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Aspectos

Psicológicos da
Tanatologia

Disciplina:
Psicologia Médica II
Professor:
Mauro V Mendlowicz
PERDA E LUTO

A existência humana é marcada por perdas inevitáveis, muitas das quais não envolvem a morte.

Luto
 É a reação predominantemente emocional à perda por morte de uma pessoa significativa.

As reações às perdas significativas tendem a ser multidimensionais:


 Emocional, física, comportamental, social e/ou espiritual.
PERDA E LUTO
Embora relativamente raro na infância, o luto é um estado que, cedo ou tarde, torna-se parte da experiência
de quase todas as pessoas.
 3-4% dos menores de 18 anos passaram pela morte de um dos pais

 Acima de 65 anos, 45% das mulheres e 15% dos homens passam pela experiência da viuvez

O luto pode ser considerado como uma experiência normal do ser humano por meio da qual a maioria das
pessoas consegue ajustar se à perda ao longo do tempo.

No entanto, o luto 1) está associado com um período de sofrimento intenso para a maioria dos indivíduos e
2) envolve um risco aumentado para problemas de saúde física e mental.
PERDA E LUTO
O luto envolve um conjunto de processos intra- e interpsíquicos que visam aprender a viver ou
lidar com a perda.

Fatores sociais, culturais, religiosos, espirituais e individuais podem afetar a experiência e a


expressão do luto.

Descrições de desfechos desejáveis do luto


 Recuperação do equilíbrio e da capacidade de funcionar de modo normal, reaprender o mundo, desenvolver
novos padrões de normalidade, reconstruir o sentido da vida.

“Nosso luto é tão individual quanto nossa vidas” (Kubler-Ross e Kessler, 2005)
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)

Luto normal, não complicado, envolveria uma resposta não patológica à perda de uma
pessoa ou objeto (real ou simbólico) amado.

Catexia (alemão besetzung; inglês cathexis) é o processo pelo qual a libido (energia
psíquica) disponível no psiquismo é vinculada à representação mental de uma pessoa, ideia
ou coisa.

Uma vez que a libido seja catexizada, ela perde sua mobilidade original e não pode mais
ser desviada para novos objetos como normalmente seria possível, ficando enraizada na
parte da psique que a atraiu e a reteve.
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)
Como a representação mental de tal pessoa, ideia ou coisa está investida de libido, sua perda
produz dor.

O luto seria o processo de retirada da energia emocional (decatexia) da pessoa falecida,


permitido ao enlutado se desligar ou se emancipar do objeto perdido

Este processo inclui simultaneamente:


 Desejo de manter o objeto para sempre perdido.

 Reconhecimento crescente de que objeto amado nunca mais estará disponível como já esteve.
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)
O processo de luto normal envolveria a retirada da libido do objeto perdido, liberando-a
para novas vinculações emocionais.

“O luto tem uma tarefa psíquica bem precisa a realizar: sua função é desvincular as memórias e
esperanças do sobrevivente do morto”.

O luto normal envolveria, portanto, a decatexia.

Já no luto patológico, o investimento emocional intenso na pessoa falecida tenderia a


persistir.
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)
O “trabalho do luto“ segundo S. Freud (1917)
 O processo de luto envolveria sentir e expressar os pensamentos, as emoções e
as memórias penosos despertados pela perda

 Dar-se-ia então uma revisão dolorosa, seguida pelo desfazimento do vinculo


com a pessoa falecida em meio à confrontação com a realidade da morte e a
catarse emocional

 A avaliação do processo de luto consistira em determinar se este trabalho de


luto foi completado (ou evitado).
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)
O “trabalho do luto“ segundo S. Freud (1917)
 Segundo esta concepção, o processo de luto seria fundamentalmente intrapsíquico

 Não aceitar a confrontação com a realidade da perda e deixar de realizar a tarefa psicológica de
desligamento constituiria o núcleo da resposta de luto patológica

 As intervenções psicológicas teriam por meta propiciar a conclusão deste processo


“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)

O trabalho de Freud inaugurou o estudo científico do luto

As principais propostas teóricas sobre o luto durante a maior parte do século 20


eram elaborações sobre o tema da decatexia.

Apenas nas últimas década seus postulados vieram a ser questionados


LUTO AGUDO (LIDEMANN, 1944)

Sofrimento somático, preocupação com a imagem do falecido, culpa, hostilidade,


alteração dos padrões habituais de conduta

Adoção de traços de comportamento do falecido por parte do enlutado

Corresponde a tentativa de se emancipar do morto, se ajustar a um ambiente no


qual a ausência do falecido repercute e formar novos relacionamentos

Retardar ou evitar as experiências de luto poderia levar a processos anormais ou


francamente patológicos.
TEORIA DA VINCULAÇÃO (BOWLBY, 1980)

Quatro fases do processo de luto

1. fase de entorpecimento

2. fase de saudade e de procura da pessoa falecida

3. fase de desorganização e desespero

4. fase de reorganização
TAREFAS NO LUTO (WORDEN, 2009)
1. Aceitar a realidade da perda
 Requer superar a descrença e a negação inicial da morte, reconhecendo sua realidade.

2. Processar a dor do luto


 A presença da dor no luto é esperada, mas não deve “esmagar” o indivíduo.

3. Ajustamento a um ambiente sem a pessoa falecida


 Determinação do significado da relação rompida.

 Identificação dos papéis exercido pela pessoa falecida na relação.

 Ajustamento ao fato que a pessoa falecida não pode mais exercer estes papéis.

 Desenvolvimento de novas habilidades para suprir este papéis.

4. Reestruturação da relação com a pessoa falecida de modo a permitir uma adaptação às novas
circunstâncias de vida
TAREFAS NO LUTO (WORDEN, 2009)

O luto seria um processo ativo de superação da perda.

