Acto Resolutivo

1 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud RM N° 519-2006/MINSA

2 Política Nacional de Calidad en Salud RM N° 727-2009/MINSA

3 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud RM N° 474-2005/MINSA

4 Acreditación de Establecimientos de Salud RM N° 456-2007/MINSA

5 Mejora Continua de la Calidad RM N° 095-2012/MINSA

6 Satisfacción del usuario externo RM N° 527-2011/MINSA

7 Metodología del estudio de Clima Organizacional para el usuario interno RM N° 468-2011/MINSA

8 Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía RM N° 1021-2010/MINSA

9 Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en RM N° 168-2015/MINSA

Salud

10 Norma Técnica de Salud para la elaboración y uso de las Guías de Práctica Clínica en el Ministerio RM N° 302-2015/MINSA
de Salud

11 Documento Técnico: Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica RM N° 414-2015/MINSA

12 Documento Técnico: Buenas Prácticas para la mejora del Clima Organizacional RM N° 626-2015/MINSA

13 Consentimiento Informado para las actividades de docencia durante la atención en salud RM N° 078-2016/MINSA

14 Guía Técnica para la implementación del proceso de lavado de manos en los establecimientos de RM N° 255-2016/MINSA
salud
 Marco Regulatorio vigente Modelo actual
1. Decreto Supremo No 013-2006-SA
1. Resolución Ministerial No 519-2006/MINSA
2. Resolución Ministerial No 456-2007/MINSA
3. Resolución Ministerial No 589-2007/MINSA
4. Resolución Ministerial No 270-2009/MINSA
5. Resolución Ministerial No 370-2009/MINSA
6. Resolución Ministerial No 727-2009/MINSA
7. Resolución Ministerial No 069-2012/MINSA
8. Resolución Ministerial No 354-2012/MINSA
9. Resolución Ministerial No 491-2012/MINSA
1. Ley No 29344
2. Decreto Supremo N° 008-2010-SA
3. Resolución Suprema No 001-2013-SA
4. Documento: Lineamientos de Reforma del Sector Salud
5. Decreto Legislativo N° 1158
6. Decreto Supremo N° 008-2014-SA
7. Resolución Ministerial N° 120-2014/MINSA
8. Resolución Ministerial N° 392-2014/MINSA
9. Resolución de Superintendencia N° 105-2012-SUNASA/CD
10. Resolución de Superintendencia N° 008-2013-SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD/S
11. Resolución de Superintendencia N° 081-2014-SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD/S
BASE LEGAL ROF DEL MINSA

1. DS N° 007-2016-SA
2. RM N° 097-2016/MINSA (funcionarios)
3. RM N° 101-2016/MINSA (acrónimos)
4. RM N° 102-2016/MINSA (UF del CDC)
5. RM N° 178-2016/MINSA (Plan de Implementación del ROF
MINSA)
6. RM N° 191-2016/MINSA (equiparación de órganos antiguos y
nuevos del MINSA)
3.- Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad
 Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e
institutos especializados: 24 Estándares y 31 Indicadores propuestos (2003)
Indicadores de Calidad: “Los
indicadores constituyen la
variable o conjunto de variables
susceptibles de ser medidas, que
permiten identificar y comparar
el nivel o estado de un aspecto o
área determinada. Sus resultados
son insumos para el análisis e
interpretación de los fenómenos
relacionados con el quehacer de
los servicios de salud..”
Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e institutos
especializados – Ejemplo de Estándares e Indicadores
Documento Normas Técnicas de
estándares de calidad para
hospitales e institutos
especializados

