Lampiran 1

KUESIONER PRESURVEY

RUMAH SEHAT

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita
4. Usia : Tahun
5. Pendidikan :
a. Tidak sekolah/ tidak tamat SD
b. Tamat SD/ sederajat
c. SMP/Sederajat
d. SMA/SMK/ sederajat
e. Akademi/perguruan tinggi
6. Pekerjaan :
a. Tidak bekerja
b. Petani/ peternak
c. Buruh
d. Pedagang
e. Pegawai swasta
f. Pensiunan
7. Penghasilan :
a. < Rp. 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- – Rp. 3.500.000,-
c. > Rp. 3.500.000,-

I. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
a) Ya
b) Tidak

120
Lampiran 1

2. Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat?

a) Petugas Kesehatan
b) Kader
c) Tokoh Agama/masyarakat
d) Teman/Saudara/tetangga
e) Media massa
3. Apa saja persyaratan rumah sehat yang Anda ketahui?
a) Rumah terbuat dari bahan yang baik dan kuat
b) Mempunyai jendela
c) Lantai dan dinding tidak lembab
d) Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
e) MCK bersih dan terawat
f) Tersedia tempat sampah
g) Semua benar
4. Apakah rumah sehat mempunyai jamban yang baik?
a) Ya
b) Tidak
5. Apakah anda tahu kegunaan ventilasi/ jendela?
a) Ya
b) Tidak
6. Bila tahu. Apakah fungsi dari ventilasi?
a) Agar cahaya matahari masuk ke dalam ruangan
b) Agar ruangan tidak pengap
c) Agar ruangan tidak lembab
d) Pemantas rumah
7. Dinding rumah sehat baiknya terbuat dari apa?
a) Papan
b) Batu bata
c) Bilik
d) Semen

121
Lampiran 1

8. Lantai rumah sehat terbuat dari apa?

a) Ubin
b) Tanah
c) Papan
d) Semen
9. Apakah Anda tahu luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
a) Ya
b) Tidak
10. Bila tahu, berapa luas idealnya?
a) > 5 m2
b) 4 – 5 m2
c) 3 – 4 m2
d) 2 – 3 m2
e) Lain-lain

II. SIKAP
1. Apakah Anda setuju akan adanya syarat-syarat rumah sehat?
a) Setuju
b) Tidak setuju
2. Apa alasan Anda setuju?
a) Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya
b) Rumah harus sehat supaya terlihat bagus
c) Lain-lain
3. Apakah anda setuju di setiap ruangan di rumah harus mempunyai
jendela / ventilasi?
a) Setuju
b) Tidak setuju
4. Apakah anda setuju rumah harus memiliki jamban di dalam rumah?
a) Setuju
b) Tidak setuju

122
Lampiran 1

5. Apakah anda setuju bahwa setiap rumah harus mempunyai tempat

sampah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
6. Apakah anda setuju adanya penyuluhan tentang rumah sehat?
a) Setuju
b) Tidak Setuju
7. Apakah Anda bersedia datang pada penyuluhan mengenai rumah sehat?
a) Bersedia
b) Tidak bersedia

III. PERILAKU
1. Apakah rumah Anda disapu setiap hari?
a) Ya
b) Tidak
2. Apakah lantai rumah Anda di pel setiap hari?
a) Ya
b) Tidak
3. Apakah jendela rumah Anda tiap hari selalu dibuka?
a) Ya
b) Tidak
4. Apakah Anda membersihkan celah ventilasi dirumah Anda?
a) Ya
b) Tidak
5. Apakah Anda memiliki jamban keluarga?
c) Ya
d) Tidak
6. Jika tidak, dimana anda buang air kecil dan buang air besar?
a) MCK Umum
b) Jamban di empang / parit
c) Rumah tetangga

123
Lampiran 1

7. Apakah Anda mempunyai tempat sampah di rumah?

a) Ya
b) Tidak
8. Dimanakah Anda membuang sampah yang sudah penuh?
a) Pekarangan
b) Kali/sungai
c) Tempat pembuangan sampah umum
d) Dibakar
e) Dikubur
9. Kemanakah Anda membuang air limbah dapur?
a) Dialirkan ke selokan
b) Dialirkan ke sungai
c) Dialirkan ke kolam ikan
d) Tidak tentu
10. Kemanakah Anda membuang air limbah cucian?
a) Dialirkan ke selokan
b) Dialirkan ke sungai
c) Dialirkan ke kolam ikan
d) Dialirkan ke pekarangan belakang

