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VITOR RODRIGUES DOS SANTOS

MED UFF - 216


→ Quando o sujeito escolhe uma estratégia para a realização da e toma uma atitude.
Assegura-se do seu plano, para ganhar auto-eficácia e finalmente para criar ´as
DEFINIÇÃO DE MOTIVAÇÃO
condições externas para a mudança.
→ É um estado de prontidão ou vontade de mudar.
→ Nem sempre um paciente que busca recurso encontra-se no estágio de Ação.
→ Motivação não é um traço de personalidade. → As estratégias de apoio são: reforços, mobilizar suporte social e introdução de
→ Pode flutuar no tempo e de uma situação para outra. alternativas.
→ O objetivo da ação nesta fase é: compromisso.
→ Tarefa motivacional do médico: ajudar o paciente a dar passos rumo à mudança.
DEFINIÇÃO
→ Descreve a prontidão para a mudança como estágios pelos quais o indivíduo 05. Manutenção - “I have”
transita. → É o estágio onde se trabalha a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos
obtidos durante a ação.
FASES DO MODELO → O grande teste para esta fase é comprovar-se a efetividade da mudança, é a
01. Pré-contemplação - “I won’t” estabilidade por anos.
→ Não há preocupação com a questão, não há intenção de mudança. → É a continuação do novo comportamento para a mudança.
→ Sequer encara o seu comportamento como um problema. → O estágio de manutenção pode e deve ser estimulado por toda a vida.
→ Pode ser chamada de fase de negação ou resistência. → As estratégias de apoio são: resistir à tentação, integração num grupo,
→ Tarefa motivacional do médico: levantar dúvidas recompensas.
→ O objetivo da ação nesta fase é: conscientização, desenvolvimento de → O objetivo da ação nesta fase é: manter os ganhos.
pensamentos sobre mudança, riscos e benefícios. → Tarefa motivacional do médico: ajudar o paciente a identificar e a utilizar
estratégias de prevenção da recaída.
02. Contemplação - “I might”
→ Conscientização de que existe um problema e apresenta dificuldades para a ação 06. Recaída
da mudança. → Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomeçar.
→ É uma fase de ambivalência e há o pensamento de mudar nos próximos 6 meses. → Nem sempre o recomeço ocorre pelo estágio inicial.
→ Tarefa motivacional do médico: “inclinar a balança”, evocar as razões para a → Muitas pessoas passam inúmeras vezes pelas diferentes etapas do processo até
mudança, os riscos de não mudar; fortalecer a autosuficiênciado paciente para a chegar uma mudança mais duradoura.
mudança. → A recaída se deve uma série de processos cognitivos, comportamentais e afetivos.
→ O objetivo da ação nesta fase é: o encorajamento. → Não deve ser encarada como um fracasso do indivíduo ou do profissional, e sim
→ As estratégias de apoio são: informação, educação em saúde, diminuição de como parte do processo da mudança.
barreiras, levantamento de questões e reflexões sobre as mesmas. → Ajudar o paciente a renovar os processos de contemplação, preparação e ação,
sem que este fique imobilizado oudesmoralizado devido à recaída.
03. Preparação - “I will”
→ A pessoa está pronta para mudar e compromissada com a mudança e é
necessário aumentar a responsabilidade pela mudança. DEFINIÇÃO
→ Faz parte desta fase: avaliar recursos disponíveis e elaborar um plano específico → Criado por William Miller, psicólogo americano.
de ação.
→ É uma reunião de várias abordagens preexistentes (terapia centrada no cliente e
→ Tarefa motivacional do médico: ajudar o paciente a determinar a melhor linha de
terapias breves), acrescentando alguns novos conceitos.
ação a ser seguida na busca da mudança.
→ Tem como objetivo principal promover a mudança de comportamento.
→ O objetivo da ação nesta fase é: negociação.
→ Foi desenvolvida para ser aplicada ao consumo de álcool, tabaco e drogas.
→ As estratégias de apoio são: criar auto-imagem e compromisso.
IMPORTÂNCIA DO USO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
04. Ação - “I am”
→ Pode ser utilizada para diversas situações:
# Qualquer problema de saúde mental.
# Dificuldades de relacionamento.
# Desenvolvimento de comportamentos sadios. # Repetição de uma palavra dita pelo cliente e que achamos que é importante.
# Prática de dietas saudáveis, adoção de práticas esportivas, educação e promoção # Refrasear: mudando uma palavra ou alterando um pouco o que foi dito.
de saúde. # Parafraseando: com novas palavras.
# Apontamento emocional: é a forma mais profunda de reflexão, são frases que
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL revelam sentimentos ou emoções. Exemplo: “Percebo que a Sra está um pouco
1. Expressar empatia. triste” ou “Parece que este assunto te emociona".
2. Desenvolver discrepância. # Silêncios: podem causar um potente efeito reflexivo. De forma não-verbal estamos
→ Exemplo: entre o atual comportamento do cliente (o sedentarismo) e objetivos indicando que o entendemos e aceitamos. Permite também um momento crucial de
mais amplos (controlar os níveis pressóricos, perder peso e aumentar a resistência autobservação sobre o que disse e sente.
física).
03. Reestruturação positiva
3. Evitar discussões e o confronto.
→ Reforçar afirmativamente e apoiar o paciente destacando seus aspectos positivos
4. Fluir com a resistência ao invés de enfrentar.
por meio de frases de compreensão.
5. Estimular auto-eficácia.
04. Resumir
TÉCNICAS DE ABORDAGEM → Resumir, destacando o que foi dito pelo cliente o que achamos que é mais crucial.