Ficha de Indicadores
Documento Pacto de la Calidad – 18 Indicadores propuestos para
hospitales e institutos (2003-2006)
Documento Pacto de la Calidad
Ficha de Indicadores
Adicionalmente los hospitales e institutos hicieron en coordinación con
DISA y Dirección de Calidad del MINSA el monitoreo de algunos
indicadores en atención al Pacto por la Calidad (2006 – 2010)
Nº Indicador
1Tasa de incidencia de infección intrahospitalaria a/ (x 1000)
-Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
-Catéter Venoso Central
-Catéter Venoso Periferico
-Cateter Urinario Permanente
2Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas b/ (x100)
3Rendimiento hora médico
4Utilización de los consultorios físicos
5Concentración de consultas
6Promedio de Permanencia priorizando servicios seleccionados c/
7Intervalo de sustitución cama
8Porcentaje de ocupación cama
9Rendimiento cama
10Tasa de infecciones intrahospitalarias a/ (x 100)
11Tasa de mortalidad bruta (x 100)
12Tasa de mortalidad neta
13Porcentaje de sintomáticos respiratorios identificados d/
14Tasa de reingreso a Emergencia con tiempo menor de 48 horas (x 100) e/
 Situación Actual de Hospitales e Institutos
sobre Estándares e Indicadores
- Todos los hospitales e institutos reportan mensualmente Indicadores de
desempeño, basados en la producción y rendimiento de sus servicios
asistenciales. Estos se informan a OEI MINSA e IGSS, y sobre estos se han
formulado las propuestas de los Acuerdos de Gestión entre IGSS y MINSA 2014,
2015 y 2016.
- En el caso de Estándares e Indicadores de calidad es variable el reporte y uso. No
se han encontrado documentos técnicos de hospitales. No obstante, en algunos
casos como el Hospital Santa Rosa y Hospital Cayetano Heredia se incluyen en los
Planes de Calidad y de Gestión Clínica.
- En todos los caso no hay una estructura única para las fichas de indicadores y
estándares.
- En el caso de hospitales IGSS para el 2016 se han incluido en el modelo de Plan de
Gestión de la Calidad para IPRESS indicadores de desempeño.
 Situación Actual de Hospitales e Institutos
sobre Estándares e Indicadores
Indicadores Reportados
Nivel Establecimiento Desempeño Gestión de la
Observaciones
Hospitalario Calidad
II Nivel Hospital de Barranca SI Falta Información
Hospital de Huacho SI Falta Información
Indicadores de Calidad en Plan de Gestión de
Hospital de Ate Vitarte SI SI la Calidad
Indicadores de calidad incluidos en
III Nivel Hospital Santa Rosa SI SI documento de n de Desempeño Clinico
Se incluyen Indicadores de calidad de la
Hospital Cayetano Heredia SI SI atención en Plan Anual de Gestión Clinica
Indicadores de Calidad en Plan de Gestión de
Hospital San Bartolome SI SI la Calidad
Hospital Sergio Bernales SI Falta Información
Hospital A Loayza SI Falta Información
Hospital Dos de Mayo SI Falta Información
Hospital Carrión SI Falta Información
Hospital Hipólito Unanue SI Falta Información
Hospital Casimiro Ulloa SI Falta Información
Indicadores de calidad relacionados a
Departamentos Asistenciales (DEMG y DMQ)
También se incuyen en el Plan de Gestión de
Hospital de Emergencias Pediátricas SI SI la Calidad Anual.
Hospital Larco Herrera SI Falta Información
Instituto Materno Perinatal SI Falta Información
Instituto de Salud del Niño SI Falta Información
Instituto de Salud Mental - Noguchi SI Falta Información
Instituto de Rehabilitación SI Falta Información
Instituto de Ciencias Neurológicas SI Falta Información
 ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL (2007)
Estándar Proceso/FON FONP FONB FONE FONI
Atención Prenatal X X X X
Atención del Parto X X X X
Violencia basada en género X
Atención de las X X X
complicaciones obstétricas
Atención del RN X X X X
Atención de las X X
complicaciones neonatales
Estándar/FON FONP FONB FONE FONI Total Reanimación del RN X
Estructura 1 1 1 2 5 Atención del puerperio X
Proceso 13 12 12 6 43 Atención del Post Parto X X X
Resultado 3 6 5 5 19 Planificación Familiar X X X
Total 17 19 18 13 67

Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N° 142-2007/MINSA
 ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL (2007)

Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N° 142-2007/MINSA
Formalización Sanitaria para el funcionamiento de
las IPRESS

MEJORAMIENTO

Ley 26842
Ley 29344
DS 013-2006-SA
RM 456-2007/MINSA
RM 270-2009/MINSA
C RM 491-2012/MINSA
Ley 26842 DL 1158
DS 013-2006-SA DS 020-2014-SA
RM 546-2011/MINSA DS 031-2014-SA
DL 1158 DS 034-2015-SA
RM 076-2014/MINSA
DS 031-2014-SA
Registro RS 053-2015-SUSALUD
RS 089-2015-SUSALUD
DS 034-2015-SA TIEMPO
Primer Modelo de Acreditación en Salud en el Perú

1. 1993: Primera Reunión Nacional de Acreditación de Hospitales

2. RM 316-96-SA/DM: Comisión Interinstitucional Sectorial de Acreditación de Hospitales

OPS 1994 RM N° 316-96-SA/DM RM N° 673-96-SA/DM

 SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN

Norma Técnica

Anexo 8 de la
Listado GEVI
estándares

Guía técnica del

Evaluador

Aplicativo
Hojas de Registro de
Datos de Referencias
Autoevaluación y otros Normativas
 Acreditación años 2008 - 2012 Defensoría del Pueblo

Recomendación 3.5
COBERTURA DE AUTOEVALUACIÓN N° % dirigida al Ministerio de
Salud:
Total de Establecimientos de Salud
7,725 100%
Categorizados ACTUALIZAR y CULMINAR
Establecimientos que han realizado los procesos de
2,133 28% categorización y
Autoevaluación
acreditación de los
Establecimientos que han aprobado la
establecimientos de salud
93 1% a nivel nacional,
Autoevaluación con relación al total estableciendo plazos y
metas que permitan
Establecimientos aprobados con
medir sus avances y
relación a los que realizaron 93 4% fiscalizar sus progresos.
Autoevaluación

Durante los años 2013 y 2014, se llevo a cabo la

transferencia de este proceso conforme a los dispuesto en
el Marco de la Reforma de Salud. (DL N° 1158 Diciembre
2013)

Junio 2013
Composición de Listado de Estándares por
Categorías
Categoría Macroprocesos Estándares Criterios

I-1 17 38 113

I-2 17 45 132

I-3 18 52 196

I-4 19 60 254

II-1 20 68 328

II-2 21 70 341

III-1 21 70 342
Mapa de Macroprocesos

Gerenciales 6

Prestacionales 6

Apoyo 10
 a. Macroprocesos

1. Direccionamiento 7. Atención ambulatoria

2. Gestión de los
8. Atención Extramural
Recursos Humanos
3. Gestión de la Calidad 9. Atención de Hospitalización
4. Manejo del Riesgo de 10. Atención de emergencias
la Atención
11. Atención quirúrgica
5. Gestión de Seguridad
ante desastres 12. Docencia e Investigación
6. Control de la Gestión
de la Prestación
 a. Macroprocesos

13. Atención de Apoyo 18. Descontaminación,

diagnóstico y limpieza, desinfección y
terapéutico
esterilización
14. Admisión y alta 19. Manejo del Riesgo social
15. Referencia y 20. Nutrición y dietética
contrarreferencias
21. Gestión de Insumos y
16. Gestión de
materiales
Medicamentos
22. Gestión de equipos e
17. Gestión de la
infraestructura
Información
Descripción del Listado de Estándares

a. Macroproceso
b. Objetivo y alcance
c. Código:
Macroproceso, estándar, criterio
d. Atributos de calidad
e. Referencia normativa
f. Criterios de Evaluación:
g. Escala de Calificación

