Lista de verificagdo de documentos para reembolso CASS] 22325 Plano de Asociados e Plano CASSI Familia Encaminhe a sua solicitagéo de reembolso, preenchida e assinada, acompanhada da documentacao abaixo relacionada, via Correios, para a Central de Andlise e Pagamentos de Contas Médicas da CASSI, localizada no SGAS 613, Conjunto E, Bloco A, L2, Asa Sul - CEP: 70.200-903 - Brasilia - DF. Acesse 0 portal CASSI, enderego www.cas: reembolso. F, para obter mais informagGes a respeito das solicitagées de Direito a reembolso Plano de Associados — Os procedimentos cobertos pelo plano sao passiveis de reembolso sempre que forem realizados em prestadores de servigos nao credenciados pela CASSI. Plano CASSI Familia - Os procedimentos cobertos pelo plano sao passiveis de reembolso somente nas situa- ges previstas no contrato do participante, observadas as condigdes dispostas no referido documento. Valor do reembolso © ressarcimento serd concedido com base nos valores previstos na Tabela Geral de Auxilios - TGA para cada procedimento realizado em prestador ndo credenciado pela CASSI, conforme estabelecido em contrato ou regulamento. Documentagao exigida por tipo de procedimento médico-hospitalar Comprovante de pagamento Apresentar, em via original, 0 comprovante de pagamento referente a cada despesa realizada: nota fiscal (emitente pessoa juridica) ou recibo (emitente pessoa fisica). E obrigatéria a emissao de nota fiscal por pessoa juridica, exceto quando esta for comprovadamente isenta. As entidades que estejam desobrigadas da emissao da nota fiscal devem declarar textualmente sua iseng4o, em papel timbrado, ou apresentar certidao emitida por autoridade fazendéria competente 1) Consulta médica: 1 Comprovante de pagamento - nota fiscal ou recibo contendo’ + Nota fiscal: data de emissao e de atendimento; nome do paciente; descrigao do procedimento; nome e CNPJ da entidade; nome e CRM do médico; e valor pago. + Recibo: data de emissao e de atendimento; nome do paciente; descrigdo do procedimento; nome, CRM, CPF e assinatura do médico; e valor pago. 2) Nutricao: 1D Comprovante de pagamento - nota fiscal ou recibo contendo: + Nota fiscal: data de emissao e de atendimento; nome do paciente; descri¢ao do procedimento; nome & CNPJ da entidade; nome e CRN do nutricionista; e valor pago. + Recibo: data de emissdio e de atendimento; nome do paciente; descrigo do procedimento; nome, CRN, CPF e assinatura do nutricionista; ¢ valor pago. 1 Relatério médico contendo: data de emisséo e de atendimento; nome do paciente; descrigao do procedimento; nome, CRM e assinatura do médico; quadro clinico do paciente e/ou hipétese diagnéstica. ‘CENTRAL CASSI 0800 729 0080,Lista de verificacao de documentos para reembolso Plano de Asociados e Plano CASS! Familia CASSI See foncant 3) Procedimentos seriados: a) Fisioterapia, fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional, reeducacao postural global (coberto apenas pelo Plano de Asociados), dentre outros: 1 Comprovante de pagamento - nota fiscal ou recibo contendo: + Nota fiscal: data de emisséo; nome do paciente; descricéio do procedimento, niimero de sessées e datas em que foram realizadas; nome e CNPJ da entidade; nome do profissional e ntimero de registro no conselho regional da respectiva categoria (CRM, CREFITO, CRFa); e valor pago discriminado. + Recibo: data de emisséo; nome do paciente; descricao do procedimento, ntimero de sessdes e datas em que foram realizadas; nome, CPF, nlimero de registro no conselho regional da respectiva categoria (CRM, CREFITO, CRFa) ¢ assinatura do profissional; e valor pago discriminado. 1 Pedido médico"” contendo: data de emisséo e de atendimento; nome do paciente; descrigéo do procedimento e quantidade de sessées a serem realizadas; nome, CRM e assinatura do médico; e quadro clinico do paciente e/ou hipétese diagnéstica Atengao: + Observe os limites de utiizagao previstos em contrato e no Regulamento do Plano de Associados. + Aquantidade de sessées realizadas deve ser compativel com a quantidade prescrita no pedido. + Psicomotricidade: so passiveis de reembolso as sessées realizadas por psicdlogo, fonoaudidlogo ou pedagogo. + “Fonoaudiologia: 0 pedido também pode ser emitido por odont6logo, devendo constar 0 CRO. + “Terapia ocupacional: 0 pedido também pode ser emitido por psicélogo, devendo constar o CRP. b) Acupuntura e psicoterapia: 1D Comprovante de pagamento - nota fiscal ou recibo contendo: + Nota fiscal: data de emissdo; nome do paciente; descri¢&o do procedimento, ntimero de sessdes e datas em que foram realizadas; nome e CNPJ da entidade; nome do profissional ¢ nimero de registro no conselho regional da respectiva categoria (CRM, CRP); e valor pago discriminado. + Recibo: data de