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ISSN: 0186-2391
editor@actapediatrica.org.mx
Instituto Nacional de Pediatría
México
Mancebo Hernández, Arturo; González Rivera, Aurora; Lombardo Aburto, Esther; Chico
Aldama, Patricia; Serrano Sierra, Alejandro
Síndrome coqueluchoide y tos ferina: situación actual de la vigilancia epidemiológica
Acta Pediátrica de México, vol. 26, núm. 5, septiembre-octubre, 2005, pp. 257-269
Instituto Nacional de Pediatría
Distrito Federal, México
Vigilancia epidemiológica
1
Dr. Arturo Mancebo Hernández; 2Dra. Aurora González Rivera. 1Dra. Esther Lombardo Aburto; 3 Dra. Patricia
Chico Aldama, 4Dr. Alejandro Serrano Sierra
L
a tos ferina es una enfermedad infecto-con- TOS FERINA Y SÍNDROME COQUELUCHOIDE
tagiosa, llamada también pertusis o tos
quinta.1,2,11-13,29,31 Es un padecimiento respi- La etiología de la tos ferina es la Bordetella pertussis 1,2,-9-
ratorio agudo que se caracteriza por acce- 11
, un bacilo aerobio, Gram negativo, pleomórfico, no
sos violentos paroxísticos de tos y se acompañan de móvil y encapsulado. Esta bacteria no invade la
estridor inspiratorio conocido como canto de gallo del submucosa, ni el torrente sanguíneo, pero muestra cier-
francés coqueluche 2,11,12,29,30. Aunque el número de ca- to tropismo por las células ciliadas del epitelio
sos se ha reducido progresivamente con el aumento nasofaríngeo y del árbol traqueobronquial, a través de
de las coberturas de vacunación 3, la morbilidad noti- la producción de moléculas de adhesión: hemaglutinina
ficada es relativamente alta en el país 4, pero no los filamentosa HFA, aglutinógenos y pertactina, así como
indicadores de mortalidad, que han disminuido con- de toxinas: citotoxina traqueal CTT, toxina de
siderablemente5. Por lo anterior el Sistema Nacional adenilciclasa TAC y toxina de pertussis TP, considera-
de Vigilancia epidemiológica en México 6,7, propone das como probables factores causales del cuadro clínico
en lo correspondiente a enfermedades previsibles por 1,2,10-12,29,31
. La transmisión de la enfermedad por partí-
vacunación (EPV) considerar en el Programa de Vigi- culas de secreciones respiratorias de personas
lancia Epidemiológica de la tos ferina al síndrome infectadas, que afecta principalmente a los menores de
coqueluchoide como evento de referencia en el estu- cinco años1,2,10-13, y sobre todo a los menores de un año
dio clínico-epidemiológico de ésta 8. Aun cuando se con esquemas de vacunación incompletos, particular-
han implementado estrategias sensibles para la bús- mente los menores de dos meses3,4,31
queda de casos, en los últimos años se han observado La inmunoprotección de cinco dosis de vacuna DPT
limitaciones y desviaciones que impiden la determi- (actualmente en México DPT+HB+Hib) disminuye en-
nación real de la incidencia de tos ferina en México, tre 6 y 12 años después de su aplicación, de manera
por lo que el presente análisis pretende dar a conocer que los niños son reservorios potenciales de B. pertussis
la situación actual de la Vigilancia Epidemiológica del para afectar a la población de adolescentes y adultos
síndrome coqueluchoide y la tos ferina, así como al- jóvenes13-18,29-31. El periodo de incubación de la enfer-
gunas propuestas para fortalecer la vigilancia. medad es de siete a diez días; rara vez excede 14 días;
la fase de transmisibilidad se extiende desde la etapa
catarral temprana hasta tres semanas después de la
1
Servicio de Epidemiología, 2 Departamento de Medicina Co- etapa paroxística en pacientes que no han recibido tra-
munitaria, 3 Departamento de Investigación de Epidemiología, tamiento antibiótico específico; cuando lo reciben la
4
Subdirección de Consulta Externa del Instituto Nacional de
Pediatría transmisibilidad se reduce a cinco días. 1,2,10-12,
La tos ferina tiene tres periodos: periodo catarral,
Correspondencia: Dr. Arturo Mancebo Hernández.
Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C. Col. In-
que dura de una a dos semanas y se caracteriza por
surgentes Cuicuilco. México 04530 D.F. síntomas de las vías respiratorias superiores; periodo
paroxístico o de estado, con duración de dos a cuatro
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicas.com.mx semanas, que se caracteriza por accesos de tos
paroxística, que puede acompañarse de cianosis, vó- la toma de exudado nasofaríngeo es el catarral, lo que
mito y periodos de apnea sobre todo en lactantes reduce 13 la probabilidad y la oportunidad de lograr-
menores; aparece el estridor inspiratorio característi- lo; de hecho se realiza en el periodo paroxístico,
co; el periodo de convalecencia, que dura de una a cuando ya se ha iniciado el tratamiento antibiótico es-
dos semanas durante las cuales disminuyen los acce- pecífico1,2,9,11-13 lo cual demerita el proceso logístico
sos de tos. 1,2,10-12 vigente para la toma oportuna de muestras 1,2,8,11. Por
El diagnóstico de la tos ferina debe considerar los as- otra parte, aunque la toma de la muestras la realice
pectos clínicos, epidemiológicos y de laboratorio 1,2,9-12. personal médico capacitado, las consideraciones pre-
El clínico se basa en las características del síndrome vias reducen la sensibilidad y especificidad necesaria
coqueluchoide, de acuerdo a las definiciones para dar apoyo al diagnóstico etiológico del padeci-
operacionales de casos de tos ferina propuestos por el miento. Como consecuencia, la información que se
Programa de Vigilancia Epidemiológica de las Enferme- obtiene es insuficiente e inespecífica de la situación
dades Previsibles por Vacunación y la normatividad epidemiológica real de la tos ferina en México.
vigentes 7,8,19-21. El epidemiológico, con el mismo marco
de referencia, toma en consideración el estudio de la aso- EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME COQUELUCHOIDE
ciación de las variables epidemiológicas de tiempo, lugar Y DE LA TOS FERINA EN MÉXICO 2000-2005
y personas, así como a las características epidemiológicas
del padecimiento y las coberturas de vacunación espe- De la epidemiología de la tos ferina, se sabe que es
cíficas por grupo de edad y tipo de biológico. una enfermedad endémica en fase de control 3,4 que
El laboratorio, igualmente importante, apoya el suele presentar brotes epidémicos tri o tetrae-
diagnóstico clínico por datos de reacción leucemoide nales.11,12,30,31 En México, una correlación entre número
1,2,9
, (leucocitosis aunado de linfocitosis) y sobre todo, de casos de síndrome coqueluchoide estudiados y
el diagnóstico etiológico basado en el cultivo y aisla- número de casos de tos ferina diagnosticados, el Bo-
miento de Bordetella pertussis en medio de cultivo letín de Epidemiología informa que durante el último
Bordet-Geongou 1,2,9,11,12,21. Sin embargo, apoyar el diag- quinquenio (figura 1) para el año 200022, hubo 237 y
nóstico etiológico de la tos ferina, tiene dificultades 52 (21.9% proporción de la tos ferina respecto al sín-
importantes en lo referente a la sensibilidad y especi- drome coqueluchoide) respectivamente; para el 2001
ficidad del estudio9,21. En efecto, el periodo ideal para 23
; 617 y 96 (15.5%); durante el año 2002 24, 932 casos
1000
932
900 902
800
700
617 614
600
500
400 403
300
237
213
200
116
100 96
72 78
32
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Año
0
Menos de 2 meses 2-6 meses Más de 6 meses
Edad
Masculino Femenino
Figura 2. Síndrome coqueluchoide en el INP por edad y género. Primer semestre 2005.
