Diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico

La diabetes tipo 2 es responsable de la mayor parte de los casos de diabetes, alrededor del
90% al 95%1. Se trata de una condición heterogénea que describe la presencia de
hiperglucemia asociada a una insuficiencia relativa de insulina. No ocurre una destrucción
autoinmunitaria de las células β. Si bien muchos individuos con diabetes tipo 2 son adultos
y presentan sobrepeso, las tendencias recientes indican que la diabetes tipo 2 se ha
convertido en una afección más frecuente en adolescentes y niños obesos7. De igual
manera, las personas con diabetes tipo 2 con el tiempo pueden requerir insulina. Por lo
tanto, los términos previos relacionados con la diabetes tipo 2, como diabetes de inicio en
el adulto y diabetes no dependiente de insulina, pueden generar confusión y por ende
resultan obsoletos7.

La diabetes tipo 2 tiene un componente genético fuerte. Se ha implicado a distintos factores

genéticos y patogénicos adquiridos en la disfunción progresiva de las células β en personas
con prediabetes y diabetes tipo 2. En las personas con un progenitor con diabetes tipo 2
aumenta el riesgo de desarrollar el padecimiento. Si los 2 progenitores padecen el trastorno,
el riesgo se aproxima al 40%9. No obstante una predisposición familiar intensa, la genética
de la diabetes tipo 2 aún se encuentra mal definida. La investigación en el campo de la
diabetes tipo 2 ha identificado alteraciones genéticas relacionadas con secreciones
anómalas de insulina, pero estos estudios continúan9.

Al inicio, la resistencia a la insulina promueve un aumento de la secreción de la hormona sube con

frecuencia y hasta un nivel de hiperinsulinemia modesta, al tiempo que las células β intentan
mantener la concentración normal de la glucosa en la sangre. Al pasar el tiempo el aumento de la
demanda para la secreción de insulina conduce al agotamiento y al fallo de las células β9. Esto trae
como consecuencia una elevación de las concentraciones preprandiales de glucosa en sangre y
con el tiempo un aumento de la síntesis de glucosa en el hígado. Puesto que los individuos con
diabetes tipo 2 no tienen una insuficiencia absoluta de insulina, tienen menos tendencia a la
cetoacidosis en comparación con los pacientes con diabetes tipo 112.

En el estado basal, la resistencia hepática a la insulina se manifiesta por la sobreproducción

de glucosa, no obstante la presencia de hiperinsulinemia preprandial, siendo la velocidad de
síntesis de glucosa el determinante principal de la elevación de la GPP en personas con
diabetes tipo 29, 12. Si bien la resistencia a la insulina identificada en individuos con
diabetes tipo 2 puede derivar de distintos factores, muestra una asociación intensa con la
obesidad y la inactividad física12.

Las causas específicas de la disfunción de las células β no son claras, pero parecen incluir
una disminución inicial de la masa de células β relacionada con factores genéticos o
prenatales (p. ej., retraso del crecimiento intrauterino), incremento de la apoptosis o
disminución de la regeneración de las células β, agotamiento de las células β por resistencia
crónica a la insulina, glucotoxicidad (es decir, desensibilización de las células β por
toxicidad inducida por glucosa), lipotoxicidad (es decir, efectos tóxicos de los lípidos sobre
las células β), y deposito amiloide u otras condiciones que tienen potencial de disminuir la
masa de células β2, 9.

Recurrentes en síndrome metabolico

Signos clínicos
• Obesidad central (región superior del cuerpo) con aumento del perímetro abdominal.
• Acantosis nigricans (cambios cutáneos con hiperpigmentación e hipertrofia).

Anomalías de laboratorio
• Elevación de la glucemia preprandial, posprandial o ambas.
• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia.
• Dislipidemia con incremento de triglicéridos y disminución del colesterol en LAD.
• Anomalías de la trombólisis.
• Hiperuricemia.
• Disfunción endotelial y del músculo liso vascular.
• Albuminuria.

