DISLIPIDEMIA

El cuerpo humano contiene entre 80 y 100 grs de colesterol total, del cual el 90% está asociado a células de distintos
tejidos y sólo el 5-7% se transporta en la sangre asociado a lipoproteínas (complejos macromoleculares compuestos por
proteínas y lípidos que transportan grasas por el organismo).

Entre más “grasosos” menor densidad tienen -> más aterogénicos.

El colesterol sanguíneo es de rápido acceso e intercambio, al igual que el del hígado, riñón, intestino, bazo y pulmón. El
que es de difícil acceso es el muscular, adiposo y nervioso.

*Lipoproteínas: macromoléculas compuestas por proteínas y lípidos que transportan grasas y vitaminas liposolubles. La
parte APO es la proteica que se une directamente a la parte lipídica.

- Quilomicrones: lipoproteínas más grandes, están llenos de TG

- VLDL: menor tamaño que quilomicrón, pero de muy baja densidad. (grandes y livianas)
- IDL: partículas de densidad intermedia, no vienen informadas en perfiles lipídicos
- LDL: partículas pequeñas, densidad baja, mayor poder aterogénico. Se meten en arterias con mayor faciliad.
Menos TG que las anteriores.
- HDL: más pequeñas y de mayor densidad. Formadas en su mayoría por proteínas. Bajo contenido de TG y
quilomicrones.

Perfil lipídico

Tipo de molécula Valor

Colesterol total <200 mg/dl
Colesterol LDL <160 mg/dl
Colesterol HDL >35 mg/dl
Triglicéridos <150 mg/dl
Fórmula de Friedewald: método empleado para estimar el LDL. Es inexacto cuando los TG son >400, ya que en ese caso
los TG aumentan la viscosidad sanguínea y bajan la sensibilidad de estos valores.
(𝑇𝑟𝑖𝑔𝑙𝑖𝑐é𝑟𝑖𝑑𝑜𝑠 + 𝐻𝐷𝐿)
𝐿𝐷𝐿 = (𝐶𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙) −
5
Dislipidemia= cualquier situación clínica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol. Constituyen un FRCV
mayor y modificable, especialmente en enfermedad coronaria. También es factor de riesgo para pancreatitis aguda.

Se caracteriza por: hipercolesterolemia aislada, hipertrigliceridemia aislada, dislipidemia mixta o hipoHDL aislado.
Etiologías

- Primarias: origen génico.

Hipercolesterolemia aislada Hipertrigliceridemia Dislipidemia mixta HDL
aislada bajo
aislado
- Hipercolesterolemia - DLP familiar - DLP familiar combinada Déficit
familiar combinada - Disbetalipoproteinemia de
- DLP familiar - Déficit leve- - Déficit severo de lipasa síntesis
combinada moderado de lipoproteica y Apo C2 de Apo
- Hipercolesterolemia lipasa - Sobreexpresión de A
poligénica lipoproteica y ApoC3
ApoC2
- Sobreexpresión
de ApoC3

- Secundarias: constituyen la mayoría de las DLP. Patologías causales de DLP.

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia DLP mixta HDL bajo aislado
aislada aislada
- Hipotiroidismo - DM - DM - DM
- Colestasis - Obesidad - Obesidad - obesidad
- SD nefrótico - Insuficiencia - SD nefrótico
renal
- SD nefrótico
*ACO (estrógenos) también pueden alterar el metabolismo del colesterol.
*Dislipidemia típica de cualquier trastorno del metabolismo del azúcar es tener TG altos y HDL bajo.
*En todo paciente con dislipidemia evaluar: metabolismo del azúcar, función tiroidea, función renal, función
hepática y uso de ACO.
*Diuréticos pueden provocar dislipidemia por hemoconcentración.

Condiciones ambientales asociadas

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperlipemia mixta HDL bajo aislado
aislada aislada
Dieta: Dieta: Dieta: Dieta:
- colesterol - CHO de la - Colesterol - AG trans
- AG saturados dieta - AG saturados - CHO
- AG trans - OH - AG trans Otros:
Otros: Otros: - CHO - BB
- Andrógenos - Estrógenos - OH - Diuréticos
- Progestágenos (ACO) Otros: tiazídicos
(ACO) - Diuréticos - Estrógenos
- Anabólicos tiazídicos - BB
- Diuréticos
tiazídicos
*Ácidos grasos trans: ácidos saturados (vienen de grasa animal) sometidos a procesos de hidrogenación. Grasa más
aterogénica.

Causas secundarias de DLP: LDL>190 o TG>500 -> 4D:

- Dieta
 Alto LDL: AG trans, obesidad, anorexia.
 Alto TG: obesidad, dieta baja en grasa, dieta alta en CHO, OH
- Drogas
  Alto LDL: diuréticos, ciclosporina, glucocorticoides, amiodarona
 Alto TG: estrógenos orales, glucocorticoides, secuestradores de ác. Biliares, inhibidores de proteasa, ácido
retinoico, esteroides anabólicos, BB (no carvedilol), tiazidicos, sirolimus, tamoxifeno, raloxifeno
- Diseases
 Alto LDL: obstrucción biliar, SD nefrótico
 Alto TG: SD nefrótico, falla renal crónico, lipodistrofia
- Desórdenes del metabolismo
 Alto LDL: hipotiroidismo, obesidad, embarazo
 Alto TG: DM sin control, hipotiroidismo, obesidad, embarazo.