01. Apelo ao medo
05. Afirmações de auto-motivação
→ Está ultrapassada
→ Incentivar mediante questões de diferentes aspectos:
→ Baseada em estudos nos anos 50 e 60.
# Reconhecimento do problema: “De que maneira isso tem sido importante para
→ Demonstra eficácia a curto prazo, para comportamentos ocasionais.
você?”.
→ Normalmente é desnecessário e insuficiente.
# Manifestação de preocupação: “Como você se sente com a forma como você
02. Apelo à informação bebe?” ou "Como você se sente com este diagnóstico?”.
→ Ilustração de casos bem sucedidos de mudanças ao invés de estatísticas sobre # Intenção de mudança: “Quais são as razões para mudar?”.
maus hábitos e doenças. # Otimismo para a mudança: “O que te faz pensar que você poderia mudar se você
→ Discussão dos aspectos positivos e negativos da opção ou não pela mudança o desejasse?”; "O que mais ...?".
proposta.
→ Argumentos fortes no início e no final da mensagem.
→ Mensagens curtas, claras e diretas.
→ demonstram maior eficácia para a mudança comportamental definitiva junto com COMPORTAMENTO E MOTIVAÇÃO
a comunicação persuasiva e efetiva. → O comportamento é passível de mudança.
→ A mudança comportamental é um processo, e as pessoas têm diversos níveis de
03. Comunicação persuasiva e efetiva motivação.
→ Este tipo de abordagem é especialmente eficiente quando o indivíduo se encontra → Motivação não é um traço de personalidade.
nas etapas iniciais do processo de mudança. → As mudanças comportamentais podem ser obtidas pela promoção da motivação.
→ Atrai a atenção, é compreensível.
→ Impulsiona ao comportamento recomendado. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
→ Envolve um espírito de colaboração, participação e autonomia.
→ É facilmente lembrada.
→ Visa construir a motivação para a mudança de forma espontânea.
→ Recomenda ações específicas.
→ É uma técnica de abordagem não-confrontativa que identifica e promove a
motivação.
TÉCNICAS DE APOIO NARRATIVO
01. Questões abertas → Estimula a autoeficácia.
→ Perguntas que não podem ser respondidas apenas com um sim ou não. → Objetiva gerar um forte impulso para mudar hábitos e estilo de vida.
→ Exemplo: “Como este problema afeta sua vida?”; “Quais aspectos da sua saúde TÉCNICAS DE ABORDAGEM
que mais te preocupam?”. → O apelo ao medo se mostra eficaz por curto período de tempo.
→ Incentivam o paciente a explicar-se aumentando assim a sua percepção do → As técnicas de abordagem baseadas no apelo à informação e na comunicação
problema, elaborando informações e emoções associadas com o que está dizendo. persuasiva e efetiva demonstram maior eficácia para a mudança comportamental
02. Escuta reflexiva definitiva.
→ Averiguar o que quer dizer o cliente e devolver sua fala por meio de afirmações TÉCNICAS DE APOIO NARRATIVO
que podem ser dos tipos: → Promovem a reflexão sobre o problema.
OBS: Motivos para a sub-representação de mulheres
1. Redução de custos pela maior uniformidade e menor tamanho das amostras.
→ Esteriótipo: uma imagem ou ideia preconcenbida sobre determinada pessoa.
2. Replicação de estudos apenas com homens para obter dados comparáveis.
→ Viés: distorção sistemática podendo ser motivacional ou cognitiva.
3. Falta de dados fisiológicos.
→ Viés de gênero: diferenças nas praticas para com homens e mulheres. 4. Fatores socioeconômicos como a menor independência financeira ou baixa
OBS: Repercussão dos vieses de gênero na medicina importância relativa da saúde para as mulheres.
→ Nos currículos médicos. → Nos percursos acadêmicos e profissionais.
03. Diagnóstico e em exames
→ Na definição das patologias. → Na investigação e publicações científicas.
→ Médicos atribuem mais os sintomas expressados pelos homens como orgânicos
→ Na prática clínica. → Nas políticas de saúde.
e os expressados pelas mulheres como psicossociais.
→ Mulheres são mais questionadas sobre sua situação familiar e social.
→ Taxa de diagnósticos iniciais não-específicos foi superior para mulheres, apesar
VERDONK ET AL → Distingue 04 formas de viéses: de terem sido usados casos clínicos com igual descrição sintomática entre sexos.
01. A cegueira do gênero → O diagnóstico tende a envolver maior número de exames e procedimentos mais
→ Homem como norma, atenção às partes comuns com o homem. avançados quando o doente é do sexo masculino.
→ Base da visão médica: função reprodutora da mulher lhe confere características → Diversos trabalhos mostram que a probabilidade de solicitar angiografia é menor
diferenciadas de personalidade. nas mulheres com doença coronária comparativamente a homens.
→ Consiste na falta de consideração do gênero quando ele é, de fato, revelante. 04. Tratamentos
→ Exemplo: estudos com amostras masculinas cujo os resultados são extrapolados → De um modo geral, as mulheres são submetidas a menos terapias avançadas.
para a população feminina. → Por outro lado, são prescritos mais fármacos às mulheres do que aos homens.
02. Viés da mascunilidade → Na área das doenças cardíacas e vasculares há evidência em favor dos homens
→ Consiste no erro resultante de uma perspectiva masculina na escolha e de no tratamento de arritmia cardíaca, doença cerebrovascular, na cirurgia vascular e
definição dos problemas a serem estudados. no transplante cardíaco.
→ Mulheres têm menos intervenções para hemodiálise ou para transplante renal.
03. Ideologia do papel de gênero
→ Atitude e interpretações distintas diante de pacientes e médicos.
→ São feitas atribuições diferentes a sintomas expressos por homens ou mulheres.
