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Autor:
Dr. Ricardo Gazitúa
Profesor Adjunto
Departamento de Medicina Interna
Profesor encargado del Curso de Semiología
Indice
Nota: Los capítulos indicados con (*) no han sidos actualizados desde el año 2004 (están en proceso de revisión).
Prólogo
Introducción a la Semiología
La historia clínica:
La entrevista médica
La historia clínica
Ejemplo de una historia clínica
Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica
Algunos síndromes frecuentes de encontrar en la práctica clínica. (*)
La ficha clínica del hospital
Esquema de cómo ordenar la información clínica
El examen físico:
1) Posición y decúbito
2) Marcha o deambulación
3) Facies
4) Examen Mental
5) Constitución y estado nutritivo
6) Examen de la piel y sus anexos
7) Sistema linfático
8) Pulsos arteriales
9) Respiración
10) Temperatura
11) Presión arterial
Examen de la cabeza:
- Examen de los ojos
- Examen de la nariz
- Examen de la boca y faringe
- Examen de los oídos
Examen del cuello
Examen del tórax:
- Examen de los pulmones
- Examen del corazón
- Examen de las mamas
Examen del abdomen
Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata (*)
Examen de la columna y articulaciones (*)
Examen vascular periférico. (*)
Exámenes especiales:
El Manual de Semiología se desarrolló en el año 2000 como material docente para los
alumnos del curso de Semiología de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica de Chile, para ser utilizado en el momento que comienzan su práctica clínica.
Este Manual pretende ser una guía de los principales aspectos que los alumnos deben
conocer al momento de aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con
ellos, obtener sus historias clínicas, efectuar un examen físico completo, ordenar la
información y, finalmente, plantear hipótesis diagnósticas, por lo menos a nivel de
síndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso a
interactuar con pacientes y que sean guiados por docentes clínicos.
Desde diciembre del año 2000, este material ha estado disponible en Internet a través de la
página Web de la Escuela de Medicina. Durante los años que han transcurrido, hemos
tenido la satisfacción de enterarnos que han servido de referencia a numerosos cursos de
alumnos, tanto a nivel nacional como de otros países.
Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el desarrollo
de este Manual y en forma muy especial, a todos nuestros numerosos lectores y alumnos.
Agradecimientos:
Una colaboración fundamental fue la del Sr. Andrés Cambiaso Despouy, quien en forma
desinteresada y con un gran espíritu de colaboración, participó como modelo en muchas las
fotografías.
- Dr. Beltrán Mena Concha (como Ex Director del Centro de Educación Médica y actual
Jefe de la Oficina Editorial de la Escuela de Medicina)
- Sr. Hernán Bustamante Ibarra (Diseñador Web)
En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la
información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se
ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis
diagnósticas más probables.
Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar
la historia clínica y el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a
continuación, partiendo con la entrevista médica.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin
que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y
la iluminación debe ser adecuada.
La entrevista médica.
Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos
sobre la base de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas
molestias. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy
importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una
importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen
claro qué preguntar.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta.
Por ejemplo, si se analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es
cierto que está con menos dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde
la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?”
El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la
pregunta.
Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones
que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el
contacto ocular que es conveniente mantener. Además, el paciente se puede
inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que
podrían tener acceso otras personas.
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la
información se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
El examen físico.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por
un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe
lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar
su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con
la ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de
examen que es necesario efectuar.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados
por una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de
mamas o el examen ginecológico en una mujer.
Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con
su enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de
lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es
necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar,
algunas más delicadas y otras más toscas.
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena
iluminación y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio,
manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con
el paciente debe estar limpio.
Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que
se puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA,
etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones:
lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que
están propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben
respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna
infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de
atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén
indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir
infecciones.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo
que al paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el
examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es
necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo
que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben
ser claras, fáciles de entender. También es necesario preocuparse de llenar
formularios de seguros y licencias
médicas.
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo
surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar
lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser
pertinente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También
puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono,
RUT, actividad o profesión, etc.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve
que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El
paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro
(o melena)”, etc.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona
ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan
entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona
está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de
costado, etc.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche
una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo
otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No
ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera
vez que tiene este problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó
tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas
cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la
fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”
Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el
paciente tuvo unadeposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al
orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se
presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”,
“Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad,
señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente
diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente,
en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace
cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando,
etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la
pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de
incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a
interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.
Antecedentes (o Anamnesis Remota)
Antecedentes ginecoobstétricos.
A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta
información:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros,
abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la
FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término,
ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos
hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).
Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
Medicamentos.
Se debe precisar:
Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial
muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado
que contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más
información puede consultar algún libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la
persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo
mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda
podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus
relaciones interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a
esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo
de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel
de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué
recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su
situación laboral, previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación
mecánica).
La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual,
exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses
anteriores.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya
fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que
resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto
de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo
se agrupan?
4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está
tomando?
9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial
importancia?
10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria,
menarquia, nicturia, pirosis?
Antecedentes:
a) Mórbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
c) Hábitos:
d) Medicamentos:
(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se
anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los
antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas
que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario:
Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor,
portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se
controla mal y que ingresa con una infección urinaria.
Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las
enfermedades, las historias clínicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo
importante de lo superfluo, se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen
interrogatorios más dirigidos y eficientes.
El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se relacionan
permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre.
Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden
ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos
acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta.
dónde duele.
cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
qué intensidad alcanza y cómo varía.
hacia dónde se irradia.
con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos,
etc.).
cómo evoluciona en el tiempo.
con qué otras manifestaciones se asocia.
Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos,
afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación
que sólo la siente quien la sufre.
El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que
evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo
limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este
aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el
dolor más intenso que pueda existir.
La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en
crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores
específicos (ejemplo: en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente
ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días, luego se
pasa y reaparecer un tiempo después (ejemplo: una úlcera duodenal activa, que luego sana
y tiempo después, reaparece).
Algunos ejemplo:
Tos:
Expectoración:
Dolor precordial:
dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a
esfuerzos físicos, se puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo,
se alivia con el reposo. Si se presenta en relación a un esfuerzo físico y luego cede
con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se presenta estando el
paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se habla de angina de
reposo o angina inestable, y es una condición que puede seguirse en cualquier
momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se
ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez
minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio,
cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al
miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un término que se usa
también para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por lo que
no debe llevar a confusión).
dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y
muchas veces se piensa en él una vez que se ha descartado un problema coronario.
Dolor costal:
dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con
movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede
ser capaz de producir una fractura de una costilla.
dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor
sigue el recorrido de un dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las
lesiones vesiculares en la piel.
Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicación.
En este sentido conviene tener presente:
dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio): en esta zona se ubica
el dolor ulceroso debido a una úlcera duodenal o gástrica (en forma característica
aparece cuando el estómago está vacío y se calma con los alimentos). También el
páncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis
por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o “acidez” (en forma popular
algunas personas lo ubican en “la boca del estómago”), y puede irradiarse hacia
arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensación de
“acidez” se denominan pirosis.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (región del
hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse
en esta zona. Por ejemplo, los cólicos biliares se presentan después de ingerir
comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de vómitos. Un hígado
congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (región del
hipocrondrio izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones del bazo
(ejemplo: infarto esplénico), dolores provenientes del colon (ángulo esplénico), y
también afecciones del páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el
hemiabdomen superior).
dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan en
esta zona. También afecciones de la aorta abdominal.
los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan
dolores que vienen de los riñones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se
reflejan las vísceras de ese lado (riñón, colon descendente).
por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se reflejan
los cólicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen
inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el útero (por ejemplo, durante
menstruaciones dolorosas).
hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se ubica el
apéndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho. A
izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis),
ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter izquierdo.
hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada
lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta
forma, en un cólico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en
una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en
dirección de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaña de gran
inquietud, y muchas veces de vómitos.
Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser
considerada como una orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por
ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).
-deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos
de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorción intestinal. Es normal que en
las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de
granos de maíz.
disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas
con crecimiento de la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el chorro
de orina es delgado, con menos potencia.
disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes
con cistitis.
poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual.
Cambios en el volumen de orina en 24 horas:
paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstructiva,
como podría ser en el caso de un cáncer de próstata que obstruye a nivel de la
uretra).
-nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un paciente
con insuficiencia cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de edemas
acumulado en el día).
cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta, llega a
un máximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y
se irradia hacia la región de los genitales externos. Habitualmente es de gran
intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posición que
lo alivie), y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos.
Cambios en el aspecto de la orina:
- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópica (si se
va a simple vista), o microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio). En el
caso de una hematuria macroscópica, se distingue por presentar un color como
“agua de carne” y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glóbulos
rojos decantan en el fondo.
- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla
en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en
orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el
curso de una hemólisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del
complejo B), o simplemente porque está más concentrada (por ejemplo, en el curso de un
cuadro febril o asociado a una deshidratación).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas (por
ejemplo, un paciente con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria).
- una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de sales
en disolución. En el caso de infección, es frecuente que también se sienta un olor más
fuerte, que le llama la atención al paciente.
- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la mitad
de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de náuseas
y vómitos. Es más frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van
repitiendo en el tiempo.
vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor. El
término “mareo” es más inespecífico ya que puede tener distintos significados:
sentirse inestable, estar “como flotando en el aire”, sentir que el piso se mueve, etc.
tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos.
fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia un
lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares
(estrabismo).
amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión
aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o la
corteza visual.
parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona del
cuerpo.
Síntomas generales:
síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las
temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso
rápido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas
eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No siempre una temperatura
elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos cánceres que
dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo
comenzó, cómo varía entre el día y la noche, hasta qué intensidad alcanza, con qué
síntomas se asocia.
pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en
cuánto tiempo ha ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. También
es necesario precisar el contexto:
Preguntas:
Preguntas:
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas
impresas, llamadas Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las
indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad física que el
enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación, medicamentos y otros aspectos
como tratamientos kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para
evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos
requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.
-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.
Hígado.
Bazo.
Riñones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exámenes específicos:
Examen neurológico.
I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
Hipótesis diagnósticas.
1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decúbito dice relación con la posición acostada.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener
características especiales.
Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las
patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los
pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos,
de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de
edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
2. Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de
sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo
como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestación de una ataxia
sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma
cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que
hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado
anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se
podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca
adquirió.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Capacidad de orientarse:
Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién
vive?...
Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la
semana es hoy?...
Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué
hospital es?...
Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un
familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo
caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda
estar el paciente.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y
la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o
más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor
(nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar
con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos
mastoídeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz
más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo.
Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto,
abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No
muestra interés en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener
respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso,
ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es
posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se
pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos
vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno,
podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”,
“Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es
capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño
cerebral. Puede ser:
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con
una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.
3) MEMORIA.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los
hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que
puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué
vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres
objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar
un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de
encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el
tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en
su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a
distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y
las psicosis.
Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por
ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de
estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos
que en la realidad no existen).
Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor
que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la
realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener
ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas
misiones).
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su
lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad,
su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede
plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.
Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso
tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir
en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede
estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante.
El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.
Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de
actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su
trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está
muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido,
come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.
Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los
trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de
Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y
para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Orientación de lugar:
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué ciudad estamos? 0 1
¿En qué provincia o región estamos? 0 1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
¿En qué piso estamos? 0 1
B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle
que los repita:
Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1
C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 –- 7 = 93 0 1
93 –-7 = 86 0 1
86 –- 7 = 79 0 1
79 –- 7 = 72 0 1
72 –- 7 = 65 0 1
O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1
Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1
Comprensión del lenguaje: Puntuación:
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz 0 1
Reloj 0 1
Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1
punto)
El paciente escribe la frase 0 1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el
examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra
interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los
valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los
resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para
considerar demencia).
Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de
conciencia, basado en tres aspectos:
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Apertura de ojos:
Apertura espontánea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Máximo: 15
Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación, psicosis, sopor.
Preguntas:
La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial,
se distinguen tres grandes grupos:
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del panículo
adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo,
queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).
También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre
ambas se puede derivar la siguiente información:
Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en gran medida
desarrollados por compañías de seguros, que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se
asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su
peso “real”. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110
por ciento, respecto al peso “ideal”. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa
(sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteico-
calórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos
deportivos, son delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos
obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado:
Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas
diferencias según la referencia empleada):
Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de
cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula para el peso, queda: Peso
[Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25
(IMC máximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla
Peso – Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apéndice:
Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande
Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande
Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, según contextura y edades entre 25 y 59 años. El
peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg
en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que contribuía en 2,5 cm, a nivel del
talón). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of
America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).
Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería necesario ubicar el
punto medio del rango que se expresa en cada categoría. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana,
que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, según la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 – 75,1 kg, siendo el
punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendría 10,5% más de peso y estaría comenzando a tener sobrepeso. Si la
contextura no se precisa, convendría usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene “aproximaciones” que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las
personas que fueron estudiadas, que se trata de una población norteamericana, que se midieron con ropa y
zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar
los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. ¿En qué magnitud?
Las tablas lo precisan mejor.
Glosario: constitución atlética, asténica o pícnica, tabla peso/talla, índice de masa corporal
Preguntas:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uñas.
Color.
Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstricción), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos
cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).
Humedad y untuosidad.
Temperatura.
Lesiones cutáneas.
- únicas o múltiples
- simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).
- de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen,
como el sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades)
- ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote,
las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_der
mato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.:
costras, cicatrices).
Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser
benigna o maligna.
Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser
una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Uñas.
- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito
en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser
también una condición natural.
Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal
pequeñas depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza
la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales pálidos. En anemia.
Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.
Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la
uña (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de
la uña es hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el
sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a
traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Preguntas:
Preguntas:
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y
una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados
son los siguientes:
En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las
características del pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial
está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el
femoral.
Arritmia Completa
Representación gráfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos,
en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura
humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)
Mediante un esquema:
Con un dibujo:
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el
epigastrio, al lado de la línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo
que viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas
iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el
ligamento inguinal.
Preguntas.
Otras imágenes:
Pulso Paradójico
Arritmia Respiratoria
Pulso Bigeminado
9. Respiración.
En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona
respira.
Frecuencia respiratoria:
Alteraciones de la respiración:
Tipos de respiración:
Preguntas:
10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro
de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente.
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas,
y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La
temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y
37ºC.
Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen
diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en
el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La
respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se
espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas,
como la fiebre tifoidea).
Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a
pesar de estar con un cuadro infeccioso.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente
la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas
evoluciones estén
interferidas por acción de
antipiréticos y
tratamientos.
Curvas febriles: se
refiere a la evolución de
la temperatura en el
tiempo. Según esto, se
distingue:
Preguntas.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores
que influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor,
estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.
Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener
que inflar el manguito más de los necesario.
Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después
de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una
fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y
desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama
el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace
aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método
palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no
se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión
sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de
Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.
Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada
relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad
en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se
debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar
presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de
manguitos más pequeños.
Valores normales de la presión arterial:
Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión
sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión
diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por
debajo de los 90 mm Hg).
Preguntas:
1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo
del paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo
por el método auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?
Examen físico segmentario:
Examen de la cabeza:
Aspectos anatómicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y
regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva
por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio
oculomotor (III par craneano)
Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraños
Conjuntiva:
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red
de vasos sanguíneos.
Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior
(en la parte más alta y hacia lateral).
Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan
hacia el ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia
el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular,
el estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos
nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes.
Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve
afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la
retina, un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un daño
de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es necesario,
además, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de
ella (en esto el cristalino es muy importante).
En las cejas:
En los párpados:
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamaño
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodación).
isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5
mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.:
después de algunas cirugías oculares)
Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es
conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo
tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía
eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris. Se
distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y
un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.
Se de debe examinar:
Algunas alteraciones:
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar
opacidades (cataratas). Cumple una función muy importante en la agudeza visual
al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.
Agudeza visual
Se evalúa:
Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una
distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por
separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin
ellos, para ver el grado de corrección que se logra.
Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional
es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina
cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por
separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos.
Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal
como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6
metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el
resultado es 20/40, significa que la visión está disminuida, ya que la persona sería
capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies.
Alteraciones de la visión
Campo visual.
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular.
Hacia las regiones más laterales, la visión es monocular.
Movimientos.
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de
hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo
facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
•oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de
hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:
III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:
- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo
que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente
del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce
como diplopia.
Estrabismos paralíticos.
por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado
comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el
paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de una paresia, la
diferencia será menos acentuada.
por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se
desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta
una ptosis palpebral (debido a que también se compromete el nervio
elevador del párpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simpático-parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende
a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el
predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando
se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no
logra hacerlo (por la parálisis de III par, propiamente tal).
Estrabismos no paralíticos.
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde
una cierta distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones
normales deberían ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir
cada ojo en forma alternante, fijándose si en cada movimiento existe un
desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra
rápida, en la dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define según la fase
rápida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en
afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de
vértigo, náuseas y vómitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales
muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la
misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no
mover sus ojos. Se trata primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en
la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca
la retina y se van identificando las distintas estructuras:
Preguntas:
EXAMEN DE LA NARIZ
Aspectos anatómicos:
En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran
los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. Detrás de ellas se
ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz está el tabique o septo nasal. En el
techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3
proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo
de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las
lágrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos
paranasales. En la región más alta y anterior del septo existe una zona rica en
vasos sanguíneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de
origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a
los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso
maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal,
por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
Labios
Mucosa bucal
Dientes
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis
(de la arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si
ha perdido sus dientes.
Encías
Lengua.
Paladar
Faringe
Preguntas:
Oído externo
Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la
membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se
comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el
bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se
iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una
membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la
tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tímpano
y el mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con
celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Oído interno
Audición.
Equilibrio.
Oído externo
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se
“endereza” el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y
hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
Evaluación de la audición.
Test de Weber:
Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad del órgano de
Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido
lateralizado al oído sano (trastorno sensorial).
Test de Rinne:
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable
defecto sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo, la persona escucharía
menos, pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión aérea).
Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis
media
Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfáticos.
glándula tiroides.
pulsos carotídeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los
cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover
el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos
de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es
frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.
Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del
cartílago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior,
desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la
llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco
más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de esta
estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones
normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al
paciente que trague saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para
reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia
entre blanda y relativamente firme.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado
según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa.
Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan
(influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la espiración,
al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en
una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están
ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que
se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo
esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso
de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula
tricúspide, después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está
comenzando el sístole, pero no es posible de ver a simple vista.
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes
o durante el sístole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej:
pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él.
El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
Preguntas:
Caja torácica.
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la
columna vertebral)
por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas
por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea
axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por
detrás de la axila.
por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavículas.
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a
ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que
ya se describió.
Pulmones.
Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el
pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre
ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina
capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11
cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al
bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a
la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por
atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está
más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en
bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los
bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el
intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el
anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el
lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones
(vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado
derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia
abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando
prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás
Examen de tórax.
Inspección.
Percusión.
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene
percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen.
Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que
contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta
que la izquierda (por la ubicación del hígado).
Palpación.
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más
nítido)
el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la
grasa subcutánea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el
parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las
vibraciones se sienten más débiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del
tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías,
se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe
líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone
aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan
menos o simplemente, no se palpan.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:
con la respiración
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se
dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad
del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de
auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la
percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un
lado con los del otro lado.
Ruidos pulmonares:
Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el
paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se
efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de
filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las
zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente
pronuncia.
En obstrucciones bronquiales:
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos
cuadros clínicos:
Preguntas:
El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta
revisión, conviene tener presente:
Ciclo cardíaco:
Examen cardiaco:
Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa
forma, no se escaparán aspectos importantes.
Palpación:
la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que,
en alguna medida, se interpone pulmón.
Auscultación:
Cómo auscultar:
Al auscultar, conviene:
tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos
del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se
escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos,
soplos de regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen,
etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros
ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).
Focos de auscultación:
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo
ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión.
Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato
valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede
encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes
y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del
primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope
de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se presenta en algunas
insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en
el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con
vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene
activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar
en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en
personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber
cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el
primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las
siguientes:
Soplos diastólicos:
estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2� ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento
en que se abre la válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la
fase de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un
refuerzo presistólico, que es un soplo en crescendo y que se escucha
inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las
aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que
cuando se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los
velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la
aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de
los velos, haría que el primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un
"portazo").
el ritmo cardiaco
los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión
arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)
Preguntas:
Inspección
Palpación
la ubicación
el tamaño
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de
naranja”)
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no
sea posible palpar algunos nódulos.
Algunas alteraciones:
Preguntas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Referencias anatómicas:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la
continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta
los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal
(aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-
superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las
estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón
derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava
inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon,
polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)
en el tercio medio:
en el tercio inferior:
- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal)
Hernias:
La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone
de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales.
Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el
apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en
la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona
puja.
Cicatrices:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:
Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos
índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión,
se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación,
se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse
de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la
sangre.
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que
éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación
debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se
acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el
intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago
(síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si
se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el
abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico,
cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se
relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan
y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo
normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de
las arterias:
Percusión.
Palpación.
localización
tamaño
forma
consistencia
si es sensible a la palpación
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiración
si forma parte de una víscera
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma
parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a
hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno
está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si
es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a
la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una
apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según
el proceso logre ser contenido o no.
Hígado:
Al examinarlo se determina:
su límite superior
el borde inferior
la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el
borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se
golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe
una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.
Palpación de la aorta.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las
regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con
esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y
adenopatías de esta región.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer
una hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.:
obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en
mujeres de la tercera edad.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan
a su sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder
tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de
examinar las regiones inguinales”.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que
puede aportar información valiosa.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?
3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?
5. ¿Cómo palpa el bazo?
6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis
aguda?
7. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?
Conceptos de anatomía.
Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el
escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los
lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se
ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de
su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido
circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto
blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que
contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los
testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los
conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos
pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su
parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica
el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración
de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende
por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las
vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a
nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones
de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de
la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el
tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en
la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios
inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testículos
los epidídimos
los cordones espermáticos.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una
úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos
semanas después de una exposición a la enfermedad.
Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral,
la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de
distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)
El escroto y su contenido.
Próstata.
La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre
examen de abdomen).
Preguntas:
2. Tipo de compromiso
Ejemplos:
Hombro
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes
estructuras:
Movimientos
Codo
flexión: 145°
extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina
hiperextensión
pronación y supinación
Muñeca
Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el
retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen
al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que
afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del
dedo anular), predominantemente en la noche.
Examen de la muñeca
Manos
Movimientos:
Cadera
Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.
Examen de cadera
Rodilla
Examen de rodilla
Movimientos
o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°
Pie y Tobillo
Flexión: 15°
Extensión: 55°
Inversión subtalar: 35°
Eversión subtalar: 20°
Columna Vertebral
Examen de Columna
Movilidad
Examen neurológico
Signos de lumbociática:
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de
las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía.
Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales.El 90% del retorno
venoso se efectúa por las venas profundas.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su
interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red
vascular que contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para
devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares
linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre
hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A
lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una
importante función inmunológica. En la sección del examen general se vieron los
principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen
muchos más en ubicaciones profundas.
Examen Físico
Sistema arterial
Sistema Venoso
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan
porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas,
especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente
se infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que
el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden
facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más temida, lagangrena
húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les
recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien
entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.
Preguntas:
Examen ginecológico
Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por
detrás del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo
que se orienta hacia arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix);
entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y
laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se
puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y
que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores
desembocan las glándulas de Bartolino.
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de
sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Examen Ginecológico
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos
vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no
estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales
(Papanicolaou) y cultivos.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su
ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de
litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los
talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y
en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa.
El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla,
aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara
a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los
instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se debe observar:
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del
vestíbulo.
El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del
instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el
dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo
una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo
presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición
oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los
labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación
hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Éste
se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A
veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su
inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de
las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman
las muestras que correspondan.
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloración localizados
Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos
vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen
pélvico. Los dedos índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique
flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la
vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos
anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta
cantidad en el guante.
Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los
labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la
pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y
los fondos de saco que lo rodean.
Posición
Tamaño
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor)
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para
enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa
ginecológica y procede a vestirse.
Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios
menores.
Preguntas:
EXAMEN NEUROLÓGICO
Materias a evaluar:
No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este
test fue diseñado para la evaluación y seguimiento de los pacientes con demencia.
Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente
que lo rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular
ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales
como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.
Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso
de conciencia cualitativo.
c) Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego del estímulo, existe tendencia
a caer en el sueño nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estímulo requerido
para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estímulo
verbal), sopor medio (despierta ante estímulo táctil) y sopor profundo (despierta
ante estímulo doloroso).
1.-2 Atención:
1.-4 Lenguaje:
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulación de las
palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo
del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableció previamente, alteración de la articulación de
las palabras. Si el trastorno motor es de vía piramidal, el habla es espástica. Cuando se
afecta la 2° motoneurona es hipotónica. En caso de patologías cerebelosas, el habla es
escandida y si la afección es de la vía extrapiramidal, el habla es hipokinética. Se
denominan disfonías las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades laríngeas o de las cuerdas vocales.