3.5
2.5
1.5
0.5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Semana epidemiológica
Figura 3. Síndrome coqueluchoide. INP por semana epidemiológica. Primer semestre 2005.
de coqueluchoide y 213 casos de tos ferina (22.8%); rresponde al 76.9% de la identificada al mismo corte
para el 2003 25, 403 y 72 (17.8%); en el 2004 26 se regis- del año 2004 26. Esto significa que ha habido un incre-
traron 614 casos de síndrome coqueluchoide y 79 de mento de las tasas de síndrome coqueluchoide y de
tos ferina (12.8%); en el año 2005 27 hasta la semana tos ferina en el territorio nacional durante el presente
epidemiológica número 26, hubo 902 casos de síndro- año.
me coqueluchoide que es 108.2% mayor que los casos El Instituto Nacional de Pediatría ha registrado 17
identificados al mismo corte en el año 2004. Además, casos de síndrome coqueluchoide en menores de un
la proporción de 12.9% casos de tos ferina (116), co- año de edad, en el primer semestre del 2005 (figura
2); fueron seis hombres y una mujer menores de dos ha registrado un incremento en el estudio clínico
meses; de dos a seis meses de edad fueron cuatro ni- epidemiológico; empero el diagnóstico etiológico pro-
ños y tres niñas; finalmente, hubo tres niñas mayores bablemente no refleja la frecuencia real de tos ferina.
de seis meses. En la figura 7 se observa la distribución de los casos
La distribución de los casos de síndrome coque- de acuerdo a la clasificación final.
luchoide de acuerdo a la semana epidemiológica de
ingreso y notificación a la instancia sanitaria corres- VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
pondiente se observa en la figura 3.
Los niños menores de dos meses con síndrome La vigilancia epidemiológica6-8 de la tos ferina, como
coqueluchoide en el primer semestre del 2005 esta- para el resto de enfermedades previsibles por vacuna-
ban vacunados, seis de siete casos entre dos y seis ción (EPV) 8,19,20,31 requiere estrategias para la detección
meses de dad no tenían vacunación previa; los tres de casos: Búsqueda activa, vigilancia de la mortalidad;
mayores de seis meses tenían esquemas de vacuna- esta última se realiza desde 1998 a través del Sistema
ción incompletos para su edad. (Figura 4). de Estudio Epidemiológico de Defunciones (SEED) 6,7,
Las características clínicas de los casos presenta- y la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemológica
ron una distribución relacionada con la definición (RHOVE) 6,7. Al tiempo se trata de lograr la máxima
operacional de caso 8, sobresaliendo la tos, en accesos eficacia en el estudio, seguimiento y clasificación de los
y cianosante en todos; paroxismos y apnea en el 92.3%. casos con técnicas de laboratorio de alta calidad, de
Los espasmos y estridor inspiratorio se identificaron acuerdo al Sistema Nacional de Vigilancia
con menor frecuencia. (Figura 5). Epidemiológica (SINAVE), y a la normatividad y
La oportunidad entre la notificación a la Jurisdic- lineamientos vigentes. El Instituto Nacional de Pedia-
ción Sanitaria correspondiente y la toma de muestras tría realiza la Vigilancia Epidemiológica de EPV como
para diagnóstico etiológico se observa en la figura 6. la tos ferina y el síndrome coqueluchoide entre otras:
Es indispensable cumplir con el 100% de oportuni- 1. Detección oportuna de casos sospechosos y pro-
dad y calidad en la notificación para poder hacer el bables de EPV (síndrome coqueluchoide y tos ferina)
exudado nasofaríngeo necesario. Vigilancia Epidemiológica activa y pasiva6,7
La Vigilancia Epidemiológica de las EPV, referen- 2. Estudio clínico-epidemiológico de los casos de sín-
tes a la tos ferina durante el presente año para el INP, drome coqueluchoide (probable tos ferina) 6-8,19,20.