→ Considerar o sexo dos participantes nos ensaios clínicos, de modo a:
04. Desigualdade de gênero # Permitir análises estratificadas por sexo.
→ Consiste na discriminação com base no sexo em: oportunidades, alocação de # E, consequentemente, detectar diferenças entre sexos na resposta aos fármacos.
recursos e benefícios ou acesso aos serviços. → Maior conscientização das atitudes face ao gênero na sociedade médica.
→ Reflexão contínua por parte dos médicos acerca da influência do gênero na
FORMAS DE VIÉS DE GÊNERO EM DIFERENTES CASOS
tomada de decisões clínicas.
01. Patologias
→ Introduzir o tema precocemente nas escolas e currículos médicos.
→ A maioria dos estudos do tema tem-se debruçado sobre patologias cardíacas.
→ A redução dos vieses de gênero necessita da ação conjunta de forças
→ O viés é desfavorável à mulher, com menos diagnósticos e tratamentos. sociais,políticas e educacionais.
→ Nos serviços de saúde os homens tendem a ser atendidos mais prontamente. → Conhecer não é suficiente para prevenir.
02. Ensaios clínicos → Modelo útil para situações clínicas: a investigação e tratamento seria diferente se
→ A literatura refere uma menor inclusão de mulheres nos ensaios clínicos. o paciente fosse do sexo oposto?
→ Os fundos para investigação de doença coronária nos homens são superiores aos
destinados às mulheres, apesar de estas terem maiores índices de morbilidade e
mortalidade. → Existe evidência da existência de vieses medicina em vários níveis.
→ Preocupações sobre a sub-representação de mulheres em ensaios clínicos: → Os efeitos dos vieses de gênero desfavorecem sobretudo às mulheres, porém a
diferenças em farmacocinética e farmacodinâmica de diversas substâncias. totalidade da população pode sofrer os seus efeitos.
→ O redução do viés de gênero na medicina exige a responsabilização dos
profissionais, da política e de ordem social.
CLASSIFICAÇÃO DA CID-10
01. Paranóide
DEFINIÇÃO
→ Sensibilidade excessiva a contratempos e contradições.
→ Características físicas, psíquicas e emocionais da pessoa em seu dia-a-dia.
→ Tendência a guardar rancores persistentemente, uma recusa a perdoar insultos e
→ Comportamentos entre pessoas e si mesmo mais ou menos passíveis. injúrias ou desfeitas.
→ Desconfiança e uma tendência invasiva a distorcer experiências por interpretar
erroneamente ações neutras ou amistosas de outros.
DEFINIÇÃO → Um combativo e obstinado senso de direitos pessoais em desacordo com a
→ Atitudes e condutas marcantemente desarmônicas, envolvendo em várias áreas situação real.
de funcionamento. → Suspeitas recorrentes, sem justificativa, com respeito à fidelidade sexual do
→ Áreas afetadas: afetividade, excitabilidade, controle de impulsos, modos de cônjuge ou parceiro sexual.
percepção e de pensamento e estilo de relacionamento com os outros → Autovalorização excessiva, manifesta em uma atitude persistente de auto-
referência.
CARACTERÍSTICAS → Preocupação com explicações “conspiratórias”, não substanciadas.
→ O padrão anormal persiste por toda a vida.
→ O padrão anormal é invasivo e mal adaptativo. 02. Esquizóide
→ Pode levar à angustia e prejudicar as relações sociais. → Poucas (se algumas) atividades produzem prazer.
→ As manifestações acima sempre aparecem durante a infância ou adolescência e → Frieza emocional, afetividade distanciada ou embotada.
continuam pela idade adulta. → Capacidade limitada para expressar sentimentos calorosos, ternos ou raiva para
com os outros.
OBS: Diferencial de uma situação normal, transtorno e alteração da personalidade → Indiferença aparente a elogios ou críticas.
→ (A) Situação normal: a personalidade se desenvolve obedecendo um mesmo → Pouco interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa.
padrão de traços. → Preferência quase invariável por atividades solitárias.
→ (B) Transtorno da Personalidade: desvia-se do normal paulatinamente desde → Preocupação excessiva com fantasia e introspecção.
muito cedo. → Falta de amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes (ou ter apenas um) e
→ (C) Alteração da Personalidade: desvia-se do normal abruptamente a partir de de desejo de tais relacionamentos.
algum evento (E). → Insensibilidade marcante para com as normas e convenções sociais
predominantes.
CARÁTER X TEMPERAMENTO
→ Caráter: experiência e criação cultural da personalidade. 03. Antissocial
→ Temperamento: componente genético de personalidade. → Indiferença insensível pelos sentimentos alheios.
→ Atitude flagrante e persistente de irresponsabilidade e desrespeito por normas,
CONSEQUÊNCIAS DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE regras e obrigações sociais.
→ Pode gerar altos custos para a sociedade. → Incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja dificuldade em
→ Os transtornos de personalidade normalmente são associados à criminalidade. estabelecê-los.
→ Muito baixa tolerância à frustração e um baixo limiar para descarga de agressão,
DIAGNÓSTICO incluindo violência.
→ Entrevista psiquiátrica. → Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experiência,
→ História pessoal. particularmente punição.
→ Padrão de relacionamentos. → Propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racionalizações
→ MMPI (inventário multifásico de personalidade de Minesotta). plausíveis para o comportamento que levou o paciente a conflito com a sociedade.
04. Emocionalmente instável 07. Ansiosa (de evitação)
→ Tipo impulsivo → Sentimentos persistentes e invasivos de tensão e apreensão.