Envolveria um conjunto de tarefas interrelacionadas que buscam permitir ao enlutado


recuperar o controle sobre sua vida.

Há uma sequência não rígida nestas tarefas.

Todas, porém, têm que se realizadas para o processo seja completado com sucesso.
SEIS PROCESSOS DO LUTO (RANDO, 1993)

1. Reconhecer a perda e aceitar a morte.


2. Reagir à separação, dando expressão a todas as reações psicológicas à perda,
principalmente a dor.
3. Relembrar a pessoa falecida e rever realisticamente o relacionamento então
existente.
4. Romper antigas vinculações com a pessoa falecida.
5. Reajustar-se ao novo mundo, sem apagar totalmente o antigo.
6. Reinvestimento.
TRABALHO DE LUTO

Processo cognitivo no qual se enfrenta a realidade de uma perda através da morte,


revendo os eventos que ocorreram antes e no momento da morte, concentrando-se
nas memórias e trabalhando no sentido de se desvincular emocionalmente da
pessoa falecida

A pessoa enlutada teria que enfrentar a experiência do luto a fim de chegar a


termos com a perda e prevenir consequências prejudiciais à saúde mental.
CRÍTICAS À NOÇÃO DE TRABALHO DE LUTO

1. Os tipos de confrontação envolvidos no trabalho de luto não são universais

2. Como o processo de luto é árduo e desgastante, pausas neste processo às vezes podem ser
importantes para a recuperação

3. O fenômeno da negação pode ter aspectos positivos

4. O conceito de trabalho de luto é centrado na perda da pessoa amada e desconsidera a


possibilidade de que haja outras fontes de estresse (e.g. preocupações financeiras ou
legais, cuidados dos filhos)

5. Diferentes subgrupos parecem ser ajudados por tipos diferentes de "trabalho de luto"
MODELO DO PROCESSO DUAL DO LUTO (STROEBE & SCHUT, 1999)

1. Processos orientados para a perda


 Intrusão do luto na vida do enlutado, ruptura dos vínculos com o falecido, resistência à mudança sob a
forma da negação.

2. Processos orientados para a restauração


 Restauração da capacidade de viver produtivamente o presente e o futuro e não em um modo de vida que
ficou definitivamente no passado.

3. Oscilação entre os dois processos.


 Mudanças intermitentes de foco.
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
1. Processos orientados para a perda

 Referem-se à concentração da pessoa enlutada no processamento da própria experiência da perda

 Corresponderiam à noção de “trabalho de luto”

 Envolve uma ruminação dolorosa acerca da pessoa perdida, um fenômeno que está no âmago do luto.
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO

2. Processos orientados para a restauração

 Referem-se ao foco em estressores secundários que também são conseqüências do luto e que refletem o

esforço do indivíduo para se reorientar em um mundo modificado pela ausência da pessoa falecida.

 Envolvem repensar e planejar a vida frente à perda

 Condição de viuvez, problemas financeiros, assumir responsabilidades que antes cabiam ao cônjuge falecido
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO

Ambas as orientações são fontes de estresse e pode ser associada a angústia e ansiedade.

Ambos também podem enfrentadas (coping) ou evitadas em graus variados (de acordo com
predisposições individuais e variações culturais).

O processo de enfrentar ou evitar esses dois tipos de estressores é dinâmico, variando ao


longo do tempo.
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
O Modelo do Processo Dual descreve um processo de enfrentamento
dinâmico, denominado oscilação.
 Às vezes, os enlutados enfrentam os aspectos da perda, em outros momentos, buscam evitá-
los

 O mesmo se aplica às tarefas de restauração.

 Em outros momentos ainda, pode se dar uma pausa no processo de luto.

 A oscilação entre os dois tipos de estressores é necessária para um bom ajustamento.


MODELO DO PROCESSO DUAL DO LUTO

Alterações do processo de oscilação ao longo do período de luto


No início do período de luto, mais atenção é dada para os eventos que tem a ver com a perda

Geralmente, pouca atenção é investida nesta etapa na formação de uma nova identidade.

Ao longo do tempo, uma reversão gradual no peso relativo dos dois processos se dá.

Além disso, como o passar do tempo, o tempo total consumido nas tarefas relacionadas à perda e à restauração
tende a diminuir.
MODELO DO PROCESSO DUAL DO LUTO
Diferenças de gênero no enfrentamento do luto
 Homens em geral são mais orientados para a restauração, envolvendo-se ativamente com os problemas e as
questões práticas relacionadas à perda
 Mulheres parecem ser mais orientadas para a perda, sentindo e manifestando o sofrimento
 Não é que os homens tenham menos luto que as mulheres, mas sua orientação predominante tende a ser
diferente.

Fatores interpessoais
 Pais que perderam uma criança e cujas esposas têm orientação predominante para a restauração tendem a
alcançar um melhor ajustamento
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
As culturas variam quanto aos sistemas de normas e de crenças que regem as manifestações
e expressões de dor
Predominância do processos orientados para a restauração
 A comunidade muçulmana na ilha de Bali tende a demonstrar pouco ou nenhum sinal evidente de dor frente
a perda.

 A vida cotidiana parece prosseguir como se nada de desagradável tivesse acontecido.

Predominância do processos orientados para a perda


 A comunidade muçulmana no Egito expressa seu pesar abertamente, reunindo-se para relembrar a pessoa
falecida e compartilhar a angústia sobre sua perda
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
O Modelo do Processo Dual do Luto foi originalmente concebido para explicar os
processo relacionados à perda de um cônjuge.
Outras aplicações possíveis
 Casais que perderam criança

 Luto em idosos

 Doença crônica em pessoa amada

 Divórcio

 Saudades de casa em estudantes universitários (“mini-lutos’)


MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
Luto seria processo cíclico e não linear no qual o enlutado revisita repetidamente sua
perda e revive as emoções a ela associadas.

