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ANEXO Nº 3

Norma TécNica de Salud para el coNTrol de la


MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS


DIRECCION DE SALUD: RED DE SALUD:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RESPONSABLE

S.R. con Dx.


Identificación del

GRUPOS DE EDAD
FECHA y RESULTADOS de TB BK (+) y
Nº de Orden

(Especificar claramente la edad Ej. 16a)

TuberculoSiS
Fecha de

HC (-)
S.R.

APELLIDOS Y NOMBRES ó Domicilio OBSERVACIONES

Derivado
Caso TB
0a9a 10 - 14a 15 - 19a 20 - 44a 45 - 59a 60 a más 1ra.M. 2da.M.
FF

M F M F M F M F M F M F Fecha Resultado Fecha Resultado


MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 3

1. El presente Libro de Registro de Sintomáticos


Respiratorios (S.R), es el instrumento de FECHA DE IDENTIFICACIÓN DE S.R: SINTOMÁTICO RESPIRATORIO (S.R.):
información oficial de La Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevención y Control de la Anotar la fecha en que se identifica al S.R. debiendo Toda persona que tiene tos y expectoración por más de 15
Tuberculosis (ESNPyCTB) tiene carácter inmediatamente llenar la Solicitud de Baciloscopía, días.
confidencial, por lo que debe ser adecuadamente recolectar la 1ra. muestra de esputo y llevar al
conservado (forrado con plástico transparente) laboratorio para el examen correspondiente. SINTOMÁTICO RESPIRATORIO EXAMINADO (S.R. Ex.):

2. En este libro debe registrarse a todos los APELLIDOS Y NOMBRES: Es el S.R. al que se le realiza una o más baciloscopias de
Sintomáticos Respiratorios identificados, esputo.
examinados y diagnosticados con tuberculosis. Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y
nombres de los S.R. S.R. DIAGNOSTICADOS CON TB:
REGION DE SALUD
Anotar el nombre de la Región de Salud donde se EDAD: Marcar con una ( X ) según corresponde:
ubica el establecimiento de salud, donde se realiza la Caso TB: si el S.R será registrado en el libro de

Norma TécNica de Salud para el coNTrol de la


captación de S.R. Anotar la edad del S.R en el grupo de edad que le seguimiento de pacientes por radicar en la jurisdicción del
corresponde y de acuerdo al sexo Masculino (M.) o establecimiento de salud.
RED DE SALUD Femenino (F.), EJ. 16a. 32a. 48a. Caso Derivado: Marcar con (X) si el S.R diagnosticado es
Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica derivado a un establecimiento de Salud, correspondiente al
el establecimiento de salud, donde se realiza la H.C. ó F.F.: domicilio del paciente.
captación de S.R.
Anotar el número de Historia Clínica o Ficha Familiar, OBSERVACIONES:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: según el establecimiento de salud.
Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Anotar datos que Ud. crea conveniente y que no figuran en
Hospital u otra institución donde se realiza la captación DOMICILIO: el formato.

TuberculoSiS
de S.R. - Seguimiento Dx
Anotar con letra imprenta la dirección completa del - Nombre del establecimiento al que fue derivado.
RESPONSABLE: S.R. si es necesario especificar referencia. - Nº caso con el que se ingresa al establecimiento para
Anotar el nombre de la enfermera y/o técnico de iniciar tratamiento.
enfermería encargado de registrar los Sintomáticos FECHAS Y RESULTADOS: - Visita domiciliaria para seguimiento de 2da muestra.
Respiratorios (S.R.).
Anotar la fecha del resultado de la baciloscopía, según NOTA.- éste instrumento es exclusivo para el registro
Nº DE ORDEN: corresponda a la 1ra. ó 2da. muestra de esputo. de sintomáticos respiratorios, los pacientes con TB
Anotar los números en forma correlativa de acuerdo al Registrar la fecha dd/mm/aa y el resultado extrapulmonar o contactos sin síntomas respiratorios a
orden en que se identifican los S.R. Empezar con el Nº correspondiente. Si es positivo especificar el número de quienes se indica baciloscopía no deben ser
1 el primer día útil del mes de enero y terminar el 31 cruces (+, ++, +++) con lapicero color rojo y negativo (-) ingresados en éste libro.
de diciembre. Esto permitirá registrar correctamente y con lapicero color azul y/o negro
conocer el número total de S.R. identificados,
examinados y diagnosticados cada año. Trazar una
línea de color rojo al concluir el registro por cada
periodo informado.
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TuberculoSiS

ANEXO Nº 2

MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TUBERCULOSIS


(ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)
2. RED de Salud

Establecimiento de Salud

Servicio 3. Cama Nº

4.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO H.C. o F.F.