# Instabilidade afetiva. → Crença em ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante ou inferior aos
# Tendência marcante a agir impulsivamente sem considerar as consequências. outros.
# São comuns acessos de violência ou comportamento ameaçador, particularmente → Preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações sociais.
em resposta a críticas de outros. → Relutância em se envolver com pessoas, a não ser com certeza de ser apreciado.
→ Restrições no estilo de vida devido à necessidade de segurança física.
→ Tipo bordeline (limítrofe) → Evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal
# Instabilidade afetiva. significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição.
# Auto-imagem, objetivos e preferências internas (incluindo a sexual) do paciente
são com freqüência pouco claras ou perturbadoras. 08. Dependente
# Sentimentos crônicos de vazio. → Encorajar ou permitir a outros tomarem a maioria das importantes decisões da
# Propensão em se envolver em relacionamentos intensos e instáveis. vida do indivíduo.
# Ameaças de suicídio e/ou atos de auto lesão. → Subordinação de suas próprias necessidades àquelas dos outros dos quais é
dependente e aquiescência aos desejos desses.
05. Histriônica → Relutância em fazer exigências ainda que razoáveis às pessoas das quais
→ Autodramatização, teatralidade, expressão exagerada de emoções. depende.
→ Sugestionabilidade, facilmente influenciada por outros ou por circunstâncias. → Sentir-se inconfortável ou desamparado quando sozinho por causa de medos
→ Afetividade superficial e lábil. exagerados de incapacidade de se autocuidar.
→ Busca contínua de excitação, apreciação por outros e atividades nas quais o → Preocupações com medos de ser abandonado por uma pessoa com a qual tem
paciente seja o centro das atenções. um relacionamento íntimo e de ser deixado para cuidar de si próprio.
→ Sedução inapropriada em aparência ou comportamento. → Capacidade limitada de tomar decisões cotidianas sem um excesso de conselhos
→ Preocupação excessiva com atratividade física. e reasseguramento pelos outros.

06. Anancástica EPIDEMIOLOGIA


→ Sentimento de dúvida e de cautela excessivas. → As maiores taxas de transtornos se encontram em classes econômicas mais
→ Preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou esquemas. baixas.
→ Perfeccionismo que interfere com a conclusão de tarefas. → São motivo de 15% das internações psiquiátrica.
→ Consciencioso em excesso, escrupulosidade e preocupação indevida com → Prevalência no homem: paranóide, narcisita, antisocial e obsessivo-compulsivo.
produtividade com exclusão do prazer e das relações interpessoais. → Prevalência na mulher: borderline, histriônico e dependente.
→ Pedantismo e aderência excessivos às convenções sociais.
→ Rigidez e teimosia.
→ Insistência não razoável por parte do paciente para que os outros se submetam
exatamente à sua maneira de fazer as coisas ou relutância não razoável em permitir
que os outros façam as coisas.
→ Intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes ou inoportunos.
URBANIZAÇÃO
→ As cidades se tornaram magnetos para as epidemias, que devastavam a
DEFINIÇÃO
população e se disseminavam adicionalmente através de viajantes, comerciantes e
→ Estudo da morte e do morrer.
soldados.
→ Campo de estudos e de atuação holístico, complexo e multidisciplinar com o qual # Causa desconhecida: Grécia (430 AEC), perda de ¼ da população.
o médico está necessariamente envolvido. # Praga Antonina (varíola?): Roma (165-180 AD), ¼ da população.
→ Vida e morte se dão num contexto cultural.
# Praga de Justiniano: Constantinopla (540 AD), 40% da população.
# Peste Negra: Europa (1346-1353), 30-60% da população européia.
ANSIEDADE DA MORTE
# Varíola, sarampo: conquista espanhola da América.
→ Fenômeno complexo, modulado por fatores demográficos (sexo, idade), de
# Sarampo: Havaí (1848), Fiji (1874): 1/3-1/4 da população.
personalidade, culturais e biográficos.
→ Pode vir associada a outras preocupações referentes à morte: SÉCULO XVIII
# Evento rápido e indolor vs Processo arrastado, sofrido e/ou marcado pela
→ Cerca de 40% das crianças europeias morriam de completar 15 anos.
indignidade.
→ Causas: escarlatina, coqueluche, sarampo, pneumonia, gripe.
# O pós-morte: castigo, recompensa ou o nada.
# Familiares: sofrimento, sobrecarga, desamparo.
SÉCULO XVI A PRIMEIRA METADE DO XIX
→ Morte era processo relativamente comum, rápidoe com desfecho previsível para
médicos e familiares causado por doenças comunicáveis.
ORIGENS DO SER HUMANO → Mortalidade das crianças era muito elevada.
→ Migrações constantes expuseram caçadores-coletadores primitivos a parasitas → Expectativa de vida dos EUA em 1900 era 47 anos.
(helmintos) e patógenos (artrópodes). → Não havia recursos terapêuticos específicos; o paciente só poderia ser salvo por
sua própria reação biológica.
PALEOLÍTICO → Primeiros medicamentos: morfina (1803), quinino (1818), codeína (1832), atropina
→ Fósseis frequentemente apresentam lesões e deformidades ósseas e articulares, (1833), colchicina (1836), hioscinamina (1836).
sugestivas de acidentese agressões inter e intra-específicas.
→ Lesões com contaminação por anaeróbios podiam produzir gangrena e/ou tétano.
→ Antraz ou raiva poderiam ser transmitidas por predadores.
SEGUNDA METADE DO SÉCULO XIX
→ Brucelose poderia ser contraída a partir da caça.
→ Emergência do modelo biomédico respaldado pela fisiopatologia e terapêutica
→ Atenção: ausência de zoonoses pelo desconhecimento quanto à domesticação científica.
de aniamis; populações eram pequenas e isoladas demais para incluir reservatório → Expectativa de vida dos EUA em 2009 era de 78 anos.
de indivíduos susceptíveis ao sarampo, à varíola e à influenza.