Afecciones comórbidas
• Hipertensión.
• Ateroesclerosis.
• Hiperandrogenismo con síndrome de ovario poliquístico.

Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. Existe evidencia creciente que

sugiere que la resistencia a la insulina no sólo contribuye a la hiperglucemia en los
individuos con diabetes tipo 2, sino que pudiera desempeñar algún papel sobre otras
anomalías metabólicas13. Éstas incluyen obesidad, concentraciones plasmáticas altas de
triglicéridos y bajas de lipoproteínas de alta densidad (LAD), hipertensión, inflamación
sistémica (según lo revelan la proteína C reactiva [PCR] y otros mediadores), fibrinólisis
anómala, anomalías funcionales del endotelio vascular y enfermedad macrovascular
(enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular y periférica)13. Esta constelación de
anomalías se denomina con frecuencia síndrome de resistencia a la insulina, síndrome X o,
el concepto preferido, síndrome metabólico13. Los signos clínicos, las anomalías de
laboratorio y las afecciones relacionadas que se asocian a este síndrome se describen en el
recuadro 50-3. La resistencia a la insulina y el aumento del riesgo de desarrollo de diabetes
tipo 2 también se identifican en mujeres con síndrome de ovario poliquístico9.

Un factor importante en los individuos con síndrome metabólico que conduce a la diabetes
tipo 2 es la obesidad8, 13. Alrededor del 80% al 90% de las personas con diabetes tipo 2
presenta sobrepeso1, 12. Los individuos obesos muestran aumento de la resistencia a la
acción de la insulina y compromiso de la supresión de la síntesis hepática de glucosa, lo
que da origen tanto a hiperglucemia como a hiperinsulinemia14. El tipo de obesidad es una
consideración relevante para el desarrollo de la diabetes tipo 2. Se ha encontrado que los
individuos con obesidad de la porción superior del cuerpo (o central) tienen un riesgo más
alto de desarrollar diabetes tipo 2 y trastornos metabólicos que aquéllos con obesidad en

la región inferior del cuerpo (o periférica)3. El perímetro abdominal y la relación abdomen-

cadera (RAC), que son medidas sustitutivas de la obesidad central, han demostrado una
correlación adecuada con la resistencia a la insulina12. Para su manejo, debe incorporarse al
plan terapéutico la pérdida ponderal, con una reducción inicial del 5% al 10% del peso
corporal, así como la atención de la diabetes y de las anomalías metabólicas relacionadas.

Se postula la teoría de que la resistencia a la insulina y el aumento de la síntesis de glucosa

en las personas obesas con diabetes tipo 2 pudieran derivar de un aumento de la
concentración de los AGL3, 7. Esto tiene varias consecuencias:

1. La elevación excesiva y crónica de los AGL puede inducir disfunción de las células β
(lipotoxicidad).

2. Los AGL actúan sobre los tejidos periféricos para inducir resistencia a la insulina y
subutilización de la glucosa al inhibir su captación y el almacenamiento del glucógeno.

3. La acumulación de los AGL y los triglicéridos reduce la sensibilidad del hígado a la

insulina, lo que determina un aumento de la síntesis hepática de glucosa e hiperglucemia,
en particular en el estado de ayuno14.

De esta manera, el incremento de los AGL que se observa en individuos con obesidad (en
particular, de tipo visceral) y predisposición genética a la diabetes tipo 2 pudiera con el
tiempo conducir a la disfunción de las células β, al aumento de la resistencia a la insulina y
a una síntesis mayor de glucosa en el hígado. Una consecuencia adicional es la desviación
de los AGL excesivos hacia tejidos distintos al adiposo, lo que incluye al hígado, el
músculo esquelético, el corazón y las células β del páncreas3, 14. En el hígado, la captación
de los AGL a partir de la sangre portal puede inducir acumulación hepática de triglicéridos
y hepatopatía grasa no alcohólica.