Paralelamente, ele/ela tenta reorganizar sua relação com a pessoa falecida e


assumir novos papéis e responsabilidades necessários em mundo modificado.

Processo patológico poderia se manifestar de duas formas:


1. Incapacidade de evitar o luto

2. Incapacidade de confrontar o luto


PERSISTÊNCIA DOS LAÇOS
Enlutados podem se esforçar para manter “vínculos” dinâmicos com a pessoa falecida,
criando uma “presença” modificada desta última

Estas conexões trazem consolo e facilitam a transição entre passado e futuro

Este fenômeno seria parte do processo de luto normal

O trabalho do luto, portanto, não envolve apenas “desligamento”, “afastamento”,


“esquecimento” ou ruptura dos vínculos.
RESILIÊNCIA (BONNANO, 2009)
Resiliência seria a característica mais típica da reação humana à perda e ao trauma.
 46% das pessoas que passaram por perdas significativas não apresentaram sofrimento acentuado e foram
capazes de manter níveis normais de funcionamento psicológico e físico

A resiliência é diferente da recuperação, na qual um nível de funcionamento anormal


ocorre, mas é superado após semanas ou meses.

A maior parte das pessoas enfrentaria o luto de forma pessoal e eficiente.


RESILIÊNCIA (BONNANO, 2009)
Não haveria necessidade de falar sobre a perda.

Emoções positivas e até mesmo o riso seriam benéficos.

Contradiz a hipóteses do “trabalho de luto”, segundo a qual todas as pessoas


enlutadas passam por etapas específicas no processo de superação da perda.

Apenas um subgrupo dos enlutados requereria psicoterapia para se ajustar a perda.


SÍNTESE INICIAL
O luto não deve ser entendido como um conjunto de etapas pré-determinadas, mas
como uma trajetória pessoal envolvendo tarefas e processos diversos.

O luto abrange, além dos aspectos emocionais, as dimensões física, psicológica,


comportamental, social e espiritual e se manifestaria através do esforços de
reconstrução de sentido e por diversos estilos de manifestar o pesar, todos eles
influenciados por variáveis desenvolvimentais e culturais.
SÍNTESE INICIAL
O luto não é um processo estritamente passivo. Inclui escolhas, resiliência e

oportunidades para transformação e crescimento.

Os laços emocionais com a pessoa falecida não são necessariamente rompidos.

Existe a perspectiva de revisitar e renovar o relacionamento com a pessoa falecida.


LUTO E PERDA AO LONGO DO CICLO DA VIDA I.
INFÂNCIA
O luto na infância não é “uma versão diferente do luto adulto, mas algo específico
que corresponde às capacidades da criança” (Sekaer e Katz, 1986)

Manifestações do luto tendem a variar com o período do desenvolvimento da


criança

Na fase inicial da infância, podem predominar comportamentos regressivos:


 Incontinência urinária secundária, sucção do polegar, ansiedade de separação, medo de abandono,
medo que outras pessoas próxima possam morrer e culpas devido a pensamento mágico.
LUTO E PERDA AO LONGO DO CICLO DA VIDA I.
INFÂNCIA
Na fase mais tardias da infância, podem se manifestar isolamento social, raiva,
fobia escolar e dificuldades de aprendizado

As manifestações particulares podem mudar de caráter com a passagem do tempo

Os sintomas podem se manifestar nas primeiras semanas ou meses após a perda ou


até dois anos depois.
LUTO E PERDA AO LONGO DO CICLO DA VIDA I.
INFÂNCIA
Há grande variação nas manifestações a curto prazo e no prognóstico a longo prazo
do luto infantil.

Moderadores da resiliência
 Fatores protetores: coesão familiar, autoestima sólida, estilo parental positivo.

 Fatores agravantes: sofrimento acentuado por parte dos pais, comprometimento da capacidade de
cuidar da criança, múltiplas perdas secundárias e recursos emocionais limitados.
LUTO E PERDA AO LONGO DO CICLO DA VIDA
II. ADOLESCÊNCIA
O luto do adolescente também é multifacetado:

1. Sentir-se diferente dos seus pares, solidão, competência social diminuída

2. Humor disfórico, cólera, culpa, confusão, sentimentos de impotência

3. Problemas de concentração

4. Acting-out
LUTO E PERDA AO LONGO DO CICLO DA VIDA
II. ADOLESCÊNCIA
Perda de um amigo ou colega
 Geralmente inesperadas e algumas vezes violentas (acidente, homicídio, suicídio)

 Não há tempo de preparação para a morte, suscitando questionamentos sobre necessidade e sobre ser
evitável (ou não).

 Confrontação com a perspectiva da própria mortalidade, numa fase em que tendem a predominar as ilusões
de invulnerabilidade.
COMPREENSÃO DO CONCEITO DE MORTE NA
INFÂNCIA
Infância inicial Infância média Infância tardia
2 – 4 anos 4 – 6 anos 7 – 11 anos
Egocêntrico; Recurso ao pensamento mágico, Entende que a morte é
o que diminui conforme o terminal;
Pensa em termos concretos; tempo;
Compreende-a como parte
Foco no “aqui e agora”; Entende que a morte é natural da vida;
Morte como irreversível;
potencialmente reversível; Tem o entendimento do
Entende a não funcionalidade futuro sem a pessoa que
Não entende a dos mortos; morreu;
universalidade da morte;
Começa a entender que a Tem um entendimento mais
Não entende a não morte é universal (aos 5 anos) realístico das causas da
funcionalidade dos morte.
mortos;
Acredita que a morte é
uma pessoa
COMPREENSÃO DO CONCEITO DE MORTE NA
INFÂNCIA
Crianças pequenas, que ainda não entendem o caráter final e irreversível da morte, podem ficar
procurando a pessoa falecida
 Pode ser preciso explicar várias vezes que a pessoa amada não irá retornar.

