HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN

a) Nombre Luis Sánchez Morales

b) Edad 50 años
c) Sexo Masculino
d) Raza Mestiza
e) Grado de instrucción Superior incompleto (8vo ciclo de Derecho)
f) Ocupación actual Estudiante y asistente administrativo
g) Religión Católica
h) Estado Civil Conviviente
i) Idioma Castellano
j) Lugar y fecha de nacimiento Arequipa, 10 de enero de 1968
k) Domicilio Av. Juan Moore Mz 73 Lt 14 Comité 19 Ciudad Nueva
l) Fecha de ingreso 24/08/18
m) Fecha de elaboración de la HC 29/08/18
n) Tipo de Anamnesis Directa
o) Persona responsable Rosario Reynoso (Pareja)
p) Elaborada por Cecilia de la Flor Catacora Ticona , alumna del VI ciclo de
la Facultad de Ciencias de la Salud de la UPT

B. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

a) Tiempo de enfermedad +/- 9 días

b) Forma de inicio Insidioso
c) Curso de la enfermedad Progresivo
d) Síntomas y signos principales - Dolor abdominal tipo cólico y urente
- Nauseas
- Vómitos
e) Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente refiere que 3 días antes de su ingreso presentaba dolor abdominal, en la región del epigastrio sin
irradiación ,de carácter tipo cólico , de intensidad moderada que se atenuaba al comprimir la región afectada
de manera leve. Conjuntamente a esto presento un episodio de vomito de contenido bilioso y gases.
El día de su ingreso refiere que por la mañana luego de la ingesta de agua potable y una comida rica en
grasas en la noche anterior presento un dolor abdominal a predominio de epigastrio sin irradiación, de
carácter tipo cólico y urente, de intensidad severa (10/10) que se exacerba al adoptar una posición sedente
concomitante con un episodio de vomito de contenido bilioso, náuseas y sudoración fría por lo cual acude a
una botica en donde se le administra dos tabletas de Bismutol que atenúan el dolor por un breve lapso. Al
reaparecer el dolor con mas intensidad decide acudir al servicio de emergencia
f) Funciones Biológicas
o Apetito Normal
o Sed Normal
o Orina Normal ( 3 a 4 veces al día ), color pardo, olor
característico, sin molestias
o Deposiciones Presenta estreñimiento hace 4 días
o Sueño Insomnio ocasionado por ruidos del hospital
C. ANTECEDENTES
a) Antecedentes personales

FISIOLOGICOS
PRE- NATALES
a) Meses de gestación 9 meses
b) Enfermedades intercurrentes Niega
c) Hubo control prenatal Desconoce
NATALES
a) Edad gestacional al nacimiento 9 meses
b) Parto Eutócico
LACTANCIA
a) Lactancia Materna
b) Ablactancia Desconoce
INMUNIZACION
a) Si o No SI
b) Vacunas Refiere todas, sin especificar
PUBERTAD Y VIDA SEXUAL
a) Heterosexual
b) Inicio de relación sexual c) 17 años
d) Actividad sexual e) Si
f) Anticonceptivos g) Se realizó la vasectomía a los 26 años

SOCIO – ECONÓMICOS
Vivienda Propia
Zona Urbana
Animales domésticos No
Servicios básicos Cuenta con todos ( Agua , luz , desagüe, material noble )
N° de habitaciones 6
N° de habitantes 3
Recojo de basura Sí, diario
Hábitos nocivos Alcohol: Si, 1-2v/mes
Café: Si, 1-2v/mes
Tabaco: Niega
Gaseosos: Si, 1-2v/mes
Uso de hierbas: Si, manzanilla con una frecuencia diaria
Alimentación Carbohidratos: Suficiente
Proteínas: Suficiente
Grasas: Suficiente

PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia Niega
Enfermedades de la adolescencia y Niega
juventud
 Enfermedades en la adultez
Quirúrgicas
Hospitalizaciones anteriores
Alergias a medicamentos
Transfusiones sanguíneas
Presenta HTA, sin tto ni control desde el año 2012
Presenta Asma desde el año 2000 pero no sufre de crisis
actuales
Operación en la rodilla derecha por una caída a los 18
años
Extirpación de amígdalas a las 18 años
1 hospitalización en el año 1986 por una operación de
menisco en la rodilla derecha y la extirpación de
amígdalas
Niega
Niega

FAMILIARES
Padre Falleció por un accidente de tránsito
Madre Falleció ( 63 años ) por un infarto cerebral
Hermanos 6 hermanos en un estado sanitario adecuado
Pareja 1 pareja en condición sana
Hijos 2 hijos sanos

SOCIALES
Grupo familiar
Horas de trabajo 12 horas
Horas de sueño 7 horas
Practica deportes Camina diario para llegar a su centro de trabajo
Relación con la familia Buena

ECONÓMICOS
Fuente de trabajo De su ocupación como asistente administrativo
Ingreso mensual S/1200

II. EXAMEN FÍSICO:

ÍNDICE DE MASA CORPORAL
a) Talla: 1.60 m
b) Peso: 81 kg
c) IMC: 32.64 kg/m2 (Obesidad)

a. EXAMEN GENERAL
Estado general Regular
Estado nutrición Malo
Estado de hidratación Malo
b. EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS

1.1 FUNCIONES VITALES

a) Presión Arterial: 110/60 mmHg
57/min
Ritmo: Regular
b) Pulso: Amplitud: Magnus
Tensión: Blando
Velocidad: Tardus
20/min
c) Frecuencia respiratoria: Amplitud: Superficial
Ritmo: regular
d) Temperatura 36.8° C (Normal)
e) Estado de conciencia Lúcido
1.2 ASPECTO GENERAL
Facies Compuesta
De ambulación Eubasica
Posición Decúbito dorsal activo
Actitud Activa
Constitución Normoesplácnico

2.1 PIEL
Color: Trigueña
Humedad Normal
Elasticidad Disminuida
Una cicatriz de 10 cm ubicada en la rodilla debido a su
operación
Lesiones

2.2 FANERAS
PELO
Cantidad Normal
Color Negro
Tamaño Corto
Consistencia Resistente
Distribución Normal
Implantación: Buena
Brillo Opaco
Alteraciones: No presenta
UÑAS
Llenado capilar <2 seg (normal)
Color Rosadas
Forma Convexa
Consistencia Conservada
Estado de conservación e higiene Buena
2.3 CELULAR SUBCUTÁNEO
Trofismo
Sensibilidad:
Distribución:
Edema:
Enfisema Subcutáneo:

2.4 EXAMEN REGIONAL

CABEZA
a) Posición Erecta
b) Forma Normocéfalo
c) Tamaño: Mesaticéfalo
d) Frente Cuadrada
e) REGION ORBITARIA:
Región supra orbitaria: Simétrica
Arco superciliar No prominente
Cejas: Negras, pobladas

Pestañas: Tamaño: Cortas

Implantación: Buena
Color: Negro
Alteraciones: No presenta
Parpados: Movimiento: Normal
Alteraciones: No presenta
Conjuntiva palpebral: Normal
Conjuntiva ocular o bulbar: Color:
Alteraciones Presenta pinguecula en el ojo izquierdo
Globo Ocular: Movimientos: Paralelo normal
Alteraciones: No presenta
Cornea: Color: Transparente
Reflejo Corneal: Normal
Alteraciones: No presenta
Iris: Color: Pardos
Pupilas: Contracción y dilatación presentes,
fotoreactivas e isocóricas
Reflejo fotomotor: Presente
Reflejo Consesual: Presente
Reflejo de acomodación: Presente
Alteraciones: No presenta

REGIÓN NASAL:
Forma Aguileña regular
Fosas nasales Permeables
Tabique No desviado, central
Mucosa Normal (húmeda)
Olfacción Presente
REGIÓN AURICULAR Y MASTOIDEA
Pabellones auriculares
o Forma
 o Consistencia
o Alteraciones No presenta
CAE
o Permeabilidad Normal
o Glándulas sebáceas Presente
o Folículos pilosos Presente
o Glándulas Ceruminosas Presente
o Alteraciones No presenta
ZONA PREAURICULAR
o Articulación temperomaxilar

o Sensibilidad

REGION BUCAL
Labios Forma: Delgados
Color: Rosados
Alteraciones No presenta
Mucosas orales Color: Rosada- húmeda
Alteraciones No presenta
Encías Color: Rosada- húmeda
Sensibilidad: No presente
Alteraciones No presenta
Lengua Color: Rosada
Alteraciones: No presenta
Apertura bucal Libre sin dolor
Aliento Normal
Paladar Óseo duro: Normal
Membranoso blando: Normal
Alteraciones: No presenta
Piezas dentarias Dentadura incompleta
Piezas ausentes
Estado de conservación e higiene: Regular
Alteraciones: No presenta
CUELLO
Inspección
o Posición: Central
o Tamaño: Regular
o Forma: Cilíndrico
o Movilidad: Activa
o Latido venoso No palpable
o Latido arterial Palpable
Palpación
o Tiroides No palpable
o Masas No palpable
o Ganglios No palpable