PARÁLISIS DEL PLEXOBRAQUIAL  PÓSTER

ARTÍCULOS CIENTÍFICOS y MÉDICOS:

1ER ARTÍCULO MÉDICO. TOMADO DE SCIELO:
Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología
versión On-line ISSN 1561-3100
Rev Cubana Ortop Traumatol v.21 n.1 Ciudad de la Habana ene.-jun. 2007
Hospital Clínico Quirúrgico "Manuel Fajardo"
Ciudad de La Habana, Cuba
Transferencia del trapecio en la parálisis del plexo braquial:
Dr. Ricardo J. Monreal González,1 Dr. Humberto Díaz Ramos,2 Dr. Pastor León Santana 2 y Dr. Luis F. Paredes González 2
Resumen:Después las lesiones severas del plexo braquial que provocan parálisis del hombro, algunas veces se requieren
operaciones reconstructivas para restaurar la función; por lo que es preciso utilizar varios músculos para realizar la
transferencia. Se trataron 15 pacientes con lesiones del hombro que se les aplicó la técnica de Mayer, para realizar la
transferencia del trapecio hacia el húmero. En los resultados obtenidos se constató 10 casos con pronóstico bueno, 4 casos
regular y 1 caso de malo. En 14 pacientes se logró un hombro estable. La transferencia del trapecio brindó una mejor función
con respecto a la artrodesis en la parálisis del hombro.
Palabras clave: parálisis, plexo braquial, transferencia, artrodesis, hombro.
Después de una lesión severa del plexo braquial que provoca parálisis del hombro, algunas veces se requieren operaciones
reconstructivas para restaurar la función; entre las que podemos mencionar se encuentra la artrodesis, transferencia muscular,
osteotomía rotacional o la combinación de ellas.Para la parálisis del deltoides y el supraespinoso están indicadas algunas
operaciones que restablecen el movimiento y la estabilidad del hombro. Entre ella se pueden mencionar las transferencias del
trapecio, pectoral mayor y menor, y dorsal ancho. En una monografía clásica; Saha, brindó detalles de su experiencia con la
transferencia del trapecio, realizó una modificación de la técnica original descrita por Bateman. Sin embargo, la ausencia de
indicaciones precisas de esta transferencia hace que sea poco realizada. 1-2
Se realizó el presente trabajo con el objetivo de exponer los resultados alcanzados en un grupo de pacientes con lesiones del
plexo braquial que se les aplicó la técnica de transferencia del trapecio y evaluar el funcionamiento del hombro.
Método:Se realizó un estudio en una serie de casos atendidos en el Hospital "Manuel Fajardo", en el período de 1997 hasta
2005. Fueron tratados 15 pacientes, que se les aplicó la transferencia del trapecio hacia el húmero. Las variables estudiadas
fueron: edad, fuerza muscular y subluxación de la cabeza humeral, el tiempo quirúrgico y el volumen de pérdida de sangre.
La transferencia del trapecio se realizó mediante la técnica de Mayer modificada, en la que es transferido el acromion junto
con el trapecio hacia la parte lateral de la porción proximal del húmero, y posteriormente se fija con uno o dos tornillos (Fig.1,2
y 3). 3
Fig.1. Osteotomía del acromion y de la clavícula para realizar la movilización del trapecio hacia la porción proximal del húmero
Fig.2. Transferencia del acromion y el trapecio hacia la porción proximal del húmero
Fig.3. Reparación del deltoides y el trapecio
Se mantiene inmovilizada la extremidad superior con una espica toracobraquial durante 6 semanas o hasta que se logre la
consolidación ósea entre el acromion y el húmero. Finalmente comienza la rehabilitación del paciente.
Los resultados se evaluaron considerando la fuerza de abducción del hombro (escala de M0-M5) y se valoró si existió alguna
subluxación del hombro.
Resultados:En el estudio se trataron 14 pacientes del sexo masculino y 1 paciente del sexo femenino. El promedio de edad
fue de 26,6 años, con un rango de 17 a 42 y el promedio de seguimiento de los pacientes por consulta fue de 16, 3 meses, con
un rango de 6 a 22 meses.
La transferencia mejoró la función del hombro en todos los pacientes. Se obtuvieron los siguientes resultados: 10 casos con
resultado de bueno, 4 con regular y 1 malo. En 14 pacientes se logró un hombro estable, pues no se evidenció en las
radiografías una subluxación de la cabeza humera. (Fig.4)
Fig.4. Estabilidad de la cabeza humeral en relación con la glenoides
El tiempo quirúrgico promedio fue de 2 h, con un rango de 1 a 4 h, la pérdida promedio de sangre fue de 200 ml. No se
reportaron complicaciones postoperatorias.
Discusión:Las lesiones severas del plexo braquial no siempre pueden ser reparadas exitosamente, incluso después de una
cirugía meticulosa y responsable. Los resultados no satisfactorios o incompletos afectan la rotación externa, abducción y
flexión anterior del hombro.
La parálisis del hombro después de una lesión del plexo braquial es difícil de tratar. Después del tratamiento neuroquirúrgico y
una adecuada fisioterapia, la cirugía reconstructiva puede ser necesaria para mejorar la estabilidad y la función del hombro.
La parálisis del deltoides y el supraespinoso puede ser tratada mediante la artrodesis o transferencia muscular. La artrodesis
del hombro ha sido considerada como el tratamiento de elección en los pacientes con parálisis después de lesiones del plexo
braquial, pero es un procedimiento irreversible con una alta tasa de complicaciones. Cofield y Briggs, apuntaron las desventajas
de la artrodesis con 24 % de incidencia de fracturas, 25 % sin mejorías y 15 % tuvieron agravamiento del dolor. 4-8El trapecio,
elevador escapular y romboides permanecieron sanos o recuperaron la función en el 96 % de los casos. Por lo tanto son
músculos disponibles para la transferencia.Varios músculos son utilizados para la transferencia, con el objetivo de mejorar la
función y la estabilidad del hombro paralítico, como en la poliomielitis y recientemente, han sido reportados el empleo de
estos procedimientos después de las lesiones del plexo braquial. 7-14
Aziz, Singer y Wolf, propusieron la transferencia del trapecio en la reconstrucción del hombro paralítico después de lesiones del
plexo braquial, pues lo consideraron como un procedimiento simple con mínima pérdida de sangre, lo que brinda una mejor
función. 12La abducción pasiva del hombro hasta 80°, es un importante prerrequisito y se requiere una fisioterapia intensiva
antes de realizar la transferencia. Si no se obtiene una abducción pasiva de 80°, la artrodesis no es recomendada. 13
La transferencia del trapecio en el tratamiento de la parálisis del hombro después de las lesiones del plexo braquial, permite
una posición y estabilidad del hombro mucho mejor, incluso en aquellos casos donde la recuperación de los movimientos no es
adecuada. Es un procedimiento relativamente simple con pérdida mínima de sangre y la única contraindicación es una
degeneración avanzada de la articulación. La transferencia del trapecio puede combinarse con otras transferencias para
mejorar la función global del hombro.En conclusión, la transferencia del trapecio en la parálisis del hombro después de una
lesión del plexo braquial, brinda una mejor función con respecto a la artrodesis.
1- Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor titular.
2- Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
Correspondencia: Dr. Ricardo J. Monreal González
Hospital "Comandante Manuel Fajardo", Zapata y calle D, Vedado, Plaza de la Revolución, CP: 10400. Teléfono particular: 832-
28-11. E-mail: rjmg@infomed.sld.cu
Recibido: 2 de noviembre de 2006
Aprobado: 19 de diciembre de 2006
© 2015 1999, Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado
Ciudad de La Habana, CP 10400
Cuba