→ Principais causas de morte: doenças cardiovasculares, cerebrovasculares,
neoplásicas e respiratórias, frequentemente comórbidas.
REVOLUÇÃO NEOLÍTICA
→ Contato continuado com animais, domesticados ou não, levou a transferência de
SEGUNDA METADE DO SÉCULO XX
novos patógenos (zoonoses) para os seres humanos. → Expansão das instituições para idosos: aumento da longevidade e das patologias
→ Exemplos: tuberculose e varíola (gado bovino), Influenza (porco e aves), rinovírus a ela associadas.
(equinos), sarampo (cães), áscaris (porcos) etc.
→ Em 2005, menos de 25% das pessoas vinham a falecer em casa, 45% morriam
→ Contaminação da água por dejetos animais: pólio, cólera, febre tifóide, hepatite
em hospitais e 22% em instituições para idosos.
viral, difteria, pertussis etc.
→ Morte do paciente tende ser vista cada vez mais como um fracasso
→ Surgimento da irrigaçãoem grande escala: esquistossomose, oncocercose
potencialmente evitável por meio de uma tecnologia médica crescentemente custosa
(cegueira dos rios ou mal do garimpeiro), filaríose etc. e sofisticada.
→ Armazenamento de cereais em celeiros: invasão por roedores, contaminação por
fungos.
→ Malária: expandiu-se, a partir da África sub-saariana, pelo Oriente Médio e pela
bacia do Mediterrâneo, e depois pelo mundo, seguindo os novos povoamentos.
OBS: Cuidados com crianças com doença terminal
→ Obter o máximo alíviopossível dos sintomas físicos.
"A CONSCIÊNCIA DO MORRER" - GLASER E STRAUSS (1965)
→ Estimular a comunicação ativa, utilizando recursos com música, arte e
→ Esses investigaram o que as pessoas em via de morrer sabiam ou suspeitavam
dramatização.
sobre sua morte iminente.
→ Quatro contextos de consciência sobre o morrer: 02. Adolescência
→ Período que se estende aproximadamente dos 12 aos 18 anos de idade, com
01. Fechada
limites flexíveis impostos pelo advento da puberdade e pela demora em alcançar a
→ O paciente não desconfia de que vai morrer em breve.
autonomia.
→ Situação temporária e instável, uma vez que os pacientes começam a identificar
→ Principal tarefa da adolescência seria a formação da identidade.
as evidência internas e externas. → Adolescência inicial (10 a 14 anos): transferência da vinculação dos pais para os
colegas de mesma idade.
02. Suspeita
→ Adolescência média (15 a 17 anos): desenvolvimento da auto-imagem individual,
→ Os pacientes tentam confirmar suas suspeitas com o staff médico ou com a
experimentação e refinamento da capacidade de raciocínio abstrato.
família.
→ Adolescência tardia (18 anos em diante): maior auto-aceitação, mais preocupação
com os outros e visão de mundo crescentemente voltada para o futuro.
03. Engodo mútuo
→ As duas partes estão conscientes da situação, mas tentam proteger uma a outra, OBS: Atitudes frente à morte na adolescência
negando que o paciente vá morrer.
→ O adolescentejá concebe a morte como abstrata, universal e irreversível.
→ É o contexto mais comum.
→ A luta para construir uma identidade, típica deste ciclo vital, pode dificultar ainda
mais um entendimento lógico da morte e potencializar a angústia.
04. Aberta
→ As duas partes estão cientes e podem discutir a perspectiva de morte iminente. OBS: Cuidados com adolescentes com doença terminal
→ Tratamento deve abordar preocupações físicas e psicossociais.
OS CINCO ESTÁGIOS DO LUTO - ELIZABETH KÜBKLER
→ Deve ainda estimular os sentimentos de autonomiae de independência.
→ (1) Negação: "Isso não pode estar acontecendo."
→ (2) Raiva: "Por que eu? Não é justo."
03. Idade adulta
→ (3) Barganha: ?Deixe-me viver apenas até meus filhos crescerem." → Tarefa central da idade adulta: exercício da responsabilidade e expansão das
→ (4) Depressão: "Estou tão triste. Por que me preocupar com qualquer coisa?" competências.
→ (5) Aceitação: "Tudo vai acabar bem."
→ Fase inicial: consolidação de compromissos estáveis nas áreas da amizade,
→ Os estágios nem sempre ocorriam nesta sequência.
casamento/relacionamentos, trabalho e paternidade/maternidade.
→ Alguns estágios podem não se manifestarem algumas pessoas.
→ Fase média (40-65 anos): relacionamentos continuam importante, mas há foco
crescente na função paternal/maternal.
CICLOS DE VIDA - ERICK ERICKSON (1963) → Fase tardia (>65 anos): resolução bem sucedida desta fase se associa à busca
01. Infância de sabedoria e a sentimentos deintegridade (#4), contentamento, satisfação e
→ Do nascimento até 12-18 meses de idade: desenvolvimento da confiança básica
realização.
versus desconfiança.
→ 12-18 meses até 3 anos de idade: desenvolvimento inicial da autonomia versus
OBS: Atitudes frente à morte na idade adulta
dúvida e vergonha.
→ Inicial: relacionamento íntimos podem, por um lado, ser abalados por doenças
→ 3 a 6 anos de idade: desenvolvimento inicial da iniciativa versus culpa. graves, mas por outro, podem minimizar o isolamento e a autodesvalorização em
→ 6 anos até a puberdade: diligência versus inferioridade. pacientes terminais.
