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Revisão Psicologia Médica 1

Revisão Psicologiã Medicã


Aula 1 – Entrevista Motivacional no Atendimento Médico
Comportamento:
É mutável, fluido e evanescente . Mudar o comportamento requer motivação (bons resultados, prazer). Não
é um traço de personalidade, necessita prontidão ou vontade de mudar, flutuar no tempo e de uma situação
para outra.

Modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente


Descreve a prontidão para a mudança como estágios pelos quais o indivíduo transita:

Pré-contemplação - “ I won’t”
 Não há preocupação com a questão, não há intenção de mudança. Sequer encara o seu
comportamento como um problema. Pode ser chamada NEGAÇÃO OU RESISTÊNCIA.
 O objetivo da ação nesta fase é: Conscientização, Desenvolvimento de pensamentos sobre
mudança, riscos e benefícios.
 Tarefa motivacional do médico: Levantar dúvidas
 Amentar a percepção do paciente sobre os riscos e problemas do comportamento atual.

Contemplação - “I might”
 Conscientização de que existe um problema e apresenta dificuldades para a ação da
mudança. É uma fase de ambivalência e há o pensamento de mudar nos próximos 6 meses
 O objetivo da ação nesta fase é: o encorajamento
 As estratégias de apoio são: informação, educação em saúde, diminuição de barreiras,
levantamento de questões e reflexões sobre as mesmas.
 Tarefa motivacional do médico: “Inclinar a balança”, Evocar as razões para a mudança, os
riscos de não mudar; fortalecer a autosuficiênciado paciente para a mudança.

Preparação -“I will”


 A pessoa está pronta para mudar e compromissada com a mudança e é necessário aumentar
a responsabilidade pela mudança.
 Faz parte desta fase: avaliar recursos disponíveis e elaborar um plano específico de ação.
 O objetivo da ação nesta fase é: negociação
 As estratégias de apoio são: criar auto-imagem e compromisso.
 Tarefa motivacional do médico: Ajudar o paciente a determinar a melhor linha de ação a ser
seguida na busca da mudança.

Ação -“I am”


 Quando o sujeito escolhe uma estratégia para a realização da e toma uma atitude. Assegura-
se do seu plano, para ganhar auto-eficácia e finalmente para criar ́as condições externas
para a mudança.
 O objetivo da ação nesta fase é: compromisso
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 As estratégias de apoio são: reforços, mobilizar suporte social e introdução de alternativas


 Para lembrar: nem sempre um paciente que busca recurso encontra-se no estágio de Ação.
 Tarefa motivacional do médico: Ajudar o paciente a dar passos rumo à mudança.

Manutenção “I have”
 É o estágio onde se trabalha a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos obtidos
durante a Ação. O grande teste para esta fase é comprovar-se a efetividade da mudança, é a
estabilidade por anos.
 É a continuação do novo comportamento para a mudança.O estágio de manutenção pode e
deve ser estimulado por toda a vida.
 O objetivo da ação nesta fase é: manter os ganhos
 As estratégias são: resistir à tentação, integração num grupo, recompensas.
 Tarefa motivacional do médico: Ajudar o paciente a identificar e a utilizar estratégias de
prevenção da recaída.

Recaída
 Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomeçar.
 Nem sempre o recomeço ocorre pelo estágio inicial.
 Muitas pessoas passam inúmeras vezes pelas diferentes etapas do processo até chegar uma
mudança mais duradoura.
 A recaída se deve uma série de processos cognitivos, comportamentais e afetivos.
 Não deve ser encarada como um fracasso do indivíduo ou do profissional, e sim como parte
do processo da mudança.
 Ajudar o paciente a renovar os processos de contemplação, preparação e ação, sem que este
fique imobilizado oudesmoralizado devido à recaída.

Entrevista Motivacional
Criado por William Miller, psicólogo americano e tem como objetivo principal promover a mudança de
comportamento. Pode ser utilizada para:

 qualquer problema de saúde mental,


 dificuldades de relacionamento,
 desenvolvimento de comportamentos sadios
 Prática de dietas saudáveis, adoção de práticas esportivas, educação e promoção de saúde.