*DLP mixta = alto HDL + alto TG.

*AG saturados + calor -> AG trans -> muy dañino porque es muy fácil que entre al endotelio. Por ejemplo, cuando se cocina
con mantequilla, esta se satura. Las frituras y CHO también son malos, ya que se convierten en azúcar.

*OH destilado es mucho más dañino.

ENFRENTAMIENTO

1. Riesgo CV del paciente -> individualizarlo. La primera meta es bajar el LDL según corresponda con el riesgo CV del
paciente.

Riesgo alto: estudiar si

- ECV documentada (enfermedad CV): IAM, angina estable o inestable, angioplastia o revascularización, ACV, TIA,
enfermedad aortica ateroesclerótica, aneurisma aórtico, enfermedad renovascular.
- DM diagnosticada
- ERC etapa 3b-5 o albuminuria >30 mg/g
- HTA refractaria a tratamiento (3 fármacos no compensan o lo logra con 4 fármacos a dosis máximas)
- Dislipidemia severa: LDL >190 mg/dl.

Riesgo bajo/moderado: estudiar si:

- Antecedente de enfermedad cv prematura en familiares directos, <55 años en hombre, <65 años en mujer.
- Síndrome metabólico.
 *Si presenta una de las anteriores, sube una categoría de riesgo, o sea, de bajo a medio o de medio a alto.

Tablas de Framingham estiman riesgo coronario de muerte a 10 años por evento cardiaco.

2. Plantear metas de acuerdo al riesgo.

- Riesgo bajo: riesgo de muerte a 10 años <5%  LDL <130
- Riesgo moderado: riesgo de muerte a 10 años entre 5-9%  LDL <100
- Riesgo alto: riesgo de muerte a 10 años >10%  LDL <70

*Si no logra las metas, al menos bajar el 50% del LDL.

3. Plantear metas adicionales: HDL Propiedades:

HDL >35 mg/dl -> prevención primaria (paciente sin alteración) - Transporte reverso de colesterol
- Actividad antioxidante
HDL >45 mg/dl -> prevención secundaria (paciente con alguna
- Acción antiinflamatoria y
alteración)
modulación inmunidad innata
HDL >60 mg/dl -> factor de riesgo negativo! (su presencia - Efecto antitrombótico y
disminuye en una la categoría de riesgo del paciente) antiagregante plaquetario
- Actividad vd y preservación de
función endotelial
Metas adicionales: - Efecto antiapoptótico

- TG: <150 mg/dl

- DM: euglicemia
- Peso: mantener peso en eutróficos y reducirlo en 5-10% en obesos/sobrepeso.
- Tabaco: NO
- Actividad física: mantener o aumentar, regular y periodicidad adecuadas
- PA: depende de edad y comorbilidad. Siempre <140/90 mmHg. En >80 años <150/90 y >120/60 mmHg (evita
hipoperfusión renal). Con RAC>30, meta es 130/80 mmHg.

Indicadores de aterogénesis no lipídicos:

- Grosor de íntima media carotídea

- Detección de calcio en arterias cardiacas
- PCR ultrasensible.

TRATAMIENTO
 A. Manejo general:
- Controlar enfermedad de base
- Dieta: derivar a nutricionista
- Ejercicio

B. Manejo farmacológico:
- ESTATINAS: 1ra línea. Se dan de noche. Más efectivas en reducción del LDL (60%) y aumento de HDL (5-10%),
bloqueando síntesis de colesterol en hígado al inhibir enzima hidroximetilglutaril CoA reductasa, provocando:
 Reducción del contenido de colesterol intracelular
 Aumento compensatorio de receptores de LDL en hepatocito, disminuyendo niveles de LDL circulante,
evitando depósito de éste a nivel arterial. No causará hígado graso, ya que las células usaran el LDL, no
está por exceso, sino para ser usado.
En altas dosis pueden reducir TG en 10-30%.
Tienen efecto pleiotrópico (efectos colaterales) -> función endotelial (mejora vasodilatación),
antiinflamatorio, antitrombótico, antiarrítmicos, control de peso, mejora sensibilidad a insulina (grasa
circulante se ocupa en vez de quedarse adherida a tejidos), hipotensor (por efecto vasodilatador).
Lo más importante: ESTABILIZAN PLACA ATEROSCLERÓTICA, EVITANDO INFARTOS.

Generalmente en
consultorios encontraremos
Lovastatina, por lo que hay
que preguntarle al paciente si
es capaz de costearse la
atorvastatina.

Efectos adversos: frecuentemente aparecen al inicio del tratamiento. Son dosis dependiente.

 Molestias GI-> clínica, poco frecuentes.

