FORMULARIO CÓDIGO S&B - RIA - 001

S&B Secon SAC

Servicios Especializados de Consultaría y Construcción S.A.C. INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE VERSIÓN 01

N° REGISTRO: 4
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Razón Social R.U.C. Domicilio Tipo de Actividad N° Trabajadores en el centro laboral

Empresa Minera Los Quenuales Pasaje Los Delfines 159 - Santiago

20332907990 Minería 40
S.A. de Surco - Lima

N° TRABAJADORES AFILIADOS
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR
40 0 MAPFRE

DATOS DE LA EMPRESA TERCERIZADORA

Razón Social R.U.C. Domicilio Tipo de Actividad N° Trabajadores en el centro laboral

Jr. Franco Monserrate Nº 166 Urb. El

S&B SECON SAC 20535573841 Minería y Construcción 16
Bosque, Distrito del Rímac, Lima

N° TRABAJADORES AFILIADOS
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR
16 0 MAPFRE

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y nombres del trabajador accidentado / operador involucrado N° DNI Edad
Daniel Ugarte Ramirez 76858122 22 años

Tipo de Tiempo de experiencia N° Horas trabajadas en la jornada laboral

Área Puesto de trabajo Antigüedad en el empleo Sexo Turno
contrato en el puesto de trabajo (Antes del accidente)

Sujeto a
Proyectos Ayudante Soldador 3 meses Masculino Día 03 años 07 hr. y 30 min.
modalidad

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cuasi accidente Enfermedad Ocupacional
Accidente: Personal X Material Ambiental
Día de semana: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes X Sábado Domingo

Nombre del Jefe del Área: Renzon Jesús Gamarra Cardenas Nombre del Supervisor: Renzon Jesús Gamarra Cardenas

Fecha y hora de ocurrencia del accidente Lugar exacto donde ocurrió el accidente
Fecha de inicio de la investigación
Día Mes Año Hora Día Mes Año
Almacén S&B - Superficie
2 2 2018 5:30 p. m. 2 2 2018

Marca con (X) grado del accidente incapacitante (de ser el N° Días de N° Trabajadores
caso) descanso médico afectados

Accidente Total Parcial Parcial Total

Accidente Leve x _ Accidente Mortal _ _ _ _ _ _ 1
Incapacitante Temporal Temporal Permanente Permanente
Describir parte del cuerpo lesionado (de ser el caso) Dedo índice de la mano derecha

Descripción del Accidente de Trabajo

DESCRIPCION DEL EVENTO Hora: 05:30 p.m. Riesgo Relacionado: 4. Cortado o punzado po cuter.

Cuando el trabajador Daniel Ugarte realizaba el corte del cable electrico con un cuter (cuchilla cortapapel) apoyado sobre una escalera, al ejercer fuerza con la mano
izquierda se rompe el cuter ocasionado el corte de su dedo índice de la mano derecha.

DAÑOS OCASIONADOS / CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTE O CUASI ACCIDENTE

SEGURIDAD (Lesión Personal)
A) Según el tipo: 1. Otros (Cortado por cuter (Cuchilla)) C) Según el origen: Acto y condición subestándar
B) Naturaleza de la lesión 3. Heridas Cortantes D) Según la previsión: Previsible
DAÑOS MATERIALES (Sólo en caso de daño a equipo y/o infraestructura)

Ninguno.

LESIÓN PERSONAL (Diagnóstico del médico, sólo en caso de heridos)

Corte superficial en el dedo indice de la mano derecha.

Partes afectadas Cabeza Brazo Dedos/Mano x Tronco Ojos Otro:

del cuerpo: Cuello Pie Dedos/Pie Pierna Interno
Amputació
Consecuencia de Mareo Intoxicación Heridas Asfixia Quemadura
n
incapacidad: Esguince Contusión Electrocución Desmayo Fracturas Otro:
Periodo de incapacidad: Fecha de mortalidad:
SALUD OCUPACIONAL (Enfermedad Ocupacional)
Clasificación de la enfermedad ocupacional: Condición médica irreversible Condición médica reversible
Agente causante: Físico Químico Biológico Ergonómico Psicológico
DESCRIBA EL AGENTE: DESCRIBA LA ENFERMEDAD: DESCRIBA ENFERMEDAD PRE-EXISTENTE