MRA-1 'El establecimiento promueve MRA1-6
una cultura de gestión de
riesgos y logra resultados en
la salud.
'MRA-2 'El establecimiento de salud MRA2-1
vela por el cumplimiento de
las normas de seguridad
relacionadas con la atención
en sus distintas fases.
CGP-1 El establecimiento de salud
tiene definido mecanismos
establecidos de auditoría,
supervisión y evaluación.
CGP-2 El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditoría, supervisión y
evaluación de acuerdo.
CGP-3 El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditoría, supervisión y
evaluación de acuerdo.
CGP-4 El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditoría, supervisión y
evaluación de acuerdo.
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)
Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la 0: No se realiza el análisis de la efectividad de la atención materna Verificación/ Tres últimos informes de
atención materna mediante indicadores propuestos para la de acuerdo a indicadores establecidos según normatividad. 1: Revisión de análisis de indicadores de la
organización según normas Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la documentos efectividad de la atención
atención materna de forma paralela a la normatividad oficial. 2: materna.
0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad; 2: Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la Indicadores de calidad
Cumple con todo lo establecido. atención materno neonatal.
Se realiza el análisis de la situación de la seguridad transfusional 0: No cuenta con análisis oficial de la situación de la seguridad Verificación/ Informe de análisis de
mediante indicadores acordes a las normas sectoriales transfusional. 1: Documento/informe oficial del análisis/evaluación Revisión de indicadores de seguridad
de la seguridad transfusional con procedimiento paralelo a la documentos transfusional, según norma
0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta a la norma 2: normatividad. 2: Documento oficial de análisis de la seguridad
Cumple con todo lo establecido. transfusional con procedimientos de acuerdo a la normatividad.
Macroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)
CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables 0: No se han establecido indicadores de control de la gestión y Verificación/ Actas de reunión de los
de las áreas o servicios los indicadores de control de la gestión y prestación de manera consensuada con los responsables de las revisión de responsables para la
prestación, y se han fijado los niveles esperados para la institución áreas o servicios. 1: Documento oficial con las fichas de los documentos elaboración de los
indicadores para gestión o para la prestación. 2: Actas de reunión indicadores de los planes
0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1: de los responsables de las áreas o servicios para la elaboración de
Se han establecido de manera consensuada pero sólo para la indicadores de gestión y prestación además de las fichas
gestión o prestación; 2: Cumple con lo establecido. correspondientes.
CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la 0: No se cuenta con información actualizada de los indicadores de Verificación/ Informe de los indicadores de
gestión y prestación, y sus valores están dentro de los estándares gestión y prestación. 1: Documentación oficial con información revisión de gestión y prestación de los
establecidos para la organizacion. actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados documentos últimos tres meses.
inferiores a lo esperado. 2: Documentación oficial con información
0: No se cuenta o no está actualizada; 1: Los valores no están actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados
dentro del nivel establecido para la institución; 2: Los valores en los niveles esperados.
están dentro de lo establecido para la institución.
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de 0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de Verificación/ Documento oficial con
cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y éstos se los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias revisión de indicadores trazadores de
encuentran en los niveles esperados. sanitarias nacionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentos cobertura de las estrategias
documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% sanitarias nacionales
0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2: de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales. 2: Se
Resultados > 80%. verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al
80% de cobertura para estas estrategias.
CGP2-13 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de 0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de Verificación/ Documento oficial con
ESPECÍFI cobertura para las prioridades sanitarias regionales y éstos se los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias revisión de indicadores trazadores de
CO PARA encuentran en los niveles esperados. sanitarias regionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentos cobertura de las estrategias
PÚBLICO documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% sanitarias regionales
MINSA/ 0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2: de cobertura para las estrategias sanitarias regionales. 2: Se
REGIONE Resultados > 80%. verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al
S 80% de cobertura para estas estrategias.
 INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
ATA-2 La evaluación de los ATA2-4
pacientes afectados por las
principales causas de
morbilidad se realiza de
acuerdo a guías de práctica
clínica
AEX.3 El establecimiento de salud AEX3-1
identifica oportunidades de
mejora para el incremento de
la cobertura de la atención
extramural a partir de una
medición sistemática de los
logros.
Macroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)
Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares e 0: No se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares Verificación/ Informes de evaluación de
indicadores establecidos para la atención prenatal y los e indicadores establecidos para la atención prenatal. 1: Revisión de indicadores de atención
resultados están dentro de los rangos esperados. Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e indicadores documentos prenatal (FON), de los
para la atención prenatal con resultados inferiores a lo esperado. últimos trimestres.
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados están por 2: Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e
debajo de lo esperado; 2: Los resultados son los esperados. indicadores para la atención prenatal con resultados en los niveles
esperados.
Macroproceso 8: Atención Extramural (AEX)
Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de 0: No se tiene indicadores de monitoreo y evaluación de las Verificación/ . Paquete de Indicadores de
las actividades de atención extramural y los resultados son los actividades de atención extramural. 1: Documento oficial con las revisión de monitoreo y evaluación de
esperados para la institución fichas de los indicadores de monitoreo y evaluación para las documentos las actividades de atención,
actividades de atención extramural. 2: Informe de resultados de establecidos oficialmente
0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero los aplicación de los indicadores para monitoreo y evaluación de las . Informe trimestral del
resultados están por debajo de lo esperado; 2: Los resultados actividades de acuerdo a lo esperado durante el año. monitoreo y evaluaciòn de
están acordes a lo esperado. indicadores (indicando
porcentajes de avance)

Macroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)

ATH-4 Los equipos médicos que ATH4-2
brindan servicios de
internamiento, desarrollan
sus actividades de atención
según procedimientos
consensuados,
documentados y aprobados
Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los
estándares e indicadores para la atención de partos según
normas vigentes.
0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no
permanentemente; 2: Cumple con lo establecido en la norma
vigente.
0: Se verifica que no se alcanzan los estándares para la atención de Verificación/ Informe de evaluación
partos según normas vigentes. 1: Informes / Reportes oficiales Revisión de trimestral/semestral de
que contienen el registro del desempeño de la atención de partos documentos indicadores (FON), según
con resultados menores estándares vigentes o superiores de manera norma.
no continuada. 2: Informes / Reportes oficiales que contienen el
registro del desempeño de la atención de partos con resultados
superiores a los estándares vigentes de manera continua.

ATQ-2 El personal de enfermería
realiza procedimientos de
preparación quirúrgica
orientados a la seguridad del
usuario
ATQ-3 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
ATQ-4 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
ATQ-5 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
ATQ-6 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
Macroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)
ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el 0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes del centro Verificación/ Informe de medición de
traslado de pacientes del centro quirúrgico y el nivel es el quirúrgico. 1: Se cuantifica el tiempo de traslado del pacientes Revisión de tiempos de traslado de
esperado por el establecimiento de salud. (indicador) en una muestra aleatoria de historias del último mes y documentos paciente de centro quirurgico
no cumple con los niveles esperados (estándar). 2: Se cuantifica Auditoria Historias clínicas
0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se el tiempo de traslado de pacientes (indicador) y cumple con los
cuantifica, pero no se cumplen los tiempos; 2: Se cuantifica el niveles esperados (estándar) en más del 80% de las historias.
tiempo y está en los niveles esperados.
ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan las 0: No se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas. 1: Reporte Verificación/ Informe mensual del análisis
razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los / Informe oficial del análisis y registro de las tasas de cirugías Revisión de y registro de las cirugías
estándares definidos por la institución. suspendidas para el último año (indicador). 2: Documento oficial documentos suspendidas
que establece disposiciones orientadas a disminuir las tasas de Informe/actas de
0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se cirugías suspendidas. implementación de medidas
analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se cuantifica, correctivas
analiza y se toman las medidas correctivas.
ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria 0: No se cuantifican las tasas de mortalidad intraoperatoria y Verificación/ Informe mensual de análisis
y postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la postoperatoria. 1: Registros mensuales oficiales de las tasas de Revisión de de casos de mortalidad intra
organización y se tomas las medidas correctivas. mortalidad intraoperatoria y postoperatoria (indicador). 2: documentos y post-operatoria
Documento oficial que establecen disposiciones orientadas de Informe de implementación
0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero disminuir las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria. de medidas correctivas
no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido.
ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos 0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos Verificación/ Registros mensuales de las
adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones intra y postoperatorias. 1: Registros mensuales oficiales de las Revisión de tasas de complicaciones de
correctivas. tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) para el documentos eventos adversos intra y
último semestre. 2: Documento oficial que establece postoperatorios
0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos disposiciones para disminuir la ocurrencia de complicaciones y Informe/actas de
1: Se registra, se analiza, pero no se toman acciones correctivas; eventos adversos. implementación de medidas
2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas. correctivas
ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías, 0: No se registran las tasas de reintervenciones. 1: Registros Verificación/ Informe mensual del análisis
se analizan las causas y se toman las medidas correctivas. mensuales oficializados del registro de las tasas de reintervenciones. Revisión de de las reintervenciones