Domicilio

5. Tipo de Muestra Esputo Otra Especificar

Antecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado 2. Antes Tratado Recaida


Aband. Recuperado
Fracaso

6. Para Diagnostico: S.R. Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M 2da M Nº

7. Para Control de Tto: MES Esq. UNO: Esq. DOS Estand. Indiv Otros

8. Cultivo Prueba de sensibilidad: 1º Linea 2º linea

9. Nº de Caso Fecha de recoleccion:

Firma y sello del Solicitante:


Observaciones:

RESULTADOS

Nª Registro de Resultados (solo marcar la casilla correspondiente)


FECHA Procedimiento Aspecto macroscópico
Laboratorio
Negativo + ++ +++ Nº Colonias
Baciloscopia
Cultivo

Firma y sello del Laboratorista: Fecha de

entrega: Observaciones

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Norma TécNica de Salud para el coNTrol de la
TuberculoSiS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 2

MINISTERIO DE SALUD

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

SOLICITUD PARA INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA en TB

1. Nº de Registro de S.R: Es el Número correlativo que le corresponde en el Libro de Registro de Sintomático Respiratorio
del establecimiento de salud.
2. Escribir el nombre de la Región de Salud y Establecimiento de Salud.
3. En casos de pacientes hospitalizados, identificar el servicio que solicita la investigación bacteriológica y el número
de cama.
4. Filiación del paciente: Anotar apellidos y nombres, edad, sexo, historia clínica o ficha familiar, el domicilio del
paciente.
5. Tipo de Muestra: Marcar con un aspa (X) según corresponda. Si es muestra diferente a esputo anotar en el
casillero, otra y especificar el tipo de muestra.
5. PARA DIAGNOSTICO: Se consideran tres categorías excluyentes de diagnóstico:
• En S.R: Persona que tiene tos y expectoración por mas de 15 días.
• Seguimiento diagnóstico: Es cuando un sintomático respiratorio sospechoso de tuberculosis tiene dos
baciloscopías negativas y se le solicitan más muestras de esputo. El laboratorista procederá a
enviar inmediatamente la 4ta. muestra negativa al laboratorio intermedio de su ámbito jurisdiccional,
para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis.
Durante el tiempo de espera del resultado del cultivo; si el paciente continúa con tos y expectoración, se deberán
solicitar dos baciloscopías de diagnóstico cada dos semanas.
• Rayos X anormal.- Persona que siendo o no sintomático respiratorio, tiene indicación médica de baciloscopia,
por presentar radiografía de pulmones anormal.
• Colocar un aspa (X) en: 1ra. M. (Primera muestra), 2da. M.(Segunda muestra), según sea el caso y en el
recuadro Nº anotar el número de muestra que corresponde al Sintomático Respiratorio en seguimiento
diagnostico ( 3ra,4ta, etc.)
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO. Al momento de la identificación del sintomático respiratorio interrogar al
paciente si en una anterior oportunidad ha recibido medicamentos antituberculosos y durante cuánto tiempo
(anotar en Observaciones). Es importante obtener esta información, ya que permitirá al laboratorista el adecuado
manejo de la muestra para procesar cultivo ó estudio de sensibilidad.
NUNCA TRATADO: Marcar con un aspa (X) si no recibió tratamiento o recibió menor a 30 días.
ANTES TRATADO: Marcar con un aspa (X) en la categoría RECAIDA: si el sintomático respiratorio identificado
recibió un tratamiento completo exitoso (curado) y existe la sospecha de recaída al solicitar la baciloscopía:
Categoría ABANDONO RECUPERADO: si el paciente no concurrió a recibir tratamiento previo por más de 30
días consecutivos. FRACASO: paciente en el cual se sospecha fracaso a tratamiento según criterio establecido
en esquema de tratamiento correspondiente.
6. Para Control de Tto: En el primer casillero, colocar el mes de tratamiento al cual corresponde el control, y luego
marca con un aspa (X) en el esquema de tratamiento que recibe el paciente.
7 Si se solicita cultivo: marcar con un aspa ( X ). Prueba de sensibilidad: marcar en el recuadro con un aspa ( X ) si requiere
de estudio de sensibilidad para 1ra ó 2da línea, según sea el caso. Sustente brevemente en observaciones (por. Ej.
Contacto MDR Individualizado, Personal de Salud, Código Blanco, etc.).