→ Média: perspectiva da morte pode levar à introspecção e à reavaliação crítica das
OBS: Atitudes frente à morte na infância
realizações pessoais.
→ Meninos apresentam maior aceitação da morte.
→ Tardia: questão da morte se torna mais premente.
→ Também são influenciadas pelos níveis de desenvolvimento cognitivo e de
socialização, pela religião e por experiência anteriores com a morte.
ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO COMPORTAMENTO
→ Espiritualidade e fé religiosa fazem parte dos recursos para enfrentar as crises → A tomada de consciência de suas próprias atitudes por parte do profissional de
vitais graves e a perspectiva da morte. saúde pode ajudar a definir o cenário para uma modificação do comportamento.
→ Estrutura tríplice das religiões: (1) encontro com uma realidade transcendente, (2) → Uma vez que os profissionais de saúde estejam conscientes de que eles
concepção do mundo segundo a qual existe uma inteligência superior, (3) existência desempenham um papel importante na preservação da dignidade dos pacientes,
de uma comunidade que valide a crença. vários comportamentos devem ser logicamente adotados.
→ Pequenos atos de gentileza podem conferir um tom pessoal aos cuidados sem
OBS: A religiosidade frente à perda e à morte comprometer tempo excessivo do trabalho clínico.
→ O secularismo e a disseminação da descrença religiosa nos últimos séculos privou → Comportamentos transmitem uma mensagempoderosa, indicando que o indivíduo
muitos indivíduos e parte da sociedade dos ensinamentos, símbolos e rituais é digno de atenção.
tradicionais. → Importante: disposição, cuidados no exame clínico e facilitação na comunicação.
→ Como alternativa, muitos indivíduos criam formas pessoais de espiritualidade.
→ Construção de um sentido para o sofrimento e a perda. COMPAIXÃO
→ Redução do medo e da incerteza. → Compaixão refere-se a uma consciência profunda do sofrimento do outro,
→ Podem também ter pontos negativos: aumento da ansiedade frente à morte, auto- associada ao desejo de aliviá-lo.
culpabilização, recusa de intervenções médicas etc. → Entrar em contato com os próprios sentimentos requer uma consideração da vida
e experiência humana.
OBS: O que o médico não deve fazer → Maneiras de mostrar compaixão: olhar de compreensão, toque suave, algo que
→ Tentar responder a questões que não tenham uma resposta. reconheça que existe ali uma pessoa e não apenas uma doença.
→ Ir além das qualificações e do papel do médico.
→ Impor suas crenças religiosas ou espirituais ao paciente. DIÁLOGO
→ Tentar uma "tranquilização precoce". → O diálogo é um elemento crítico para a preservação da dignidade.
→ Reconhecer a individualidadeda pessoa.
→ Ele também ajudar a fomentar sentimentos de confiança, honestidade e abertura,
de modo que as informações pessoais e os dados médicos são urdidos em um
DEFINIÇÃO
diálogo rico e continuado que ajudar a orientar o tratamento.
Atitude.
Behavior (comportamento). OBS: Terapia da Dignidade
Compaixão. → Participantes são convidados a falar sobre as coisas que mais lhes importavam,
Diálogo.
incluindo aquelas que eles gostariam de dizer e ser conhecidas pelas pessoas mais
próximas a eles.
ATITUDE
→ As sessões são gravadas em fitas de áudio.
→ "Como eu estaria me sentindo na situação deste paciente?".
→ Os pacientes recebem com antecedência um quadro de perguntas, dando-lhes
→ "O que está me levando a chegar a estas conclusões?". assim tempo suficiente para refletir a respeito.
→ "Já verifiquei se minhas suposições são acuradas?". → As sessões de terapia são transcritas e editadas para formar uma narrativa fluente
→ "Estou consciente de como a minha atitude para com o paciente pode estar
com final apropriado.
afetando a ele?".
→ Por fim, é gerado um "Documento de Generatividade", que é entregue ao paciente
→ "Poderia minha atitude para com o paciente estar baseada em algo que tem a ver
para legar a um amigo ou membro da família.
com minhas próprias experiências, ansiedades e medos?".
→ "Será que a minha atitude no sentido de ser um profissional de saúde me
capacitam ou incapacitam para estabelecer relações profissionais empáticas e
francas com os meus pacientes?".
SEIS PROCESSOS DO LUTO (RANDO, 1993)
(1) Reconhecer a perda e aceitar a morte.
DEFINIÇÃO DE LUTO
(2) Reagir à separação, dando expressão a todas as reações psicológicas à perda,
→ É a reação predominantemente emocional à perda por morte de uma pessoa
principalmente a dor.
significativa. (3) Relembrar a pessoa falecida e rever realisticamente o relacionamento então
→ As reações às perdas significativas tendem a ser multidimensionais: emocional, existente.
física, comportamental, social e/ou espiritual.
(4) Romper antigas vinculações com a pessoa falecida.
→ O luto (1) está associado com um período de sofrimento intenso para a maioria
(5) Reajustar-se ao novo mundo, sem apagar totalmente o antigo.
dos indivíduos e (2) envolve um risco aumentado para problemas de saúde física e
(6) Reinvestimento.
mental.
→ Desfechos desejáveis do luto: recuperação do equilíbrio e da capacidade de CRÍTICAS À NOÇÃO DO "TRABALHO DE LUTO"
funcionar de modo normal, reaprender o mundo, desenvolver novos padrões de → O conceito de trabalho de luto é centrado na perda da pessoa amada e
normalidade, reconstruir o sentido da vida etc.
desconsidera a possibilidade de que haja outras fontes de estresse (preocupações
financeiras ou legais, cuidados dos filhos).
→ Os tipos de confrontação envolvidos no trabalho de luto não são universais.