“Vovó está dormindo”, “papai foi viajar”.


 Os eufemismos podem ser entendidos de forma concreta e literal nesta faixa etária, gerando confusão e medo, além de
comprometer a confiança nos adultos.

Pensamento mágico
 A criança pode se responsabilizar pela morte.

 Pode ser preciso explicar as causas da morte de forma adaptada à cognição da criança.

A criança deve ser encorajada a manter suas atividades habituais compatíveis com o estágio de
desenvolvimento, não apenas como distração, mas para não comprometer este processo.
ESTRATÉGIAS PARA LIDAR COM O LUTO NA
INFÂNCIA
Adultos podem querer poupar a criança do conhecimento da perda de pessoa querida e do
luto
 Adultos devem estar preparados para prover apoio para crianças enfrentando perdas significativas de
acordo com seu estágio de desenvolvimento, mas proteção excessiva não é útil.

 Crianças precisam de oportunidade para dizer adeus e para manifestar seus sentimentos e emoções.

Crianças podem não ter desenvolvimento linguístico suficiente para manifestar-se sobre a
morte de pessoa querida.
 Podem utilizar meios alternativos, como dramatização ou desenhos, para os quais os responsáveis devem
ficar atentos.
ESTRATÉGIAS PARA LIDAR COM O LUTO NA
ADOLESCÊNCIA
Tarefas características da etapa de desenvolvimento
 Refinamento da autoimagem, manutenção dos relacionamentos com os pares, crescente sentimento de integração
social com os pares, promoção do sentimento de competência e domínio, definição das metas pessoais.

Busca de integração social


 Adolescentes confrontados com perdas significativas podem camuflar seus sentimentos e reações por medo de
parecerem diferentes e serem marginalizados por seus pares.

Perda de um dos pais durante a adolescência


 Pode dificultar as tarefas de definição da identidade e separação da família
ESTRATÉGIAS PARA LIDAR COM O LUTO NA
ADOLESCÊNCIA
Opções de estratégias para lidar com as perdas são mais sofisticadas que as
disponíveis na infância
 Expressão das emoções, prática de atividade física, envolvimento em relações positivas, procurar
alegrar-se e desenvolver o senso de humor, etc.

 Estratégias cognitivas: busca pelo sentido, aceitação da perda, reavaliação positiva.

 Recursos online, como Facebook ou WhatsApp


 Permitem acesso ilimitado à audiência imaginária, de forma anônima se desejado for.

 Contribuem para a criação de sentido e manutenção de vínculo sociais, e.g. memoriais online.
PREDITORES DE RESILIÊNCIA FRENTE À PERDA DE
UM DOS PAIS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA

1. Pai ou mãe sobrevivente com calor emocional e senso de disciplina.

2. Efetividade dos cuidados parentais de parte do pai ou da mãe sobrevivente

3. Apoio emocional nas primeiras fases do luto


CRESCIMENTO PÓS-PERDA
A perda de pessoa amada pode favorecer o desenvolvimento de estratégias para lidar
com eventos estressantes futuros.

Muitos adolescentes relatam que as experiências de luto trouxeram alguns resultados


positivos a longo prazo:
 Maior maturidade, disposição aumentada para assumir precocemente responsabilidades, uma apreciação
do valor da vida, mais capacidade de lidar com as adversidades, maior sensibilidade social, mais
otimismo e o desejo de ajudar terceiros em estado de necessidade.
LUTO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
CONCLUSÕES

Não existem padrões universais de evolução e desfecho do luto

Não há uma forma única de intervenção que se aplique a todos os casos

Para poder ajudar de forma efetiva, profissionais e parentes precisam levar em conta o estágio de
desenvolvimento da criança nos domínios físico, emocional e cognitivo e definir com que recursos ela conta
para entender e superar a perda.
TRAJETÓRIAS DE LUTO NA VIDA ADULTA
As trajetórias de luto tendem a ser curvilineares (e não um sucessão de estágios
rígidos).

Tem duração indeterminada.

Três tipos básicos de trajetórias em adultos:


1. Resiliência (a maioria dos enlutados).
2. Recuperação (minoria significativa)
3. Luto complicado (grupo pequeno)
TRAJETÓRIAS DE LUTO NA VIDA ADULTA
1. Trajetória de resiliência
 É o tipo de resposta mais comum frente às crises vitais.
 Há tristeza durante o luto, seguida de recuperação emocional e funcional rápida e completa.

2. Trajetória de recuperação
 Evolução progressiva de sofrimento intenso a uma recuperação gradual.
 Pode levar até 2 anos para ser atingida a recuperação.
 Compreende 40% dos casos.
 Corresponde às descrições feitas na literatura científica sobre os estágios do luto.
TRAJETÓRIAS DE LUTO NA VIDA ADULTA
Luto complicado (ou luto crônico).

 Indivíduo permanece em luto agudo por anos a fio.

 “... A pessoa se retira do mundo e se torna fixada numa preocupação incessante, num desejo insaciável que a
pessoa falecida retorne...”

 Está indicada, nestes casos, a intervenção terapêutica.

 Corresponde a 10-15% dos casos.


