Rumah Sakit Cikarang Medika

Jl.KH Fudholi No.78 Karangasih

Cikarang Utara Bekasi 17530
Tlpn.(021) 890-2210

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................... (L/P)
No. Identitas : ...................................................................................................
Hubungan dengan pasien : Suami Orang tua Anak kandung
Lainnya, sebutkan .............................................................

Meminta kepada RS Cikarang Medika untuk dapat menyediakan pelayanan kerohanian kepada :
Nama Pasien : ...................................................................................................
No. Rekam Medis : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Waktu : Hari ...................... Tanggal ......................... Jam ....................
Nama Petugas Kerohanian* : ...................................................................................................
Nomor Telepon : ………………………………………………………………..

Demikian permintaan ini Saya buat.

Cikarang, .....................................

(...................................) (..............................) (..................................)

Nama Pasien/Keluarga Petugas Kerohanian Petugas Pendaftaran

Cat : *) Diisi jika pasien/keluarganya sudah menentukan sendiri petugas pelayanan kerohaniannya