LUTO E MELANCOLIA (FREUD, 1917) → Como o processo de luto é árduo e desgastante, pausas neste processo às vezes
→ Como a representação mentalde tal pessoa, ideia ou coisa está investida de libido, podem ser importantes para a recuperação.
sua perda produz dor.
→ Luto normal: decatexia, retirada da energia emocional da pessoa falecida,
permitido ao enlutado se desligar ou se emancipar do objeto perdido.
DEFINIÇÃO
→ Luto patológico: o investimento emocional intenso na pessoa falecida tenderia a
→ Luto seria processo cíclico e não linear no qual o enlutado revisita repetidamente
persistir, causado pela não aceitação da confrontação com a realidade da perda e
sua perda e revive as emoções a ela associadas.
por deixar de realizar a tarefa psicológica de desligamento. → Paralelamente, ele/ela tenta reorganizar sua relação com a pessoa falecida e
assumir novos papéis e responsabilidades necessários em mundo modificado.
LUTO AGUDO (LIDEMANN, 1944)
→ Processo patológico poderia se manifestar pela (1) incapacidade de evitar o luto
→ Sofrimento somático, preocupação com a imagem do falecido, culpa, hostilidade,
ou (2) incapacidade de confrontar o luto.
alteração dos padrões habituais de conduta.
→ Adoção de traços de comportamento do falecido por parte do enlutado
(1) PROCESSOS ORIENTADOS PARA A PERDA
→ Corresponde a tentativa de se emancipar do morto, se ajustar a um ambiente no → Referem-se à concentração da pessoa enlutada no processamento da própria
qual a ausência do falecido repercute e formar novos relacionamentos. experiência da perda
→ Corresponderiam à noção do “trabalho de luto”.
TEORIA DA VINCULAÇÃO (BOWLBY, 1980)
→ Envolve uma ruminação dolorosa acerca da pessoa perdida, um fenômeno que
(1) Fase de entorpecimento.
está no âmago do luto.
(2) Fase de saudade e de procura da pessoa falecida.
(3) Fase de desorganização e desespero. (2) PROCESSOS ORIENTADOS PARA A RESTAURAÇÃO
(4) Fase de reorganização. → Referem-se ao foco em estressores secundários que também são consequências
do luto.
TAREFAS NO LUTO (WORDEN, 2009)
→ Envolvem repensar e planejar a vida frente à perda: condição de viuvez,
→ O luto seria um processo ativo de superação da perda.
problemas financeiros, assumir responsabilidades que antes cabiam ao cônjuge
(1) Aceitar a realidade da perda.
falecido etc.
(2) Processar a dor do luto.
(3) Ajustamento a um ambiente sem a pessoa falecida. ENFRETAMENTO DINÂMICO DE OSCILAÇÃO
(4) Reestruturação da relação com a pessoa falecida de modo a permitir uma
→ O Modelo do Processo Dual descreve o luto como um processo de enfrentamento
adaptação às novas circunstâncias de vida.
dinâmico, denominado oscilação.
→ Às vezes, os enlutados enfrentam os aspectos da perda, em outros momentos, (8) Sentimento que a vida ou futuro não sentido ou propósito.
buscam evitá-los. O mesmo se aplica às tarefas de restauração. (9) Choque, perplexidade ou sentimento de confusão frente à morte.
→ Em outros momentos ainda, pode se dar uma pausa no processo de luto.
→ A oscilação entre os dois tipos de estressores (perda e restauração) é necessária
para um bom ajustamento.
→ Processo: no início do período de luto, mais atenção é dada para os eventos que CARACTERÍSTICAS GERAIS
→ A maior parte dos adultos e das crianças enlutados (>50%) se recuperam
tem a ver com a perda. Ao longo do tempo, uma reversão gradual no peso relativo
satisfatoriamente por conta própria (resiliência).
dos dois processos se dá.
→ Não se recomenda oferecer tratamento psicoterápico sistematicamente a todos
os enlutados.
OBS: Persistência dos laços
→ Enlutados podem se esforçar para manter “vínculos” dinâmicos com a pessoa
falecida, criando uma “presença” modificada desta última. AVALIAÇÃO CLÍNICA
→ Narrativa da experiência da perda e de sua reação a ela.
→ Este fenômeno seria parte do processo de luto normal.
→ Exploração do sentido da perda para o enlutado.
→ O trabalho do luto, portanto, não envolve apenas “desligamento”, “afastamento”,
→ Avaliação da própria reação à perda.
“esquecimento” ou ruptura dos vínculos.
→ Avaliação de fatores sociais, culturais e religiosos que possam estar influenciando
RESILIÊNCIA (BONNANO, 2009) o luto.
→ Também contradiz a hipóteses do “trabalho de luto”. → Qualidade do suporte social percebido por parte da família e de outros.
→ Revisão do histórico de transtornos mentais do enlutado.
→ Em alguns enlutados não haveria necessidade de falar sobre a perda.
→ Estabilidade da situação de vida do enlutado.
→ Diz que emoções positivas e até mesmo o riso seriam benéficos.
→ Qualidade dos relacionamentos prévios da pessoa enlutada.
→ Quaissão recursos pessoais, sociais e espirituais de que dispõe o enlutado para
lidar com as perdas?.
SÍNDROME DAMORTE SÚBITAINFANTIL (SIDS) → Expectativas da pessoa enlutada frente a psicoterapia.
→ Pais e mães de crianças que morreram de SIDS apresentam diferentes padrões
de sintomas e prazos de recuperação assincrônicos TERAPIA DO LUTO COMPLICADO (SHEARET AL, 2005)
→ Estas emoções e o estresse podem comprometer o relacionamento do casal, mas → Acomodação com a perda.
a maior parte deles tende a superar estas dificuldade com a passagem do tempo. → Restauração dos papéis e das metas vitais.