Os cinco princípios básicos da entrevista motivacional


1. Expressar empatia
2. Desenvolver discrepância entre o atual comportamento do cliente e objetivos mais amplos
3. Evitar discussões e o confronto
4. Fluir com a resistência ao invés de enfrentar.
5. Estimular auto-eficácia

Técnicas de abordagem:

Apelo ao medo
 Está ultrapassada
 Baseada em estudos nos anos 50 e 60.
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 Demonstra eficácia a curto prazo, para comportamentos ocasionais.


 Normalmente é desnecessário e insuficiente.

Apelo à informação
 Ilustração de casos bem sucedidos de mudanças ao invés de estatísticas sobre maus hábitos e
doenças;
 Discussão dos aspectos positivos e negativos da opção ou não pela mudança proposta;
 Argumentos fortes no início e no final da mensagem;
 Mensagens curtas, claras e diretas
 demonstram maior eficácia para a mudança comportamental definitiva junto com a comunicação
persuasiva e efetiva.

Comunicação persuasiva e efetiva


 Atrai a atenção, é compreensível,
 Impulsiona ao comportamento recomendado,
 É facilmente lembrada
 Recomenda ações específicas.

Este tipo de abordagem é especialmente eficiente quando o indivíduo se encontra nas etapas iniciais do
processo de Mudança.

Conclusão :
 Envolve um espírito de colaboração, participação e autonomia
 Visa construir a motivação para a mudança de forma espontânea.
 É uma técnica de abordagem não-confrontativa que identifica e promove a motivação.
 Estimula a autoeficácia.
 Objetiva gerar um forte impulso para mudar hábitos e estilo de vida.

Aula 2 – Viés de Gênero em Medicina


A reação de um medicamento é igual em homens e mulheres? Não deveria ser considerado antes de
prescrever o medicamento?
Viés: distorção sistemática podendo ser motivacional ou cognitiva

Viés de gênero: diferenças nas praticas para com homens e mulheres

Viés de Gênero na Medicina: os julgamentos clínicos variavam consoante com o sexo da pessoa julgada

Os vieses refletem os valores e estereótipos da sociedade, durante muito tempo a sua existência na
medicina foi ignorada.

Repercussão dos vieses:


 Nos currículos médicos
 Nos percursos acadêmicos e profissionais
 Na investigação e publicações científicas
 Nas políticas de saúde
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4 tipos de cegueira:
1. Cegueira de gênero (homem como norma); atenção as partes comuns com o homem; Base da visão
médica : função reprodutora da mulher lhe confere características diferenciadas de personalidade
2. Vies da masculinidade
3. Ideologia do papel de gênero
4. Desigualdade de gênero

Maioria dos ensaios clínicos são feitos em homens (viés desfavorável a mulher).

Motivos: redução e uniformidade do tamanho da amostra, comparar com outros estudos, falta de dados
fisiológicos, fatores socioeconômicos .

Alguns fármacos podem oferecer mais riscos para as mulheres devidos as diferenças fármaco dinâmicas e
fármaco cinéticas.

Viés: mulheres são mais questionadas sobre sua situação familiar e social que os homens; médicos atribuem
mais os sintomas expressados pelos homens como referentes ao organismo e das mulheres como
psicossomático; maior número de exames, menos procedimentos invasivos, menos terapia avançada nas
mulheres.

Aula 3 - Tanatologia I
Estudo da morte e do processo de morrer
Cultura: como cada cultura entende a morte e o processo de morrer
Ansiedade da morte: medo de morrer, o que há depois? Como ficará quem fica? Haverá sofrimento?

Processo temporal da Morte

 Periodo Neolítico (12-10 A.C): agricultura (mudança de uma dieta pobre para uma rica),
domesticação de animais (zoonoses), sedentarização (aumento da população e transmissão de
doenças)
 Urbanização: epidemias (aumento da concentração de pessoas, comercio), mortalidade infantil,
baixa expectativa de vida. Doenças de repetição, fome, baixo saneamento.
 Antes do século XIX: pessoas morriam rápido, sem hospitais. Atitude fatalista : doença = morte (
Vontade de Deus ?)
 Depois do século XIX : modelo biométrico – inicio do cuidado em saúde, formação de hospitais:
aumento da expectativa de vida; maior descrença religiosa, falha médica.