(indicador) 2: Documento oficial que establece disposiciones documentos Informe de implementación
0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, pero no se orientadas a disminuir el número de reintervenciones quirúrgicas. de medidas correctivas
toman las medidas correctivas; 2: Se cumple lo establecido.

ADT-3 Se controla la calidad ADT3-1
de las actividades de
apoyo diagnóstico
según normatividad
nacional, subsectorial o
institucional.
RCR-3 Se aplican los RCR3-2
procedimientos
establecidos para la
referencia y
contrarreferencia de
pacientes.
GMD-2 El establecimiento GMD2-1
realiza acciones para
que la prescripcion y
dispensación de los
medicamentos e
insumos se brinde de
manera segura y
confiable
GMD-3 El establecimiento GMD2-2
realiza acciones para
que la prescripcion y
dispensación de los
medicamentos e
insumos se brinde de
manera segura y
confiable
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
Macroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)
Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan 0: No ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la Verificacion / RD que aprueba el Programa de
indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de entrega oportuna de sus productos en función de las necesidades de Revision de Control de la Calidad del Servico
sus productos y en función de las necesidades de los pacientes. los pacientes. 1: Documento (s) oficial (es) de la implementación y documentos de Apoyo al Diagnostico y
uso de indicadores de calidad en algunos de los servicios. Tratamiento que contenga
0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen indicadores pero no 2: Documento (s) oficial (es) de la implementación y uso de indicadores relacionados con la
para todos los servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento; 2: indicadores de calidad en todos los Servicios. entrega oportuna de sus productos
Cumple con todo lo establecido. en funcion de las necesidades de
los pacientes
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)
Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron 0: No se cuantifica el porcentaje de casos referidos en los que se Verificacion / Registro manual ó electronico de
los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el aplicaron los criterios y procedimientos establecidos sobre una Revision de los casos referidos del EESS
esperado por la organización. muestra aleatoria del último trimestre. 1: Evidencia documentaria documentos Informe del análisis de datos de
del registro del porcentaje de casos referidos pero no se aplicaron casos referidos
0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se los criterios y procedimientos establecidos ó el nivel esta por debajo Informes mensuales de
aplicaron criterios yi procedimientos o el nivel está por debajo de de lo esperado sobre la misma muestra. 2: Evidencia cumplimiento de indicadores de
lo esperado; 2: Cumple con lo establecido. documentaria que demuestra que el porcentaje de casos referidos casos de referidos.
en los que aplican los criterios coincide con los resultados
esperados.
Macroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)
El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las 0: No se aplican normas de prescripción. 1: Se verifica que aplica Verificacion / Reporte de los indicadores de
normas de prescripción. las normas de prescripción en el establecimiento pero no cuenta con Revision de Buena Prescripción .
informe de evaluación. 2: Se verifica que aplica y evalua, cuenta documentos Informe de evaluacion mensual de
0: No aplica normas de prescripción; 1: Aplica las normas pero no con informes mensuales de evaluación de la aplicación de normas la aplicación del manual de buenas
evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido. oficiales de prescripción del último trimestre. practicas de prescripción
El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las 0: No se aplican normas de dispensación. 1: Documento oficial que Verificacion / Reporte de los indicadores de
normas de dispensación. contiene las normas de dispensación en el Revision de Buena dispensación .
establecimiento. 2: Informe mensuales de evaluación de la documentos
0: No aplica normas de dispensación; 1: Aplica las normas pero aplicación de normas de dispensación en el establecimiento del Informe de evaluacion mensual de
no evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido. último trimestre. la aplicación del manual de buenas
practicas de dispensación
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
TERCER MODELO DE ACREDITACIÓN
4.- Consideraciones finales
ESTANDARES DE CALIDAD EN SALUD
• La medición de la calidad en el sector salud, a través de
estándares y/o indicadores no ha sido homogéneo a lo largo de
los últimos años (desde el año 2003 que se dio el cambio del
modelo sanitario – MAIS).
• Es escasa la normatividad establecida para el tema, y de lo
poco que hay es focalizada a alguna prioridad o no ha sido
monitorizada adecuadamente.
 INDICADORES DE CALIDAD EN
SALUD
CAPACIDAD RESOLUTIVA