emisso; nome do paciente; descric&o do procedimento, ntimero de sessdes e datas em que foram realizadas; nome, CPF, numero de registro no conselho regional da respectiva categoria (CRM, CRP) assinatura do profissional; e valor pago discriminado, 1 Relatério médico” contendo: data de emissao e de atendimento; nome do paciente; descrigao do procedimento; nome, CRM e assinatura do médico; quadro clinico do paciente e/ou hipétese diagnéstica; histérico dos tratamentos ja realizados e sua evolugao; e ntimero necessario de sessées. Para acupuntura, constar sintomatologia e forma de estimulacéo dos pontos. Atengao: + Observe os limites de utilizagao previstos em contrato e no Regulamento do Plano de Asociados. + A quantidade de sessdes realizadas deve ser compativel com a quantidade prescrita no relatério, + Acupuntura: Sao passiveis de reembolso as sessées realizadas por médico e no s4o abonaveis os materiais e medicamentos_utilizados. + “Psicoterapia: O relatorio também pode ser emitido por psicélogo, devendo constar o CRP. 4) Exames: 0 Nota fiscal contendo: data de emissdo e de atendimento; nome do paciente; descrigao de cada exame realizado com quantidade; nome e CNPJ da entidade; e valor pago discriminado. Para exames de imagem (raio-x, tomografia computadorizada, ressonancia magnética, etc.), deve constar a regiao examinada e, quando houver, descrigéo dos materiais e/ou medicamentos utiizados. 1 Pedido médico contendo: data de emisséio e de atendimento; nome do paciente; descrigao de cada exame solicitado com quantidade; nome, CRM e assinatura do médico; e quadro clinico do paciente e/ou hipétese diagnéstica. ‘CENTRAL CASSI 0900 729Lista de verificacao de documentos para reembolso Plano de Associatios e Plano CASS! Familia 5) Didlise, quimioterapia e radioterapia: 10 Comprovante de pagamento - nota fiscal ou recibo contendo: + Nota fiscal: data de emissao; nome do paciente; descrigao do procedimento, nlimero de sessées e datas em que foram realizadas; nome e CNPJ da entidade; nome e CRM do médico; materiais e/ou medicamentos utilizados; e valor pago discriminado. + Recibo: data de emissao; nome do paciente; descrigdo do procedimento, ntimero de sessées e datas em que foram realizadas; nome, CRM, CPF e assinatura do médico; materiais e/ou medicamentos utilizados; e valor pago discriminado, 1 Relatério médico contendo: data de emisso e de atendimento; nome do paciente; descrigéo do procedimento e nimero necessario de sessdes; nome, CRM e assinatura do médico; quadro clinico do paciente e/ou hipétese diagnéstica; histérico dos tratamentos realizados; e planejamento terapéutico, 6) Procedimentos ambulatoriais (cirurgias de pequeno porte, atendimentos em pronto socorro, ete.): a) Despesas do ambulatério: 1 Nota fiscal contendo: data de emisséo e de atendimento; nome do paciente; descrigéo de cada procedimento realizado; nome e CNPJ da entidade; nome e CRM do médico; descrigao dos materiais e/ou medicamentos utilizados, taxas e outras despesas; e valor pago discriminado 1 Relatério médico contendo: data de emisséo e de atendimento; nome do paciente; descrigéo do procedimento; nome, CRM e assinatura do médico; quadro clinico do paciente e/ou hipstese diagnéstica; no caso de pequenas cirurgias, conter descrigao detalhada das lesdes e procedimentos realizados para cada uma. b) Honorétios: 1 Comprovante de pagamento - nota fiscal ou recibo contendo: + Nota fiscal: data de emissao e de atendimento; nome do paciente; descrigao de cada procedimento e hordrio de realizagao; nome e CNPJ da entidade; nome e CRM do médico; e valor pago discriminado. + Recibo: data de emissdo e de atendimento; nome do paciente; descricao de cada procedimento horario de realizagéo; nome, CRM, CPF e assinatura do médico; e valor pago discriminado. 1 Relatério médico contendo: data de emissdo ¢ de atendimento; nome do paciente; descrigéo do procedimento e horario de realizagao; nome, CRM e assinatura do médico; quadro clinico do paciente e/ou hipétese diagnéstica; e justificativa para realizagdo de anestesia, quando esta nao for prevista para © procedimento. 7) Remogao: 1 Nota fiscal contendo: data de emissdo; nome do paciente; nome e CNPJ da entidade; data e hordrio da remogao; tipo de remogao (UTI mével aérea, UT! mével terrestre, ambulancia simples ou taxi aéreo); locais de origem e destino; trajeto e quilometragem percorrida (para remogdo terrestre); descrigao dos honordrios médicos, quando houver; e valor pago discriminado. Relatério médico contendo: data de emissao e de atendimento; nome do paciente; nome, CRM e assinatura do médico; quadro clinico do paciente e/ou hipétese diagnéstica; e justificativa para acompanhamento médico durante a remogao, quando houver. ‘CENTRAL CASSI 0900 728 0080