A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Februari 2008 dengan diagnosa
medik Hipospadia di lantai I instalasi perawatan anak RSPAD Gatot Soebroto.
Klien masuk perawatan pada tanggal 22 Februari 2008 dengan nomor register
29 – 88 – 58, dan diperoleh data sebagai berikut :
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Klien bernama An. A, umur 3tahun, jenis kelamin laki-laki, agama
islam, suku bangsa jawa, pendidikan belum sekolah.
b. Identitas Orang Tua
Ibu klien bernama Ny. M, usia 36 tahun, pendidikan terakhir SMEA,
pekerjaan ibu rumah tangga. Ayah klien bernama Tn S, usia 38 tahun,
pendidikan terakhir STM, pekerjaan sebagai wiraswasta, agama Islam,
alamat kampung Rawa Sawah III Rt 04/02 Jakarta Pusat.
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan kurang lebih dari 5 hari anaknya batuk, pilek dan
sesak napas sehingga Ibu membawa anaknya berobat ke RSUD
Ungaran.
b. Riwayat kesehatan saat ini:
 Alasan masuk RS
Klien bernama An. A umur 4 bulan masuk melalui UGD RSUD
Ungaran pada tanggal 22 Februari 2008 pukul 09.30 wib. Klien
datang dengan keluhan batuk ± 2 minggu, sesak napas +, TTV N :
140 x/mnt, S : 38 ˚C, RR : 35 x/mnt, BB : 4,9 kg. Di UGD klien
dilakukan tindakan pemasangan infus DS ¼ % 500 cc / 24 jam
( 200 tts /mnt ), injeksi cewfotaxin 3 x 150 mg secara IV,
kalmetason 3 x 1 mg secara IV, cek AGD,kemudian di ruang
perawatan anak lantai II dilakuakn tindakan TTV N : 140 x/mnt,
S : 38 ˚C, RR : 35 x/mnt, BB : 4,9 kg. Di UGD klien dilakukan
tindakan pemasangan infus DS ¼ % NS 16 tts/mnt, injeksi
cewfotaxin 3 x 150 mg secara IV, kalmetason 3 x 1 mg secara IV,
garamicyn 2 x 12,5 mg secara IV, section, Nebolizer atroven 4 tts
dan Nacl 0,9 %2cc 3 x sehari, O2 2 liter/mnt, sehingga dari data
diatas masalah yang muncul adalah tidak efektifnya bersihan jalan
napas, tidak efektifnya pola napas , resiko perubahan nutrisi dan
resiko infeksi, semua masalah diatas belum teratasi, hanya 1 tujuan
tercapai sebagian masalah belum teratasai yaitu tidak efektifnya
bersihan jalan napas.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit-penyakit yang perah diderita:
Ibu klien mengatakan selama ini klien tidak pernah mengalami
sakit.
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1) Antenatal
Kesehatan ibu waktu hamil tidak mengalami hiperemesis
gravidarum, perdarahan pervagina, anemia, penyakit infeksi,
pre eklamsi atau eklamsi. Pada saat kehamilannya Ny. S
 memeriksakan kehamilannya secara teratur oleh dokter di
rumah sakit dan telah mendapatkan imunisasi tetanus toxoid
sebanyak dua kali.
2) Masa Natal
Usia kehamilan saat kelahiran 40 minggu, cara persalinan
normal, ditolong oleh dokter, keadaan bayi saat lahir tidak
cacat.BBL 4900 g,panjang badan 57 cm.
3) Masa Neonatal
Ibu mengatakan anaknya tidak ada kelainan bawaan, cacat,
ikterus, kejang, paralysis, perdarahan, trauma persalinan,
penurunan berat badan.
 Kecelakaan:
Orang tua klien mengatakan, klien tidak pernah mengalami
kecelakaan
 Perah dirawat di Rumah Sakit:
Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di Rumah
sakit.
 Obat-obatan:
Menurut orang tua klien tidak ada obat – obat yang diminum
sebelum sakit.
 Tindakan:
Orang tua mengatakan klien belum pernah menjalani operasi.
 Alergi:
Orang tua klien mengatakan, klien tidak ada alergi terhadap obat,
makanan, lingkungan, dan binatang.
 Faktor lingkungan:
Orang tua klien mengatakan tempat tinggalnya dekat jalan raya dan
jauh dari pabrik. Lingkungan rumah bersih , ventilis rumah cukup,
jauh dari pembuangan samaph.