LUTO E SAÚDE FÍSICA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) PARA LUTO COMPLICADO


→ Causas do risco aumentado de mortalidade devido ao luto: causas acidentais, (BOELENET AL, 2007)
violentas ou relacionadas ao álcool, doença isquêmica coronariana, CA de pulmão → Tratamento de duas fases, envolvendo reestruturação cognitiva e exercícios de
etc. exposição.
→ Risco de suicídio aumentado na viuvez. → As intervenções cognitivas buscam identificar, enfrentar e modificar pensamentos
negativos automáticos durante o luto.
LUTO COMPLICADO → O tratamento de exposição envolve uma confrontação física ou imaginalgradual
→ Duração do luto de pelo menos seis meses. ao longo das sessões com uma hierarquia de estímulos internos e externos.
→ Sofrimento pela separação marcante e persistente.
→ Comprometimento significativo no funcionamento social, ocupacional ou familiar. CARACTERÍSTICAS DA MODERNAS TERAPIAS PARA LUTO
→ Pelo menos 5 dos 9 sintomas são sentidos quase todos os dias com uma → Baseadas em modelos teóricos contemporâneos que foram testados
gravidade incapacitante: empiricamente.
(1) Sentimento diminuído de si mesmo. → Critérios para tratamento são: (1) luto complicado e (2) níveis elevados de
(2) Dificuldade emocional e intelectual de aceitar a perda. sofrimento persistente.
(3) Esquiva às circunstâncias que evocam a realidade da perda. → Recursos a relatos detalhados da experiência de perda, orais ou por escrito.
(4) Dificuldade de confiar nos outros ou de se sentir compreendido por eles. → Aprendizado de habilidade adaptativas às novas circunstâncias de vida.
(5) Amargura ou rancor por conta da morte. → Criação de sentido por meio do luto.
(6) Dificuldades em “seguir em frente”, fazer novos amigos ou encontrar novos
ineresses.
(7) Perda da capacidade de sentir (“embotamento” emocional).
CARACTERÍSTICAS GERAIS CONSEQUÊNCIAS SOBRE RELACIONAMENTO COM A EQUIPE
→ Para cada paciente, o “hospital” e todos os seus elementos terá significados → Conflito
particulares, segundo os quais reagirá afetivamente. → Elevação da desconfiança
→ Adequação às normas e submissão: “O paciente internado sofre com as → Elevação da agressividade
exigências, limitações ou enquadramento que a instituição hospitalar lhe impõe.” → Recusa em colaborar com o tratamento,
→ Adequação às normas: → Recusa em realizar exames ou procedimentos invasivos
*Síndrome pós pós-hospitalização
CISÃO → Ser admitido em um hospital é um estressor potencial
→ Cisão da rotina pessoal → Devida a múltiplas vulnerabilidades que contribuem para as readmissões
→ Isolamento hospitalares
→ Hospital como função separadora = horários de visitação restritos = redução do → 50% dos pacientes desenvolvem problemas de saúde até 30 dias após a alta.
contato amigos e familiares
→ Pouco contato com o médico assistente (figura de referência) ESTRESSORES ASSOCIADOS À SÍNDROME
→ Alteração do sono e modificação do ritmo circadiano,
FALTA DE PRIVACIDADE E IMPESSOALIDADE → Ausência de atividade física,
→ Compartilhar espaço físico, emoções, intimidades com desconhecidos (equipe e → Isolamento,
outros pacientes) → Mudanças alimentares
→ Imposição de vestes impessoais → Dor
→ Rotinas nada individualizadas
“Os médicos se valem de medicamentos que pouco conhecem, para curar doenças REDUZIR O ESTRESSE EM INTERNAÇÕES
que conhecem menos ainda, em seres humanos dos quais nada sabem.” Voltaire → Ter objetos pessoais ou familiares. Ex fotografias de família, livros ou
travesseiros.
SUBMISSÃO → Ocupar-se com atividades relaxantes. Ex: Ouvir música relaxante
→ Decide-se quase tudo pelo paciente → Melhorar a comunicação com a equipe
→ Paciente não tem poder de decisão, sempre lhe é imposto. → Redução do tempo de internação
→ Necessidade de aquedar-se rapidamente
RAPPORT
CONSEQUÊNCIAS “Pessoas em estados emocionais ou afetivos diferentes tendem a equiparar seus
→ Sensação de isolamento estados.”
→ Solidão **Você pode equiparar: Tom de voz, velocidade da fala, postura corporal
→ Fantasias e temor pelo desconhecido **Evitar: Discordância
→ Reforça a condição de dependência do portador de uma doença **Agir: Com honestidade e transparência, interesse genuíno na situação do paciente.
→ Hospitalização perde o valor positivo **Informação/Sentido: Informar ao paciente sobre sua situação com clareza de modo
→ Experiência indesejada pelo paciente que a informação faça sentido para ele

CONSEQUÊNCIAS PARA A SAÚDE ESTRESSE HOSPITALAR - CONSIDERAÇÕES


→ Estresse: dificuldade para relaxar e repousar → Os dias de internação e o grau da patologia não foram fatores determinantes para
→ Redução da qualidade do sono o desenvolvimento do estresse, porém devem ser levados em conta, pois os mesmos
→ Sintomas depressivos estão inseridos na dinâmica sobre o adoecer.
→ Aumento do risco de estados confusionais em idosos → Um fator importante foi a perda de autonomia.
→ Aumento do consumo de cigarros
→ Agravamento do quadro
PRINCIPAL: PERDA DE AUTONOMIA → ESTRESSE