FASES DO LUTO EM IDOSOS APÓS PERDA DE
CÔNJUGE (BOWLBY, 1980; STEEVES, 2002)
Visam explicar as mudanças ao longo da trajetória de recuperação

1. Embotamento emocional, durante as primeiras semanas.

2. Ondas de tristeza acentuada, durante os primeiros meses.

3. Sentimento de solidão (do sexto mês em diante).

4. Reorganização e reorientação.
 A partir de 9-24 meses.
 Podem se manifestar sob forma de crescimento pessoal
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE PERDA

Nas sociedades pós-industriais, a morte das pessoas tende a:

1. Ter causas naturais,

2. Seguir uma sequência geracional normativa,

3. Poder ser antevista com razoável antecedência

Perda de um dos pais em idade avançada


IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
A antecipação da morte de um dos pais em idade avançada pode ser dar contra um
pano de fundo de doenças degenerativas (e.g. demências).
 Grande estresse físico, psicológico e financeiro.
 Luto crônico ou “perda não-finita”

“Luto antecipatório”
 Filhos adultos começam a antecipar a morte próxima dos pais sob a forma de uma “ansiedade de
adaptação”
 Existência questionável, benefícios psicológicos incertos.
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Morte de uma criança
 O luto pela perda de uma criança parece poder redefinir o senso de identidade dos pais e seu
relacionamento com outras pessoas.

 Pais encontram consolo em manter e cultivar seus vínculos com a criança falecida, um fenômeno às
vezes se revestindo com características de transcendência.

 O luto dos avós pode ser muito intenso, mas tende a ser desvalorizado (“luto desautorizado”)
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Abortamento espontâneo precoce (limite: 14-26 semanas)

Ocorre em 14-20% das gravidezes

Associado com três tipos específicos de sofrimento psicológico:

1. Depressão clínica e subclínica


 Episódios depressivos maiores: 2,5X maior que no grupo controle.

 Episódios de depressão menor: em 5,2% das mulheres que abortaram (vs 1% em amostra
populacional).
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Abortamento espontâneo precoce

2. Ansiedade
 Imagens e pensamentos intrusivos, flashbacks e pesadelos

3. Luto pós-abortamento.
 Existência questionada
CURTIS WIKLUND,
JUSTIN WIKLUND,
CASEN (3 ANOS)
HAYDEN (1 ANO)
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Síndrome da Morte Súbita Infantil (SIDS)
 Morte súbita e inesperada, durante o sono, de criança com menos de 1 ano de idade, onde a
história clínica, o exame físico, a necropsia e o exame do local do óbito não demonstram a causa
específica do mesmo.

 A morte ocorre no local em que o bebê está dormindo (cama, carrinho...) e não existe previamente
nenhum sinal consistente indicando que o bebê está em risco de vida
SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL (SIDS)
Causa mais prevalente de mortalidade nos lactentes.
Faixa etária de maior risco encontra-se entre 2 e 5 meses de vida.
Morte súbita e inesperada da bebê sadio representa violação das pressuposições sobre
a ordem natural esperada dos eventos.
Pais e mães de crianças que morreram de SIDS apresentam diferentes padrões de
sintomas e prazos de recuperação assincrônicos
SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL (SIDS)
Mães
 Apresentam mais depressão, maior isolamento e comprometimento mais acentuado da funcionalidade.

Pais
 Tendem a suprimir sentimentos e emoções negativas intensas e assumir um papel gerencial e protetor.

 Controlam o sofrimento mais rapidamente e podem mostrar dificuldades em entender as preocupações persistentes
da esposa com a perda.

Período de recuperação médio necessário para atingir funcionamento normal após perda de criança
por SIDS:
 Pais: menos de 4 meses

 Mães: mais de 10 meses


SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL (SIDS)

Busca de informações sobre SIDS


 Padrão de comportamento típico entre os pais de criança falecida com SIDS

 A falta de esclarecimentos definitivos sobre as causas e a prevenção da SIDS pode causar frustração e
sentimentos de impotência, de futilidade e de culpa.

Estas emoções e o estresse podem comprometer o relacionamento do casal, mas a maior


parte deles tende a superar estas dificuldade com a passagem do tempo.
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Perda de cônjuge
 Fatores associados à vulnerabilidade para luto complicado por perda de cônjuge:

1. Baixo status sócio-econômico

2. Pouco tempo de preparação psicológica para a perda do cônjuge

3. Presença de outros estressores, como dificuldades matrimoniais

4. Inconformismo prolongado pela perda do cônjuge.


PERDA DE CÔNJUGE

Idade
 Viúvas mais jovens têm educação mais apurada, mais qualificações profissionais e maior sentido de
autonomia do que as de gerações anteriores.

 Em consequência, encontram maior facilidade para desenvolver novas relações fora da família.

Suporte social
 É um dos principais determinantes do ajustamento após perda de cônjuge, particularmente se há vínculos
emocionais envolvidos.
PERDA DE CÔNJUGE
Idade vs suporte social
 Paradoxalmente, viúvas mais velhas (> 41 anos) apresentam menos depressão e ansiedade e melhor ajustamento ao
longo do tempo que as mais jovens, particularmente se estas últimas não percebem suporte social.

Gênero
 Perda de um cônjuge pode levar ao isolamento do cônjuge sobrevivente, particularmente mulheres, pela perda dos
relacionamentos comuns
 Paradoxalmente, viúvas tendem a manter uma rede social mais extensa e efetiva (irmãs, filhos, amigas, etc)

 Problemas financeiros podem limitar a capacidade de viúvas mobilizar apoio social


LUTO E SAÚDE FÍSICA
Elevação do risco de mortalidade relacionada à perda de cônjuge
 Pessoas caucasianas > negras

 Jovens > idosos

 ♀ < ♂ (mas ♀ > ♂ quando a perda é de criança)

 Primeiros meses > período subsequente

Causas do risco aumentado de mortalidade


 Elevadas: causas acidentais, violentas ou relacionadas ao álcool

 Moderada: doença isquêmica coronariana, CA de pulmão

 Baixa: outras causas


LUTO E SAÚDE FÍSICA
Risco de suicídio aumentado na viuvez (♀=17%, ♂ = 21%), principalmente durante os primeiros 7 e
30 dias após a perda