ecimed@infomed.sld.cu
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ARTICULO 2 -> TOMADO DE SCIELO:
Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.109 no.4 Buenos Aires jul./ago. 2011
ACTUALIZACIONES
Conceptos actuales en la parálisis braquial perinatal. Parte 1: etapa temprana
Current concepts in perinatal brachial plexus palsy. Part 1: Early phase
Dr. Andrés Alejandro Dogliottia
a. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". CABA
Correspondencia: Dr. Andrés A. Dogliotti. andresdogliotti@yahoo.com.ar
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 16-2-2011
Aceptado: 6-5-201
RESUMEN: La parálisis braquial perinatal tiene una incidencia similar a otras patologías frecuentes de la ortopedia infantil.
Su tratamiento ha sido tradicionalmente conservador, con seguimiento pediátrico y consultas a los distintos especialistas para
tratar las secuelas. Existen controversias respecto de la historia natural y el tratamiento. Las secuelas comienzan cada vez más
tempranamente, por lo que debe ser pesquisada en las revisaciones y ser considerada en la táctica terapéutica al mismo
tiempo que la reparación de los nervios. Se analiza la clasifcación clínica y los parámetros de recuperación nerviosa,
fundamentales para decidir el momento de indicar una exploración del plexo. Palabras clave: Parálisis braquial obstétrica;
Parálisis obstétrica; Parálisis braquial; Microcirugía; Exploración quirúrgica del plexo braquial.
GENERALIDADES: La parálisis braquial perinatal (PBP) o lesión del plexo braquial al nacimiento1 agrupa diversas
patologías con un origen común, la característica de producirse durante el proceso del parto y la de afectar todo el miembro
superior o parte de él, con disminución o anulación de su movimiento activo por alteración de la transmisión eléctrica debida a
la lesión mecánica de los nervios del plexo braquial.La incidencia es variable (0,38-5,1 cada 1000 nacidos vivos) dependiendo
de las diferentes regiones geográficas.2,3 A pesar de los avances en obstetricia, la incidencia no se ha modificado
sustancialmente; las cifras son de 1,51 por mil nacidos vivos.4 Parece una patología poco frecuente, pero su incidencia es
mayor a la del pie bot y similar a la de la displasia de cadera.En la etapa temprana/aguda, dentro de los 12 meses de vida,5 las
técnicas microquirúrgicas de reparación nerviosa se emplean con mayor frecuencia y de una manera precoz, pero no como una
opción de tratamiento que compita con las cirugías secundarias (paliativas), sino como una herramienta más, complementaria
de una terapéutica multidisciplinaria y prolongada durante el tiempo de crecimiento.El déficit definitivo de inervación muscular
(después de los 12-24 meses) dará lugar paulatinamente a deformidades osteoarticulares, por desequilibrio de fuerzas entre
músculos activos y sus antagonistas, paralizados y retraídos. Sin embargo, esta etapa tardía/secuelar, tiende a comenzar más
tempranamente y debe ser pesquisada en los controles clínicos; muchas veces, debe ser considerada en la táctica terapéutica
al mismo tiempo que la reparación de los nervios. Por ello, las estrategias del tratamiento quirúrgico se han modificado, son
diversas y requieren ser individualizadas para cada tipo de parálisis y sus distintas recuperaciones.Es indispensable un abordaje
multidisciplinario, liderado por obstetras/perinatólogos y pediatras/neonatólogos, que inician y ayudan a diseñar un programa
de atención para el cuidado y la seguridad perinatal del paciente, de modo de prevenir las complicaciones y llevar el bienestar
a la madre y el niño.6 Es muy importante coordinar todas las áreas involucradas: obstetra-obstétrica-enfermero, neonatólogo,
pediatra de cabecera, ortopedista infantil, neurólogo, cirujano de mano y/o neurocirujano, neurofisiólogo, especialistas y
técnicos en imágenes, psicólogos, fisiatras, kinesiólogos y terapistas ocupacionales; sin olvidar el equipo fundamental que
forma el entorno familiar del bebé, junto con los grupos sociales de apoyo de otros pacientes y familiares. La información en
internet debe ser consultada con el pediatra o especialista, para discernir lo que es serio y lo que no lo es; para evacuar dudas y
orientar en lo que no se comprenda.
ETIOLOGÍA: Lo habitual es que se asocie a partos cefálicos dificultosos en los que existe una tracción y compresión del
plexo braquial durante las maniobras de liberación del hombro anterior. También se la describe en cesáreas y partos de nalgas.
Los factores de riesgo perinatal predisponentes son: el alto peso para la edad gestacional (más de 4000 g o macrosómicos);
madres multíparas; un trabajo de parto prolongado o dificultoso; un parto instrumentado (fórceps) y un parto en podálica.7,8
La distocia de hombros es un término que se utiliza con mucha frecuencia asociado a la PBP, pero es muy difícil corroborar su
existencia real. Significa una "falla en la salida de los hombros del bebé, luego de la salida de la cabeza, con maniobras
habituales (cantidad usual de presión) en la presentación cefálica, por lo que requiere tracción y maniobras especificas para
desimpactar la cintura escapular".9 Este concepto dependerá del grado de esfuerzo y el sentido de urgencia que exista en ese
momento, dependiendo de cada caso en particular; y de la objetividad-juicio del obstetra a cargo.10 Es un hecho infrecuente,
no anticipable e impredecible, que muchas veces no se asume ni se informa. Ocurre en el 0,37-1,01% de los partos vaginales (y
desciende a 0,23% si se realiza episiotomía); y de ellos, el 6,7-15,8% tiene alguna parálisis superior.11 A su vez, la distocia puede
causar otras afecciones al neonato (muerte, apoplejías, fracturas) y a la madre (hemorragias postparto, laceraciones, desgarros
de 3er grado, atonía uterina, infecciones); y tiene factores de riesgo que se superponen con las de la PBP.10El hecho de que el
50%12 o el 25%13 de los pacientes no presenten al menos 1 factor de riesgo para PBP, que se describan casos sin asociación con
distocia de hombros,14,15 que puedan existir casos intrauterinos, que la cesárea también pueda generarla16 y que pueda ser
también el hombro posterior el que se comprometa,14 determina el concepto de que la verdadera etiología de la PBP no es del
todo conocida.12
SEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN: Los estudios sobre la "historia natural" de la enfermedad presentan defectos
en la metodología o pérdida de los pacientes en el seguimiento, pero se pueden extraer ciertas conclusiones. Se estima que un
80-90% de los pacientes se recupera espontáneamente en los primeros dos meses de vida, con la consecuente función normal
del miembro superior.17,19
Entre 2-3 meses de edad se pueden emplear los siguientes posibles indicadores pronósticos:
1. La naturaleza del daño (es decir el tipo de lesión nerviosa directa inicial: avulsión, ruptura o elongación de las raicillas
nerviosas) (Figura 2).
Figura 2. A. Corte transversal de la salida de las raíces. B. Diferentes tipos de lesiones mecánicas que pueden coexistir en una
misma raíz. Una lesión grave causa avulsión.
2. La extensión (alta o completa).
3. La ubicación de la lesión (preganglionar o postganglionar) (Figura 3).

