Asma

Es una de las patologías crónicas más frecuentes en niños, no se cura. Ataca las vias aéreas y
ocasiona sibilancias recurrentes, disnea, opresión torácica, tos nocturna o matutina y asociada
al ejercicio o a algun alérgeno.

Hay tres aspectos importantes: la obstruccion bronquial usualmente reversible, la

hiperreactividad bronquial (respuesta exagerada del bronquio frente a algun tipo de alérgeno),
y la inflamación que es lo que persiste desde un asma leve a severa.

El diagnostico es complicado sobre todo en pacientes <5ª, se utiliza el API: tiene criterios
mayores y menores. Para aplicarlo se necesita 2 o mas episodios de sibilancias. Criterios
mayores: historia familiar de asma por ambos padres, dx de dermatitis atópica; y los criterios
menores: diagnostico medico de rinitis alergia, sibilancias sin resfrio previo, eosinofilia mayor
igual al 4%. Si el niño tiene mas de 2 sibilancias y es <5ª y tiene 1 criterio mayor o 2 menores
tiene un 75% de probabilidad de ser asmático.

En el asma inicialmente ocurre el espasmo bronquial y tardíamente el proceso inflamatorio,

por lo que el tratamiento abarca la respuesta temprana que es el broncoespasmo y la
respuesta tardia que es la inflamación que produce la hiperreactividad bronquial. En la
respuesta temprana la principal celula es el mastocito, en la tardia actúan macrófagos,
linfocitos, mastocitos y eosinofilos. El manejo seria con un broncodilatador para la respuesta
temprana y un corticoide para la tardia.

No todo lo que silba es asma, se tiene que hacer diagnostico diferencial. Se hace con las
enfermedades que abarcan el SOB, fibrosis quística, laringotraqueobroncomalacias,
bronquiectasias, bronquilitis obliterante, etc.

Status asmático  hay una evolución rápida del proceso inflamatorio y el espasmo bronquial,
hace que vayan a una UCI, pudiendo llegar a ventilación mecánica.

Los criterios de severidad a tener en cuenta se hacen en base a scores, el recomendado es

Bierman y Pierson. La cianosis es un criterio de severidad, necesita actuación rápida; torax
silente, viene con hombros levantados y el diámetro anteroposterior aumentado y al
auscultarle no se escucha nada; compromiso del sensorio, producto de la hipoxia o de
hipercapnia; y el agotamiento ventilatorio.

El diagnostico es generalmente clínico, hay exámenes que sirven para apoyarse: espirometria, a
partir de los 5 años; Flujometria; test de provocación con ejercicio o metacolina sirven pero
solo indican un proceso inflamatorio obstructivo, no necesariamente asma. Si tiene criterios y
no se encuentras sibilantes es un buen caso para utilizarlos.

AGA se usa solamente en status asmático. El ph normal no indica que el paciente este bien,
conforme empeore el cuadro se desarrollara una alcalosis respiratoria, cuando empeore al
tener hipoxia tisular se va a producir acidosis metabolica, luego acidosis respiratoria porque va
a retener C02.

Se deben conocer los factores desencadenantes de las crisis: los factores genéticos, la parte
ambiental (alérgenos, moho, polvo domestico), infecciones, contaminantes internos como
humo de cigarro y la protección por la lactancia materna. Irritantes como perfumes, cloro de
las piscinas, ejercicio es desencadenante en asmáticos mal controlados, clima, factores
psicológicos.

La historia clínica debe buscar los datos que hagan sospechar de algunos datos que hagan
pensar en asma fatal o casi fatal, que puedan matar la paciente. Los pacientes con antecedente
de crisis previas, si fueron severas o no, si tuvieron progresión rápida, que estuvo en UCI, si
estuvo intubado, con esos antecedentes podría morir. La cantidad de veces que fue
hospitalizado o que acudió a emergencia. Uso de B2 AGONISTAS y corticoides, enfermedades
previas y factores socioeconómicos.

El tratamiento se hace con broncodilatadores y corticoides, la mejor via de administración es la

inhalatoria, sobretodo en el manejo de la crisis. El uso de inhaladores es para los que no tienen
una buena técnica (niños <5ª), hay una mejor deposito del medicamento a nivel bronquial. La
terapia inhalatoria se usa de tres formas: usando aerocamaras, nebulizado o a través de un
polvo seco, los tres son igual de efectivos pero para eso se tiene que enseñar a usar bien el
inhalador. La primera causa de no mejoría es el uso inadecuado del inhalador. Se puede
enseñar a usar de forma directa desde los 5 o 6 años.

Tratamiento de crisis asmática  se utilizan B2 agonistas, corticoides sistémicos, bromuro de

ipatropio, sulfato de magnesio, oxigenoterapia, hidratación y fisioterapia respiratoria. La
oxigenoterapia es para llevar a un niño a lo ideal de 24 a 25%. Se deber vigilar la saturación, lo
ideal es que este por encima de 95 96%, pero si hay mejoría clínica y una saturación de 92%
también sirve para quedarse tranquilos. La fisioterapia solo esta indicado cuando hay una
complicación importante como la atelectasia.

El score clínico mas usado es bierman

y pierson, utiliza parámetros clínicos:
FR, sibilancias, cianosis y tirajes. Solo
se necesita evaluador. Cada
parámetro tiene un puntaje y con eso
se clasifica: si se tiene de 3 a 5 es una
crisis leve, 6 a 9 una moderada y de 10
a 12 una severa. Es útil para definir la
crisis y para evolución. Tambien es
indicativo de una crisis severa que el
paciente solo pueda pronunciar palabras o que no pueda alimentarse.