0
Menos de 2 meses 2-6 meses Más de 6 meses
Edad
Figura 4. Síndrome coqueluchoide. INP por edad y situación vacunal. Primer semestre 2005.
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
Tos Paroxismos Accesos Cianosante Apnea Espasmódica Emetizante Estridor
Kg/día por siete días independientemente de su es- 6) Valorar la inmunoprevención de contactos ado-
tado vacunal 1,2,8,28,30,31. lescentes y adultos jóvenes susceptibles.
9. Valoración clínico-epidemiológica para iniciar o Se debe tomar en cuenta la experiencia de países
completar un esquema de vacunación ex profeso de con situaciones epidemiológicas similares, en los que
los casos y contactos post estudio 2.8,19,20. han aumentado las formas clínicas atípicas del pade-
10. Evaluación periódica de la información cimiento, cuya población ha perdido inmunidad y
11. Difusión de resultados a las instancias corres- constituye una fuente de contagio potencialmente
pondientes. peligrosa 3,14-18,31.
Finalmente, se debe hacer el estudio clínico
SITUACIÓN ACTUAL epidemiológico y continuar ese estudio con los fami-
liares del caso; modificar las actividades vigentes del
Con la Vigilancia Epidemiológica de las EPV del INP programa ex profeso, sobre todo en lo relativo al diag-
en tos ferina durante este año se ha registrado un incre- nóstico etiológico, así como mostrar y comparar los
mento en el estudio clínico-epidemiológico; sin resultados con los obtenidos por el InDRE con objeto
embargo, existen debilidades en el diagnóstico de incidir y conocer la frecuencia real de tos ferina en
etiológico de los casos, debido entre otros factores a la el Distrito Federal y en México.
extemporaneidad entre la notificación y la toma de la
muestra de exudado nasofaríngeo; el inicio del trata- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
miento con antibióticos; la calidad, conservación y 1. Pickering Larry K, Red Book: Enfermedades Infecciosas en
oportunidad de envío de muestras al InDRE entre otras. Pediatría, 26ª. Ed. Buenos Aires, Editorial Medica Panameri-
Por estas razones probablemente no se conoce la fre- cana, 2004.
2. González Saldaña N, Torales Torales N, Demóstenes G,
cuencia real de tos ferina por Bordetella pertussis, aunado
Sepián A, Pérez E. Infectología Clínica Pediátrica, 7ª. Ed. Mc
a la falta de otras etiologías como B. parapertussis, Graw Hill, México, 2004
adenovirus, etc. El INP registró dos casos confirmados 3. SS/DGE/COEVA/PROVAC, México, 2000-2004
de tos ferina. El primero positivo por asociación 4. SS/DGE/Boletín Epidemiología, México, Sem. Epidem 51,
2000-2004
epidemiológica 21,22: a la madre de uno de los casos se le 5. SS/SINAVE/Sistema Epidemiológico y Estadístico de Defun-
tomó exudado nasofaríngeo de manera adecuada y ciones, México, 2000-2004
oportuna que resultó positivo a Bordetella pertussis; el 6. Secretaria de Salud/ Programa Nacional de Salud 2001-2006
7. Secretaria de Salud/Sistema Nacional de Vigilancia
otro caso también fue positivo el exudado nasofaríngeo.
Epidemiológica, 2ª. Edición, México, 2001
Del total de casos del país, se le atribuye al INP el 11.71% 8. Dirección General de Epidemiología/Manuales simplifica-
de casos positivos de tos ferina de los estudiados du- dos de Enfermedades prevenibles por vacunación, México,
rante 2005. Lo anterior indica que es indispensable 2000
9. Secretaría de Salud/INDRE/Publicación técnica No. 5:
contribuir al fortalecimiento del estudio clínico- Bordetella pertussis: Micriobiología y diagnóstico, Méxi-
epidemiológico de la tos ferina en México, para lo cual co,1991
se proponen entre otras medidas las siguientes: 10. Corretger Rauet JM. Tos ferina, Pub. Asociación Española
de Pediatría, España, 2001
1) Mantener la vigilancia epidemiológica de tos 11. Bennenson Abram. El control de las enfermedades transmi-
ferina en el INP. sibles en el hombre, OPS, Washington, 2002
2) La capacitación técnica al personal del INP para 12. Vega Lozano A. Tos ferina. Revista Mexicana de Pediatría,
2002;69:5
la toma adecuada y oportuna de muestras.