TRATAMIENTO Y RESULTADO

Retorno al trabajo usual Transferir temporalmente Transferir permanentemente Incapacidad permanente Mortal

AMBIENTAL (Daño Ambiental)

Tipo de incidente Tipo de sustancia Impacto ocasionado

DESCRIPCIÓN DE LA SUSTANCIA: DESCRIPCIÓN DEL IMPACTO:

SEVERIDAD DE AFECTACIÓN AL MEDIO AMBIENTE:

Estado del contaminante Límites permisibles
Extensión del impacto:
Tiempo de remediación: Hora(s) Día(s) Mes(es) Año(s)
 Descripción de las causas que originaron el accidente
CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR

7. Uso inapropiado de EPP:

18. EPP inadecuado o impropio
El trabajador Daniel Ugarte no utilizo su guantes antideslizamiento al cortar el cable
Falta de guantes antideslizante al realizar la actividad
electirico.
19. Herramienta, equipo o material inadecuado:
11. Posición de tarea inadecuada:
Falta de cuchilla porta cable para realizar el corte del cable electrico.
El trabajador Daniel Ugarte realiza el corte del cable electrico con un cuter, cuando deberia
ANALISIS DE CAUSAS

utilizar cuchilla corta cable.

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

8. Liderazgo y/o Supervisión inadecuada

8.9 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a perdidas:
7. Motivación inadecuada. La supervisión no evaluó el riesgo de que el trabajador corte cable electrico sin guantes.
7.6 Intento de ahorrar tiempo y esfuerzo
El trabajador por ahorrar tiempo no trae de su cuarto su guantes y corta el cable electrico 12. Herramientas y Equipos Inadecuados
sin guantes antideslizantes. 12.1 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
Se utilizó una herramienta inadecuada (Cuchilla cortapapel) para el corte de cables
electricos.

FALLAS EN EL CONTROL (Ausencias o debilidades en el sistema de gestión)

SEGUIMIENTO Y MEDICION:

MEDIDAS DE PREVENCION IMPLEMENTADAS ANTES DEL EVENTO

1
2

Fecha de Ejecución
Completar en la fecha de ejecución
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE propuesta, el ESTADO de la
DIA MES AÑO
implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)

1 Difusión del accidente a todo el personal Carlos Salazar Silva 8 2 2018

2 Implementar cuchilla corta cable Carlos Salazar Silva 10 2 2018

3 Capacitación en cuidado de manos y uso de guantes de seguridad. Carlos Salazar Silva 8 2 2018

Incluir en el PETS de soldadura electrica, la utilización de cuchilla para el

4 Carlos Salazar Silva 8 2 2018
corte de cables

ANÁLISIS DE COSTOS DEL INCIDENTE

Ambulancia, doctor, hospital $30.00
Tiempo perdido de la persona lesionada (horas perdidas x costo hora) $10.00
Tiempo utilizado por Primeros Auxilios (Horas perdidas x Costo hora) $0.00
Tiempo del investigador del incidente (Horas x Costo Hora) $30.00
Testigos de la investigación, salario, personas, horas $20.00
Costos de sobre tiempos, Costo del reemplazante de la persona lesionada. $0.00
Costos de reemplazo de daños (Equipo nuevo, repuestos, maquinaria reemplazada, etc.) $0.00
Costos de labor por reparación (Salarios, Servicios de Terceros) $0.00
Otros costos (Alquiler de máquinas - camionetas, remediación, etc.) $0.00
TOTAL DE COSTOS DEL INCIDENTE $90.00

DOCUMENTOS ADJUNTOS (Tachar aquellos que acompañan este informe)

Declaración del involucrado / testigo X
Fotos o sketch del incidente X
Check list de labor

Responsable del Registro de la Investigación

Nombres y Apellidos del Investigador Firma del investigador Fecha de culminación de la investigación
Renzon Jesús Gamarra Cardenas
Cargo del investigador 3/02/2018
Supervisor de Seguridad
Firma de la Superintendencia / Jefatura donde ocurrió
Firma del Jefe de Seguridad / Gestión Ambiental Firma del Gerente de Área
el incidente

Nombre: Renzon Jesús Gamarra Cardenas Nombre: Carlos Salazar Silva Nombre: Carlos Salazar Silva