Tipo Idealizado de Morte Período Histórico Período Moderno Período Pós Moderno
Causas Epidemia Neoplasia/ cardiovasc Neo/ cardio/ demência
Trajetória Rápida Oculta Prolongada
Expectativa de vida 30-40 a 60-70 a 75-85 a
Morte típica Criança Idoso Muito idoso
Morte atípica Idoso Criança Criança
Ver morte alheia Frequente Raro Raro
Autoridade Deus Clero Si mesmo
Boa morte Consciente (encontro com Rápida ou inconsciente Consciente preparação para
Deus ) morte
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Consciência do morrer
 Fechada : paciente não desconfia
 Suspeita: paciente suspeita
 Engado mútuo: paciente e médico sabe, mas não conversam.
 Aberta: ambos sabem e conversam sobre

Estágios do luto:
Negação, raiva, barganha, depressão e aceiração.

Ciclos da vida
Cada etapa deve ser passada e modifica as próximas etapas

Infância:
 12-18m : confiança
 18m – 3 a :autonomia
 3-6 a : iniciativa + culpa
 Puberdade : diligencia, habilidades, formação de identidade
Adulto :
 20-40 a : responsabilidade e competência (criar legado)
 40-65 : generatividade (orientar legado)
 65> a : reflexão sobre a vida

Religião
Realidade transcendente, perdas com fé, mundo com proposito. A morte é uma passagem sagrada.

O que o médico deve fazer?

 Não responder perguntas sem respostas;


 Não suprir necessidade de sacerdote;
 Não tranquilizar precocemente;
 Não impor crenças religiosas

Teoria da dignidade:
 Contar sobre a vida, momentos felizes
 Algo a dizer para família
 Deixar mostrar seu legado

A – atitude B- behavior (comportamento) C- Compaixão (empatia) D- diálogo (individualização)

Aula 4- Tanatologia II (perda e luto)


Luto – aprender a lidar com a perda. Não patológico : aprender a catexia (concentração de todas as energias
mentais sobre uma representação bem precisa, um conteúdo de memória, uma sequência de pensamentos
ou encadeamento de atos) desviar o luto para outros objetos. A perda do objeto de catexia causa dor –
reconhecer queo objeto amado nunca mais estará disponível como esteve.
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Trabalho de luto:
Sentir e expressar os pensamentos para prosseguir com a decaxia (processo inverso da catexia)

Tarefas no luto:
1. Aceitar a realidade de perda
2. Processar a realidade do luto
3. Ajustar o ambiente sem a pessoa
4. Reorganizar o cotidiano

Trajetória do luto no adulto: Resiliência. Luto complicado – luto agudo por muito tempo. Aumenta as
chances de suicídio.

Terapia de luto complicado:


1. Acomodação com a perda
2. Planejar o futuro sem a pessoa

Aula 5– Estresse ou Ansiedade Hospitalar


Para cada paciente o “hospital” e todos os seus elementos terá significados particulares, segundo os quais
reagirá afetivamente.

Adequação às normas e submissão : “O paciente internado sofre com as exigências, limitações ou


enquadramento que a instituição hospitalar lhe impõe.”

Adequação às normas:
Cisão
 Cisão da rotina pessoal
 Isolamento
 Hospital como função separadora = horários de visitação restritos = redução do contato amigos e
familiares
 Pouco contato com o médico assistente (figura de referência)

Falta de privacidade e impessoalidade


 Compartilhar espaço físico, emoções, intimidades com desconhecidos (equipe e outros pacientes)
 Imposição de vestes impessoais
 Rotinas nada individualizadas

“Os médicos se valem de medicamentos que pouco conhecem, para curar doenças que conhecem menos
ainda, em seres humanos dos quais nada sabem.” Voltaire

Submissão
 Decide-se quase tudo pelo paciente
 Paciente não tem poder de decisão, sempre lhe é imposto.
 Necessidade de aquedar-se rapidamente

Consequências
 Sensação de isolamento
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 Solidão
 Fantasias e temor pelo desconhecido
 Reforça a condição de dependência do portador de uma doença
 Hospitalização perde o valor positivo
 Experiência indesejada pelo paciente

Consequências para a saúde


 Estresse: dificuldade para relaxar e repousar
 Redução da qualidade do sono
 Sintomas depressivos
 Aumento do risco de estados confusionais em idosos
 Aumento do consumo de cigarros
 Agravamento do quadro

