Nombre:

Fecha de nacimiento:

Informante (parentesco):
Discapacidad Si
Religión:

Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus característ

APARATOS Y SISTEMAS
Neurológico:
Respiratorio:
Digestivo:
Cardiovascular:
Genitourinario-Renal
Musculo-esquelético:
Piel y anexos:

Diagnósticos previos:

Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica previa:
Madre vive:
si no

Ocupación:
Toxicomanías:
si no

Padre vive:
si no

Ocupación:

Hermanos: número Vivos:

Muertos: Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares:

(marque con una X los positivos)

Diabéticos: Cardiópatas:
Hipertensión Hematológicos:
Neurológicos: Malf. Congénitas:
Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:

si

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales

Embarazo

Gestación:
Parto eutócico:
si

Peso:

Anestesia:
si

Apnea neonatal:
Cianosis:

Información adicional:

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:
Pecho materno:
si no

Destete: meses.
Leche: Huevo:
Verduras: Leguminosas

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campañas ( )

Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( )
Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Rotavirus 2 m ( ) 4 m ( ) Antineumocóccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) Fecha última aplicación: ___________________________________
DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampión, rubéola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administración)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Siguió objetos: Sonrió:
Caminó: Control de esfínteres:
Escolaridad actual:
Datos anormales en el desarrollo:

Desarrollo puberal
Inicio de: Telarca:
Edad de espermaquia:

Ciclos Menstruales: Frecuencia:

Dismenorrea: Uso de anticonceptivos:

si no
Habitación:
Eliminación de excretas: Fecalismo:
Agua intradomiciliaria:
si

Convivencia con animales:

Piso de la casa: Tierra:

Número de cuartos en la casa

Refrigerador:
si no

Exposición a substancias tóxicas:

Personales patológicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

Peso: Kg. Talla:

P. pierna: cm.
F.C.: x´ F.R.:

Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca y faringe:
Cuello:
Tórax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner púbico:
Vas. Periférico:
Neurológico:
Col. Vertebral:

Nombre del médico que realizó la historia:

Firma

Nombre y firma del médico que revisó la historia:

 Fecha:
No. Afiliación:
Edad:

Edad: años
Si No Idioma Español

con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual.

 Edad: años

Gesta: Parto:
Especifique:
no

Edad: años Escolaridad:

Toxicomanías: Especifique:
si no

Edades:

Negativos:

Cardiópatas: Nefrópatas:
Hematológicos: Oncológicos:
Malf. Congénitas: Alérgicos:

Especificar:
si no

No.:

si no

Kg. Talla:

si no
 Duración: meses. Ablactación:

ses. Alimentación actual (no. de días por semana)

vo: Frutas:
uminosas

_______________

Sostuvo la cabeza: Se sentó:

Control de esfínteres: Vesical: Anal:
Años escolares reprobados:

Pubarca: Adrenarca:

Duración:

Uso de anticonceptivos: Si ¿Cuál?

 Fecalismo:

si no

si no

(excluir cocina y baño):

Teléfo
no

si

MEDICAMENTOS

a: cm. P. cef:
Seg. sup: cm.
F.R.: x´ Temp:
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Género:
M F
Escolaridad:
Otro Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL
 ANTECEDENTES FAMILIARES

años Escolaridad:

Abortos: Cesáreas:

Escolaridad:

Positivos:

Nefrópatas:
Oncológicos:
Alérgicos:

Curso normal:

Semanas.
Causa:

cm.

Cual:

Convulsiones:
 Otros:

Ablactación: meses

Carne:
Cereales:

Adrenarca:

Cantidad:
( num. toallas promedio/ día)

No NA
 Letrina:
Baño familiar:

Cual (es):

Cemento:
Número de personas que duermen en la casa

Teléfono:
si no

Cu
no

EXPLORACION FISICA
cm. P. Brazo
Seg. inf.:
o
C. T.A.:
EGURO SOCIAL
SIGLO XXI
RIA
TRICA

UAL
IARES

si no

Sitio de atención del parto:

Rup. Pret. membran.

Hemorragias:
Especifique
 Tipo inglés:
Comunal:

Recubrimiento:

Automóvil:
no si no

Cuales:

CA
cm.
cm.
 Causa:
no

si no
Especifique
 (incluir a todo los niños)

no
horas:

Ictericia:
Nombre filomeno pascual guadalupe concepcion del sagrado corazon de jesus cruz castro
fecha de nacimiento 7/1/1991
Edad 25
Sexo F
padecimiento actual pacientes 123367899909090909
Toxicomanias csscsc
Anestecia 90
ciclo menstrual duracion 8:00
orazon de jesus cruz castro