Figura 3. Lesión preganglionar y postganglionar

4. El tiempo de recuperación (mejor antes de los tres meses).
5. La presencia de signos de mal pronóstico: signo de Horner, fracturas asociadas, parálisis diafragmática y un déficit sensitivo
persistente.18Las parálisis más comunes de ver (46%) son las llamadas de Erb-Duchenne.20 Se las clasifica asimismo como del
plexo superior (altas), por afectarse las raíces C5-C6. Anatómicamente, a este nivel existe un ligamento (transverso radicular)
que retiene a las raíces C5-C6-C7 y evita el arrancamiento, lo cual determina un mejor pronóstico que en las otras
lesiones.21 Clínicamente existe parálisis del deltoides, bíceps, supraespinoso-infraespinoso, redondo menor, braquial anterior y
supinadores; pero la muñeca (generalmente flexa, porque algo de extensión se compromete) y los dedos no afectan su
movilidad. A esta parálisis, puede agregarse la afectación de la raíz C7, lo cual constituye la parálisis de tipo plexo medio-
superior o C5-C6-C7 (29%). En ambos tipos suelen desarrollarse lesiones postganglionares (extraforaminales) y, por ende, con
posibilidad de recuperación espontánea. Al examen, además de afectarse los músculos recién descriptos, se agregan las
parálisis del tríceps, pronador redondo, palmar mayor (desaparece la actitud en flexión de muñeca) y extensores de dedos.
Las raíces bajas o inferiores (C8-T1) se suelen afectar en las parálisis totales; constituyen el último tipo de lesión que puede
manifestarse, son de peor pronóstico y las segundas en frecuencia (36%). Todo el miembro es fláccido y la pérdida sensitiva es
mayor. Se sabe que en la mayoría de este tipo de plexo completo o C5-T1, la recuperación de la mano se da raramente y
recuperan la función de bíceps, pero más allá de los 6 meses, por lo que la función del hombro es peor que en las lesiones más
altas.22La clasificación más usada es la que describe estos 3 tipos clínicos, y un cuarto tipo, más grave aun: parálisis total con
signo de Horner.23,24 El síndrome de Claude Bernard-Horner es la asociación de miosis, enoftalmos y ptosis palpebral
homolateral, que traduce una afeccion de la cadena simpática cervical, que tiene ramos conectados con T1 a nivel
preganglionar; lo que trasunta un posible arrancamiento medular de algunas raicillas inferiores y, en principio, impide una
reparación directa de los nervios.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: El diagnóstico de esta entidad en la etapa aguda se hace, básicamente, sobre
la anamnesis (antecedentes) y la exploración física. Los estudios complementarios dentro del primer año de vida pueden
ayudar, pero no hacen diagnóstico.El electromiograma y los potenciales evocados se han mostrado hasta la fecha incapaces de
predecir la extensión de la lesión prequirúrgica y el alcance de la recuperación postquirúrgica. Su realización es difícil en los
niños y, además, dependen de la capacidad del operador; no hay suficiente ni clara experiencia en bebés y presentan siempre
un porcentaje de errores, por los cuales casi no se utilizan más; salvo para fines legales, descartar diagnósticos diferenciales o
permitir establecer algún pronóstico.25En los casos quirúrgicos, se solicita una resonancia magnética nuclear (RMN) de plexo
braquial (bilateral) sin contraste y bajo anestesia general, para visualizar neuromas y seudo-meningoceles. La mielotomografía
y la RMN pueden ayudar a la planificación prequirúrgica, pero por su gran porcentaje de falsos positivos y negativos, la
existencia o no de avulsiones solamente se confirma durante la cirugía.26
TRATAMIENTOS EXISTENTES: El tratamiento inicial es conservador; es fundamental indicar la rehabilitación con
kinesiólogos y terapistas ocupacionales, e insistir en los padres como principales responsables de la futura recuperación del
niño. Se discute si corresponde empezar la estimulación de forma inmediata, ya que se estaría en un período de irritación
nerviosa y cualquier movimiento generaría dolor, pero se puede comenzar a las 2-3 semanas con movimientos articulares
suaves y estimulación senso-perceptiva. La función del movimiento pasivo es prevenir las contracturas articulares, que surgen
secundariamente al disbalance muscular que ocurre por no estar afectados o recuperarse ciertos músculos y no así sus
antagonistas. Es necesario mantener la amplitud del movimiento articular y estimular el movimiento activo, con distintos
juegos. A medida que crecen, sigue siendo importante la rehabilitación, pues corresponde lograr incorporar el miembro al
esquema corporal mediante actividades lúdicas y de integración, y reeducar la posición del miembro superior y del tronco.
Finalmente, se debe recuperar la fuerza muscular (fortalecimiento), tratando de alcanzar el máximo desarrollo de actividades
aun en presencia de una función neural y muscular incompletas.27Para predecir el probable resultado final (función del
miembro superior a largo plazo) y la necesidad o no de exploración primaria del plexo en los primeros meses, se utilizan tres
factores: el tipo de lesión; el tiempo y grado de recuperación neurológica espontánea, y la presencia del signo de Claude
Bernard-Horner. Diferentes centros emplean distintos criterios para valorar la recuperación neurológica. Uno de los
indicadores de cirugía del plexo es la falta de recuperación de la función del bíceps para flexionar el codo contra la gravedad. El
tiempo es discutido, pero puede ser desde los 3 meses a los 9 meses, según el tipo de parálisis y el criterio del centro de
atención. Si la flexión se recupera antes de los 2-3 meses, el pronóstico es bueno y la recuperación del miembro es casi normal;
aunque muchos tendrán una escápula alada y alguna limitación de la movilidad glenohumeral. Un pequeño porcentaje puede
necesitar transferencias tendinosas secundarias para rotar o elevar el hombro.19En cambio, los pacientes con déficit
neurológico persistente entre los 3 y 6 meses de vida tienen un alto riesgo de disfunción neurológica definitiva, por lo que es
necesario valorar la necesidad de microcirugía del plexo.28Para enriquecer el examen físico y acertar con la mejor conducta, se
agregan al bíceps, la extensión de codo, muñeca, dedos y pulgar, para formar un sistema de valoración del movimiento
(Puntaje Toronto) y determinar la cirugía en base a este esquema, a los 3, 6 y 9 meses según el tipo de parálisis.17 (Tabla 1).
Tabla 1. Puntaje de movimiento activo de Toronto17