La alteración o pérdida del lenguaje causado por daño cerebral se denomina afasia. Se
debe diferenciar de los trastornos congénitos o del desarrollo del lenguaje que son las
disfasias.
Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localización anatómica de éste. El área dominante o primaria para el lenguaje se
localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayoría de los zurdos
(75%). Luego de ser escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas
primarias y posteriormente es decodificado en la región temporal posterior izquierda o
área de Wernicke. A través del fascículo arcuato (giro supramarginal del lóbulo
parietal) esta información es enviada hacia el área de Broca, ubicada en la tercera
circunvolución frontal izquierda. Desde esta área se programan las neuronas encargadas
de la fonación en la corteza motora vecina. Las afasias se denominan corticales cuando
se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el área
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesión es de los ganglios
basales del hemisferio izquierdo o dominante (tálamo, putamen).
Son cinco puntos los examinados en la evaluación del lenguaje: lenguaje espontáneo,
nominación, repetición, comprensión y lecto-escritura. Una forma simple de entender
los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedería al conversar con una
persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el
caso de una alteración importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo,
en casos menos severos. En ambas situaciones podremos comprender el lenguaje
gestual que tampoco se afecta en las afasias.
Comprensión: Se evalúa dando órdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al
principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad
creciente (levante una mano, con la mano derecha tóquese la oreja izquierda, etc).
Además se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.
Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto
con letra de tamaño adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por él o
al dictado.
Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental está
limitado por las alteraciones de comprensión o de expresión del lenguaje; el paciente puede
no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una respuesta, aun
cuando nos comprenda.
1.- 5 Memoria:
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información.
Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aquí sólo revisaremos algunas:
Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida. Se
explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los últimos
presidentes, eventos deportivos etc.
1.- 6 Praxias:
Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una percepción, por ej. al ver una
mancha en el muro, lo interpreta como una araña. Se pueden presentar en cuadros
confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estímulo.
Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o caras previamente
conocidas.
Existen otras alteraciones de la percepción visual que no se detallarán aquí.
El primer punto es descartar causas locales de alteración del olfato, como rinitis crónica,
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se
evalúa primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. Se dan a
oler sustancias de olor característico, no irritantes (café, té, pasta dental). La pérdida del
olfato se denomina anosmia.
La parálisis del III nervio produce una desviación del globo ocular hacia lateral
(estrabismo divergente o exotropia), paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial, junto a
midriasis (dilatación pupilar) y ptosis (caída del párpado que incluso puede
ocluir completamente el globo ocular).
Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio óptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a través de las fibras parasimpáticas
que producen contracción pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamaño
lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamaño se denomina anisocoria. Un
tamaño menor a 3 mm se considera miosis y el tamaño mayor a 6 mm se considera
midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contracción (reflejo pupilar directo)
pero también se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el
defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej. si al
iluminar el ojo derecho se produce contracción sólo de la pupila izquierda, podemos
concluir que la aferencia del ojo derecho está preservada, la eferencia del ojo izquierdo
también lo está y la vía eferente del ojo derecho es la alterada).
Una pupila midriática y que no se contrae ante el estímulo luminoso, indica lesión del
III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpáticas se
localizan en la porción más periférica de este nervio.
Examen Motor: La rama motora del nervio trigémino inerva los músculos
masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos). Se examina el trofismo de los
músculos maseteros a la palpación y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes
y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandíbula se desplaza hacia el lado
paralizado.
El Nervio Facial es también un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la
musculatura de la cara, autonómicas parasimpáticas (glándulas lacrimales, nasales y
salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y
motoras viscerales (músculo del estribo).
El examen comienza con la inspección, buscando asimetrías de la cara, observando el
grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviación de la comisura bucal.
Luego se solicita realizar movimientos de contracción de la musculatura facial: arrugar
la frente, cerrar activamente los ojos (las pestañas deben desaparecer), arrugar la nariz,
mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del núcleo
del VII nervio craneano en el puente en el troncoencéfalo, no se afecta la musculatura
facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En
cambio, en las lesiones periféricas, desde el núcleo en troncoencéfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parálisis facial periférica), se afecta el tercio superior de la
cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Además hay imposibilidad de arrugar la
frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de Bell en que, al pedir que
cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las
parálisis centrales como periféricas hay disminución del surco naso-geniano del lado
afectado y desviación de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la lesión se
produce antes de la emergencia de la rama motora al músculo del estribo, el paciente se
quejará de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).
Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rápida para que no influya el olfato. Se
aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante un estímulo acústico o
visual imprevisto.
Examen de la Audición:
Test de Schwabach: compara la transmisión ósea del paciente con la del examinador.
Para realizar esta comparación, se coloca el diapasón en el área mastoidea del paciente y
al dejar de percibir la vibración, se coloca el instrumento en el mastoides del
examinador.
Examen Vestibular:
Reflejo Faríngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensación
nauseosa, contracción faríngea y retracción lingual.
Cabe recordar que la lesión del nervio recurrente laríngeo puede ocurrir en procesos
expansivos intratoráxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parálisis de las
cuerdas vocales (voz bitonal).
Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo,
con el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello, tronco y extremidades. Es
característica la aceleración del paso, que se denomina festinación. Al intentar iniciar la
marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente
deambular con las características descritas. Además hay dificultad para realizar giros.