Causa do risco de mortalidade aumentado: “coração partido”


 Sofrimento psicológico (e.g. solidão)
 Mudanças secundárias à perda (empobrecimento social, econômico, alimentar e da moradia)
 Viúvos: aumento do consumo de álcool e falta da supervisão da saúde

Tamanho de efeito modesto


 5% dos viúvos ≥ 55 anos vêm a falecer durante os 6 primeiros meses de luto (controles: 3%)
LUTO E SAÚDE FÍSICA
Pessoas recentemente enlutadas são mais propensas a ter problemas de saúde física,
níveis maiores de incapacidade, uso mais frequente de medicamentos e mais
internações do que controles.

Viúvas com luto intenso têm menos consultas médicas para problemas físicos, apesar
do aumento significativo da risco de hipertensão arterial e incapacidade funcional
 Indivíduos enlutados podem não estar recebendo os cuidados de saúde de que necessitam
LUTO COMPLICADO
O luto é considerado um problema da vida

O luto não está incluído nas versões mais recentes das classificações mais importantes dos
transtornos mentais, a CID-10 (1994) e a DSM-5 (2013)

Pode, eventualmente, demandar atenção clínica

Grupos de pesquisadores sugeriram a existência de uma forma de luto particularmente


perniciosa: luto complicado ou transtorno do luto prolongado
LUTO COMPLICADO – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A. Duração do luto de pelo menos seis meses

B. Sofrimento pela separação marcante e persistente, refletido por sentimentos


intensos de solidão, saudades ou preocupação com a pessoa que morreu

C. Pelo menos 5 dos 9 sintomas são sentidos quase todos os dias com uma
gravidade incapacitante

D. Comprometimento significativo no funcionamento social, ocupacional ou familiar


LUTO COMPLICADO – 5 DOS 9 SINTOMAS
1. Sentimento diminuído de si mesmo (como 6. Dificuldades em “seguir em frente”, fazer
se uma parte de si tivesse morrido) novos amigos ou encontrar novos
interesses
2. Dificuldade emocional e intelectual de
aceitar a perda 7. Perda da capacidade de sentir
(“embotamento” emocional)
3. Esquiva às circunstâncias que evocam a
realidade da perda 8. Sentimento que a vida ou futuro não
sentido ou propósito
4. Dificuldade de confiar nos outros ou de
se sentir compreendido por eles 9. Choque, perplexidade ou sentimento de
confusão frente à morte
5. Amargura ou rancor por conta da morte
LUTO E TRANSTORNOS MENTAIS
Prevalência de luto complicado
 9-20% em adultos
 Substancialmente mais elevada, quando perda de crianças ou suicídio estão envolvidos

Prevalência de sintomas depressivos em pessoas enlutadas


 Sintomas depressivos leves: 10-20%
 Depressão clinicamente significativa: 25-45%

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)


 Em perdas associadas a eventos traumáticos
 Cinco anos após a morte do filho, 27,7% das mães e 12,5% dos pais preencheram os critérios diagnósticos para TEPT
FATORES DE RISCO PARA LUTO COMPLICADO
Perda de cônjuge ou descendente direto

Suporte social precário


 Perda de relação que provia suporte material ou segurança

Enlutado com estilo de vinculação inseguro

Altos níveis de dependência marital antes do falecimento


 Vulnerabilidade a se sentir sozinho ou abandonado

Pré-disposição à depressão e à ansiedade

Encontrar o cadáver (nos casos de morte violenta)


 Maior risco de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático

Insatisfação com a maneira de se notificar a morte


FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE
LUTO INTENSO OU INCAPACITANTE
Fatores que não são susceptíveis de modificação

 Sexo feminino, pessoas mais jovens, grupos étnicos minoritários, nível educacional mais baixo, perdas prévias,

perda violenta de criança de qualquer idade

Fatores potencialmente susceptíveis de modificação

 Pouca coesão familiar, luta para encontrar sentido na perda, interpretação negativa da vida, do futuro e dos

próprios sintomas do enlutado.


AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA AO LUTO
1. Narrativa da experiência da perda e de sua reação a ela
 Trajetória e tipo de morte, reação no momento, funeral, a experiência de viver sem o falecido

2. Exploração do sentido da perda para o enlutado


 “Você mudou como pessoa como resultado da perda?”

3. Avaliação da própria reação à perda


 Avaliação da presença de emoções e sintomas específicos ao longo de semanas e meses

4. Avaliação de fatores sociais, culturais e religiosos que possam estar influenciando o luto
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA AO LUTO
5. Qualidade do suporte social percebido por parte da família e de outros

 Definição de suporte social:


 “A existência ou disponibilidade de pessoas em quem se pode confiar, pessoas que nos mostram que se preocupam
conosco, nos valorizam e gostam de nós"

 Tipos de suporte social


1. Emocional: oferta de empatia, amor confiança, encorajamento, etc
2. Tangível (ou instrumental): ajuda financeira, bens e serviços.
3. Informacional: conselhos, orientação, informações úteis, etc.
4. Companheirismo: sentimento de integração a grupos sociais
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA AO LUTO
5. Qualidade do suporte social percebido por parte da família e de outros
 Até que ponto o enlutado se sentiu compreendido por aqueles que são importantes para ele?

 Qual foi o grau de comprometimento das relações interpessoais e o sentimento de abandono causados pela
perda?

 Avaliação deve inclui um estudo das habilidades sociais e da disposição do enlutado em mobilizar o suporte social
por parte de sua família e terceiros

 Às vezes, mais do que falta de suporte social, há interações sociais ou familiares negativas
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA AO LUTO
6. Revisão do histórico de transtornos mentais do enlutado
 Depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, abuso de álcool e drogas

 Possíveis tratamentos atual e prévios

7. Estabilidade da situação de vida do enlutado


 Saúde, emprego, moradia, casamento e relações familiares

 Estes (e outros domínios de vida) podem contribuir para tamponar, modular ou exacerbar as reações da
pessoa enlutada

 Inversamente, podem se ver comprometidos pelas reações da pessoa enlutada


AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA AO LUTO

8. Qualidade dos relacionamentos prévios da pessoa enlutada

 Capacidade de estabelecer relações interpessoais satisfatórias e aprofundá-las

 Capacidade de lidar com perdas revelada no episódio atual e nos passados

9. Quais são recursos pessoais, sociais e espirituais de que dispõe o enlutado para lidar com as perdas?

 Histórico de comportamentos autodestrutivos (abuso de drogas, tentativas de suicídio)?

10. Expectativas da pessoa enlutada frente a psicoterapia

 Experiências prévias, bem sucedidas ou não, podem ajudar a decidir se oferta de psicoterapia deve ser feita.
TERAPIAS PARA LUTO
A maior parte dos adultos e das crianças enlutados (>50%) se recuperam
satisfatoriamente por conta própria (resiliência)

Não se recomenda oferecer tratamento psicoterápico sistematicamente a todos os


enlutados

Psicoterapia pode estar indicada para alguns grupos de pacientes


 Perda de crianças
 Exposição à morte violenta
 Indivíduos com sintomatologia clínica significativa (luto complicado, depressão, TEPT) (10-15% dos
enlutados)
TERAPIAS PARA LUTO
Terapia do luto complicado (Shear et al, 2005)

 Baseada no modelo processo dual de Stroebe e Schut (1999)

 Busca simultaneamente promover:


 Acomodação com a perda
 Restauração dos papéis e das metas vitais

 Duração: 16 sessões

 Mais efetiva em aliviar a sintomatologia do luto complicado do que a terapia interpessoal


TERAPIA DO LUTO COMPLICADO (SHEAR ET AL, 2005)

1. Acomodação com a perda


 Revisitar a estória da perda evocando detalhes, enquanto se fomenta o domínio cognitivo e emocional da
experiência
 Entabular conversas imaginárias com a pessoa falecida com a finalidade de retrabalhar a vinculação com
esta
 Rever tanto as lembranças agradáveis quanto as potencialmente perturbadoras relacionadas à pessoa
falecida de modo a ajudar a consolidar uma memória mais positiva da relação

2. Restauração dos papéis e das metas vitais


 Revisão das metas vitais e adaptação das mesmas às novas circunstâncias de vida
TERAPIAS PARA LUTO

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) para luto complicado (Boelen et al, 2007)

Tratamento de duas fases, envolvendo reestruturação cognitiva e exercícios de exposição

 As intervenções cognitivas buscam identificar, enfrentar e modificar pensamentos negativos automáticos durante o luto

 O tratamento de exposição envolve uma confrontação física ou imaginal gradual ao longo das sessões com uma hierarquia de estímulos internos e
externos - desde memórias específicas a pessoas e lugares – que a pessoa enlutada tende a evitar

 Duração: 12 sessões

 Efetiva comparável a outras modalidades de psicoterapia


TERAPIAS PROPORCIONADORAS DE SENTIDO PARA O LUTO

Intervenção narrativa para o luto

Pessoa enlutada é solicitada a escrever em três sessões de 20 minutos sobre:


1. Pensamentos e emoções profundas
2. Tentar extrair um sentido da perda, explorando suas causas e impacto em suas vidas
3. Qualquer mudança positiva que possa ter resultado da perda

Escrever sobre a perda é efetivo para reduzir sintomas de luto complicado num prazo de 3
meses.

Relatar mudanças positivas também está associado à redução de sintomas depressivos e pós-
traumáticos
TERAPIAS PARA LUTO
Terapia de luto com foco na família

Quatro a oito sessões com familiares de pacientes em tratamento paliativo terminal

Envolve o relato da estória da doença e do luto, enquanto se promove a


comunicação e a capacidade de resolução de problemas

Associado à melhora do sofrimento e dos sintomas depressivos (mas não no


ajustamento social) dos membros da família perturbados no início do tratamento
TERAPIAS PARA LUTO
Terapia de luto com foco na família

Recomendada apenas para famílias:


1. Com risco elevado de desenvolver luto complicado
2. Apresentando muito abatimento e sofrimento.

A ser evitada em:


1. Famílias bem adaptadas, coesas ou boa capacidade de resolução de problemas
2. Famílias muitos hostis.
CARACTERÍSTICAS DA MODERNAS TERAPIAS PARA
LUTO
Baseadas em modelos teóricos contemporâneos que foram testados empiricamente

Critérios para tratamento são: (1) luto complicado, e (2) níveis elevados de sofrimento persistente

Recursos a relatos detalhados da experiência de perda, orais ou por escrito

Aprendizado de habilidade adaptativas às novas circunstâncias de vida

Criação de sentido, através de (1) consolidação de memórias positivas, (2) reestruturação cognitiva de
ideias fatalistas, (3) integração da perda na autonarrativa vital e/ou (4) identificação de mudanças
positivas em termos de crescimento pessoal ou prioridade de ida reconfiguradas.
SUMÁRIO

Definição de luto

Modelos teóricos do luto

Luto no ciclo da vida e em circunstância específicas

Diagnóstico do luto complicado e suas implicações

Psicoterapias para o luto complicado


ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA Disciplina: Psicologia Médica II

TANATOLOGIA Professor: Mauro V Mendlowicz


“TEMPO PARA MORRER” (1968)