PRINCIPAL: PERDA DE AUTONOMIA → ESTRESSE

Consequências sobre relacionamento com a equipe


 Conflito
 Elevação da desconfiança
 Elevação da agressividade
 Recusa em colaborar com o tratamento,
 Recusa em realizar exames ou procedimentos invasivos

Síndrome pós pós-hospitalização


 Ser admitido em um hospital é um estressor potencial
 Devida a múltiplas vulnerabilidades que contribuem para as readmissões hospitalares
 50% dos pacientes desenvolvem problemas de saúde até 30 dias após a alta.

Estressores associados à síndrome


 Alteração do sono e modificação do ritmo circadiano,
 Ausência de atividade física,
 Isolamento,
 Mudanças alimentares
 Dor

Reduzir o estresse em internações


 Ter objetos pessoais ou familiares. Ex fotografias de família, livros ou travesseiros.
 Ocupar-se com atividades relaxantes. Ex: Ouvir música relaxante
 Melhorar a comunicação com a equipe
 Redução do tempo de internação

Rapport
“Pessoas em estados emocionais ou afetivos diferentes tendem a equiparar seus estados.”

Você pode equiparar:


Tom de voz, velocidade da fala, postura corporal
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Evitar:
Discordância

Agir:
Com honestidade e transparência, interesse genuíno na situação do paciente.

Informação/Sentido: Informar ao paciente sobre sua situação com clareza de modo que a informação
faça sentido para ele

Estresse hospitalar - Considerações


Os dias de internação e o grau da patologia não foram fatores determinantes para o desenvolvimento do
estresse, porém devem ser levados em conta, pois os mesmos estão inseridos na dinâmica sobre o adoecer.
Um fator importante foi a perda de autonomia.

Aula 6 - Comunicação médico-paciente: Situação I


Dando más noticias: noticia muda a perspectiva/ expectativa do futuro do paciente

Protocolo SPIKES

Situação
 Assegure um espaço adequado para conversa
 Prepare-se para dizer e preveja reações
 Tenha pessoas chaves (que o paciente deseje) em sala
 Paciente deve estra o mais próximo de você
 Contato visual e calmo

Percepção
 Pergunte o que o paciente sabe
 Compreensão do paciente e familiares
 Notar discrepância de entendimento e realidade
 Observe sinais de negação

Invitation (convite)
 Perguntar o que o paciente quer saber
 Aceitar o direito do paciente não saber
 Ofereça responder duvidas ao paciente e a família

Knowledge (conhecimento)
 Explicar fatos – evitar jargões médicos
 Preencha lacunas
 Apresente informações em pequenos pedaços
 Verifique compreensão do paciente
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Emotion (emoção)
 Lidar com as emoções das má noticia
 Use perguntas abertas e diretas para explorar o que o paciente está sentindo
 Afirmações empáticas e esclarecidas
 Tente reconhecer sua própria reação
 EVITE responder com falsas informações epromessas

Summary (sumário)
 Melhor plano para o paciente (decidir juntos)
 Avaliar expectativas
 Recomendar como proceder
 Peça para o paciente repetir
 Dar um plano escrito ao paciente
 Resumir consulta
 Abrir para perguntas

Aula 7 - Comunicação médico-paciente: Situação II


Protocolo CLASS – doenças crônicas

Context (contexto)
 Espaço físico (privacidade)
 Contato visual no mesmo nível
 Não devem existir barreiras físicas
 Lenços de papel sempre disponíveis
 Sentar mais próximo possível do paciente e não do familiar
 Apresentar uma postura não tensa
 Toques físicos não ameaçadores

Listening (escuta ativa)


 Questões abertas
 Facilitações verbais e não verbais
 Esclarecimento
 Tempo e interrupções

Ackowledge (reconhecimento)
 Preocupação principal
 Esclarecer ideias
 Como isso influencia no dia-a-dia
 Identificar emoção e causa
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Strategy (estratégia)
 Explicar suas expectativas sobre tratamento e cuidados
 Decisão compartilhada
 Avaliar perspectivas do paciente

Summary (sumário)
 Avaliar compreensão do paciente (esclarecer dúvidas)
 Avaliar expectativas de tratamento
 Conclusão, consulta e tratamento
 Saber qual o próximo passo
 Pequeno contrato – decisão compartilhada

Aula 8 - Comunicação médico-paciente: Situação III


Protocolo CONES – erro médico, situações agudas, morte súbita.