 B2 agonista  es el que se utiliza en las crisis, sobretodo los de acción corta que son el
salbutamol, fenoterol, terbutalina; los de acción prolongada son salmeterol, formoterol y
dilanterol, no sirven para la crisis. Los de acción corta tiene un efecto broncoprotector en el
asma desencadenada por ejercicio. Pueden actuar también frente a la exposición de
determinados alérgenos. Tienen efectos colaterales con su uso inadecuado: alteración del
sueño, nauseas, cefaleas, arritmias, taquicardia, hipocalemia y taquifilaxis (tolerancia, ya no
le sirve). La terapia inhalatoria debe lograr partículas de 2 a 5 micras para tener un
beneficio clínico. La dosis de salbutamol nebulizado es 0.1 a 0.15mg/kg max 5 kilos; de
fenoterol, si esta disponible, se usa 0.02 a 0.05mg/kg max 2.5mg. El salbutamol tiene un
tiempo de acción en 5 a 15 minutos y una duración de 4 a 6h y se usa a demanda; el
salmeterol tiene un inicio de acción mas lento pero dura mas de 12 a 18h, y tiene un uso
preventivo. Solo el 10 a 20% llega a pulmón, aun con una buena técnica.
 Esteroide sistémico  se usan corticoides porque mejoran la función pulmonar, hay una
resolución mas rápida de la limitación al flujo de aire, disminuye la tasa de hospitalización y
de recaidas. Son parte fundalmental del tratamiento de crisis asmática. Se prefiere la via
oral, se usa EV solo cuando hay intolerancia oral, nauseas o riesgo de aspiración. Se usan
de 3 a 5 max 7 dias por riesgo de supresión adernal. Cualquier corticoide, tienen efecto
similar.

 Anticolinergicos  se usa cuando el paciente no mejora con el pilar fundamental se

adicionan anticolinérgicos, para que potencien el efecto broncodilatador. Disminuye la tasa
de hospitalizaciones en en 35%. El bromuro de ipatropio solo debe usarse en crisis
moderadas a severas. Solo se tiene en inhalador y aerocamara

 Sulfato de magnesio  es la alternativa a todos los anteriores, se tiene que tener bastante
cuidado y usarse en UCI porque produce hipotensión hasta depresión respiratoria. También
solo se debe usar en las crisis severas, cuando el VEF1 esta bajo. Se trata de un antagonista
de la translocación de Ca, inhibe la degranulacion del mastocito y disminuye la liberación
de AColina. La dosis es de 20 a 40mg/kg IV en 30 min.

El esquema a seguir es: evaluar severidad con B&P y darle un tto inicial, que es dar 2
inhalaciones c/10 min en 1h de salbutamol + corticoide, se evalua el tto inicial: si continua en
crisis severa se hospitaliza, pero si mejora a leve o moderada se le da 2h mas cada 20 minutos
antes de hospitalizarlo. La 3h se tiene que decidir si hospitaliza o no.

Alguna complicación que pueden tener los pacientes asmáticos, sobretodo los que tienen
atrapamiento de aire, son fuga de aire, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax y
atelectasias. Se deben pensar en pacientes que no están mejorando.

Manejo ambulatorio: tiene como objetivos alcanzar y mantener un control de los síntomas,
mantener niveles de actividades normales incluyendo el ejercicio, mantener la función
pulmonar lo mas normal posible, prevenir exacerbaciones, evitar efectos advesos y prevenir
mortalidad. En pediatría es hacer que tenga vida normal.

Los medicamentos controladores son los corticoides inhalatorios, antileucotrienos y la terapia

combinada de B2 agonista de acción prolongada + corticoide inhalatorio, que son
salmeterol+fluticasona, mometasona+formoterol y formoterol+budesonide. Se usa para evitar
la remodelación de la via aérea, que es el engrosamiento de la misma, la hiperreactividad
bronquial y la perdida progresiva e irreversible de la función pulmonar.

Con los corticoides inhalatorios se debe tener cuidado con la dosis, ya que dependiendo de eso
pueden llegar a tener efectos sistémicos.

Respecto a los antileucotrienos, solo se dispone de montelukast que viene en tabletas y polvo.
Tambien actua sobre la rinitis alérgica.

El control de asma se hace con Flujometria y espirometria, pese a que no diagnostique sirve
para saber como va el manejo de la obstruccion y clasificar la severidad, debe hacerse por lo
menos una vez al año.

El objetivo es el control total del asma, es decir que no tenga síntomas diurnos, sin limitaciones
a ningún tipo de actividad, que no tenga síntomas nocturnos ni despertares, uso minimo del
aliviador, función pulmonar lo mas normal posible y sin exacerbaciones.
El tratamiento es escalonado, si ya no tiene síntomas ni crisis solo se le da el agonista a
demanda, si tiene parcialmente controlada o mal controlada primero se usa corticoide
inhalado a bajas dosis, no se debe ir defrente al tratamiento combinado. Siempre se debe
tratar con dosis baja, los corticoides disponibles son betametasona, budesonide y fluticasona,
la dosis varia dependiendo de la edad. No usar LABA en niños.

La falla de adherencia al medicamento generalemente es por una terapia inadecuada o

complicada, el temor a efectos adversos o los costos. También puede ser por una mala
información, factores culturales, etc.

La parte educativa es importante, se debe recalcar que es CRONICA, se debe dar a conocer la
diferencia entre inflamación y broncoconstriccion, diferenciar controladores de alviadiores,
reconocer síntomas de la enfermedad, uso correcto de los inhaladores, identificar y evitar
desencadenantes, monitorizar síntomas y el PEF, reconocer síntomas y signos de agravamiento
y poder actuar frente a un deterioro de la enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación.