Você está na página 1de 227

Aristides V.

Cordioli

TOC
Manual de terapia cognitivo-comportamental
para o transtorno obsessivo-compulsivo

roí
V artmecTv
TOC

uf Associação Brasili

A Artmed é a editora oficial da ABP


ASSOQAÇAO BEASlflRA DC OtRETTOS REPROGKAFICOS

C795t Cordioli, Aristides Volpato


TOC [recurso eletrónico] : manual de terapia cognitivo-comportamental
para o transtorno obsessivo-compulsivo / Aristides Volpato Cordioli. - Dados
eletrónicos - Porto Alegre : Artmed, 2007.

Editado também como livro impresso em 2007.


ISBN 978-85-363-0981-1

1. Psiquiatria - Terapia cognitivo-comportamental. 2. Psiquiatria -


Transtorno obsessivo-compulsivo. I. Título.

CDU 616.89

Catalogação na publicação: Juliana Lagoas Coelho - CRB 10/1798


TOC
Manual de terapia cognitivo-comportamental
para o transtorno obsessivo -compulsivo
Aristides V . Cordioli
Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Coordenador do Programa de Transtornos de Ansiedade do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre - UFRGS. Doutor em Psiquiatria pela UFRGS.

Reimpressão 2008

2007
© Artmed Editora S.A., 2007

Capa e projeto gráfico: Paola Manica


Preparação de originais: Priscila Michel Porcher
Leitura final: Lisandra Pedruzzi Picon
Supervisão editorial: Cláudia Bittencourt
Editoração eletrónica: TIPOS design gráfico editorial

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


ARTMED ® EDITORA S A..
Av. Jerônimo de Orneias, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrónico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

SÃO PAULO
Av. Angélica, 1091 - Higienópolis
01227-100 São Paulo SP
Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Para
Dulce, Leandro, Giovani,
Emanuel, Carolina e Felipe
AGRADECIMENTOS

Aos meus editores da Artmed, pelo apoio e pelas Aos pacientes que nos auxiliaram, no dia-a-
inestimáveis sugestões; à equipe editorial, por sua dia da prática clínica, a descobrir novos caminhos
dedicação, sensibilidade, entusiasmo e esmero na que os auxiliam a vencer os medos e as aflições
editoração. do TOC.
PREFACIO

Preocupar-se excessivamente com limpeza, lavar de 17 anos entre o início dos sintomas e a obtenção
as mãos a todo momento, revisar diversas vezes de tratamento adequado.2 Em nosso meio, pacien¬
portas, janelas ou o gás antes de deitar, não usar tes que fizeram terapia apresentavam, na sua maio ¬

roupas vermelhas ou pretas, não passar em certos ria, o TOC há 23,6 anos em média, e muitos nunca
lugares com receio de que algo ruim possa aconte¬ haviam recebido terapia.3
cer depois, ficar aflito caso os objetos sobre a mesa
não estejam dispostos de determinada maneira...
Esses são alguns exemplos de ações popularmente POR QUE 0 TOC É IMPORTANTE?
consideradas “ manias” e que, na verdade, são sinto¬
mas de um transtorno: o transtorno obsessivo-com¬ O TOC é considerado uma doença mental grave
pulsivo, ou TOC. por vários motivos: de acordo com a Organização
Considerado raro há até pouco tempo, o TOC Mundial de Saúde, está entre as 10 maiores causas
é um transtorno mental bastante comum, acome ¬ de incapacitação das pessoas e é a quinta das 10
tendo aproximadamente um em cada 40 ou 50 indi¬ principais causas de doenças em mulheres de 15 a
víduos. No Brasil, é provável que existam entre 3 44 anos nos países em desenvolvimento e desen¬
e 4 milhões de portadores. Muitas dessas pessoas, volvidos;4 acomete preferencialmente indiv íduos
embora tenham suas vidas gravemente comprome¬ jovens ao final da adolescência - e muitas vezes
tidas pelos sintomas, nunca foram diagnosticadas e começa ainda na inf ância, sendo raro seu início
tampouco tratadas. Talvez a maioria desconheça o depois dos 40 anos; seu curso geralmente é crónico
fato de esses sintomas constituírem uma doença, e, se não tratado, se mantém por toda a vida, raras
para a qual já existem tratamentos bastante eficazes. vezes desaparecendo por completo. Em aproxima¬
A razão que muitas vezes dificulta a busca de damente 10% dos casos, seus sintomas são graves
tratamento é o fato de muitos portadores do TOC e tendem a agravar-se de forma progressiva,
terem vergonha de certos pensamentos absurdos podendo incapacitar os portadores para o trabalho
ou impróprios que invadem sua cabeça ou de ne¬ e acarretar limitações significativas à convivência
cessitarem esconder-se para realizar atos que eles com terceiros, alé m de submetê-los a um grande e
mesmos consideram sem sentido, temendo ser ri¬ permanente sofrimento.
dicularizados. Imaginam que podem ser pessoas É muito comum que, na mesma família, várias
m ás, portadoras de algum desvio moral ou de carᬠpessoas sejam acometidas. Sabe-se, por exemplo,
ter, ou que podem vir a pôr em prática tais impulsos que diante de algum caso de TOC na família, a
ou pensamentos, o que aumenta o medo, a auto¬ chance de existir outro aumenta em 4 a 5 vezes.5
crítica e os sentimentos de culpa. Acreditam, ainda, Essa maior incidência aponta para um componente
que ninguém irá compreendê-los, razão pela qual familiar e possivelmente genético entre as suas di¬
não falam com outras pessoas sobre seu sofrimento versas causas.
e não buscam ajuda. Um estudo realizado nos Esta ¬ Os sintomas do TOC interferem de forma acen ¬

dos Unidos constatou que os pacientes demoravam tuada na vida da fam ília. A doença altera rotinas,
em média 10 anos entre o início dos sintomas e a exige que a família se acomode aos sintomas. É
busca de tratamento, demora atribuível, em parte, comum a restrição ao uso de sofás, camas, roupas,
à vergonha e à humilhação sentidas em relação toalhas, louças e talheres, bem como ao acesso a
aos sintomas.1 Um outro estudo constatou demora determinados locais da casa. Outros problemas tí-
10 | Prefácio

picos são a demora no banheiro e as lavagens ex ¬ especialmente quando predominam rituais, não
cessivas das mãos, das roupas e do piso da casa. existem outras condições psiquiátricas graves e os
Os portadores do TOC normalmente obrigam os pacientes se envolvem efetivamente nas tarefas de
demais membros da fam ília a fazerem o mesmo, casa, parte fundamental dessa forma de tratamento.
mas os medos exagerados, os cuidados excessivos Estudos mais recentes têm demonstrado que a re¬
e as exigências nem sempre são compreendidos dução dos sintomas com a TCC, sobretudo quando
ou tolerados pelos demais. De modo geral, essa predominam compulsões, é maior do que a dimi¬
diferença provoca discussões, atritos, exigências nuição que se obtém com o uso dos medicamentos,
no sentido de não interromper os rituais ou de parti¬ e, aparentemente, as recaídas são menores.7 10 Tam¬
'

cipar deles, dificuldades para sair de casa e atrasos bém tem sido observado que pacientes que não
que comprometem o lazer e as rotinas. Não rara ¬ respondem aos medicamentos podem apresentar
mente, as atitudes e as dificuldades de relaciona¬ boa resposta à TCC.611 Um problema de ordem
mento provocam a separação de casais ou a perda prática é o fato de a TCC ser um método pouco
de emprego. conhecido e utilizado em nosso meio. Por isso,
este manual tem como objetivo contribuir para a
sua divulgação entre os profissionais, os portadores
QUE TRATAMENTOS do TOC, seus familiares e a população em geral.
EXISTEM PARA 0 TOC? Uma vez que tanto os medicamentos como a tera¬
pia têm suas limitações, recomenda-se, na prática,
Os tratamentos mais efetivos no momento são cer¬ associá-los, embora não esteja evidente se essa
tos medicamentos- inicialmente utilizados no tra¬ associação é de fato mais vantajosa do que o uso
tamento da depressão, e cuja efetividade em reduzir isolado de uma ou de outra modalidade de trata¬
os sintomas do TOC foi descoberta a posteriori - mento.
e algumas técnicas psicoterápicas chamadas de
comportamentais e cognitivas. Os medicamentos
são efetivos para 40 a 60% dos pacientes e são a 0 QUE É A TERAPIA
primeira escolha quando, além do TOC, existem C 0 GNITIV0-C 0 MP0 RTAMENTAL
outros problemas associados, como depressão e DE EXPOSIÇÃ O E PREVEN ÇÃ O
ansiedade, o que é muito comum. Também é usual DE RITUAIS?
iniciar com medicamento quando os sintomas são
muito graves ou incapacitantes e o paciente não A terapia cognitivo-comportamental é uma moda¬
tem condições de realizar os exercícios sugeridos lidade de terapia que envolve um conjunto de expli¬
na terapia. Contudo, com frequênciaeles provocam cações sobre a origem e a manutenção dos transtor ¬

efeitos colaterais indesejáveis, embora os mais mo¬ nos mentais e de técnicas para modificá-los. Parte
dernos sejam mais bem tolerados. O maior pro¬ do pressuposto de que pensamentos e crenças dis¬
blema que eles apresentam é o fato de raramente torcidos ou errados podem influenciar nossas emo¬
eliminarem por completo os sintomas. Na maioria ções e nosso comportamento, sendo responsáveis
das vezes, a redução dos sintomas obtida com o pelo aparecimento dos sintomas. A identificação
tratamento é parcial, persistindo alguns sintomas de tais crenças distorcidas e sua correção por meio
no paciente, embora em menor grau. do raciocínio lógico e de técnicas cognitivas apro ¬

Além dos medicamentos, utiliza-se no TOC priadas podem eliminar os sintomas que provocam.
uma modalidade de terapia chamada terapia cog- Inicialmente a TCC foi utilizada com sucesso no
nitivo-comportamental (TCC), da qual foram tratamento da depressão. Posteriormente, algumas
adaptadas algumas técnicas para combater os sinto¬ de suas concepções e técnicas foram adaptadas para
mas desse transtorno. Cerca de 70% dos que reali¬ a abordagem terapêutica de outras psicopatologias,
zam TCC podem obter redução satisfatória ou até como os transtornos de ansiedade - fobias, pânico,
a eliminação completa dos sintomas.6 Ela é efetiva TOC, entre outros.
Prefácio | 11

O termo “ comportamental” refere-se ao uso de A QUEM SE DESTINA


métodos que têm por objetivo mudar comporta ¬ ESTE MANUAL?
mentos - no caso do TOC, os rituais, mesmo os
encobertos, e os comportamentos evitativos (esqui¬ Este livro é, sobretudo, um manual de terapia cog-
va) - por meio de duas técnicas em especial: o nitivo-comportamental para tratamento dos sinto¬
enfrentamento gradual das situações ou o contato mas do TOC e foi concebido para ser utilizado
com objetos que provocam medo ou desconforto como apoio a essa modalidade de terapia. Contém
(exposição) e a abstenção da execu ção de rituais informações psicoeducativas e roteiro básico da
que aliviam o desconforto (prevenção de rituais terapia, que deverá ser adaptado pelo terapeuta à
ou prevenção da resposta). A terapia de exposição diversidade de apresentações clínicas do transtor ¬

e prevenção de rituais (EPR) é a técnica psicoterá- no. Cabe ao terapeuta, junto com o paciente, sele¬
pica mais utilizada no tratamento do TOC e vem cionar os tópicos e os exercícios que mais se adap¬
sendo empregada com sucesso há mais de 30 anos. tam a cada caso específico. O manual também con¬
O termo “ cognitivo” refere-se a certas técnicas que té m modelos de listas de sintomas, espaços para
auxiliam na correção de pensamentos e cren ças registro de exercícios, questionários, escalas de au ¬

distorcidos ou errados, comuns em portadores do to-avaliação e de automonitoramento destinadas a


TOC, como exagerar o risco de contrair doenças, avaliar o andamento do tratamento, além de lem¬
supervalorizar o poder do pensamento, a necessida¬ bretes, sugestões, etc. que poderão ser utilizados
de de ter certeza ou o perfeccionismo, por exemplo. como recursos auxiliares no decorrer de uma tera ¬

Essas técnicas são de introdução mais recente na pia.


abordagem do TOC e complementam a terapia de Por ser a TCC uma modalidade de terapia ainda
exposição e prevenção de rituais, constituindo o pouco difundida em nosso meio, o manual interes¬
que se convencionou chamar de terapia cognitivo- sa a psiquiatras e psicólogos, bem como a estudan¬
comportamental, pois as duas modalidades são uti ¬ tes dessas áreas que ainda não tiveram a possibili ¬

lizadas conjuntamente. O acréscimo do enfoque dade de realizar o necessário treinamento para uti ¬
cognitivo enriquece a compreensão dos sintomas lizá-la no consultório. A leitura possibilitará o con ¬
do TOC e reduz o grau de aflição desencadeado tato com uma modalidade de tratamento que vem
pelos exercícios de exposição e prevenção de ri¬ modificando completamente as perspectivas desa-
tuais da terapia comportamental, o que parece favo¬ nimadoras que até bem pouco prevaleciam em rela¬
recer a adesão dos pacientes. ção à psicoterapia do TOC.
Na TCC, o paciente aprende inicialmente a Em última instância, este livro objetiva auxiliar
identificar suas obsessões, compulsões e evitações. os portadores do TOC e seus familiares. O leitor
Com o aux ílio do terapeuta, são combinados exer¬ encontrará ao longo destas páginas informações
cícios graduais de exposição e prevenção de rituais básicas sobre o TOC, em dia com o avan ço do
- os quais o paciente acredita ser capaz de realizar conhecimento, e que são cruciais para compreender
- para serem feitos em casa, no intervalo entre as e vencer esse intrigante transtorno: seus sintomas,
sessões. O paciente também aprende várias técni ¬ apresentações clínicas, prováveis causas e seu trata ¬

cas que o auxiliam a corrigir suas crenças distor¬ mento. Conhecerá os fundamentos da terapia cog-
cidas e passa a usá-las ao mesmo tempo em que nitivo-comportamental, bem como as técnicas que
faz os exercícios de exposição e prevenção de ri¬ tê m se revelado efetivas no tratamento dos sinto ¬

tuais. No in ício da terapia, em geral há aumento mas obsessivo-compulsivos. Acredito que o co¬
da ansiedade - perfeitamente suportável - seguido nhecimento desses fundamentos, bem como das
de redução na intensidade das obsessõese na neces¬ possibilidades de vencer o transtorno com os recur¬
sidade de executar rituais. No TOC, a TCC é um sos que serão apresentados ao longo do livro, pode¬
tratamento geralmente breve, realizado, na maioria rá auxiliar portadores a tomar a iniciativa, quando
das vezes, em 10 a 15 sessões. for o caso, de buscar tratamento. Os familiares po-
12 | Prefácio

derão ter acesso a uma série de informações que países. Além disso, materializam o resultado da
lhes permitirão a maior compreensão do sofrimen¬ colaboração dos próprios pacientes, que, em muitos
to dos seus entes queridos, reduzir os inevitáveis momentos, durante e após o tratamento, apontaram
conflitos e, quem sabe, auxiliá-los a fazer os exercí¬ as estratégias que consideravam mais efetivas.
cios de casa e a derrotar o transtorno. O Capítulo Exercícios, recomendações e regras encontradas
17 aborda especifícamente a relação do portador aqui são fruto dessas colaborações. Um longo ca¬
do TOC com sua fam í lia, os conflitos e as minho ainda precisa ser percorrido para vencermos
adaptações que ocorrem, e oferece algumas dicas o TOC, e a contribuição de todos é fundamental.
sobre a melhor forma de ajudá-lo. Comentários, sugestões e criticas são bem-vindos
Para finalizar, quero destacar que muitas das e certamente serão de grande valor para futuros
estratégias e dos exemplos descritos resultaram da aperfeiçoamentos.
experiência acumulada ao longo das ú ltimas déca¬
das por profissionais e pesquisadores em diversos Aristides V. Cordioli
SUMARIO

Parte I O QUE É O TRANSTORNO 10 Pensamentos impróprios,


OBSESSIVO -COMPULSIVO E maus pensamentos e superstições
QUAIS AS SUAS PROVÁVEIS (valorizar excessivamente o
CAUSAS poder do pensamento e a
necessidade de controlá-lo;
1 O que é o TOC? O que são obsessões
pensamento mágico, fusão
e compulsões? Quem é ou não portador
do pensamento e da ação) / 137
do transtorno? / 17
2 O que é e o que não é TOC / 27
11 Vencendo os maus pensamentos / 149

3 As prováveis causas do TOC


12 Dúvidas, indecisão e repetições;
compulsões por ordem, simetria,
e os tratamentos atuais / 37
exatidão, alinhamento ou
sequência (perfeccionismo e
Parte n A TERAPIA DE EXPOSI ÇÃ O E intolerância à incerteza) / 161
PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS E A
TERAPIA COGNITIVA DO TOC
13 Compulsão por armazenar,
guardar ou poupar (colecionismo) / 173
4 A terapia comportamental de
exposição e prevenção de rituais / 57
Parte IV A CONTINUA ÇÃ O DA
5 Avaliando a gravidade dos sintomas TERAPIA, A ALTA E A
e iniciando a terapia de exposição PREVEN ÇÃ O
e prevenção de rituais / 67 DE RECAÍ DAS
6 A terapia cognitiva do TOC / 85 14 A continuação da terapia / 185
7 Técnicas cognitivas no tratamento 15 A alta e a prevenção de recaídas / 191
do transtorno obsessivo-compulsivo / 97
Parte V T Ó PICOS ESPECIAIS
Parte III
COMPORTAMENTAL NO
-
A TERAPIA COGNITIVO
16 Transtornos do espectro
obsessivo-compulsivo:
TRATAMENTO DOS
tricotilomania, transtorno
DIFERENTES SINTOMAS DO TOC
dismórfico corporal e hipocondria / 201
8 Obsessões por sujeira, germes ou
17 O portador de TOC e a família / 211
contaminação; compulsões por
limpeza, lavagens excessivas e 18 O uso de medicamentos no
evitações (exagerar o risco) / 113 tratamento do TOC / 217
9 Verificações excessivas, repetições,
Referências / 225
dúvidas e indecisão (excesso de
Anexo / 233
responsabilidade e intolerância
à incerteza) / 125
índice / 235
Parte I 0 QUE É 0 TRANSTORNO
OBSESSIVO - COMPULSIVO
E QUAIS AS SUAS
PROVÁ VEIS CAUSAS
Capítulo 1
0 QUE É 0 TOC? O QUE S Ã O OBSESS Õ ES
E COMPULS Õ ES? QUEM É OU N Ã O
PORTADOR DO TRANSTORNO?
“ Não existe coisa no mundo que não seja germe de um inferno possível;
um rosto, uma palavra, uma bússola, um anúncio de cigarros poderiam
-
enlouquecer uma pessoa se esta não conseguisse esquecê los.”
Jorge Luis Borges, O Aleph.

OBJETIVOS
O Conhecer o que é o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC ).
O Reconhecer os sintomas do TOC .
O Distinguir obsessões, compulsões e evita ções.
O Compreender a relação entre obsessões, compulsões e evita ções.
O Avaliar a possibilidade de uma pessoa ser ou n ão portadora de TOC.

INTRODU ÇÃ O não come certas comidas e fica furiosa quando al¬


guém usa sua toalha. É provável ainda que, em
Sou ou não sou portador de TOC? Eis uma per¬ sua casa, alguns desses comportamentos sejam
gunta que muitas pessoas podem se fazer eventual¬ considerados normais, e que seus familiares (pais,
mente. Com certeza ouviram em algum programa avós ou irmãos) apresentem as mesmas manias.
de rádio ou TV ou leram em alguma reportagem Medos e preocupações fazem parte do nosso
de jornal ou revista que lavar as mãos seguida¬ dia-a-dia. Aprendemos a conviver com eles toman ¬

mente, revisar várias vezes as portas, janelas ou o do certos cuidados. Fechamos as portas antes de
gás antes de deitar, não gostar de segurar-se no deitar, lavamos as mãos antes das refeições ou de¬
corrimão do ônibus, evitar usar as toalhas de mão pois de usar o banheiro, desligamos o celular antes
utilizadas pelos demais membros da sua família, da sessão de cinema ou verificamos periodicamen ¬

não conseguir tocar com a mão o trinco da porta te o saldo de nossa conta bancária. Esses mesmos
de banheiro público, ter medo de passar perto de comportamentos e preocupações, entretanto, po¬
cemitérios ou entrar em uma funerária, de deixar dem se tomar claramente excessivos quando repe¬
o chinelo virado, assim como outros comportamen ¬ tidos inúmeras vezes em curto espaço de tempo e
tos semelhantes, podem, na verdade, constituir sin¬ quando acompanhados de grande aflição. É co¬
tomas do chamado transtorno obsessivo-compul ¬ mum, ainda, pelo tempo que tomam, que compro¬
sivo, ou TOC. E devem ter ficado com d úvidas metam as rotinas e o desempenho no trabalho. Isso
quanto a ser ou não portador do transtorno. configura o que, de forma convencional, denomi ¬

A fam ília implica porque a pessoa demora de¬ namos obsessões ou compulsões, sintomas caracte-
mais no banho ou para se arrumar, ou porque exige rísticos de um transtorno bem mais comum do que
que os objetos do seu quarto sejam alinhados de se imagina, o TOC.
certa maneira, irritando-se muito quando alguém Neste capítulo descrevemos os sintomas mais
os move do lugar. Seus amigos acham que ela é comuns do TOC e mostramos como auxiliar o pa¬
chata com sujeira. Ela não se serve sem antes veri¬ ciente a identificá-los (obsessões e rituais) e a des¬
ficar se o prato e os talheres estão bem-lavados, cobrir as muitas coisas que faz (ou evita fazer),
18 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

sobre as quais nunca havia parado para pensar, e 0 QUE SÃ O OBSESS Õ ES?
que, na verdade, podem ser indicativos da presença
da doença. Obsessões são pensamentos ou impulsos que inva¬
dem a mente de forma repetitiva e persistente. Po¬
dem ainda ser imagens, palavras, frases, números,
0 GUJE É O TOC E QUAIS músicas, etc. Sentidas como estranhas ou impró¬
SÃ O OS SEUS SINTOMAS? prias, as obsessões geralmente são acompanhadas
de medo, angústia, culpa ou desprazer. O indiví ¬
O TOC é um transtorno mental incluído pelo Ma¬ duo, no caso do TOC, mesmo desejando ou se es¬
nual diagnóstico e estatístico de transtornos men ¬ forçando, não consegue afastá-las ou suprimi-las
tais (DSM-IV),12 da Associação Psiquiátrica Ame ¬ de sua mente. Apesar de serem consideradas absur ¬

ricana, nos chamados transtornos de ansiedade. Es¬ das ou ilógicas, causam ansiedade, medo, aflição
tá classificado ao lado das fobias (medo de lugares ou desconforto, que a pessoa tenta neutralizar reali ¬
fechados, elevadores, pequenos animais [ratos, la¬ zando rituais/compulsões ou evitações (não tocar,
gartixas, lesmas], insetos, altura); da fobia social evitar certos lugares).
(medo de expor-se em pú blico ou diante de outras
pessoas); do transtorno de pânico (crises súbitas
de ansiedade e medo de frequentar os locais onde Obsessões mais comuns
ocorreram os ataques, como lugares fechados e
aglomerações de pessoas); e da ansiedade generali ¬
• Preocupação excessiva com sujeira, ger¬
zada (medo, apreensão e tensão permanentes). Os mes ou contaminação.
sintomas do TOC envolvem alterações do compor¬ • Dú vidas.
tamento (rituais ou compulsões, repetições, evita- • Preocupação com simetria, exatidão, or¬
ções), dos pensamentos (obsessões como d úvidas, dem, seqtiência ou alinhamento.
preocupações excessivas, pensamentos de conteú¬ • Pensamentos, imagens ou impulsos de fe¬
do impróprio ou “ ruim” ) e das emoções (medo, rir, insultar ou agredir outras pessoas.
desconforto, aflição, culpa, depressão). Sua carac- • Pensamentos, cenas ou impulsos indese¬
ter
ística principal é a presença de obsessões e/ou jáveis e impróprios relacionados a sexo
compulsões ou rituais. Os rituais ou compulsões (comportamento sexual violento, abuso
são realizados em razão dos medos ou da aflição sexual de crian ças, homossexualidade,
que ocorrem sempre que a mente é invadida por palavras obscenas).
uma obsessão, como a de contaminar-se ou de con¬ • Preocupação em armazenar, poupar, guar ¬

trair doenças, de cometer falhas ou de ser responsá ¬ dar coisas in úteis ou economizar.
vel por acidentes ou acontecimentos negativos. As • Preocupações com doen ças ou com o cor¬
evitações, embora não-específicas do TOC, são, po.
em grande parte, responsáveis pelas limitações que • Religião (pecado, culpa, escrupulosidade,
o transtorno acarreta. Esses são os sintomas-chave sacrilégios ou blasf êmias).
do TOC. É importante que o paciente aprenda a • Pensamentos supersticiosos: preocupação
identificá-los (objetivo principal deste capítulo), com números especiais, cores de roupa,
pois, para vencer o transtorno, o primeiro passo é datas e horários (podem provocar desgra¬
ser capaz de reconhecer todas as suas manifesta¬ ças).
ções. • Palavras, nomes, cenas ou músicas intru-
Vejamos, então, o que são obsessões, compul¬ sivas e indesejáveis.
sões/rituais e evitações, termos empregados fre-
qúentemente ao longo deste manual.
O que é o TOC? O que são obsessões e compulsões? Quem é ou não portador do transtorno? | 19

Como as obsessões se originam? as compulsões têm relação funcional (de aliviar a


aflição) com as obsessões. E, como são bem-su ¬

Nossa mente é quase que permanentemente invadi¬ cedidas, o indivíduo é tentado a repeti-las, em vez
da ou “ bombardeada” por pensamentos involun¬ de enfrentar seus medos, o que acaba por perpe¬
tários, também chamados de pensamentos intrusi- tuá-los; a pessoa se toma prisioneira dos seus ri ¬
vos, intrusões ou pensamentos automáticos. Essas tuais.
“ invasões” são um fenômeno universal e fazem Nem sempre as compulsões apresentam cone¬
parte da atividade mental normal. Elas ocorrem xão realística com o que desejam prevenir (p. ex.,
espontaneamente e, da mesma forma que surgem, alinhar os chinelos ao lado da cama antes de deitar
desaparecem. Como não acarretam preocupação para que não aconteça algo mim no dia seguinte;
para a maioria das pessoas, que não dão importân¬ dar três batidas em uma pedra da calçada ao sair
cia a elas, facilmente são esquecidas. Entretanto, de casa para que a mãe não adoeça). Nesse caso,
para alguns indivíduos mais sensíveis, a ocorrência por trás desses rituais existe um pensamento ou
de alguns desses pensamentos (de contaminação, obsessão de conteúdo mágico, muito semelhante
responsabilidade, de conteúdo agressivo, obsceno ao que ocorre nas superstições.
ou sexual) é interpretada como indicativa de algum Os dois termos (compulsões e rituais) são utili ¬

risco: de que está havendo ameaça à sua sa úde ou zados praticamente como sinónimos, embora o ter¬
à de sua família, de que pode estar deixando de mo “ ritual” possa gerar alguma confusão, na medi ¬
prevenir algum desastre ou de que pode vir a come ¬ da em que as religiões e muitos grupos culturais
ter ato criminoso ou moralmente inaceitável. Acre¬ adotam comportamentos ritualísticos e contagens
dita-se que essa interpretação errónea e catastrófi ¬ nas suas práticas: ajoelhar-se três vezes, rezar seis
ca da presen ça desses pensamentos, em razão da ave-marias, ladainhas, rezar três ou cinco vezes
aflição que provoca, faz com que certos pensamen ¬ ao dia, benzer-se ao passar diante de uma igreja.
tos intrusivos normais se transformem em obses ¬ Existem rituais para batizados, casamentos, fune ¬

sões, levando a pessoa a agir, tentando neutralizá- rais, etc. Além disso, certos costumes culturais, co¬
los (fazer um ritual, evitar, tentar afastar o pensa¬ mo a cerimónia do chá entre os japoneses, o ca¬
mento) no sentido de diminuir as consequências chimbo da paz entre os índios ou o funeral com
desastrosas imaginadas e a aflição sentida.13 14 Este
'
honras militares, envolvem ritos que lembram as
assunto será tratado em mais detalhes no Capítulo compulsões do TOC. Por esse motivo, há certa pre ¬

6, no qual abordarmos a teoria cognitiva do TOC, ferência pelo termo “ compulsão” quando se fala
e nos Capítulos 10 e 11, nos quais apresentamos em TOC.
os chamados maus pensamentos.

Compulsões mais comuns


0 QUE SÃ O COMPULS Õ ES
OU RITUAIS? • Lavagem ou limpeza.
• Verificações ou controle.
Compulsões ou rituais são comportamentos ou atos • Repetições ou confirmações.
mentais voluntários e repetitivos, executados em • Contagens.
resposta a obsessões ou em virtude de regras que • Ordem, simetria, sequência ou alinhamento.
devem ser seguidas rigidamente. Os exemplos mais • Acumular, guardar ou colecionar coisas
comuns são lavar as mãos, fazer verificações, con¬ inúteis (colecionismo), poupar ou econo¬
tar, repetir frases ou números, alinhar, guardar ou mizar.
armazenar objetos sem utilidade, repetir perguntas, • Compulsões mentais: rezar, repetir pala ¬

etc. As compulsões aliviam momentaneamente a vras, frases, números.


ansiedade associada às obsessões, levando o indiví ¬ • Diversas: tocar, olhar, bater de leve, con¬
duo a executá-las toda vez que sua mente é invadi ¬ fessar, estalar os dedos.
da por uma obsessão. Por esse motivo, diz-se que
20 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

Compulsõ es mentais e necessidade de evitar tocar em objetos ou fre¬


quentar lugares considerados sujos ou contamina¬
Algumas compulsões não são percebidas pelas de¬ dos. Manifesta-se sob diversas formas, como as
mais pessoas, pois são realizadas mentalmente e relacionadas no quadro a seguir.
não mediante comportamentos motores observá¬
veis. Elas têm a mesma finalidade: reduzir a aflição
associada a um pensamento. Alguns exemplos Compulsões por limpeza
podem ser vistos no quadro Compulsões mentais.
• Lavar as mãos inúmeras vezes ao longo
do dia.
Compulsões mentais • Lavar imediatamente as roupas que te ¬

nham sido usadas fora de casa (mesmo


• Repetir palavras especiais ou frases. limpas).
• Rezar. • Lavar as mãos imediatamente ao chegar
• Relembrar cenas ou imagens. da rua.
• Contar ou repetir números . • Trocar de roupa muitas vezes.
• Fazer listas. • Tomar banhos muito demorados, esfre¬
• Marcar datas . gando demasiadamente o sabonete.
• Tentar afastar pensamentos indesejáveis, • Usar sistematicamente o álcool para lim ¬

substituindo-os por pensamentos contrários. peza das mãos ou do corpo.


• Lavar caixas de leite, garrafas de refrige¬
rante, potes de margarina antes de guardá-
A origem das compulsões los na geladeira.
• Passar o guardanapo nas louças ou nos
Como já foi comentado, atualmente se acredita que talheres do restaurante antes de servir-se.
as compulsões existam em razão das obsessões: • Usar xampu, sabão, desinfetante ou de¬
são realizadas com a finalidade de aliviar ou neutra¬ tergente de forma excessiva.
lizar a aflição, o desconforto e o medo. Certas com ¬

pulsões (como dar uma olhada para o lado, tocar,


raspar, estalar os dedos, fechar as mãos com força, Evita ções
etc.) são realizadas sem que qualquer pensamento
as preceda. Trata-se apenas de uma sensação de Os pacientes que têm obsessões relacionadas com
desconforto ou tensão í f sica que necessita ser ali¬ sujeira ou contaminação, ou mesmo medos supers¬
viada ou descarregada e que precede a realização ticiosos exagerados, adotam com muita frequência
desses rituais motores. comportamentos evitativos (evitações), como for¬
ma de não desencadear suas obsessões. Se, por um
lado, esses comportamentos evitam ansiedades e
OBSESS Õ ES E COMPULS Õ ES aflições, por outro, acabam causando problemas
MAIS COMUNS que podem ser incapacitantes, em razão do com¬
prometimento que acarretam à vida diária. Tais res ¬

Preocupa çã o com sujeira , contamina çã o, trições são, em geral, impostas aos demais mem¬
medo de contrair doen ças e lavagens bros da fam ília, o que inevitavelmente acaba pro¬
excessivas vocando conflitos.
Alguns exemplos de evitações comuns em por¬
Uma das obsessões mais comuns é a preocupação tadores do TOC que têm obsessões por limpeza e
excessiva com sujeira ou contaminação, seguida medo de contaminação são mencionadas no quadro
de compulsões por limpeza, lavagens excessivas a seguir.
O que é o TOC? O que são obsessões e compulsões? Quem é ou não portador do transtorno? | 21

Evitações gia que seu filho de 2 anos usasse luvas para abrir
a porta. Essas exigências causam conflitos cons ¬

• Não tocar em trincos de portas, corrimãos tantes, o que compromete a harmonia conjugal e
de escadas ou de ônibus; não tocar em familiar.
portas, tampas de vasos, descaigas ou tor¬
neiras de banheiros (ou usar lenço ou pa¬
pel para tocá-las). Nojo ou repugnância
• Isolar compartimentos e impedir o acesso
dos familiares quando estes chegam da Nem sempre as evitações estão necessariamente as¬
rua; obrigá-los a tirar os sapatos, trocar sociadas ao receio de contrair doenças ou ao medo
de roupas, lavar as mãos ou tomar banho de contaminação por germes ou pesticidas. Alguns
quando chegam da rua. pacientes referem que evitam tocar em certos obje¬
• Restringir o contato com sofás (cobri-los tos apenas por nojo ou repugnância, por exemplo,
com lençóis, não sentar com a roupa da tocar em came, gelatina, colas, urina, sêmen, sem
rua ou com o pijama). que tenham necessariamente medo de contrair al ¬

• Nã o sentar em bancos de praça ou de guma doença específica ou que sejam invadidos por
coletivos. um pensamento catastrófico específico. O interes¬
• Não encostar roupas usadas “ contamina¬ sante é que esses sintomas também podem desapa¬
das” nas roupas “ limpas” dentro do guar ¬ recer com a mesma abordagem terapêutica - a te ¬

da-roupa. rapia de exposição e prevenção de rituais - utiliza ¬

• Evitar sentar em salas de espera de clínicas da para o tratamento dos demais sintomas do TOC.
ou hospitais (principalmente em lugares
especializados em câncer ou AIDS).
• Não usar talheres de restaurantes ou de Dú vidas, medo de falhar e
outras pessoas da família. necessidade de fazer verificaçõ es
• Não usar telefones públicos.
• Não cumprimentar determinadas pessoas Uma das preocupações mais comuns no TOC rela¬
(mendigos, aidéticos, pessoas com câncer, ciona-se com a possibilidade de falhar e, em conse ¬

etc.). quência, ocorrer algum desastre ou prejuízo (a casa


• Não utilizar banheiros que não sejam os incendiar, inundar ou ser arrombada). Tal preocu¬
da própria casa. pação se manifesta sob a forma de d úvidas, necessi¬
• Evitar pisar no tapete ou piso do banheiro dade de ter certeza ou intolerância à incerteza, as
em casa ou no escritório. quais, por sua vez, levam a pessoa a realizar verifi¬

• Não frequentar piscinas coletivas ou to¬ cações ou repetições como forma de ter certeza e
mar banhos de mar. aliviar-se da aflição.
Quando o sofrimento associado à d úvida é
grande, alguns portadores do TOC simplesmente
Na verdade, a preocupação com sujeira, ger¬ se esquivam de situações de responsabilidade. Pre¬
mes, doenças e contaminação é o tema dominante ferem não sentir a necessidade de realizar verifica¬
nos pensamentos dessas pessoas. Elas a transfor¬ ções, evitando, por exemplo, sair por último do
mam em cuidados e precauções excessivos e im¬ local de trabalho, não sendo, assim, responsáveis
põem esses zelos aos demais membros da fam ília. por desligar os equipamentos ou por fechar as por¬
Uma paciente, por exemplo, obrigava seus familia¬ tas. Acredita-se que certas características pessoais,
res a trocarem a roupa ou os sapatos para entrar como senso exagerado de responsabilidade e con ¬

em casa; outra exigia que o marido tomasse banho sequente medo de cometer falhas, dificuldade de
imediatamente antes das relações sexuais; uma ter¬ conviver com incertezas, como comentamos, e ele¬
ceira obrigava o marido a lavar a boca antes de lhe vado nível de exigência (perfeccionismo), desem ¬

beijar ao chegar da rua, e ainda outra paciente exi ¬ penham papel importante no surgimento e na ma-
22 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

nutenção das obsessões de d úvida e da necessidade É comum que, além de fazer verificações repe ¬

de executar verificações. tidas, os pacientes toquem com as mãos ou olhem


demoradamente os objetos (botões do fogão, aber¬
tura do gás, portas da geladeira, lâmpadas). Esses
As verifica ções sã o geralmente prece¬ comportamentos não deixam de ser formas sutis
didas por d ú vidas e preocupa ções com de verificação e de eliminação de dúvidas.
falhas e se destinam a elimin á las. - As compulsões associadas a d úvidas também
podem ser mentais, como reler várias vezes um
texto ou parágrafo e recitá-lo mentalmente para
As verificações devem ser consideradas sinto¬ ver se foi memorizado de forma correta, visualizar
mas de TOC quando repetidas ou quando o indiví ¬ repetidas vezes uma mesma cena ou, ainda, repro¬
duo sente grande aflição caso seja impedido de duzir mentalmente uma conversa para garantir que
executá-las. As situações mais cr íticas, nas quais nenhum detalhe tenha sido esquecido, revisar vá¬
o impulso de realizá-las é mais intenso, são: a hora rias vezes um cheque assinado para que não conte¬
de sair de casa, antes de deitar, ao estacionar o nha erro, revisar muitas vezes listas para que nada
carro e ao sair do trabalho. seja esquecido, etc.
As verificações mais comuns são listadas no
quadro a seguir.
Pensamentos impr ó prios
e supersticiosos
Verifica ções
São comuns no TOC os chamados “ maus pensa¬
• Portas e janelas antes de deitar ou ao sa ú¬ mentos” , “ pensamentos ruins” ou simplesmente
de casa. pensamentos impróprios. Eles em geral se incluem
• Eletrodomésticos (ferro de passar, fogão, em uma das seguintes categorias: pensamentos
chapinha de alisar os cabelos, TV), gás, etc. agressivos de caráter impróprio ou cenas violentas
• Se as torneiras estão fechadas, com a invadindo a cabeça, chamados popularmente de
necessidade de apertá-las (às vezes de pensamentos “ horríveis” ; pensamentos de conteú¬
forma demasiada, a ponto de quebrá-las) do sexual impróprio; pensamentos de conteúdo re¬
ou de passar a mão por baixo para se cer¬ ligioso blasfemo, escrupulosidade excessiva; e
tificar de que não está saindo gota de água. pensamentos “ ruins” , de conteúdo catastrófico.
• Acender e apagar novamente lâmpadas Eles são muito mais comuns do que se imagina, e
apagadas; ligar e desligar o celular ou a TV eventualmente todos nós temos alguns desses pen ¬

de novo, com receio de que não tenham fica¬ samentos. É trivial, por exemplo, um adolescente
do “ bem” desligados. imaginar-se momentaneamente fazendo sexo com
• A bolsa ou a carteira, para certificar-se de a mãe ou a irmã. Como no mesmo instante ele se
que não faltam documentos, chaves, etc. dá conta de que “ estava pensando uma besteira” ,
• Se atropelou ou não com o carro alguém não dá maior importância à ocorrência de tal pensa¬
que passava na calçada ou ao lado, com a mento ou à possibilidade de um dia vir a praticá-
necessidade de verificar no espelho retro ¬ lo, e o pensamento ou a cena desaparece por si. Já
visor ou até mesmo de refazer o trajeto o portador do TOC fica chocado com tais cenas,
para certificar-se de que o fato não ocor¬ que são acompanhadas de grande aflição, interpreta
reu. a presença destas como indicativa de risco de um
• Se as portas e os vidros do carro ficaram dia vir a praticá-las e tenta, sem sucesso, afastá-
bem-fechados, testando cada um deles las da mente. Passa ainda a vigiar os próprios pen ¬
mesmo vendo que os pinos de segurança samentos, e, paradoxalmente, quanto mais tenta
estão abaixados. afastá-los ou quanto mais importância dá à sua pre ¬

sença, mais intensos eles se tomam.


O que é o TOC? O que são obsessões e compulsões? Quem é ou não portador do transtorno? | 23

Pensamentos, impulsos ou cenas de É importante destacar que fantasias sexuais de


conte ú do agressivo ou violento conteúdo excitante e prazeroso, quando folheamos
No TOC são bastante comuns pensamentos ou im¬ uma revista, assistimos a uma cena ou a um filme
pulsos impróprios, cenas de conteúdo agressivo de conteúdo erótico ou vemos uma pessoa sexual¬
ou violento. Alguns exemplos são citados a seguir. mente atraente, fazem parte da nossa vida mental
e não só devem ser consideradas normais como
indicam sinal de saúde. Seu conteúdo é agradável,
Obsessões de conteúdo agressivo excitante, provoca o desejo e, sobretudo, é praze¬
roso. Já as obsessões de conteúdo sexual impróprio
• Atirar o bebê pela janela. do TOC são acompanhadas de afliçãoou angústia,
• Intoxicar o filho com venenos domésticos, são desagradáveis, consideradas claramente impró ¬

como raticidas ou gás. prias ou antinaturais e contrariam os próprios dese¬


• Empurrar alguém (um idoso, uma criança) jos e princípios dos seus portadores. Por esses mo¬
escadaria abaixo. tivos, as consequências imediatas, em vez de dese¬
• Dar um soco em uma pessoa ao cumpri ¬ jo, excitaçãoou prazer, são angústia, aflição, medo
mentá-la. e até depressão. Por isso, são adotadas medidas
• Jogar o carro em cima de um pedestre. destinadas a neutralizar esses sentimentos desagra¬
• Atropelar pessoas idosas. dáveis, como lutar contra tais pensamentos e ten¬
tar afastá-los ou realizar rituais como lavar-se, con-
fessar-se, rezar ou flagelar-se.
Como forma de diminuir a aflição e o medo que
acompanham essas obsessões, os portadores do
TOC, além de tentar afastá-las da cabeça, adotam Pensamentos de conte ú do blasfemo
medidas para impedir que um dia venham a praticá- No TOC também são comuns pensamentos de con ¬

las, como: colocar telas nas janelas para evitar jogar teúdo considerado blasfemo por seus portadores.
o bebê em momento de descontrole; evitar compare¬
cer a eventos sociais ou cumprimentar pessoas;
checar a sacola várias vezes para ver se não há al¬ Pensamentos de conteúdo blasfemo
gum veneno com o qual possa contaminar o filho.
• Cenas repetitivas praticando sexo com a
Virgem Maria ou os(as) santos(as).
Pensamentos impr ó prios relacionados com sexo • Cenas ou pensamentos de conteúdo se¬
São comuns pensamentos, impulsos intrusivos e xual com Jesus Cristo na cruz.
impróprios ou cenas de conteúdo sexual. • Pensar no demónio ou em “ entidades” ou
divindades de outras religiões.
• Dizer obscenidades ou blasf êmias em um
Obsessões de conteúdo sexual momento em que todos estão em silêncio
durante a missa de domingo.
• Fixar os olhos nos genitais de outras pessoas.
• Molestar sexualmente crianças.
• Abaixar as calças ou arrancar a roupa de Essas obsessões são provocadoras de grande
outras pessoas. ansiedade particularmente em pessoas religiosas.
• Ter relação sexual com irmão, irmã, pais, tios. Na religião católica, em particular, os pensamentos
• Violentar sexualmente pessoa conhecida de conteúdo blasfemo foram associados à noção
ou desconhecida. de pecado e, eventualmente, de pecado mortal, re¬
• Praticar sexo violento ou perverso (p. ex., presentando o risco de condenação ao fogo do in¬
com animais). ferno. É comum a necessidade de confessar-se re-
petidamente ou de fazer outros rituais de purifica-
24 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

ção, tais como rezas, banhos, lavagens ou penitên ¬ normais, porque, se desejarmos, podemos inter-
cias, como forma de neutralizar a aflição associada. rompê-las sem ficar aflitos.
Em portadores do TOC é comum a necessidade
de contar mentalmente enquanto realizam deter¬
Obsessões ou compulsões minada atividade ou de repetir certas tarefas ou
de conte ú do supersticioso alguns comportamentos: contar as janelas dos edi ¬

Todos nós temos algumas superstições que fazem f ícios; repetir determinada reza um número exato
parte da nossa cultura, assim como da cultura de de vezes antes de deitar; lavar cada lado do corpo
todos os povos, particularmente entre os povos pri¬ ou escovar os dentes três vezes; ler letreiros ou
mitivos. Não passar embaixo de escadas, evitar cru¬ placas da rua, somar os números das placas dos
zar com um gato preto na rua são atitudes que, carros na rua (e, eventualmente, tirar os noves fora).
para muitos, podem prevenir o azar. Bater três ve¬ Outras repetições são realizadas em quantidade
zes na madeira dá sorte; deixar os chinelos virados previamente determinada. Ler ou reler o mesmo
pode dar grande azar. O número 13 é considerado parágrafo ou página de um jornal ou de um livro,
por muitos o número de azar, especialmente se o pôr e tirar certa peça de roupa, atar e desatar o
dia 13 cair na sexta-feira. O número 27 é de sorte. cadarço dos sapatos, apagar e acender a luz, sentar
Em outros casos, sonhar com um número pode re¬ e levantar da cadeira, entrar e sair de uma peça da
presentar a possibilidade de ganhar na loteria. O casa, esfregar o sabonete ou passar o xampu no
que distingue as superstições que fazem parte da cabelo um número “ X” de vezes são alguns exem¬
cultura das obsessões como sintomas do TOC é a plos muito comuns. O pensamento que está por
intensidade com que se acredita nelas, o quanto trás de tais contagens e repetições é o de que algo
interferem na vida diária e o grau de aflição que ruim poderá acontecer se esses atos não forem exe¬
provocam caso sejam contrariadas. cutados na forma ou no número exato de vezes
No TOC as superstições tê m alguma conexão predeterminado; somente procedendo dessa manei ¬

com objetos temidos que ficaram associados ao ra ritualística a pessoa acredita que conseguirá im¬
azar (doença, morte); como consequência, são evi¬ pedir o pior. E se por acaso se distrai, erra a conta¬
tados objetos ou lugares que possam provocar tais gem ou não segue exatamente a sequê ncia estabe¬
infortúnios. Quando alguém não sai de casa de for ¬ lecida, recomeça tudo, até executar o número exa ¬

ma alguma ou sai com grande aflição nos dias que to previamente determinado, o que faz com que a
contêm o número 3, o número 7 ou números ímpa¬ pessoa se sinta prisioneira de seus medos e rituais.
res, ou necessita interromper completamente suas Essas repetições podem tomar muito tempo, atra¬
atividades quando o ponteiro dos relógios está ul¬ sando a saída de casa ou o trabalho.
trapassando o número 6, caso contrário, acredita
que poderá ocorrer alguma desgraça, essa pessoa,
então, pode ter as chamadas obsessões de conteúdo Compulsões por ordem ,
supersticioso ou mágico. simetria , sequ ê ncia ou alinhamento

Manter os papéis em cima da escrivaninha ou as


Contar, repetir roupas nas prateleiras do guarda-roupa em certa or¬
dem é desejável. Mas quando se perde muito tem¬
Contar mentalmente é bastante comum em mo¬ po alinhando objetos no armário do banheiro, os
mentos de ansiedade. Enquanto esperamos o resul ¬ livros na estante, os pratos e os talheres na mesa, ou
tado do vestibular no sagu ão da faculdade ou quando qualquer objeto fora do lugar provoca gran ¬

aguardamos na fila do banco ou na sala de recepção de aflição e desencadeia o impulso de alinhá-lo,


do médico, mentalmente passamos a contar os qua¬ estamos diante de mais um típico sintoma do TOC.
dros na parede, o número de janelas do prédio, de Também é comum ter de realizar algumas tare¬
pessoas na fila, ou assoviamos muitas vezes uma fas em determinada sequência ou de acordo com
mesma música. Essas contagens e repetições são certa regra. Uma paciente, ao entrar em casa, sentia-
O que é o TOC? O que são obsessões e compulsões? Quem é ou não portador do transtorno? | 25

se obrigada a contar os quadros da sala em determina¬ Lentid ão obsessiva


da ordem (sempre a mesma); uma outra se obrigava
a fazer sempre o mesmo trajeto ao entrar no edifício É comum, em portadores do TOC, a lentidão ao
e em seu apartamento: passar entre duas colunas e executar tarefas. Essa lentidão pode ocorrer em
depois, no apartamento, repassar na mesma ordem razão de dúvidas, repetições para “ fazer a coisa
todas as peças da casa; outro paciente tinha detalha¬ certa ou de forma exata” (tirar e colocar a roupa
da sequência de procedimentos antes do banho: ali¬ várias vezes, sentar e levantar, sair e entrar, etc.),
nhava as roupas em certa ordem sobre uma banqueta, verificações repetidas (trabalho, listas, documen¬
colocava o tapete de borracha exatamente no centro tos), banho demorado, tempo demasiado para se
do boxe e alinhava outro tapete do lado de fora, con¬ arrumar (perfeccionismo) ou adiamento de tarefas
sumindo entre 10 e 15 minutos nesse ritual. devido à indecisão (necessidade de ter certeza).

Armazenar, poupar, guardar ou colecionar HIPERVIGILÂ NCIA


objetos in ú teis (colecionismo)
Atualmente, sabe-se que a hipervigilância aumenta
É a tendência a guardar e a dificuldade em se des¬ a frequência e a intensidade das obsessões. Assim,
vencilhar de objetos sem valor, inúteis ou demasia¬ os esforços constantes feitos pelo portador do TOC
dos, que passam a ocupar espaços de forma a cau ¬ para neutralizar as obsessões, ficar permanentemente
sar transtornos. Os indivíduos que têm obsessões com a atenção focalizada em certos temas ou vigiar
e compulsões de armazenagem, também chamadas de forma constante objetos, situações, lugares ou pes¬
de colecionismo, apresentam ansiedade intensa se soas que as possam desencadear constituem exem¬
necessitam se desfazer de algum objeto, mas ao plos desse tipo de comportamento. Esforçar-se por
mesmo tempo têm dificuldade em classificar e or ¬ afastar um pensamento ruim exerce, por vezes, o efeito
ganizar e se sentem bem com grande quantidade contrário: faz com que ele ocorra ainda mais intensa
de coisas à sua volta. e frequentemente. É como diz o ditado: “ quanto mais
Nós todos guardamos certos objetos que têm se pensa no demónio, mais ele aparece” , ou quanto
algum valor afetivo. Os portadores do TOC, entre ¬ mais a pessoa se preocupa com sujeira, mais vê sujeira.
tanto, não conseguem distinguir entre objetos de Um paciente tinha obsessões por mosquitos. A primei¬
valor afetivo e lixo. Guardar papéis ou recortes de ra coisa que fazia ao chegar em casa era revisar o seu
jornais pode ser útil em algumas circunstâncias. quarto (atrás da cama, dentro dos armários, atrás dos
Porém, ter prateleiras ou até peças da casa cheias livros) à procura desses insetos. Chegou a uma sessão
de revistas ou jornais velhos, caixas de sapato va ¬ triunfante: “ Matei 102 ontem à noite. E o curioso é
zias, embalagens e garrafas vazias, recibos de con¬ que, na minha casa, só eu vejo mosquitos” .
tas vencidas e pagas há muito tempo, roupas que
não servem mais ou que estão fora de moda, sapa¬
tos que não serão mais usados, etc., pode caracteri- COMENTÁ RIO FINAL
zar um sintoma do TOC: o colecionismo, ou seja,
a tendência a guardar e armazenar coisas in úteis. Conforme exposto, as manifestações do TOC são
No caso do TOC, são objetos efetivamente sem variadas. Normalmente, o indivíduo apresenta di ¬

valor real. Discute-se se os armazenadores consti¬ versos sintomas, sendo que um ou outro predomi¬
tuem ou não um grupo distinto de TOC, pois não na e causa mais perturbação.
respondem aos medicamentos inibidores da recap- Os sintomas mais comuns foram caracterizados
tação de serotonina e respondem menos à TCC neste primeiro capítulo: obsessões, compulsões, evita-
que os portadores de outros tipos de sintomas. Nes¬ ções. Também foi descrita a relação funcional entre
te livro há um capítulo inteiro sobre o colecionis¬ eles. Apresentou-se, ainda, uma breve explicação de
mo, o Capítulo 13, no qual esse quadro será aborda ¬ como surgem ese perpetuam. Apresentamos, a seguir,
do com maior profundidade. um exercício prático a ser realizado pelo paciente.
26 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

EXERC ÍCIO PR ÁTICO

Avalie a possibilidade de você ser ou n ão portador do TOC.

Leia as afirmativas a seguir e assinale com um “ X ” aquelas com as quais voc ê se identifica:

G Preocupo- me demais com sujeira, germes, contamina ção ou doen ças.


G Lavo as mãos a todo momento ou de forma exagerada.
-
Envolvo me demais na limpeza da casa , dos m óveis e dos objetos ou na lavagem de
roupas.
G Tomo vá rios banhos por dia , demoro demasiadamente no banho ou esfrego me muito -
-
em razã o de preocupar me com contamina çã o ou sujeira.
G N ão toco em certos objetos (corrimãos, trincos de portas, dinheiro, etc.) sem lavar
as m ãos depois.
G Evito certos lugares (banheiros p ú blicos, hospitais, cemit é rios) por considerá-los
pouco limpos ou por achar que posso contrair doenças.
G Verifico portas e janelas, gavetas, documentos, mais do que o necessá rio.
Verifico vá rias vezes o g ás, o fogão, as torneiras ou os interruptores de luz mesmo
depois de desligá los.-
G Minha mente é invadida por pensamentos desagrad á veis ou impr ó prios, que me cau ¬
sam afli ção e que não consigo afastar.
G Tenho sempre muitas d ú vidas, repetindo vá rias vezes a mesma tarefa para ter certeza
de que n ã o vou cometer algum erro ou falhar.
G -
Preocupo me demais com ordem ou simetria ou em alinhar as coisas e fico aflito(a)
quando est ã o fora do lugar.
G Necessito fazer certas coisas de forma repetida e sem sentido (tocar, entrar e sair de
um lugar, repetir certos n ú meros, palavras ou frases) ou de determinada maneira ,
que é sempre a mesma .
G Sou muito supersticioso(a) com certos n ú meros, cores, datas ou lugares.
G Necessito contar enquanto estou fazendo coisas.
G Guardo coisas in ú teis ( jornais velhos, notas fiscais antigas, caixas vazias, sapatos ou
roupas velhas) e tenho muita dificuldade em desfazer me delas. -
Caso voc ê apresente um ou mais dos sintomas da lista, é possí vel que seja portador do
TOC . Para o diagn óstico definitivo, os sintomas devem consumir boa parte do seu tempo
( mais de uma hora por dia), causar sofrimento acentuado e/ou interferir significativa¬
mente na rotina , no funcionamento ocupacional (ou acad ê mico) ou nos seus relaciona¬
mentos sociais, especialmente familiares.
Capítulo 2
0 QUE É E O QUE N Ã O É TOC

OBJETIVOS
O Conhecer os crit é rios para o diagn óstico do TOC.
O Conhecer outros quadros psiquiátricos com sintomas semelhantes ao TOC .
O Conhecer os transtornos do espectro obsessivo- compulsivo relacionados ao TOC.
O Avaliar a presen ça de co -morbidades.
O Avaliar as condi ções que interferem ou contra-indicam a terapia de exposi ção e preven çã o de rituais.

INTRODU ÇÃ O d úvida em relação a comprar uma nova TV, trocar


de carro, e qual modelo vai adquirir; se o que falou
Neste capítulo, apresentamos algumas informações para um grupo de amigos foi ou não adequado, se
adicionais para elucidar eventuais d úvidas, bem não deixou lâmpada ou aparelho eletrodoméstico
como as caracter ísticas de outros quadros psiquiᬠligado ao sair de casa para o trabalho, ou se pode
tricos nos quais também ocorrem obsessões ou ter contraído HIV porque, ao transar com uma
compulsões, com os quais o TOC pode se confun ¬ pessoa que conheceu recentemente, rompeu o pre ¬

dir e dos quais deve ser distinguido, pois o trata¬ servativo. Para a maioria das pessoas, essas dúvidas
mento geralmente é diferente. Também é muito provocam alguma aflição, pois refletem problemas
comum que, alé m do TOC, a pessoa apresente, ao reais do dia-a-dia, mas, em geral, são rapidamente
mesmo tempo, problemas como depressão, trans ¬ esquecidas. Entretanto, quando elas são acompa ¬

tornos de ansiedade, tiques, transtornos da alimen¬ nhadas de grande aflição ou sofrimento ou inter ¬

tação. Sãoas chamadas co-morbidades, que podem ferem na rotina diária pelo tempo que tomam, po¬
complicar tanto o uso de medicamentos como a dem, na verdade, constituir sintomas do TOC.
terapia. Nesse caso, o planejamento terapêutico é
mais complicado.
0 DIAGN ÓSTICO DE TOC
OBSESS Õ ES E Veja na página 28 os critérios diagnósticos de acordo
COMPULS Õ ES NORMAIS com o Manual diagnóstico e estatísco de transtor ¬

nos mentais daAssociação Psiquiátrica Americana.12


A presen ça de obsessões ou compulsões nem sem¬
pre significa que o indiv íduo seja portador de TOC.
Na população em geral, as pessoas apresentam ob¬ 0 QUE N Ã O É TOC:
sessões e executam rituais de forma passageira. O APRESENTA ÇÕ ES
indivíduo pode passar um bom tempo preocupado CLÍ NICAS QUE DEVEM
com uma prova ou um concurso que vai realizar SER DISTINGUIDAS 00 TOC
na próxima semana; repassar inúmeras vezes a lista
de coisas que deve levar na sua próxima viagem e, Nem sempre o diagnóstico do TOC é simples ou
mesmo assim, não ficar tranquilo; sentir-se em está claro. Há uma diversidade de apresentações
28 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

CRITÉ RIOS DIAGN ÓSTICOS 00


MANUAL DIAGN ÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS,
4a EDIÇÃ O (DSM IV TR)12 - -
A Associação Psiquiátrica Americana estabeleceu os seguintes critérios diagnósticos para o TOC:

A. Presença de obsessões ou compulsões.


As obsessões são definidas conforme (1), (2), (3) e (4):
(1) Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento
durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acen¬
tuada ansiedade ou sofrimento.
(2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com
problemas da vida real.
(3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-
los com algum outro pensamento ou ação.
(4) A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivos são produto de
sua própria mente (não impostos a partir de fora, não como inserção de pensamentos).

As compulsões são definidas por (1) e (2):


(1) Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais
(orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar
em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
(2) Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar
algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais n ão
têm conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar e são claramente excessivos.
B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indiv íduo reconhece que suas obsessões ou
compulsões são excessivas e irracionais. Nota: (Isso não se aplica a crianças).
C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (mais de uma
hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou
acadêmico) e em atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.
D. Se outro transtorno do Eixo I estiver presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não
está restrito a ele (p. ex., preocupação com alimentos na presen ça de transtorno da alimentação;
arrancar os cabelos na presença de tricotilomania; preocupação com a aparê ncia na presença
de transtorno dismórfico corporal; preocupação com drogas na presença de transtorno por uso
de substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de hipocondria; preocupação
com anseios ou fantasias sexuais na presença de parafilia; ruminações de culpa na presença de
transtorno depressivo maior).
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de
abuso ou medicamento) ou condição médica geral. Deve-se especificar “ com insight pobre”
se, na maior parte do tempo, durante o episódio atual, o indiv íduo não reconhece que as obses¬
sões ou compulsões são excessivas ou irracionais.
O que é e o que não é TOC | 29

clínicas psiquiátricas com os quais se confunde. eventualmente ser caracterizados como compul ¬

Compulsões e obsessões, assim como comporta ¬ sivos. O portador de TOC pode apresentar conco ¬

mentos evitativos, ocorrem em vários transtornos mitantemente o transtorno da personalidade obses¬


psiquiátricos que devem ser distinguidos do TOC, sivo-compulsiva ou alguns dos seus traços. No pas¬
pois os tratamentos podem ser bastante distintos. sado, acreditava-se que havia um continuum entre
Alé m disso, muitas vezes a pessoa pode ser porta ¬ o TPOC e o TOC. No entanto, a tendência atual é
dora de mais de uma psicopatologia ao mesmo considerá-los transtornos distintos, até porque a
tempo (as co-morbidades), o que tem implicações maioria dos pacientes com TOC não apresenta
importantes para o plano geral de tratamento. Veja¬ TPOC ou traços da personalidade obsessivo-com¬
mos alguns quadros psiquiátricos com os quais o pulsiva.
TOC pode ser confundido. Em resumo, os pacientes com transtorno da per ¬

sonalidade obsessivo-compulsiva (TPOC) sofrem


quando não conseguem realizar tarefas de acordo
Transtorno da personalidade com seus níveis de exigência, consideram sua ma¬
-
obsessivo compulsiva neira de ser correta (egossintônicos) e não apresen¬

tam rituais precedidos por obsessões. Têm em co¬


Um problema freqiientemente confundido com o mum com o TOC o perfeccionismo, a dúvida, a
TOC é o chamado transtorno da personalidade ob¬ indecisão, a tendência a armazenar objetos inúteis
sessivo-compulsiva (TPOC). São indivíduos per- e, eventualmente, a repetição de tarefas para evitar
feccionistas, detalhistas, meticulosos, exigentes e falhas.
rígidos em questões de moral, tanto consigo mes¬ Várias outras condições psiquiátricas apresen ¬
mos como com os outros, muito preocupados com tam sintomas que são comuns no TOC: obsessões
pontualidade, ordem, organização e em não come¬ ou compulsões, comportamentos evitativos e
ter falhas. Caracterizam-se, ainda, pelo excessivo medos.
devotamento ao trabalho e aos deveres, por serem
emocionalmente contidos, controladores e centra¬
lizadores das decisões (só eles sabem fazer bem- Depressã o
feito), obstinados, tendo dificuldade em aceitar opi¬
niões divergentes das suas. Apresentam dificuldade É muito comum que portadores de TOC apresen¬
em desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mes¬ tem também depressão, seja como condição sepa¬
mo quando não têm valor sentimental - aspecto rada (co-morbidade), como consequência do com¬
comum no TOC (colecionismo). Tendem a ser ava¬ prometimento das atividades diárias ou das rela ¬

rentos e pouco generosos. Alguns desses traços po ¬ ções interpessoais, ou até mesmo em decorrência
dem ser úteis, mas, quando exagerados a ponto de de pensamentos catastróficos ou de culpa, relacio¬
interferir nas relações interpessoais, configuram nados ao excesso de responsabilidade, ou pensa¬
transtorno da personalidade. Esses pacientes so¬ mentos inadequados, pelos quais se condenam .
frem quando suas opiniões e atitudes são contra ¬ Calcula-se que entre 12 e 80% dos pacientes podem
riadas em função das circunstâncias (p. ex., chegar ter depressão simultaneamente e que cerca de 30%
atrasado a um evento, deixar de cumprir um com¬ apresentam história de depressão.15
promisso, cometer uma falha ou ouvir uma crítica Pacientes deprimidos podem ter a mente inva ¬

tomam-se incidentes causadores de grande sofri¬ dida por pensamentos negativos em relação a si
mento). Fora dessas situações, eles consideram sua mesmos, à realidade externa ou ao seu futuro. São
maneira de ser correta e não sofrem com ela (egos- comuns pensamentos e sentimentos intermináveis
sintônicos). Não apresentam obsessões ou descon¬ relacionados a desamparo, desesperança, culpa ex ¬

forto associado, nem são compelidos a realizar ri ¬ cessiva ou lembrança de falhas cometidas no passa¬
tuais. Entretanto, por serem perfeccionistas e muito do. Essas “ ruminações” podem ser confundidas
exigentes, necessitam repetir tarefas (o que lembra com as obsessões do TOC. Pode haver depressão
um ritual), demoram a completá-las, podendo se o paciente apresentar, pelo menos durante duas
30 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

semanas, cinco dos seguintes sintomas: tristeza, do será a próxima ocasião de usá-la, nos amigos
acentuada diminuição do interesse, perda de peso, que a utilizam, em ir aos locais onde possam en ¬

insónia, fadiga ou perda de energia, dificuldade contrá-los - o que não deixa de ser uma obsessão.
de se concentrar, pensamentos de morte e senti¬ Ao passar próximo a determinados locais, em cer¬
mento de inutilidade ou culpa excessiva. tas ocasiões, ou ao encontrar outros usuários, sen¬
Deve-se, entretanto, destacar que os mesmos tem o irresistível impulso de usar a droga (ou o
medicamentos que atuam no TOC (antiobsessivos) álcool), o que não deixa de ser uma compulsão.
também são efetivos para o tratamento da depres¬
são (antidepressivos), e as pesquisas têm mostrado
que a terapia cognitiva, que é usada no tratamento Transtornos da alimentaçã o: anorexia
da depressão, também é eficaz na abordagem tera ¬ nervosa , comer compulsivo e bulimia
pêutica do TOC, como veremos mais adiante. nervosa

Os transtornos da alimentação, como a anorexia


Transtorno de ansiedade generalizada nervosa e a bulimia nervosa ou o comer compulsi ¬

vo, podem ser confundidos com o TOC. Nessas


O portador do transtorno de ansiedade generaliza¬ condições, a comida, o peso, as calorias, enfim, a
da (TAG) caracteriza-se pela presença quase cons¬ imagem corporal vira obsessão, pois ocupa boa
tante de ansiedade, manifestada por preocupação parte do tempo do paciente, que tem percepção
excessiva, apreensão e tensão psicológica. Muitas errada de sua imagem corporal e do seu peso. Mes¬
vezes, o paciente tem a necessidade de certificar- mo magérrimos, consideram-se obesos ou, no
se repetidamente de que tudo está bem, comporta¬ mínimo, com sobrepeso. Na anorexia nervosa,
mento que lembra as verificações do TOC. Na além da preocupação constante em fazer dieta e
maior parte do tempo, está apreensivo, com medo perder peso, são comuns rituais como organizar a
de que algo ruim possa acontecer com sua saúde, comida na despensa, calcular calorias todo o tempo
suas finanças, seu bem-estar ou com a integridade e fazer exercícios compulsivamente para perder
í
f sica dos seus filhos ou dos demais membros da peso. Na bulimia nervosa , são comuns episódios
família, em situações que provocariam ansiedade em que o paciente, em situações de ansiedade, in¬
leve nas demais pessoas. gere grandes quantidades de comida em curto espa¬
ço de tempo, muitas vezes seguidos da indução de
vómitos ou do uso de laxantes. Rituais como apal ¬
Fobias espec íficas par-se, pesar-se ou olhar-se no espelho inúmeras
vezes são frequentes em ambos os quadros. A asso ¬

Pessoas fóbicas a pequenos animais ou insetos (ra¬ ciação entre TOC e transtornos da alimentação é
tos, baratas, mosquitos, lagartixas, aranhas, pássa¬ comum. Os sintomas acabam se sobrepondo, como
ros, cães, gatos) podem estar permanentemente vi¬ pode ser visto no exemplo a seguir.
gilantes para não se defrontar com o objeto de sua Uma paciente com anorexia nervosa e TOC
fobia e ter uma crise de ansiedade. Além da hi- (simultaneamente) se apalpava inúmeras vezes ao
pervigilância, evitam qualquer contato com o ob¬ dia para ver se conseguia sentir os ossos, pois acre¬
jeto ou até com o local onde pode ser encontrado. ditava que o peso ideal seria atingido quando os
No TOC, é comum a evitação em razão do medo ossos fossem visíveis ou palpáveis. Além disso,
de contaminação. alinhava meticulosamente as porções de comida
no prato; atava com uma fita as embalagens de
cereais depois de comê-los para jogá-las no lixo,
Depend ê ncia de drogas e á lcool pois acreditava que isso a impediria de engordar;
alisava meticulosamente a margarina ao passá-la
Pessoas dependentes de drogas estão permanente ¬ no pão, pois pensava que, dessa forma, comeria
mente pensando na droga: em como obtê-la, quan¬ menos calorias; e gastava boa parte do seu tempo
O que é e o que não é TOC | 31

em ruminações sobre comida, calculando as calo¬ mentos e ao prognóstico, os resultados das pesqui ¬

rias de cada porção que ingeria ou que havia consu¬ sas infelizmente não têm confirmado tais pressu ¬

mido no dia anterior. Superestimava a importância postos. As abordagens psicoterápicas de cada um


do peso - era tudo em sua vida além de ter a dos transtornos continuam sendo distintas e não
percepção distorcida do mesmo - achava-se gor¬ são tão efetivas como no TOC, embora a orientação
da tendo apenas 50 kg. Essa paciente também apre ¬ geral seja comportamental. A resposta aos medica ¬

sentava sintomas típicos do TOC: obsessões com mentos que são efetivos no TOC nem sempre é
sujeira, seguidas de rituais de limpeza, compulsões observada nos transtornos do espectro obsessivo-
por alinhamento e simetria, comportamentos evi- compulsivo. Apresentaremos a seguir as condições
tativos e verificações. mais comuns, e com as quais o TOC é mais fre-
Descrevemos algumas manifestações que, com qiientemente confundido.
certa frequência, ocorrem simultaneamente com
o TOC. Com base no descrito até aqui, se, além
dos sintomas obsessivo-compulsivos, o paciente Hipocondria
apresenta sintomas de algum outro transtorno, cita ¬

do ou não (abuso de álcool ou drogas, fobias, trans¬ A hipocondria é um transtorno inclu ído entre os
torno da alimentação, déficit de atenção, etc.), o transtornos somatoformes pelo DSM-IV e caracte-
tratamento deve ser mais complexo. Vamos abor¬ rizado pela preocupação persistente (pelo menos
dar a seguir alguns quadros que apresentam seme ¬ seis meses) com o medo de ter ou pela idéia de ser
lhanças com o TOC e são incluídos no grupo de portador de doença grave, com base na interpreta ¬

transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. ção errónea de um ou mais sintomas f ísicos. Os


hipocondríacos não se tranquilizam mesmo depois
de ter realizado repetidas avaliações médicas, as
TRANSTORNOS quais não identificaram nenhuma doença; as preo ¬

RELACIONADOS AO TOC cupações persistem apesar das garantias médicas


de que nada de grave existe. São conhecidos po¬
Estudos genéticos, apresentação clínica dos sinto¬ pularmente como pessoas com “ mania de doença”
mas e a resposta aos tratamentos indicam que pode e, nos serviços médicos, pela sua insistência em
haver um grupo de transtornos mentais relaciona¬ repetir exames e avaliações médicas. É uma condi ¬
dos ao TOC. Seus sintomas lembram compulsões ção que necessita do apoio médico para tranquili¬
ou mesmo obsessões. De acordo com alguns auto¬ zação e apresenta boa resposta à terapia cognitivo-
res,16 esses transtornos se situariam ao longo de comportamental.
um continuum. Em um de seus extremos, estariam
pacientes caracterizados por alta impulsividade e
pela subestimação dos riscos, como no jogo patoló¬ Transtorno dismórfico corporal
gico, na cleptomania, nas compulsões sexuais, nas
personalidades anti-social ou borderline. No outro O transtorno dismórfico corporal (TDC) tem como
extremo, estariam pacientes caracterizados pela característica principal a preocupação excessiva
preocupação excessiva com a possibilidade de pre¬ com um defeito imaginário ou um pequeno defeito
juízos e compulsividade, como no TOC, no trans¬ na aparência. É também conhecido popularmente
torno dismórfíco corporal e na hipocondria. No como feiúra imaginária. As preocupações mais co¬
meio do continuum, estariam situados transtornos muns são em relação ao rosto, às orelhas e aos
como a tricotilomania, o transtorno de Tourette, o genitais. Também são frequentes preocupações re¬
comprar compulsivo, o comer compulsivo, entre lacionadas ao nariz, aos cabelos, a pintas e à quanti
¬

outros. Embora o conceito de espectro obsessivo- dade de pêlos, que os pacientes consideram de¬
compulsivo seja interessante, uma vez que tem pos¬ feitos.
sibilitado o levantamento e a testagem de novas Geralmente os indiv íduos que sofrem desse
hipóteses quanto à etiologia, à resposta aos trata¬ transtorno passaram por consultórios de cirurgia
32 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

plástica ou dermatologistas antes de procurar o psi ¬ técnicas de relaxamento muscular e controle da


cólogo ou o psiquiatra. Eventualmente realizaram respiração.
cirurgias com finalidades estéticas desnecessárias,
que não eliminaram suas queixas. Calcula-se que
entre 7 e 15% dos que procuram cirurgia plástica Tiques
por razões estéticas sejam portadores de TDC. O
TDC pode ser confundido com o TOC, em razão São movimentos motores ou vocalizações súbitos,
das preocupações persistentes (pensamentos intru- rtmicos e estereotipados.
rápidos, recorrentes, não-í
sivos), verificações (diante do espelho) e busca de Os tiques motores e vocais podem ser simples
reasseguramentos, comuns no quadro. Como os (envolvendo apenas alguns músculos ou sons sim¬
sintomas de ansiedade surgem sobretudo em situa¬ ples), como piscar de olhos, torcer o nariz, contrair
ções de exposição pú blica, os indivíduos tendem o pescoço, encolher os ombros, contrair os lábios
a evitá- las. Apresentam boa resposta à terapia ou a testa, grunhir, fungar; ou complexos (envol ¬
cognitivo-comportamental e a medicamentos vendo múltiplos grupos musculares ou palavras),
como a clomipramina e a fluoxetina. Aparente ¬ como fazer gestos, pular, tocar, bater com os pés,
mente, a TCC é a abordagem mais eficaz.17 chutar, cheirar repetidamente um objeto, acocorar-
se, dobrar os joelhos, imitar o comportamento de
outra pessoa (ecopraxia). Ao contrário dos rituais
Tricotilomania do TOC, não se destinam a neutralizar uma obses¬
são ou prevenir um acontecimento indesejado.
O DSM-IV descreve a tricotilomania como o com¬ Conforme já comentado, é comum a presença de
portamento recorrente de arrancar cabelos, resul¬ tiques em portadores do TOC. Muitas vezes, é dif í¬
tando em perda capilar perceptí vel. É desencadea¬ cil distinguir tiques motores mais complexos de
da em situações de estresse ou em momentos de verdadeiras compulsões, como, por exemplo, emi ¬

ansiedade, mas não é precedida por obsessões, co¬ tir um som, soprar, dizer um palavrão. Os tiques
mo em geral ocorre no TOC, e sim pela sensação respondem ao uso de medicamentos como haldol
de tensão crescente, imediatamente antes de ar¬ e pimozida e à modalidade terapêutica denominada
rancar o cabelo, seguida da sensação posterior de reversão de hábitos.18,19
prazer, satisfação ou alívio. Os locais de onde os
cabelos são arrancados podem compreender qual ¬
quer região do corpo, sendo os mais comuns o Transtorno de Tourette (TT)
couro cabeludo, as sobrancelhas e os cílios. Tam ¬

bém podem ser arrancados cabelos das regiões É uma condição neurológica que se caracteriza por
pubiana e retal ou das axilas. movimentos involuntários do corpo (tiques) e vo¬
A tricotilomania eventualmente responde a al¬ calizações (tiques vocais). Afeta aproximadamente
guns dos medicamentos utilizados no TOC, como 200.000 pessoas nos Estados Unidos e ocorre em
a paroxetina, a clomipramina ou a venlafaxina, e à uma a cada 2.000 crianças. Os sintomas começam
modalidade de terapia comportamental distinta de¬ geralmente antes dos 18 anos e duram pelo menos
nominada reversão de hábitos. Nessa abordagem, um ano. Os meninos são afetados três vezes mais
o paciente aprende a dar-se conta das situações crí¬ do que as meninas. Em poucos casos, as vocaliza ¬