Estudo sobre a organização temporal da morte nos hospitais


 A maior parte das mortes hospitalares segue uma trajetória temporal previsível

 Mortes fora destas trajetórias temporais esperadas trariam dificuldades emocionais adicionais para o
staff médico

Até esta época, a prática médica predominante era não discutir o morrer com
pacientes terminais

O trabalho pioneiro de Glaser e Strauss (1965, 1968) ajudar a romper o véu de


silêncio em torno do processo de morrer
TRAJETÓRIA DA MORTE NATURAL
TRAJETÓRIA DA MORTE SÚBITA
TRAJETÓRIA DA MORTE CRÔNICA
FASES DE UMA DOENÇA POTENCIALMENTE FATAL (DOKA, 1995)

1. Fase pré-diagnóstica
 Diz respeito ao processo de busca de tratamento e tem duração variável.

2. Fase aguda
 Período de crise associado ao diagnóstico da doença.

3. Fase crônica
 Indivíduo tem que lidar com a doença e com seu tratamento.

4. Fase de recuperação
 Pode ser incompleta, com o indivíduo tendo que se adaptar a circunstâncias de vida diferentes (e.g. sequelas, medos, angústias).

5. Fase terminal
 Demanda adaptação à inevitabilidade da morte próxima.
FASES DE DOENÇA POTENCIALMENTE FATAL (DOKA, 1995)

Em cada fase da doença, o indivíduo teria lidar com as quatro tarefas básicas:
1. Física
 Reagir aos acontecimentos físicos da doença.

2. Psicológica
 Lidar com a realidade da doença.

3. Social
 Preservar os vínculos interpessoais e com os grupos sociais.

4. Espiritual
 Lidar com as questões emocionais, existenciais ou espirituais geradas ou reativadas pela doença.
ATITUDES FRENTE À MORTE NA IDADE ADULTA
São influenciadas por fatores como idade, sexo, saúde física e mental, crenças religiosas, fatores ambientais,

experiências prévias.

 Ansiedade da morte tende a diminuir da fase média para a tardia da idade adulta.

 Na fase tardia, mulheres costumam reportar mais ansiedade da morte que homens.

 Nas mulheres, os picos de ansiedade da morte são nas faixas 20-30 anos e 50-55 anos.

 Pessoas mais velhas com menor religiosidade mostram maior nível de ansiedade.

 Adultos idosos com problema físicos ou mentais também referem maior ansiedade de morte.
PAPEL DA ESPIRITUALIDADE E DA RELIGIÃO
FRENTE À PERDA, À MORTE E AO LUTO.
Sentido

 Sentimento espiritual de propósito na vida, que tem como núcleo a capacidade do indivíduo de

sentir o valor de sua própria vida.

 O sentido surge da busca do significado da existência.

 Frankl (1953): o sofrimento em si não é destrutivo; é o sofrimento sem sentido que tem maior

potencial destrutivo.
HOW TO DIE WELL (CHOCHINOV, 2014)
A viagem aérea é uma metáfora poderosa sobre a vida e morte.
No momento em que nascemos, nossa vida decola.
Algumas pessoas vão passar mais tempo voando do que outras.
Algumas pessoas vão enfrentar mais turbulências durante seus voos do que
outras.
Muitas vezes, os passageiros ficam tão entretidos com a viagem que esquecem
que em algum momento terão que pousar.
HOW TO DIE WELL (CHOCHINOV, 2014)
Durante o voo, os passageiros em geral se preocupam com a comida e com a
bebida que serão servidas e com os filmes que estão passando.
Ocasionalmente, olham pela janela e de distraem com a vista.
A concentração na viagem distrai os passageiros do fato que o chão que veem
muito à distância é aquele ao qual inevitavelmente um dia retornarão.
Uma vez que a aterrisagem é inevitável, todos os passageiros esperam ter um
pouso suave no término da viagem.
Neste momento fatídico, a atitude do médico pode representar toda a
diferença entre este pouso suave e uma aterrisagem desastrosa.
SUMÁRIO
No plano coletivo, a experiência da morte é influenciada por fatores históricos, sociais e
expectativas culturais

No plano individual, a experiência da morte é influenciada por fatores como idade, nível de
desenvolvimento cognitivo e emocional, sexo e níveis de espiritualidade

Na moderna cultural ocidental, o processo de morrer tende a ser desenvolver e a se


consumar em instituições médicas

O médico moderno precisa estar preparado para lidar com estas responsabilidades

O Tratamento Preservador da Dignidade de Chochinov foi apresentado como uma proposta


para lidar humanamente com paciente graves ou terminais
HOW TO DIE WELL (CHOCHINOV, 2014)

A viagem aérea é uma metáfora expressiva


sobre a vida e a morte.
No momento em que nascemos, nossa vida
decola.
Algumas pessoas vão passar mais tempo
voando do que outras.
Algumas pessoas vão enfrentar mais
turbulências durante seus voos do que
outras.
Muitas vezes, os passageiros ficam tão
entretidos com a viagem que esquecem que
em algum momento terão que pousar
HOW TO DIE WELL (CHOCHINOV, 2014)
Durante o voo, os passageiros em geral se preocupam
com a comida e com a bebida que serão servidas e
com os filmes que estão passando.
Ocasionalmente, olham pela janela e de distraem com
a vista.
A concentração na viagem distrai os passageiros do
fato que o chão que veem muito à distância é aquele
ao qual inevitavelmente um dia retornarão.
Uma vez que a aterrisagem é inevitável, todos os
passageiros esperam ter um pouso suave no término
da viagem.
E neste momento fatídico, a atitude do médico pode
representar toda a diferença entre um pouso suave e
uma aterrisagem desastrosa.