 Elevación de transaminasas (1-2%) -> alteran perfil hepático, cuando se triplican se debe o cambiar dosis o elegir
otra estatina.
 Miopatías: mayor frecuencia
 Rabdomiólisis: es lo más grave y más infrecuente. Se da por dosis muy altas o por combinación con otros fármacos.
Evaluar CK total, si esta elevada en cinco veces es preocupante y se deben suspender. Presentación: dolores
musculares severos asociados a CK elevada (>10 veces el basal), mioglobinuria y enfermedad renal aguda.
 Interacción con otros fármacos: ACO, digoxina, gemfibrozilo, eritromicina, ciclosporina -> aumentan riesgo de
rabdomiólisis.
 Teratogénicas.

Cuidado con:

 ERC etapa 5 Contraindicaciones:

 VIH
- Hipersensibilidad
 >75 años: usar dosis bajas y moderadas.
- Embarazo
 - Lactancia - Insuficiencia hepática
- OH
*VIH produce lipodistrofia, alteración en manejo de composición corporal, por lo tanto, tienden a la dislipidemia. Debido
a los muchos fármacos que consumen es mejor evitar dar estatinas. Si tiene LDL excesivamente alto, se puede iniciar
tratamiento.

*Pacientes con LDL >190 mg/dl, alta probabilidad de infarto, dar estatinas a dosis altas, tener cuidado con efectos
adversos.

Seguimiento: si se logran niveles aceptables de LDL, disminuir dosis de estatinas. Realizar perfil lipídico, hepático y CK total
antes de iniciar tratamiento con estatinas y luego al mes de inicio.

En >75 años sin terapia hipolipemiante previa y con evento CV, iniciar prevención secundaria con estatinas en dosis bajas
a moderadas, después de descartar condiciones que predispongan mayor riesgo. En >75 años sin eventos CV, sugerir inicio
de estatinas en dosis bajas o moderadas para prevención primaria cuando hay factores de riesgo mayores (DM, HTA,
tabaquismo).

- Ezetimibe: inhibidor de absorción intestinal de colesterol, sin alterar TG ni vitaminas liposolubles. Muy activo a
bajas dosis (5-20 mg). Logra disminuir LDL 7% y hasta 15% combinándolo con estatinas en bajas dosis (para
pacientes que no toleran altas dosis de estatinas). Vida media de 22 horas por circulación enterohepática repetida.
Se pueden tomar a cualquier hora del día. No tiene interacciones farmacológicas. Se excreta en 90% por
deposiciones (deposiciones esteatorreicas) y 10% por orina. Contraindicación: insuficiencia hepática (por
circulación enterohepática). Muy caro.

- Fibratos: derivados del ácido fíbrico. Aumenta actividad LPL (lipoprotein lipasa), aumentando la hidrólisis de TG,
disminuyéndolos en el plasma (aumentan ácidos grasos libres). Disminuye levemente síntesis hepática de VLDL y
aumenta HDL. Disminuye captación de AGL en hígado. Logran disminuir los TG en 35-50% y aumentar HDL en 5-
20%. Son metabolizadas en el hígado, pero el 70% es excreción renal. Efectos adversos GI y miopáticos.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepática y renal. Su uso debiera ser solo con TG>500
(hiperTG severa), esta se normaliza con suero un par de días y régimen líquido, por lo tanto, no se usan en todos
los casos. Paciente de alto riesgo, antecedente de pancreatitis, diabético, con TG>300 -> empezar fibratos.
 Gemfibrozilo: ojalá no usarlo.

- Resinas de intercambio iónico: moléculas no absorbibles que secuestran ácidos biliares. Rompen el ciclo de la
circulación enterohepática (producen grandes esteatorreas). Pueden alterar absorción de otras drogas. Pueden
aumentar hipertrigliceridemia. Muy poco usadas (no recomendadas).
 Colestiramina.

- Derivados de ácido nicotínico: inhiben movilización de ácidos grasos desde tejidos periféricos. Ante mala
tolerancia aparece rush facial. Usado por cardiólogos para aumentar HDL, pero produce demasiada
vasodilatación.
 Olbetam

- Omega 3: ácidos grasos poliinsaturados. Será bueno siempre que sea de la fracción EPA y DHA porque en ellas
están los dobles enlaces. Disminuyen VLDL y TG en 25-45%. Sirven solo si se consume mínimo 2 gramos al día ->
un salmón entero o 10 pastillas/día -> insostenible generalmente debido a alto costo y alto consumo de mercurio.

RESUMEN
 Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperlipemia mixta HDL bajo aislado
aislada aislada
Dieta + actividad física Dieta + actividad física Dieta + actividad física Dieta rica en omega 3
+ actividad física
1. Estatinas 1. Fibratos Según predominio: Estatinas.
2. Ezetimibe 2. AG omega 3 - Colesterol:
3. Ambas estatinas
4. Resinas - TG: fibrato
Hipertrigliceridemia >500 -> dar dos fármacos.

Dislipidemia mixta: LDL alto y TG alto: en servicio privado se puede dejar estatinas con ciprofibrato y controlar. En caso de
servicio público, elegir el de mayor gravedad y tratarlo primero, no simultáneamente.