3.-2 Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cápsula interna,
tronco cerebral, médula espinal, asta anterior, raíz anterior, plexo y troncos nerviosos,
nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.
El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza,
la magnitud de éste y la distribución de la debilidad, de modo de establecer una posible
localización de la afección.
La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de ésta se denomina
plegia. Según el grado de compromiso de la fuerza, por convención se usa la siguiente
escala:
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad 4 = levanta la extremidad y vence resistencia
moderada
5 = fuerza normal.
3.-4 Reflejos:
Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un
ascenso del testículo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.
Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el
talón hasta los ortejos . La respuesta normal es flexión de los ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor. En caso de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es
extensión del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompañar de apertura de
los demás ortejos en abanico y flexión de ellos, ocasionalmente se produce además
flexión refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla
de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparición precoz)
y específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de
evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.
3.-5 Trofismo:
Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidiéndole al paciente que
extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su
incremento al ponerle un peso encima. Puede ser cefálico, con movimientos como de
negación y laríngeo en que la voz es temblorosa.
Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en
forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se
presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.
3.-8 Metría:
Prueba talón rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el talón
de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede
solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla por el borde de la tibia
hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad
inferior extendida.
3.-9 Diadococinesia:
La siguiente tabla muestra en forma esquemática los puntos del examen motor en la
evaluación neurológica y sus alteraciones en lesiones de primera motoneurona,
segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de cerebelo.
4.- Examen de la Sensibilidad:
Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podrían
encontrarse algunas diferencias al consultar diferentes textos. Todos los autores
concuerdan, sin embargo, en que su interpretación es difícil ya que influye en forma
importante la subjetividad.
Sensibilidad Primaria:
Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que se pasa suavemente por la piel
para no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas exploradas. Se le
pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del
algodón . El dolor se explora con una aguja desechable (no reenvainar) siguiendo la misma
técnica anterior.
Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fría y otro
con agua caliente.
Sección medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión
a distal (nivel sensitivo), pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión
hacia distal.
Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces
espinales por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej.
meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis por
hongos, tuberculosis, etc). Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia,
hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose
entonces el Síndrome Meníngeo.
Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el
mentón toque el tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la
contractura refleja de la musculatura cervical. En su grado máximo el paciente puede estar
en opistótono, que es una posición en hiperextensión total del cuerpo. Los otros
movimientos de rotación y de extensión del cuello presentan menor dificultad.
Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el
tórax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reacción refleja de
lexión de caderas y rodillas.
La evacuación intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical.
Ejemplo de cómo presentar la información
del examen físico.
(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)
9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas
sin adenopatías.
Examen neurológico:
Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y
espacio. Anímicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontación normal. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la
cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación:
todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas
impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos
impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla,
sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos
pies. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos meníngeos.
Formulación de una hipótesis diagnóstica.
¿Cómo surgen los diagnósticos?
Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica
queden asombrados cómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas
cuántas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos,
en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace
saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qué es lo más importante.
Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar
primero la anamnesis próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o
sus hábitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las
preguntas apuntan en una u otra dirección, según lo que en cada momento parece
más adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la información o
escribir la ficha clínica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido
y usando los términos que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante
precisa y el resto de la conversación se orienta a completar la información para
corroborar la impresión inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil, y
es posible que incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea
posible saber bien qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar
algunos exámenes de laboratorio complementarios para ampliar la información.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se
tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender
aquellos problemas más importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede
planificar otra reunión.
A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar
información útil. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los
distintos antecedentes, hacer el examen físico general, el segmentario y exámenes
específicos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad
de tiempo.
Preguntas:
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido de pigmento
biliar (estercobilinógeno).
Acúfeno o tinnitus: sensación auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el
sujeto.
Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abducción).
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente puede tener una
dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma
verbal o escrita (afasia motora).
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y
rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensación de angustia de estar en lugares en que podría ser difícil o muy
embarazoso escapar o en los que sería difícil recibir ayuda en el caso que se presentaran síntomas
súbitos.
Alucinación: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estímulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo, por enfermedad
de la retina, nervio óptico, cerebro.
Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 túnicas.
Angina: inflamación de las amígdalas y partes adyacentes (también se usa el término para
referirse al dolor torácico de origen coronario).
Apnea: detención del flujo aéreo respiratorio por falta de estímulo central u obstrucción de la
vía aérea central.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la
convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Bazuqueo: ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno de líquido. Cuando
el mismo fenómeno ocurre por acumulación de líquido en las asas intestinales se llama sucusión
intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el término bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades dermatológicas.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a
gibar.
Claudicación intermitente: es una condición que se manifiesta con dolor o pesadez en una
extremidad en relación a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una
insuficiencia arterial crónica.
Coluria: orina de color café debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se
agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma
es blanca).
Coma: estado de pérdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad, conservándose sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación). El paciente
no responde ante estímulos externos, incluso capaces de producir dolor.
Confabulación: es una condición en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos
de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
Corea: movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o
varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se
localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaña
de signos de fiebre reumática.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea
superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado
con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren
generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo
entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de
pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas.