En las parálisis totales con

síndrome de Horner, la recuperación es muy escasa, por lo que está indicada la microcirugía a los 3 meses, para maximizar la
recuperación. Las opciones para las avulsiones son las transferencias nerviosas (neurotizaciones nerviosas)29 o la reinserción
medular directa de las raíces,30 que pocos centros en el mundo realizan; en adultos, tiene los mismos resultados funcionales
alejados que los logrados con las transferencias nerviosas o la reparación de raíces superiores.31 Para las lesiones
extraforaminales, las posibilidades son: neurólisis, siempre asociada a la necesidad de resección del neuroma e injertos de
nervio safeno de la pierna. Para las parálisis totales sin síndrome de Horner, se espera hasta los 4 meses para tomar la decisión.
En la parálisis alta, la ausencia de recuperación del bíceps al 8º-9° mes es indicación de cirugía directa del plexo. Pero para las
lesiones alta-medias se espera hasta los 6-7 meses para tomar la decisión, aunque se discute mundialmente si no es mejor
esperar la evolución natural y complementar con cirugías secundarias.28Según nuestra experiencia, la mayoría de los que
necesitaron cirugía directa del plexo fueron portadores de lesiones graves.32 La cirugía es larga, difícil y demandante
técnicamente; las lesiones anatómicas resultaron más complejas de lo que parecían de antemano y, muchas veces, no hay
correlación con los estudios prequirúrgicos o con la clínica (existen variantes anatómicas en más del 50%).32,33 Las
herramientas para reconstruir completamente un plexo siguen siendo insuficientes (el grosor de las raíces supera en más de 5
veces el grosor del injerto que se coloca, no alcanzan las transferencias nerviosas para todos los nervios del plexo, etc.) y los
resultados satisfactorios no superan el 70% de lo que se repara.24,30 Muchas veces aparecen las secuelas (retracciones
musculares, luxaciones del hombro) cuando aún no se recuperó la flexión del codo o existan co-contracciones del bíceps y
tríceps, lo que requiere una táctica diferente (por ej.: combinación de transferencias nerviosas de intercostales y accesorio
espinal, con toxina botulínica y liberación anteroinferior del hombro asociada a transferencias tendinosas). Aun así, autores
como Gilbert o Narakas (con más de 3000 casos operados) aconsejan operar a todos los tipos de parálisis a los 3 meses (si no
tienen flexión de codo); dando la prioridad a la reconstrucción de los nervios de la mano, y aseveran que si bien necesitarán
indefectiblemente cirugias paliativas a futuro, se encuentran en mejores condiciones que si no se hubiesen operado.20,34,35
CONCLUSIONES: El pediatra debe:
• Conocer la existencia de la PBP, su frecuencia, los factores de riesgo gestacionales, su fisiopatología, cómo detectarla y
clasificarla (para establecer un pronóstico).
• Solicitar como estudios complementarios una radiografía y/o ecografía de tórax (para evaluar diafragma, huesos) y un EMG
antes de las 3 semanas de vida si se busca descartar causas intrauterinas.
• Informar a la familia del paciente sobre la patología, los tiempos de evolución, la importancia del seguimiento y la necesidad
de un enfoque multidisciplinario.
• Derivar tempranamente al especialista para comenzar el tratamiento.
• Comenzar la rehabilitación con kinesiólogía y terapia ocupacional a las 2-3 semanas de vida.
• Conocer las alternativas quirúrgicas (microcirugía, cirugías secundarias paliativas).
• Efectuar el seguimiento clínicamente y NO con estudios complementarios.
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ARTÍCULO MÉDICO 3:
Patrones de lesión en parálisis obstétricas
del plexo braquial
Hallazgos morfológicos en 27 exploraciones microquirúrgicas
SEBASTIÁN VALBUENA
Sector Miembro Superior y Microcirugía, Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Hospital El Cruce “Dr. Néstor Carlos Kirchner”, Buenos Aires
RESUMEN :
Introducción: El objetivo del estudio es evaluar los patrones morfológicos de lesión en parálisis obstétricas del plexo braquial
en 27 casos. Materiales y métodos: Se evaluaron retrospectivamente los datos de las historias clínicas de 27 exploraciones
microquirúrgicas realizadas durante el período 2009-2012. Se usó la clasificación clínica de Narakas. Se compararon los
hallazgos operatorios con el patrón clínico de lesión. Resultados: Se observaron 18 patrones diferentes de lesión. Las parálisis
totales mostraban el mayor tipo de diversidad de lesiones, en general, presentaban roturas de raíces altas con avulsiones de
raíces bajas. El compromiso clínico de la raíz de C7 no siempre se correlacionó con los hallazgos quirúrgicos. Conclusión: Las
parálisis obstétricas del plexo braquial muestran una gran diversidad de lesiones. La cirugía es altamente demandante,
requiere el manejo de todas las estrategias de reconstrucción, según los hallazgos quirúrgicos.
INTRODUCCIÓN : Las parálisis obstétricas del plexo braquial (POPB) se producen durante el trabajo de parto, producto de
la tracción ejercida sobre el plexo braquial (PB) de fuerzas directas o indirectas, entre la cabeza y el brazo o antebrazo del
neonato. La primera descripción fue realizada por Smellie, en 1774. 1 Históricamente, se clasificaron en parálisis altas, tipo Erb-
Duchenne (C5-C6); bajas, tipo DejerineKlumpke (C8-D1) y totales (de C5 a D1). 1 Algunos autores ponen en duda la real
existencia de las parálisis aisladas de C8-D1. 2 Narakas clasificó clínicamente las lesiones en 4 grupos: I: lesión de C5-C6 con
aducción y rotación interna del brazo, codo en extensión y muñeca en flexión; II: lesión de C5 a C7, mismo patrón, pero con el
codo en ligera flexión; III: lesión de C5 a D1 con miembro flácido, y IV: grupo III, pero con síndrome de Claude Bernard-Horner
(SCBH). 3 La incidencia de las POPB oscila entre el 0,4‰ y el 4‰ de los nacidos vivos. 4,5 El tipo de lesión predominante que se