1er 2do 3er

INTENSIVO --- --- X

TIPO DE
ESENCIAL --- X X
INDICADOR

BÁSICO X X X

PROPUESTA
INDICADORES DE CALIDAD EN
SALUD BÁSICOS - ECSB
• Referencia de Gestantes en situación de emergencia que
cumplen con criterios.
• Referencia de Neonatos en situación de emergencia que
cumplen con criterios.
• Auditorias de la calidad de atención aceptables.
• Recomendaciones de auditorias de la calidad de atención
implementadas.
• Porcentaje de GPC que aprueban el AGREE II
ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD
ESENCIAL - ECSE
• Porcentaje de cesáreas.
• Porcentaje de cesáreas que cumplen con criterios de la GPC
del hospital o instituto.
• Porcentaje de cirugías que cumplen con la Lista de Chequeo
de Cirugía Segura.
ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD
INTENSIVO - ECSI
• Adherencia a GPC de sus patologías trazadoras, en el INMP
Síndrome de Hellp, en el INSM Esquizofrenia, en el INCN
Miastenia gravis, en el INEN Histiocitosis. etc.).
¿CÓMO CONSEGUIR EL CUMPLIMIENTO
Y NOTIFICACIÓN DE LOS ECS?
• Deben ser considerados como parte de la evaluación de
directores (redes, hospitales e institutos).
• Diseñar una directiva para la notificación de los ECS (aprobada
con RM).
• Diseñar un portal (desde la pagina web del MINSA o en la
pagina OBSERVATORIO DE CALUDAD EN SALUD), a través
del cual las unidades ejecutoras (redes, hospitales e institutos)
puedan notificar online, y poder tener información en tiempo
real para la toma de decisiones.
¿CÓMO CONSTRUIR LOS ECS?
• Reunión con directores y equipos de gestión de ee.ss de cada
nivel para establecer estándares e indicadores.
• Considerar los estándares e indicadores que cada ee.ss. esté
considerando en sus evaluaciones.
• Seleccionar estándares e indicadores de calidad que ya estén
normados por el MINSA.