PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111
PERMINTAAN PERUBAHAN DOKUMEN
Tanggal :
Kepada: PPD No. :
Diminta oleh :
MR / Sekretariat ISO Satker/Instalasi :
Jabatan :
Nama Dokumen Pelayanan Konsultasi Psikologi Pasien Rawat Inap
Kode Dokumen SOP U/Psi-02/0/2004
Status revisi saat ini 0
Bagian yang akan
Heading, Kebijakan, Pelaksanaan, Unit Terkait
dirubah

Heading Heading
(menyesuaikan dengan Panduan
Penyusunan Dokumen KARS)

1.
Kebijakan Kebijakan
Konsultasi Psikologi dilakukan atas SK Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro
rekomendasi dokter yang merawat pasien Djatikoesoemo Bojonegoro nomor
445/1403/412.202.1/2017 tentang
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional
 1.


TANGGAPAN DARI PIMPINAN TERKAIT (jika ada):

Diajukan oleh: Disetujui oleh:

Nama: Yuanita R.D., M.MKes., M.Psi., Psikolog Nama:dr. Endah Wahyu Utami
Jabatan : Sekretaris komite K3 Jabatan:Ka.Komite K3
Tanggal : Tanggal :

1/2
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111
PERMINTAAN PERUBAHAN DOKUMEN
Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh:

Dr. Endah WU Dr. M. Agust F., MMRS Drg. Reni K., M.MKes Puguh S., Amd Tem
Ketua Tim SPO Anggota Tim SPO Anggota Tim SPO Anggota Tim SPO
Tgl.: Tgl.: Tgl.: Tgl.:

Diperiksa oleh: Diperiksa oleh: Diperiksa oleh: Diterima kembali oleh:

Mundakir, SH Dr. Rika Tricha W. Dr. Ratih W. Yuanita R.D., M.MKes.,

M.Psi., Psikolog
Kasubag. Hukum Kabag. Program, Kabag. Tata Usaha Pengendali Dokumen
&Pengaduan P. Hukum & Humas
Tgl.: Tgl.: Tgl.: Tgl.:

2/2