Curva de Damoiseau: curva parabólica de convexidad superior que forma el límite superior de
los derrames pleurales.
Débito cardíaco: volumen de sangre impulsada por el corazón (se expresa en litros/minuto).
Débito sistólico: volumen de sangre expulsada por los ventrículos en cada sístole (se expresa en
ml).
Diplopía: visión doble de los objetos, habitualmente por falta de alineación de los ejes de los
globos oculares. Generalmente es binocular.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la
orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
Disnea paroxística nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse
o ponerse de pie.
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
Ectropión: eversión del párpado, especialmente el inferior; las lágrimas no logran drenar por el
canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora).
Egofonía: "voz de cabra"; es una variedad de broncofonía caracterizada por su semejanza con el
balido de una cabra. Sinónimo: pectoriloquia caprina.
Enfermedad: es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del
cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta por síntomas y
signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej., enfermedad reumática).
Entropión: condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la
córnea y la conjuntiva.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en
personas con síndrome de Down (mongolismo).
Epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la
conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epífora: lagrimeo constante de un ojo.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que
alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Esotropía o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal,
mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso
y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados
(ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta
habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la
vía respiratoria alta.
Evisceración abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la
sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
Exotropía: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el
otro ojo está enfocando hacia adelante.
Fétor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor
especial (ej., fétor urémico, fétor hepático).
Fotosensibilidad: reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al sol (ej., eritema
persistente, edema, urticaria).
Frémito: vibración que es perceptible con la palpación (ej.: por frotes pericárdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies
pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
Glaucoma: condición en la que presión del ojo está elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila
óptica y la ceguera.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Hipermetropía: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos
luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco más allá de la retina.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su estructura (ej.:
hipertrofia del ventrículo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinónimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipopión: pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una
posición ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en áreas donde normalmente no
ocurre.
Ictericia: coloración amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulación de bilirrubina.
Lientería: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no
implica la presencia de hollejos.
Lívedo reticularis: aspecto marmóreo, violáceo y reticulado de la piel debido a mala irrigación
cutánea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener
una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Melena: deposición negra como el alquitrán, de consistencia pastosa y olor más fuerte o
penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ángulo de
Treitz.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovárico.
Miopía: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refracción del ojo, en el que los
rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la
retina.
Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una dirección y
otra rápida, en la dirección opuesta.
Obsesión: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la
persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carácter compulsivo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le
obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Se
forma un pequeño forúnculo en el borde del párpado.
Parafasia: defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con una
puma.").
Pectoriloquia áfona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en que es posible
distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax; "pecho que habla".
Petequias: pequeñas manchas en la piel formada por la efusión de sangre, que no desaparece
con la presión del dedo.
Poscarga de los ventrículos: resistencia que tienen los ventrículos para vaciarse.
Presión arterial diferencial o presión del pulso: diferencia entre la presión arterial sistólica y la
diastólica.
Psicosis: es una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad,
asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente
alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es
posible que a partir de una conducta errática o inapropiada se pueda detectar una psicosis de
base.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relación a un riñón que está en una
posición más baja).
Pulso paradójico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor
ingurgitación de la vena yugular externa con la inspiración, o (2) al pulso arterial, cuando durante
la inspiración, el pulso periférico se palpa más débil (con el esfigmomanómetro se registra que la
presión sistólica baja más de 10 mm de Hg durante la inspiración, o más de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la
inspiración y se acompaña de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensión variable, de bordes netos, habitualmente muy
pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe
obstrucción de las vías aéreas.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se
producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmáticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a
una separación en abanico de los demás dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la
planta desde abajo hacia arriba. Es característico de lesión de la vía piramidal.
Signo de Graefe: condición que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el
paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo
queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen físico
(p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Síndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta
en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el frío.
Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el
paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversión de las vísceras de modo que el corazón
y el estómago se ubican en el lado derecho y el hígado, en el izquierdo.
Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros de obstrucción de las
vías aéreas.
Tofos: nódulos por depósito de cristales de ácido úrico en la dermis y tejido subcutáneo que
puede ocurrir en pacientes con gota.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático; es más frecuente de
encontrar en el lado izquierdo.
Vesículas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen líquido. Las más pequeñas
son las vesículas ; las ampollas tienen más de 1 cm de diámetro ; las bulas alcanzan tamaños
mayores.
bazuqueo
Traducción
bazuqueo
Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.
bazo en sagú
bañar
Vino tinto — Saltar a navegación, búsqueda Una copa de vino tinto. El vino tinto es un
tipo de vino procedente mayoritariamente del mostos de uvas tintas, con la elaboración
pertinente para conseguir la difusión de la materia colorante qu … Wikipedia Español
ruido de sucusión — ruido de bazuqueo producido por la agitación súbita del líquido
contenido en una cavidad dilatada, como en la dilatación gástrica Diccionario ilustrado de Términos
Médicos.. Alvaro Galiano. 2010 … Diccionario médico
signo de MATHIEU — en la obstrucción intestinal completa se nota un ruido de bazuqueo por la
percusión rápida de la región periumbilical. Diccionario ilustrado de Términos Médicos.. Alvaro
Galiano. 2010 … Diccionario médico