 Imunisasi:
An.A mendapatkan imunisasi yaitu BCG,Hepatitis
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Kebiasaan hidup tidak sehat:
Orang tua klien mengatakan, klien suka sekali tidur dilantai tanpa
menggunakan alas
 Penyakit menular:
Orang tua klien mengatakan, tidak ada yang memniliki penyk.
Menular dalam keluarganya
 Penyakit menurun:
Orang tua klien mengatakan, tidak ada penyk. Menurun dalam
keluarganya
5. GENOGRAM
6. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Ibu klien mengatakan pertumbuhan anaknya baik. An. A sudah sapat tengkurap
pada umur 3,5 bulan, An. A belum bisa merangkak, berjalan dan belum tumbuh
gigi karena usianya masih 4 bulan. Saat ini BB anak adalah 4,9 kg dengan TB 58
cm.
3. TINJAUAN POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola manajemen dan persepsi terhadap kesehatan
Orang tua klien bahwa mereka selalu berusaha menjaga kesehatan anak mereka
dengan memperkuat daya tahan y melalui makanan2 yg bergizi, memberikan
multi vitamin, menjaga kebersihan anak y, melakukan imunisasi dan juga selalu
menjaga kebersihan lingkungan.
Selama sakit orang tua memberikan obat untuk meredakan gejala dan memberikan
makanan yg teratur untuk meningkaykan daya tahan tubuh.
2. Pola nutrisi metabolik
Ibu klien mengatakan sejak lahir klien diberi ASI, dan susu buatan, Makanan
padat/tambahan mulai diberikan pada usia 4 bulan., diberikan secara
bertahap.Jenis vitamin yang diberikan tidak ada. Orang tua klien mengatakan
klien makan dengan frekuansi 3X/hari, jenis makanan yang diberikan yaitu nasi,
sayur, lauk-pauk dan buah.. Tidak ada alergi terhadap makanan. Kebiasaan makan.
Klien tidak memiliki kebiasaan makan bersama dengan keluarga. Jumlah minum
klien dalam satu hari sebanyak 2250 cc, frekuensi minum 7-9 kali dalam sehari.
Tidak ada kebiasaan minum kopi.
Selama sakit klien mengalami penurunan nafsu makan sehari klien makan hanya
2x dan terkadang hanya separuh yang di makan dari porsi yang diberikan. Klien
mengeluh pahit pada lidah y yg membut tidak enak saat makan.
3. pola eliminas
Ibu klien mengatakan klien BAB 3X dalam seminggu, waktunya tidak tentu,
warna feses kuning, bau khas. Konsistensi lembek, tidak menggunakan laksatif,
tidak ada kebiasaan khusus pada waktu buang air besar. Klien buang air kecil 10-
15 X/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan
buang air kecil dan klien mengompol.
Selama sakit orang tua klien mengatakan klien BAB 1X/hari, konsistensi lembek,
warna kuning, tidak ada diare. Ibu klien mengatakan BAK tidak tentu, freukensi
sering.
4. Pola istirahat-tidur
ibu klien mengatakan, klien tidur siang selama 2 jam mulai pukul 13.00 WIB
sampai pukul 15.00 WIB, lama tidur malam 9 jam mulai pukul 09.00 WIB sampai
06.00 WIB. Tidak ada kelainan waktu tidur. Kebiasaan yang membuat anak
nyaman saat tidur yaitu tidak ada.
Selama sakit klien jarang tidur siang dan sering terbangun saat tidur malam karena
terganggu dengan batuk y.
5. Pola Aktifitas/Latihan/Bermain/ Hoby
Orang tua Klien mengatakan anaknya selalu bermain tiap hari dan pada sore hari
pergi menagaji.
Selama sakit anak tidak bermain dan pergi mengaji
6. Pola Kebersihan Diri
Orang tua klien mengatakan klien mandi 2X/hari menggunakan sabun.klien belum
bisa Oral hygiene karena masih kecil, dan cuci rambut
7. Koping Keluarga
Koping keluarga terhadap anak yang sakit, ayah dan ibu klien memiliki koping
yang adaptif karena ibu klien menerima kenyataan penyakit anaknya, dalam
memecahkanmasalah dengan musyawarah.