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Norma TécNica de Salud para el coNTrol de la
TuberculoSiS

9 Nº DE CASO: Es el mismo numero de orden que se encuentra en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes,
también se encuentra en la parte superior derecha de la Tarjeta de Asistencia y Administración de Medicamentos.
10 Fecha de Recolección: Anotar la fecha que se recolecta la muestra.
11 Si no se cuenta con sello post firma, escribir Nombre y Apellidos de la persona que solicita la baciloscopía.

Observaciones: Anotar información adicional que no contempla el formato.

RESULTADOS:
Baciloscopía: Registrar la fecha de procesamiento de la baciloscopía, Nº de Registro es el mismo Nº de Orden del
Libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica, Aspecto macroscópico anotar la calidad de la muestra
de esputo a procesar, por ej. Salival, Mucosa, Muco purulenta, purulenta, hemoptoica. En el caso de muestras
extrapulmonares podría anotarse por ej. En Liquido pleural: sérico, purulento, hemático. Resultados: Marcar con un
aspa ( X ) en el casillero respectivo según corresponda.
Cultivo: Registrar la fecha de siembra de la muestra, el numero de registro que es el mismo número de cultivo asignado
en el Libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica cuando fue decidida la derivación de la muestra
a cultivo.
Se deberá entregar una copia de esta solicitud con el resultado de baciloscopia y el numero de registro del cultivo,
para que el equipo de la Estrategia Sanitaria (Técnica de Enfermería, Enfermera, Medico, coordinadores, CERI y
CERN) hagan el seguimiento respectivo.
Resultados: anotar el resultado obtenido. Si no se cuenta con sello post firma, escribir nombres y apellidos del
laboratorista responsable de la información del resultado, Fecha de entrega: registrar la fecha que se entrega el
resultado a la Estrategia TB.
Observaciones: anotar comentarios y sugerencias que el laboratorista considere importantes. Por ejemplo, en el caso
de muestra paucibacilar se colocaría: “Se observo 4 BAAR en cien campos”, “Nº de colonias”, “se deriva la muestra a
cultivo”, “Se solicita más muestras”. En el caso de que se contamine el cultivo se colocaría: “Cultivo Contaminado, Se
solicitan mas muestras”.

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Norma TécNica de Salud para el coNTrol de la
ANEXO Nº 4
LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TUBERCULOSIS

DIRECCION DE SALUD: RED de SALUD:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RESPONSABLE

TuberculoSiS
EDAD / SINTOMATICO EXTRA
S.R en SEGUIMIENTO CONTROL CULTIVOS PRUEBA DE SENSIBILIDAD (P.S)
SEXO HC RESPIRATORIO PULMONAR
Nº de FECHA DE TIPO DE DIAGNOSTICO
APELLIDOS Y NOMBRES ó PROCEDENCIA OBSERVACIONES
Ord. RECEPCION MUESTRA
FF Nº de MES FECHA FECHA

PAS
FECHA FECHA DE

Eth

Cm
Cx

Cs
(1,2,3, …8….

R
H
M F

E
S
K
RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO Nº LECTURA RESULTADO

Z
Nº MUESTRA Nº MUESTRA RECEPCION
SIEMBRA ENVIO
(1, 2) (3,4,5,6,7,8) ...24) FINAL de la P.S
INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 4
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA EN TB