observa en el 46% de los casos corresponde a las raíces de C5-C6, seguida de las lesiones de C5 a C7 (30%) y parálisis totales del
PB (PTPB) (20%), estas últimas plantean el peor pronóstico funcional. 4 A partir de la década de 1980, gracias a los avances de
las técnicas anestésicas y de la microcirugía, la reconstrucción del PB se propone cuando no hay recuperación motora o existen
raíces avulsionadas. 6 El propósito de este trabajo es determinar los patrones morfológicos de lesión detectados en las
exploraciones microquirúrgicas del PB realizadas en nuestra Institución y las eventuales estrategias de reconstrucción.
Materiales y métodos Entre febrero de 2010 y enero de 2012, el autor llevó a cabo 27 exploraciones microquirúrgicas por
POPB. Los datos fueron tomados de las historias clínicas y del análisis de elementos complementarios, como fotografías y
videos. Retrospectivamente se evaluaron datos demográficos, factores de riesgo, edad y datos clínicos. Se usó la clasificación
clínica de Narakas. 3 Se observó la descripción morfológica detallada en los partes quirúrgicos, así como la estrategia de
reconstrucción empleada. Se comparó el tipo clínico con los hallazgos morfológicos intraquirúrgicos. Técnica quirúrgica: Bajo
anestesia general intravenosa, sin el uso de bloqueantes neuromusculares para no interferir con la neuroestimulación
intraoperatoria, se ubica al paciente con la cabeza mirando hacia el lado contralateral, y se coloca un pequeño rollo de tela
entre los omóplatos para desplegar el PB. Los campos quirúrgicos se posicionan de tal manera que el cuello, todo el miembro
superior afectado, el hemitórax correspondiente hasta el 7mo arco intercostal, y ambas piernas y muslos sean accesibles. De
esta manera, se podrá observar la respuesta a la estimulación nerviosa del miembro, se podrá extender el abordaje al brazo, y
abordar el tórax, si fuese necesario, tomar los nervios intercostales. Al comienzo de mi experiencia practicaba el abordaje
clásico del PB siguiendo el borde posterior del esternocleidomastoideo, curvándolo supraclavicular hacia externo en parálisis
altas y prolongando por el surco delto-pectoral en la PTPB. Actualmente, efectúo una incisión supraclavicular transversal con
posibilidad de extensión hacia el surco delto-pectoral. Se inyecta una dilución de adrenalina al 1‰ en el tejido celular
subcutáneo con el fin de disminuir el sangrado. Se desinserta parcialmente el esternocleidomastoideo de la clavícula. Se
identifica y secciona el músculo omohioideo. Se diseca el PB reparando la arteria cervical transversa, que se usará de guía
anatómica para localizar el nervio espinal accesorio (XIa). La vena yugular externa es respetada ligando sus aferencias y
reparándola; en algunas ocasiones, esta debe ser sacrificada y ligada. El nervio frénico es reparado sobre el músculo escaleno
anterior y usado para localizar la raíz de C5. Se identifica cada una de las raíces nerviosas que forman el PB hasta el foramen
mediante electroestimulación prelesional y poslesional para interpretar el tipo de lesión. Se efectúa una cuidadosa disección
microquirúrgica interfascicular del neuroma. La ausencia de estimulación nerviosa de las raíces de C8-D1 intraforaminal en una
raíz que aparenta ser normal se considera como una raíz avulsionada. En algunos casos, es necesario practicar una osteotomía
oblicua de la clavícula para reparar cuidadosamente la arteria y la vena subclavia que están en íntima relación con C8-D1. La
reparación posterior de esta se realiza con una lazada de hilo de sutura no absorbible. Una vez que se identifica el tipo de
patrón de lesión, se procede a la reconstrucción microquirúrgica (con injerto de nervio o con transferencias nerviosas)
privilegiando, primero, la función de la mano, segundo la flexión del codo y, por último, la función del hombro. Se coloca un
yeso cefalobraquial por un período de 3 semanas.
Resultados: Datos demográficos y factores de riesgos asociados: 16 varones (59,2%) y 11 niñas (40,7%). Veintidós miembros
derechos afectados (81,5%) y 5 izquierdos (18,5%). Once pacientes habían nacido en la región del conurbano de la provincia de
Buenos Aires; 9, en el interior de la provincia de Buenos Aires; 3, en la región de Cuyo; 2, en la Patagonia; 1, en el Litoral/Centro
y 1, en el Norte argentino. En 13 casos, se trató de partos en madres multíparas, el promedio de gesta fue de 2,3 (rango 1-10).
Once partos fueron inducidos, 9 se desencadenaron naturalmente y, en 7, no se pudo obtener la información. No fue posible
acceder a los registros sobre uso de fórceps o vacuom, asfixia perinatal o valores de Apgar, debido a que todos los pacientes
fueron derivados de múltiples centros asistenciales. El promedio de la gestación fue de 40 semanas (rango 39-42). El peso al
nacer fue de 4,3 kg (rango 3-5,35 kg). Cuatro madres eran diabéticas; 6, obesas y 25 tuvieron un embarazo controlado.
Valoración clínica: Tres pacientes presentaban un patrón clínico correspondiente al Grupo I de Narakas (11,1%), 9 pertenecían
al Grupo II (33,3%); 5, al Grupo III (18,5%) y 11, al Grupo IV (40,7%). En este último grupo, un paciente fue evaluado, por
primera vez, a los 11 meses y tenía una lesión tipo baja con SCBH y una función M3 del bíceps y el deltoides interpretada como
PTPB con recuperación de C5 y C6.
CONCLUSIÓN: Este trabajo muestra que las lesiones del PB encuentran múltiples patrones de lesión que, a pesar de la
información aportada por la clínica, la diversidad observada sobre todo en las PTPB es muy frecuente. El cirujano que se
embarque en el tratamiento microquirúrgico del PB debe estar preparado para enfrentarse con diferentes situaciones y, por lo
tanto, deberá conocer y manejar las diferentes alternativas de tratamiento descritas para poder brindar la mejor estrategia de
reconstrucción al paciente.
LINK DEL ARTÍCULO: http://www.scielo.org.ar/pdf/raaot/v77n4/v77n4a03.pdf
INFORMACIÓN INVESTIGADA SOBRE LA PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL:
ARTICULO:

Parálisis del Plexo Braquial es causada por una lesión del plexo braquial (red nerviosa que controla los movimientos y
sensaciones del brazo) durante el nacimiento. El principal resultado de esta lesión es debilitamiento o parálisis muscular en el
hombro, brazo y mano. Afortunadamente, la mayoría de los bebes con esta condición logran una recuperación espontánea. Sin
embargo, algunos quedan con algún grado de debilidad en el brazo.De aquellos niños que no se recuperan espontáneamente,
algunos solo requieren terapia física y ocupacional y otros no solo necesitan terapia sino también necesitan cirujía. Los niños
que desarrollan deformidades en el hombro, brazo o mano podrían necesitar tratamiento ortopédico . En todos los casos los
tratamientos deben empezar tempranamente para asegurar un mejoramiento máximo. La parálisis del plexo braquial se
diagnostica desde la salacuna.. Los médicos necesitan identificarla y referir a los pacientes al equipo multidisciplinario del plexo
braquial. De los dos a los seis meses de nacido los especialistas trabajan juntos para restaurar el funcionamiento normal del
brazo del niño.
Obstetra/pediatra: hacen el diagnóstico
Pediatra:refiere al niño al centro para el tratamiento de la parálisis del plexo braquial
Neurólogo y neurocirujano:determina si el niño tiene la probabilidad de recuperarse completamente o si necesita cirujía
Neurocirujano: realiza la neurocirujía necesaria
Terapista físico y ocupacional:evaluan el funcionamiento del brazo realiza el tratamiento para maximizar el mejoramiento
en la función del brazo instruye a los padres acerca de las técnicas de ejercicio para hacer en la casa
Cirujano ortopédico:realiza la cirujía para niños mayores de un año quienes desarrollan deformidades en el brazo, hombro y
mano
Padres:Realizan una variedad de ejercicios motores para los niños en el hogar
Esta página de internet provee información actualizada para los padres, médicos, terapistas y
enfermeras acerca de la lesión del plexo braquial de nacimiento y su manejo. La información se basa en
los reportes médicos y nuestras propias experiencias clínicas y unicamente nos interesa su exactitud.
Parálisis del Plexo Braquial Obstétrico