Erro médico : omissão ou ação no planejamento ou execução que contribui ou que poderia ter
contribuído para um resultado indesejado.

Modelo queijo suíço : varias camadas de defesa devem falhar para que ocorra um desfecho ruim e
todos são responsáveis.

Context (contexto)
 Preparar o que dizer e antecipar reação da família e do paciente
 Não devem existir barreiras físicas
 Lenços de papel sempre disponíveis
 Sentar mais próximo possível do paciente e não do familiar

Opening shot (frase de abertura)


 “isso é difícil”, “preciso falar sobre sua situação”

Narrativa
 Sequencia cronológica dos fatos
 Confirmar os fatos (“como você sabe”)
 Evitar atribuir culpas e dar justificativas banais
 Enfatizar que está investigando como o erro ocorreu
 Oferecer um pedido de desculpas, lamento

Emoções
 Lida com as emoções com empatia
 Protocolo EVE : explorar validações, validar emoções, respostas empáticas
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 Não fazer promessas que não pode cumprir – evite assegurar que um final ruim não vai ocorrer

Strategies (estratégias)
 Resuma a consulta e faça planos para o acompanhamento
 Deixe claro que isso é uma prioridade
 Se não souber a resposta diga que não sabe e que irá pesquisar
 Divulgar os erros médicos é padrão atual
 As noticias dadas de modo mais sensível tem impacto mais favorável para a relação medico
paciente.

Aula 9 – Transtorno de Personalidade na Prática Clínica

Personalidade: características físicas, psíquicas e emocionais da pessoa em seu dia-a-dia; comportamentos


entre pessoas e si mesmo mais ou menos passíveis.

Transtorno de personalidade: atividade e condutas desarmônicas, diferentes de seu meio social.

 O padrão anormal persiste por toda a vida;


 O padrão anormal é invasivo e mal adaptativo
 Pode levar a angustia e prejudicar as relações sociais

Transtorno x Alteração
Transtorno ocorre desde o inicio da vida, é crescente. Já alteração é desencadeada por um motivo/
patogenia (?).

Temperamento: componente genético de personalidade.

Caráter: experiência e criação cultural da personalidade.

Diagnóstico
Entrevista e acompanhamento do caso. Avaliar história social, padrão de relacionamentos, por meio de
scores e questionários.

Classificação:
Paranoide: sensibilidade excessiva a contratempos e contradições, ideias sobrevalorizadas, rancor,
desconfiança, autoconfiança excessiva.

Esquizoide: poucas atividades produzem prazer, pouca necessidade de contato social, indiferença a elogios
ou críticas, insensibilidade por regras e normas, introspecção, falta de amigos íntimos e relacionamentos.

Antissocial: indiferença, insensibilidade aos sentimentos alheios, incapacidade de experimentar culpa e


aprender com a experiência (punição), irresponsabilidade, desrespeito, incapacidade de se relacionar (prazer
em conquistar), baixa tolerância a frustação e agressão (violência).
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Emocionalmente Instável

 Tipo impulsivo: não considera as consequências, instabilidade afetiva, capacidade mínima de


planejar a ações, acessos de raiva e violência.
 Tipo Borderline: instabilidade afetiva; pouca clareza na auto imagem, objetivos e preferencias;
sentimentos crônicos de vazio; relacionamentos intensos e instáveis. Ameaças de suicídio e/ou atos
de auto lesão.

Histriônica: auto dramatização, necessidade de atenção, sugestionável, afetividade superficial e lábil.

Anancástica (TOC) : cautela excessiva, perfeccionismo, rigidez e teimosia, aderência excessiva a normas
sociais.

Ansiosa (de evitação): crença de ser socialmente ímpeto; preocupação excessiva ao ser criticado ou rejeitado
em situações sociais; medo de critica, rejeição, desaprovação.

Dependente: dependência emocional, incapacidade de tomar decisões pessoais, medo de solidão (angustia),
medo de ser abandonado.