13. Roca Roldán JML. Tratado de Pediatría. Tos ferina. Ergón
3) El cultivo de muestras en el laboratorio del hos- Eds, Madrid, 2001
pital, así como en el InDRE. 14. WHO. Pertussis vaccines, WHO position paper. Word Health
4) La determinación de anticuerpos antitoxina Organization, Wkly. Epidem. Rec, 2005;80:31-39
15. Bisgard KM, Pascual FB, Freshmann KR, Miller CA, Cianfrini
pertúsica del padecimiento en las primeras 24 horas CH, Jennings CH, et al. Infant pertussis ; who was the source,
posteriores a su conocimiento. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:
5) Mejorar la calidad y metodología del estudio de 16. Iskedijian M, Walker JH, Hemels MEH. Economic evaluation
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Semana 17, Año 2000 30. González Moran F, Moreno Civantos A, Amela C, Pachón I,
23. Secretaría de Salud/Boletín: Epidemiología, No. 50 Vol.18 García A, Herrero C, et al. Estudio de un brote de tos ferina
Semana 50 Año: 2001 en Castellón. Rev Esp Salud Púb 2002;76:311-19
31. Leal Quevedo. Vacunas en Pediatría, 2ª. Edición, Edito-
rial Médica Panamericana. Colombia, 2000
Información epidemiológica
Dra. Aurora González Rivera, Dr. Arturo Mancebo Hernández, Dra. Esther Lombardo Aburto, Dr. Alejandro
Serrano Sierra, Dra. Maribel López Alquicira, Dra. Patricia Chico Aldama, Enf. Elvira Solórzano García, Lic.
Esther Ortega Martínez.
C
omo parte de la vigilancia epidemiológica, 3) Accidentes. 4) Casos nuevos de cáncer. 5) Cáncer,
la notificación y registro de casos es indis- reingresos hospitalarios y motivos de reingreso. 6) Mor-
pensable para realizar las acciones de pre- talidad hospitalaria por diagnóstico de base y grupos de
vención y control de las enfermedades que edad. 7) Mortalidad hospitalaria por motivo de defun-
representan un problema de salud pública a nivel na- ción y grupo de edad. 8) Principales causas de morbilidad
cional e institucional. Por lo cual, a continuación se por lista básica. 9) Principales causas de mortalidad por
presenta la siguiente información: 1) Casos nuevos de lista básica. 10) Principales causas de morbilidad en Con-
notificación inmediata. 2) Ingresos hospitalarios, cla- sulta Externa de Especialidades. 11) Principales causas
sificados como epidemiológicos y no epidemiológicos. de demanda de atención por urgencias.
Fuente: hojas de ingresos hospitalarios, registros del servicio de epidemiología del INP.
*Ingresos con diagnóstico que amerita vigilancia, estudio epidemiológico y notificación de caso, así como la realización de actividades
de prevención y control respectivas.
**Ingresos con diagnósticos que por el momento solo requieren un sistema de registro diario.
Cuadro 5. Cáncer: reingresos hospitalarios clasificados por diagnóstico de base y de ingreso abril-junio 2005
Cuadro 6. Mortalidad hospitalaria por diagnóstico de base y grupos de edad. Abril-junio 2005
Cuadro 8. Principales causas de morbilidad hospitalaria por lista básica. jul-dic 2004
Cuadro 10. Principales causas de morbilidad en Consulta Externa de Especialidades (1ª. vez) por lista detallada jul-dic 2004
Cuadro 11. Principales Causas de Demanda de Atención por Urgencias Calificadas por lista detallada. jul-dic 2004