Smellie (1768): Primer Documento

Duchenne (1872):
Erb (1874):
Klumpke (1885):
Sever (1925):
Gilbert & Tassin:
Mecanismo de la Lesión Tracción durante el Nacimiento
Lesión de la raiz del nervio C5 y 6 “Parálisis de Erb”
Lesión C7 - T1 “Parálisis de Klumpke”
“Surgery plays no role” (“Cirujía no juega un papel”)
Se rejuvenece el interés por la Cirujía
Lesión al nacer del plexo braquial probablemente siempre ha ocurrido. Su primera mención fué en una publicación
sobre obstétrica o partería en 1768 por William Smellie. A finales del siglo 19, el neurólogo francés Guillaume
Duchenne describió la causa de esta lesión como una tracción sobre el brazo y el hombrodurante el nacimiento.
Alrededor de la misma epoca, el neurólogo alemán Wilhelm Erb identificó la lesión en los nervios y músculos afectados
(debilitamiento en eldeltoides , biceps , coracobraquiales y braquioradialisis de los músculos causado por un desgarro
o rotura en las raices de los nervios C5 y C6 - ver sección Anatomía). El desorden conocido como parálisis de Erb,
comprende una prolongada rotación interna del brazo, flexión de la muñeca y alargamiento de los dedos (Postura
conocida como “waiter’s tip hand” (mano en posición de bandeja))Un desorden poco común es la parálisis de Klumpke
en la cual se lesiona una parte diferente del nervio del plexo (Raices de los nervios C8 -T1) afectando los músculos de la
manoy además la pulila del ojo del mismo lado.A principios de 1900 se reportó la primera cirujía del plexo braquial de
nacimiento. Sin Embargo, a principios de ese siglo los tratamientos quirúrgicos no siempre tuvieron mucho éxito (Ver el
reporte de 1925 sobre 1100 casos de Sever) con altos índices de problemas asociados incluyendo la muerte lo que hizo
que estas cirujías cesaran. Con el desarrollo en la decada de 1970 de la técnica microquirúrgica del injerto del nervio ,
tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas del plexo braquial se reinició en adultos. En la última decada ha visto
el desarrollo efectivo de tratamiento quirúrgico en niños.

Ocurrencia
Qué tan común es la Parálisis del Plexo Braquial?

Ocurrencia Total : 0.2 -2.5/ 1000 nacimientos

Debilidad Persistente: 0.4 - 5.0 / 10000

La ocurrencia estimada de la lesión al nacer del plexo braquial fluctua de 0.2 a 2.0 por cada 1000 nacimientos, y el
debilitamiento significativo del brazo persiste en 0.4 a 5.0 por cada 10000 nacimientos.Se ha reportado un amplio rango de
ocurrencia y persistencia del debilitamiento del brazo debido a la lesión del plexo braquial. Esta variación es probablemente un
reflejo de la población de pacientes tratados en centros individuales. Por ejemplo, un centro de remisión ve las peores lesiones
y probablemente desestime la ocurrencia de la lesión al nacer del plexo braquial y sobreestime la persistencia relativa de la
debilidad. Debe anotarse, sin embargo, que el mejoramiento del cuidado obstétrico no ha eliminado la lesión al nacer,
principalmente por factores de riesgo inherentes (descritos en la siguiente sección).
El plexo braquial se lesiona debido a una tracción durante el parto. Los bebes que se afectan son Patogénesis
generalmente grandes por lo que se hace necesario el uso de forceps para sacarlos del canal de
nacimiento. Cuando el hombro se presiona fuertemente hacia abajo, el plexo braquial puede ser
ensanchado o lastimado.