124
Lampiran 2

KUESIONER SURVEY

PENGETAHUAN MENGENAI RUMAH SEHAT PADA KELUARGA BINAAN

RT 13 / RW 3 DESA KOPER, KECAMATAN KRESEK, KABUPATEN
TANGERANG

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita
4. Usia : Tahun
5. Pendidikan :
a) Tidak sekolah/ tidak tamat SD
b) Tamat SD/ sederajat
c) SLTP/Sederajat
d) SLTA/ sederajat
e) Akademi/perguruan tinggi
6. Pekerjaan :
a) Tidak bekerja
b) Petani/ peternak
c) Buruh
d) Pedagang
e) Pegawai swasta
f) Pensiunan
7. Penghasilan :
a) < Rp. 3.555.834,-
b) = Rp. 3.555.834,-
c) > Rp. 3.555.834,-

125
Lampiran 2

I. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
a) Ya
b) Tidak
2. Jika tahu, Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat?
a) Petugas Kesehatan
b) Kader
c) Tokoh Agama/masyarakat
d) Teman/Saudara/tetangga
e) Media massa
3. Apa saja persyaratan rumah sehat yang Anda ketahui?
a) Rumah terbuat dari bahan yang baik dan kuat
b) Mempunyai jendela
c) Lantai dan dinding tidak lembab
d) Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
e) MCK bersih dan terawat
f) Tersedia tempat sampah
g) Semua benar
4. Apakah rumah sehat mempunyai jamban yang baik?
a) Ya
b) Tidak
5. Apakah anda tahu kegunaan ventilasi/ jendela?
a) Ya
b) Tidak
6. Bila tahu. Apakah fungsi dari ventilasi?
a) Agar cahaya matahari masuk ke dalam ruangan
b) Agar ruangan tidak pengap
c) Agar ruangan tidak lembab
d) Pemantas rumah

126
Lampiran 2

7. Dinding rumah sehat baiknya terbuat dari apa?

a) Papan
b) Batu bata
c) Bilik
d) Semen
8. Lantai rumah sehat terbuat dari apa?
a) Ubin
b) Tanah
c) Papan
d) Semen
9. Apakah Anda tahu luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
a) Ya
b) Tidak
10. Bila tahu, berapa luas idealnya?
a) > 5 m2
b) 4 – 5 m2
c) 3 – 4 m2
d) 2 – 3 m2

KETERPAPARAN INFORMASI
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat ? (Jika
Tidak, Tidak usah mengisi soal selanjutnya)
a) Ya
b) Tidak
2. Dari siapa anda tahu megenai rumah sehat?
a) Petugas kesehatan
b) Dukun
c) Tokoh agama/masyarakat
d) Teman/saudara/tetangga

127
Lampiran 2

3. Apakah di tempat anda pernah dilakukan penyuluhan tentang

rumah di dalam 3 bulan terakhir ini?
a) Pernah
b) Tidak pernah
c) Tidak tahu/lupa
4. Pernahkah anda datang ke penyuluhan tentang rumah sehat?
a) Pernah
b) Belum pernah
5. Dimanakah tempat penyuluhan yang baik untuk rumah sehat?
a) Balai Desa
b) Puskesmas
c) Lapangan RT
d) Semua Bener

128
Lampiran 3

PENILAIAN VARIABEL KUESIONER

1. PENDIDIKAN
• Pendidikan Rendah : Tidak tamat SD – Tamat SD
• Pendidikan Sedang : SMP – SMA
• Pendidikan Tinggi : Akademi / Perguruan Tinggi

2. PEKERJAAN
• Tidak bekerja
• Bekerja

3. STATUS EKONOMI
• Status Ekonomi Rendah : Jika < Rp. 3.555.834,-
• Status Ekonomi Sedang : Jika = Rp. 3.555.834,-
• Status Ekonomi Tinggi : Jika > Rp. 3.555.834,-

4. PENGETAHUAN
Jawaban Soal no. 1 – 10:
1. A : 1 poin, B : 0 poin
2. A,B,C,D, E : 1 poin, tidak tahu: 0 poin
3. A,B,C,D,E,F : 0 poin, G : 1 poin
4. A : 1 poin, B : 0 poin
5. A : 1 poin, B : 0 poin
6. A,C,D: 0 poin, B: 1 poin
7. A,C,D: 0 poin, B: 1 poin
8. A: 1 poin, B,C,D: 0 poin
9. A: 1 poin, B: 0 poin
10. A: 1 poin. B: 0 Poin
INTERPRETASI
• Pengetahuan Buruk : Jika 0 – 5 poin
• Pengetahuan Baik : Jika 6 – 10 poin

129
Lampiran 3

5. PAPARAN INFORMASI
Jawaban Soal no. 1 – 5:
1. A: 1 poin, B: 0 poin
2. A-D: 1 poin
3. A: 1 poin, B,C: 0 poin
4. A: 1 poin, B,C: 0 poin
5. A,B,C: 0 poin, D: 1 poin
INTERPRETASI
• Tidak adanya sumber informasi : < 1 poin
• Adanya sumber informasi : > 1 poin

130
Lampiran 4

PRE-TEST DAN POST-TEST

NAMA :
DESA :

Lingkari jawaban yang menurut anda benar!