1. El presente Libro de Registro de Muestras para la


Investigación Bacteriológica, es el instrumento de APELLIDOS Y NOMBRES: EXTRAPULMONAR:
información oficial del Instituto Nacional de Salud y Escribir con letra de imprenta los apellidos y nombres En este casillero se registrará el resultado de las
de la Estrategia Sanitaria nacional de Prevención y de la persona. muestras extrapulmonares con lapicero tinta roja si el
Control de la Tuberculosis (ESNPyCTB) tiene resultado es positivo.
carácter confidencial, por lo que debe ser EDAD: Toda muestra extrapulmonar será derivada a cultivo.
adecuadamente conservado (forrado con plástico Anotar la edad en el casillero de acuerdo al sexo
transparente) Masculino (M.) o Femenino (F.). CONTROL DE TRATAMIENTO:
2. En base a la información recolectada realizar el Anotar el mes de tratamiento y luego el resultado de la
consolidado mensual, trimestral, semestral y anual. H.C. ó F.F.: baciloscopía.
Anotar el número de Historia Clínica o Ficha Familiar, Ejemplo:
DIRECCIÓN DE SALUD según el establecimiento de salud.
Anotar el nombre de la Dirección de Salud donde se Control de tratamiento
ubica el laboratorio. PROCEDENCIA:
4º (-)
Anotar el nombre del establecimiento de salud, donde
RED DE SALUD fue identificado el S.R
Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica CULTIVOS:
el laboratorio. TIPO DE MUESTRA: Los laboratorios de nivel intermedio que están
Especificar si es: esputo, biopsia, pieza anatómica, implementados con el equipo correspondiente, para
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: orina, líquido pleural, etc. realizar cultivos de mycobacterium registraran, en forma
Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, correlativa de acuerdo al orden en que se procesan los
Hospital u otra institución donde se ubica el SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: cultivos: Fecha de siembra, Fecha de lectura final.
laboratorio. Anotar el resultado en el casillero correspondiente si es
1ra. M (primera muestra) o 2da. M (segunda muestra) PRUEBA DE SENSIBILIDAD:
RESPONSABLE: del sintomático respiratorio (persona que tiene tos por Anotar fecha de envío de la cepa y de recepción de
Anotar el nombre del laboratorista encargado de más de 15 días). Si es BK positivo, anotar el número de resultados. Registre en el casillero correspondiente R si
realizar el extendido y lectura de baciloscopía. cruces con tinta roja. la cepa es resistente ó S si el resultado es sensible.
Ejemplo:
Nº DE ORDEN: SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO:
Anotar los números en forma correlativa de acuerdo al Registrar el resultado en el casillero correspondiente, PRUEBA DE SENSIBILIDAD (PS)
orden en que se procesan las muestras. Empezar con anotando el número de muestra correspondiente (a Fecha Fecha de R H E Z S
el Nº 1 el primer día útil del mes de enero y terminar el partir de la 3ra. muestra). Si es BK positivo, anotar el envío Recepción
12/10/05 20/02/06 R R S S R
31 de diciembre. Esto permitirá registrar número de cruces con tinta roja.
correctamente y conocer el número total de muestras
procesadas cada año. Trazar una línea de color rojo (S.R en Seguimiento diagnostico: es aquel S.R que OBSERVACIONES:
al concluir el registro por cada periodo informado. tiene 2 baciloscopias negativas, rayos X anormal y en Anotar datos que Ud. crea conveniente y que no figuran
FECHA: el que se sospecha de TB, la 4ta muestra debe ser en el formato.
Anotar el día, mes y año con números, cuando se derivada a cultivo y realizar 2 baciloscopias cada 2 - Muestra enviada a cultivo
procesa la muestra para baciloscopía o cultivo de semanas mientras se espera el resultado de cultivo). - Prueba de sensibilidad en proceso.
mycobacterium tuberculosis. - Muestra contaminada, no viable.
- Otros.
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ANEXO Nº 12
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS


DIRECCION DE SALUD: RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RESPONSABLE

CONDICION
EDAD INGRESO B.K. CONTROL CONDICION DE EGRESO

TRANSFERENCIAS
EXTRAPULMONAR

RECUPERADO

TRATAMIENTO
ESQUEMA de
PULMONAR

RECIBIDAS
N° de Orden

ABANDONO

(en siglas)

FALLECIDOS
INICIAL

CONFIRMAR
TRANSF. Sin
ABANDONO
FECHA DE

RECAIDA

FRACASO
H.C. FACTOR DE

CURADO
BK
TB

TB

NUEVO
APELLIDOS Y NOMBRES INGRESO OBSERVACIONES
F.F RIESGO
Día/Mes/Año M F 1 2 3 4 5 6 7 8

1,2,3 1,2,3....
..
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MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 12


LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS

1. El presente Libro de Registro y seguimiento de Pacientes es


el instrumento de información oficial de la ESNPyCTB, tiene TB PULMONAR O EXTRAPULMONAR:
carácter confidencial y debe ser adecuadamente Marcar Con un aspa (X) solo en uno de los casilleros. De CURADO:
conservado (forrado con material transparente) presentarse dos diagnósticos en el mismo caso, registrar el que Paciente que cumplió el esquema de tratamiento indicado y sale
2. En este libro debe registrarse a los pacientes que viven en tenga confirmación bacteriológica. de alta con BK(-).
la jurisdicción del establecimiento de salud y que reciben
tratamiento antituberculosis con esquema UNO ò DOS. INGRESO DE PACIENTES: ABANDONO:
3. En caso de pacientes hospitalizados, solo deben ser Paciente que no concurre a recibir su tratamiento por más de 30
registrados los que residen en la jurisdicción del hospital. NUEVO: días consecutivos.
4. Este Libro de Registro es fuente para la elaboración del Es el paciente diagnosticado con TB por primera vez, ya sea de Paciente transferido a un establecimiento de salud y éste no
informe operacional y Estudios de Cohorte. TB pulmonar o extrapulmonar, y que inicia tratamiento o que ha comunica la recepción del mismo.
recibido medicamentos antituberculosis por menos de 30 días.
REGION DE SALUD FRACASO:
Anotar el nombre de la Región de Salud donde se ubica el RECAIDA: Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado
establecimiento de salud. Paciente con nuevo episodio de actividad tuberculosa después cuyo cultivo de BK del cuarto mes de tratamiento es positivo.
de haber completado tratamiento exitoso.
RED DE SALUD En el recuadro anotar con números el N° de veces (1,2,3 etc) FALLECIDO:
Anotar el nombre de la Red de Salud donde se ubica el por el que reingresa el paciente como recaída.. Paciente que muere durante el periodo de tratamiento.
establecimiento de salud.
ABANDONO RECUPERADO: TRASNFERENCIA SIN CONFIRMAR:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Paciente que no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 días Son los pacientes enviados a otros establecimientos de salud de los
Anotar el nombre del Puesto, Centro de Salud, Hospital u otra y luego de ese tiempo vuelve al establecimiento de salud a recibir cuales se recibió la confirmación de su recepción por el
institución donde se administra el tratamiento. medicamentos y reinicia con la 1ra dosis. establecimiento, pero no se tiene la información de la condición de
En el recuadro correspondiente anotar con números el N° de egreso.
RESPONSABLE: veces (1,2 3 etc) por lo que reingresa el paciente como abandono El paciente transferido a un establecimiento de salud y éste no
Anotar el nombre de la enfermera y/o técnico de enfermería recuperado. comunica la recepción del mismo, el caso será considerado
encargado de registrar a los pacientes. ABANDONO.
TRANSFERENCIAS RECIBIDAS:
Nº DE ORDEN: Son los pacientes que por cambio de jurisdicción proceden de FACTOR DE RIESGO:
Anotar los números en forma correlativa de acuerdo al orden en oros establecimientos, serán registrados, asignándoles un Anotar algún factor de riesgo identificado en la persona afectada con
que ingresan los casos de TB al establecimiento para iniciar número y marcando con un aspa (X) en transferencia recibida. tuberculosis por ejemplo: contacto de TB, coinfección, comorbilidad,
tratamiento, sean éstos BK (+) o BK (-). Empezar con el N° 1 el Las transferencias recibidas no se reportan en el informe Ca, trabajador de salud, etc.
primer día útil del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. operacional ya que fueron informadas por el establecimiento de
Esto permitirá un correcto registro y conocer el número total de salud donde inicio tratamiento OBSERVACIONES:
casos por año. Anotar los datos que Ud crea importante y pueda ayudar en el
Trazar con una Línea al concluir el registro mensual informado. BK INICIAL: manejo y seguimiento del paciente, por ej: localización
APELLIDOS Y NOMBRES: Anotar EL resultado de la baciloscopia con que ingresa el extrapulmonar, establecimiento al que es transferido, RAFA, etc.
Escribir con letra imprenta y completo los apellidos y nombres paciente. Si la baciloscopia es positiva (+) anotar el Nº de cruces
de la persona afectada con TB con tinta roja y negativo ( - ) con tinta azul ó negra.

FECHA DE INGRESO: BK CONTROL: RECOMENDACIONES SOBRE LOS CASOS TRASNFERIDOS


Anotar el día, mes y año con números cuando el paciente toma Anotar en el casillero correspondiente al mes de tratamiento, el PARA ELABORACION DE LA COHORTE:
la primera dosis de medicamento. resultado de la baciloscopia.
Transferencias enviadas: obtener la condición de egreso
EDAD: CONDICION DE EGRESO: solicitando al establecimiento receptor.
Anotar la edad en el casillero correspondiente, de acuerdo al Deberá anotarse la fecha en el casillero respectivo cuando el
sexo masculino (M) o femenino (F). paciente es dado de alta de la Estrategia TB. Transferencias recibidas: Comunicar al establecimiento de
origen la condición de egreso del paciente.

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