Tracción del Plexo Braquial Durante el Nacimiento

La clase de parto se correlaciona con el tipo de lesion braquial. De acuerdo a un reporte, bebes
con lesión de la parte alta del plexo braquial (Parálisis de Erb) tienen más probabilidad de nacer
invertidos o de nalga, y aquellos con lesiones más extensas tienen más probabilidad de nacer de
cabeza. Sin embargo, parálisis del plexo braquial puede ocurrir aun con una cesarea.
Parto y Tipos de Lesión del Plexo Braquial

Parto invertido o de nalga: 73% de las lesiones del C5-6

Parto cefálico o de cabeza: 88% de las lesiones del C5-7
96% de las lesiones del C5-T1
En ciertos bebes, hay problemas que existen antes de nacer que no se pueden preveer o corregir por el obstetra. Ejemplos de
factores de riesgo son
gran tamaño (peso más de 8 libras y 13 onzas)
parto invertido o de nalga
madres con varios partos previos
segunda etapa de parto prolongada
obesidad de la madre
embarazo prolongado (más de 42 semanas)
madre con diabetes
parto operativo de la pelvis previa
parto con uso de vacío o fórceps
Estos factores incrementan la probabilidad de la dislocación del hombro el cual ocurre caundo los hombros del bebe se
aprisionan en el canal de nacimiento durante el parto.Una madre que ha tenido un bebe con lesión del plexo braquial tiene un
mayor riesgo que las demás en tener otro niño con el mismo problema.
Tipos de Lesión: * Parálisis del Plexo Braquial Alto(Erb):En este caso la parte superior del nervio del plexo de daña. Junto
con la parálisis total del plexo braquial, esta es la forma más común de desorden. Estos bebes no pueden mover el hombro y
mantienen sus brazos extendidos y girados hacia adentro dando la apariencia de “waiter’s tip hand”. A menudo estos bebes no
tienen movimiento del brazo justo después de nacer pero comienzan a mover los dedos y muñeca en unas pocas semanas. Sin
embargo, persisten los problemas de movimiento del hombro débil y del codo.
Parálisis Total del Plexo Braquial:En estos niños, todo el plexo braquial se afecta. Niños con lesión total del plexo braquial no
tienen movimiento del brazo, muñeca o mano; el brazo es flácido. Este tipo de lesión es más frecuentemente asociada con la
separación de la raiz de los nervios de la medula espinal lo cual es más difícil de tratar.
Parálisis del Plexo Braquial Bajo:Lesión aislada del plexo inferior es exesivamente rara, y no hemos encontrado este tipo de
caso. Típicamente el plexo braquial bajo se involucra como parte de una lesión más extensa tal como la lesión total del plexo
braquial.
Lesiones Bilaterales:El plexo braquial se puede lesionar en ambos lados del cuerpo aunque estos casos son raros. Lesiones
bilaterales pueden ser confundidas con otros problemas tal como lesión de la médula espinal.
LINK DEL ARTÍCULO: http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/Overview0.html
ARTÍCULO:
Parálisis del Plexo Braquial Las lesiones del plexo braquial son causadas por estiramientos excesivos, desgarros u otros
traumatismos a una red de nervios que corren de la columna vertebral al hombro, el brazo y la mano. Los síntomas pueden
incluir un brazo inválido o paralizado, pérdida del control muscular del brazo, la mano o la muñeca y falta de sensibilidad o
sensación en el brazo o la mano. Las lesiones se producen a menudo como consecuencia de accidentes vehiculares, lesiones
deportivas, heridas de armas de fuego o cirugías; muchas lesiones del plexo braquial se producen al nacer, si los hombros del
bebé quedan atascados durante el proceso del nacimiento y los nervios del plexo braquial se estiran o desgarran. Algunas
lesiones del plexo braquial pueden curarse sin tratamiento. Muchos niños mejoran o se recuperan a los 3 o 4 meses de edad. El
tratamiento de las lesiones del plexo braquial incluye terapia ocupacional o fisioterapia y, en algunos casos, cirugía. El sitio y
tipo de la lesión del plexo braquial determinan el pronóstico. Para las lesiones de avulsión (desgarros) y ruptura no existe
posibilidad de recuperación, salvo que se realice la reconexión quirúrgica de manera oportuna. Para las lesiones de neuroma
(fibrosis) y neuropraxia (estiramiento) las posibilidades de recuperación son más alentadoras. La mayoría de los pacientes con
neuropraxia se recuperan espontáneamente con entre un 90 y 100 por ciento de retorno de la función. El área principal de
preocupación para las personas con lesiones del plexo braquial es a menudo el control del dolor, que puede ser crónico y
extremo, y que no siempre responde bien a los analgésicos. Según la Red Unida de Plexo Braquial (United Brachial Plexus
Network), al no ser necesario informar sobre lesiones obstétricas de este tipo a los centros de control de enfermedades,
muchos casos se diagnostican o derivan incorrectamente como parálisis de Erb. Fuentes: Red Unida de Plexo Braquial,
Fundación de Parálisis del Plexo Braquial (Brachial Plexus Palsy Foundation), Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y
Accidentes Cerebrovasculares (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)
LINK: http://www.christopherreeve.org/site/c.lqLPIXOAKnF/b.4636669/k.7703/Lesi243n_del_plexo_b raquial.htm