8. Pola Asuh
Ibu klien mengatakan semenjak lahir hingga saat ini klen tinggal bersama kedua
orang tuanya. Klien diasuh oleh ibunya sendiri.
9. pola Nilai dan kepercayaan
Ibu klien mengatakan Tidak ada kepercayaan yang bertentangan dengan
kesehatan. Keluarga klien selalu berdoa utuk kesembuhan anaknya dan
menjalankan sholat 5 waktu.
10. Kebiasaan Lain
Ibu klien mengatakan klien suka menghisap jempol tidak memiliki kebiasaan
menggigit jari, menggigit kuku, mempermainkan genital dan mudah marah.

4. Pemeriksaan Fisik
1. keadaan umum: kesadaran composmentis.
TB;
BB:
TTV:suhu 37,20C, nadi 132 X/menit, pernafasan 44X/menit,
2. kulit dan kuku
Kulit elastis, kuku bersih, tidak terdapat lesi
3. kepala dan rambut
Mesosephal, tidak ada lesi, rambut hitam, distribusi rambut merata,
4. mata
Simestris, konjungtiva anemis, reaksi kedua pupil terhadap cahaya positif,
5. hidung
Terdapat lendir, kebersihan kurang, pernapasan cuping hidung
6. teling
Terdapat serum
7. mulut (bibir, gigi, lidahg, faring)
mukosa mulut klien lembab, warna merah, tidak terdapat lesi pada bibir, tidak
ada bibir sumbing, tidak ada perdarahan pada gusi, lidah tidak kotor, kulit
elastis,
8. leher
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kel.tiroid, nadicarotis teraba
9. dada
a. paru2
i:
p:
p:redup
a: vesikuler melemah, juga terdapat ronkhi basah halus / sedang dan nyaring
dan suara pernafasan pada auskultasi mengeras.
b. jantung
i:
p:
P:
A: s1s2 reguler
10. abdomen
i:
a: bising usus 18X/menit.
p: perutnya tidak kembung dan tidak mules
p:
11. genetalia (anus dan kelamin)
tidak ada irtasi pada daerah anus, tidak ada atresia ani.
12. ekstremitas
kekuatan menggenggam normal, bentuk kaki tidak ada kelainan, otot kaki tidak
ada kelemahan, tidak ada kejang.
13. pemeriksaan endokrin

1. Diagnosa Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan

penumpukan sekret.
Tujuan : Bersihan jalan nafas kembali efektif.
Kriteria hasil : sekret dapat keluar.
Rencana tindakan :
1. Monitor status respirasi setiap 2 jam, kaji adanya peningkatan pernapasan
dan bunyi napas abnormal.
2. Lakukan suction sesuai indikasi.
3. Beri terapi oksigen setiap 6 jam
4. Ciptakan lingkungan / nyaman sehingga pasien dapat tidur dengan tenang
5. Beri posisi yang nyaman bagi pasien
6. Monitor analisa gas darah untuk mengkaji status pernapasan
7. Lakukan perkusi dada
8. Sediakan sputum untuk kultur / test sensitifitas
2. Diagnosa : Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan obstruksi
bronkial.
Tujuan : pola napsa kembali efektif.
Kriteria hasil : pernapasan teratur, ritem, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan.
Rencana tindakan :
1. Kaji status pernapasa setiap 2 jam : suara napas, teratur atau tidak teratur,
ritem, penggunaan otot – otot bantu pernapasan, warna kulit, TTV.
2. Buat jadwal fisioterapi sebelum makan dan istirahat.
3. Tinggikan posisi kepala diatas tempat tidur.
4. Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam atau sesuai kondisi.
5. Kaji batuk dankedalam pernapasan
6. Berikan oksigen sesuai program.
3. Diagnosa Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler
alveoli.
Tujuan : pertujaran gas kembali normal.
Kriteria hasil : Klien memperlihatkan perbaikan ventilasi, pertukaran gas secara
optimal dan oksigenisasi jaringan secara adekuat
Rencana tindakan :
1. Observasi tingkat kesadaran, status pernafasan, tanda-tanda cianosis
2. Beri posisi fowler sesuai program / semi fowler
3. Beri oksigen sesuai program
4. Monitor AGD
5. Ciprtakan lingkungan yang nyaman
6. Cegah terjadinya kelelahan