1. Apakah yang dimaksud dengan rumah sehat?

a) Rumah yang memiliki ventilasi udara dan pencahayaan yang baik
b) Rumah yang bagus dan mewah
c) Rumah yang memiliki banyak tanaman
d) Tidak tahu

2. Apa saja syarat-syarat rumah sehat ?

a) Dinding rumah dari anyaman bilik
b) Lantai tanah yang menyerap air
c) Tidak perlu ada jamban didalam rumah
d) Jendela yang terbuka di siang hari

3. Apa saja manfaat dari rumah sehat ?

a) Memberi perlindungan terhadap orang didalamnya
b) Memberi perlindungan dari penyakit menular
c) Meningkatkan kesehatan dalam lingkungan
d) Semua benar

4. Pencahayaan yang baik pada rumah sehat apabila didapatkan ?

a) Lampu
b) Lilin besar
c) Obor
d) Sinar matahari

5. Peran siapa saja kah yang di butuhkan untuk mewujudkan rumah

sehat?
a) Ibu rumah tangga
b) Seluruh anggota keluarga

131
Lampiran 4

c) Anak
d) Tidak tahu

6. Apakah pengertian tentang ventilasi udara?

a) Pergerakan udara masuk dan keluar dari ruang tertutup
b) Jendela didalam rumah
c) Lubang untuk pelengkap rumah
d) Tidak tahu

7. Apakah anda mengetahui tentang manfaat ventilasi udara?

a) Sebagai masuk dan keluar udara segar dan masuk nya cahaya
b) Sebagai masuk nya angin didalam rumah
c) Sebagai hiasan agar rumah tampak bagus
d) Tidak tahu

8. Syarat lantai rumah sehat dibawah ini yang benar adalah ?

a) Tidak licin
b) Permukaan rata
c) Mudah dibersihkan
d) Semua benar

9. Terbuat dari apakah sebaiknya dinding rumah sehat?

a) Batu bata
b) Bilik
c) Triplek
d) Kayu

10. penyakit apa yang dapat timbul akibat rumah tidak sehat ?
a) ISPA
b) Malaria
c) Penyakit kulit
d) Semua benar

132
Lampiran 5

PENILAIAN SOAL PRE-TEST DAN POST TEST

Jawaban no.1 → A: 1 poin, B ,C,D: 0 poin

Jawaban no.2 → A,C,D : 0 poin, B : 1 poin
Jawaban no.3 → A,B,C: 0 poin, D : 1 poin
Jawaban no.4 → A: 1 poin, B,C,D : 0 poin
Jawaban no.5 → B: 1 poin, A,C,D : 0 poin
Jawaban no.6 → A: 1 poin, B,C,D : 0 poin
Jawaban no.7 → A: 1 poin, B,C,D : 0 poin
Jawaban no.8 → A,B,C : 0 poin, D : 1 poin
Jawaban no.9 → A: 1 poin, B,C,D : 0 poin
Jawaban no. 10 → A,B,C: 0 poin, D : 1 poin

INTERPRETASI
• Buruk : 0-5 poin
• Baik : 6-10 poin

133
Lampiran 5

HASIL PRE TEST (Pre Penyuluhan)

No Nama Nilai Intrepretasi

1. Tn. Tabrani 4 Buruk
2. Ny. Tetty 5 Buruk
3. Ny. Niah 4 Buruk
4. Nn. Siti Umayah 7 Baik
5. Ny. Uriyah 5 Buruk
6. Nn. Siti Umainah 6 Baik
7. Ny. Salpiah 5 Buruk
8. Tn. Asnawi 5 Buruk
9. Ny. Romi 4 Buruk
10. Nn. Unayah 8 Baik

HASIL POST TEST (Pre Penyuluhan)

No Nama Nilai Intrepretasi

1. Tn. Tabrani 7 Baik
2. Ny. Tetty 8 Baik
3. Ny. Niah 7 Baik
4. Nn. Siti Umayah 9 Baik
5. Ny. Uriyah 8 Baik
6. Nn. Siti Umainah 8 Baik
7. Ny. Salpiah 7 Baik
8. Tn. Asnawi 8 Baik
9. Ny. Romi 8 Baik
10. Nn. Unayah 10 Baik

134
Lampiran 6

135
Lampiran 7

DOKUMENTASI KEGIATAN INTERVENSI

136
Lampiran 7

137