ticas nas quais tem o impulso de arrancar os cabe¬ ções incluem frases ou palavras inapropriadas (pa¬
los; a perceber o movimento inicial das mãos que lavrões) - a chamada coprolalia-, que não são nem
precede esse comportamento; a desenvolver voluntárias, nem intencionais. Os movimentos in¬
atividade com as duas mãos que seja incompatível voluntários (tiques) incluem piscar de olhos, fun¬
com o comportamento de arrancar os cabelos: se¬ gar, pigarrear, tossir, empurrar o braço, chutar, es¬
gurar firmemente os dois lados de um livro aberto, pernear, encolher os ombros, movimentar os lábios
uma bola de borracha ou de silicone, um livro e como se fosse beijar, virar a cabeça, jogar o pes ¬

uma caneta, o volante do carro, etc.; e a aplicar coço, etc. Muitas crianças com TT ou com transtor-
O que é e o que não é TOC | 33

no de tique apresentam outras co-morbidades, co¬ de risco, mesmo que, posteriormente, venha a se
mo transtorno de déficit de atenção com ou sem arrepender. Já as compulsões do TOC não produzem
hiperatividade (TDAH) ou TOC. É importante dis¬ prazer. Além disso, nos outros tipos de compulsão
tinguir entre tiques e rituais repetitivos do TOC citados, não há, no momento da execução, preocupa¬
porque os tratamentos são diferentes. Portadores ção maior com o prejuízo que possa resultar do ato
de TOC que apresentam tiques ou transtorno de praticado. Por sua vez, no TOC, os pacientes têm
Tourette não respondem à terapia de exposição e medo de fazer coisas que possam lhes trazer prejuí¬
prevenção de rituais e aos medicamentos antiobses- zo ou prejudicar outras pessoas. Embora a terapia
sivos quando usados isoladamente. É necessário o cognitivo-comportamental possa ser útil nesses
acréscimo de medicamentos do grupo dos neuro- transtornos, as técnicas utilizadas são distintas, e
lépticos, como o haloperidol, a pimozida ou a ris- sua efetividade no tratamento dessas condições ain ¬

peridona. Existem relatos de resposta favorável à da não está bem-estabelecida.


terapia de reversão de h ábitos.20,21

SITUA ÇÕ ES QUE PODEM


Transtorno de impulsos INTERFERIR NA TERAPIA
COGNITIVO - COMPORTAMENTAL
É a compulsão por beliscar-se, ferir-se, infligir-se
lesões (coçar-se, morder os lábios, coçar o globo
-
E CONTRA INDIC Á LA -
ocular ou tentar arrancá-lo, coçar uma berruga ou A maioria dos quadros descritos não representa im ¬

tentar arrancá-la, arranhar-se, roer unhas, etc.). Os pedimento (contra-indicação) para a realização da
pacientes com tal condição, muitas vezes, cobrem terapia cognitivo-comportamental, embora possa
o corpo para esconder lesões que podem até infla¬ não haver resposta a essa modalidade de tratamen¬
mar e eventualmente infeccionar. São atendidos, to. Outros, entretanto, são capazes de interferir, por
em geral , por dermatologistas. Respondem muito isso são considerados contra-indicações para a
pouco aos medicamentos e à terapia cognitivo- TCC. É importante reconhecê-los e eventualmente
comportamental. Podem responder à terapia de re¬ evitar um tratamento que pode não dar certo.
versão de hábitos, na qual são orientados, por A maioria dos pacientes com TOC não apresen ¬

exemplo, a mascar um chiclete ou envolver a ponta ta muitas dificuldades para realizar os exercícios
dos dedos com esparadrapo quando tentados a roer comumente propostos na TCC, desde que as tarefas
as unhas, a ocupar as mãos ou usar luvas (tipo programadas provoquem um grau de ansiedade
boxe) quando tentados a beliscar-se ou mexer no que eles considerem suportável. Entretanto, pes ¬

globo ocular, etc. soas mais frágeis psicologicamente, que apresen ¬

tam dificuldades em tolerar um aumento nos níveis


de ansiedade, que têm dificuldade de autocontrole
Comprar compulsivo , ou são pouco persistentes, podem enfrentar proble¬
jogo patol ó gico , sexo compulsivo mas. A seguir apresentamos algumas situações que
podem exigir a utilização de medicamentos junto
Esses problemas podem ser confundidos com o TOC à terapia ou mesmo que seja implementada primei ¬
na medida em que seus portadores apresentam ob ¬ ro a abordagem medicamentosa e somente mais
sessões relacionadas a certos temas, como compras, tarde a terapia cognitivo-comportamental.
sexo promíscuo e jogo, e, aparentemente, atuam de
forma compulsiva: experimentam tensão crescente
que os leva a praticar ato em geral prejudicial a si Depressã o moderada ou intensa
próprios, mesmo afirmando que não querem praticá-
lo. A distinção entre esses problemas e o TOC reside É muito comum a depressão ocorrer juntamente
no fato de a pessoa obter prazer com tais comporta¬ com o TOC. A depressão pode apresentar-se como
mentos, que podem envolver grau maior ou menor consequência da própria doença ou como um trans-
34 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

tomo independente, como já comentado. Assim, dificuldades em realizar as tarefas de exposição e


se, além de obsessões e compulsões, o paciente prevenção de rituais. Nesses casos, recomenda-se
vem apresentando choro fácil, desânimo, fadiga, que o tratamento seja iniciado com medicamentos
tristeza, vontade de morrer, perda de interesse em antiobsessivos, eventualmente em ambiente hospi ¬
tudo aquilo que antes lhe dava prazer, perda de talar, e que a terapia seja introduzida de forma gra¬
apetite e de peso, insónia, diminuição do interesse dual, com as tarefas sendo realizadas por meio de
sexual e uma visão muito negativa de si mesmo e acompanhamento de profissional - o próprio tera¬
do futuro, é provável que esteja deprimido. Em peuta ou um atendente.
geral, as pessoas com esses sintomas não têm âni ¬
mo e energia suficientes para se empenhar nas tare ¬

fas que lhes são solicitadas na terapia cognitivo- Ansiedade muito intensa
comportamental. Muitas vezes, estão descrentes
de que podem melhorar. Se esses sintomas são in¬ Também é muito comum que pacientes com TOC
tensos e duram algum tempo, é provável que seja tenham transtornos de ansiedade, entre eles os
necessário prescrever algum medicamento. Feliz¬ transtornos de ansiedade generalizada (preocupa ¬

mente, os medicamentos administrados durante o ção excessiva permanente, apreensão e tensão mus¬
tratamento do TOC também são antidepressivos, cular constantes), de pânico (crises sú bitas de an¬
o que permite, muitas vezes, o uso de um único siedade, com sintomas f ísicos acompanhados de
fármaco para tratar duas condições distintas. muitos medos e de comportamentos evitativos),
fobias (medos irracionais de animais, objetos ou
situações que não oferecem qualquer perigo) e hi ¬
Convic ção supervalorizada pocondria (medo exagerado de doenças, convicção
sobre as id é ias obsessivas de ser portador de enfermidade grave, preocupação
exagerada com a saúde). Em todas essas condições,
Se o indivíduo tem certeza quase absoluta de que é comum a presença de níveis elevados de ansie¬
seus rituais e suas crenças estão corretos, mesmo dade. Portanto, é possível que os pacientes não tole¬
que, à sua volta, a maioria das pessoas proceda de rem o aumento adicional de ansiedade do in ício
forma diferente, e não admite a possibilidade de do tratamento, necessitando do uso associado de
rever sua posição, apesar de não ter evidência ou psicofármacos.
argumento lógico para mantê-la, talvez ele não
consiga aproveitar a terapia. No m ínimo, terá difi¬
culdades no início. Felizmente, a maioria dos pa ¬ Psicoses
cientes, não obstante suas convicções, tem ao me ¬

nos alguma d úvida sobre elas. Em geral, percebem Psicose é ura transtorno mental grave que se carac-
que essas convicções são exageradas e sem fun¬ teriza pela perda de contato com a realidade e que
damento, o que “ já é meio caminho andado” . Ou¬ exige, ffeqiientemente, a hospitalização. Há a pre¬
tros, embora tenham idéias muito rígidas, eventual ¬ sença de alucinações (ver coisas que não existem,
mente se rendem às evidências que são contrárias ouvir vozes) ou delírios (convicções sem base na
a tais crenças, o que costuma ser mais fácil quando realidade). Uma das psicoses mais conhecidas é a
a terapia é realizada em grupo, pois há outros pa¬ esquizofrenia, condição grave e muito incapaci ¬

cientes que pensam de maneira diferente (podemos tate. As psicoses também podem ser provocadas
aprender observando os outros). pelo uso de certas substâncias (drogas de abuso).
Eventualmente podem ser causadas por reações
adversas a medicamentos ou por doenças cerebrais.
-
Sintomas obsessivo compulsivos muito graves Em função do grau de comprometimento mental
que tais transtornos acarretam aos pacientes com
As pesquisas tê m mostrado que, quando os sinto ¬ sintomas obsessivo-compulsivos concomitantes,
mas são muito graves, os pacientes apresentam as dificuldades em organizar e levar adiante as tare-
O que é e o que não é TOC | 35

fas e em estabelecer vínculo e relação de trabalho Podem, ainda, ser desconfiados, apresentar idéias
com o terapeuta são muito grandes. Há, ainda, a supervalorizadas de perseguição e, por períodos
possibilidade de recaídas durante o tratamento e a curtos de tempo, ter alucinações auditivas (ouvir
necessidade do uso adicional de antipsicóticos. vozes). Esses sintomas não diminuem com a tera¬
pia cognitivo-comportamental. É necessária a adi¬
ção de medicamentos do grupo dos antipsicóticos.
Transtorno bipolar

Este transtorno consiste em alterações intensas do Transtornos das personalidades


humor, nas quais se alternam períodos de euforia, histri ó nica e borderline
irritabilidade, inquietude, insónia e aceleração do
pensamento com períodos de desânimo, diminui ¬ São pacientes impulsivos, com baixa tolerância à
ção da atividade, tristeza e vontade de morrer. frustração, teatrais, com pouca persistência nas ta¬
Eventualmente, os dois tipos de alteração aparecem refas, e cuja vida, muitas vezes, está desorganizada
ao mesmo tempo. Em geral, os portadores do trans ¬ ou até caótica. Geralmente seus vínculos afetivos
torno bipolar têm pouca tolerância a contrarieda¬ são marcados por grande instabilidade devido aos
des, são impacientes, irritadiços e, por esse motivo, conflitos constantes. Um dos maiores empecilhos
podem ter dificuldades em realizar as tarefas pro¬ para a terapia ou até mesmo para o tratamento me¬
gramadas na terapia cognitivo-comportamental. dicamentoso é a dificuldade de manter o vínculo
Muitas vezes, deve-se recorrer à hospitalização com o terapeuta. Muitos apresentam grandes os ¬

para o controle medicamentoso dos sintomas (com cilações no humor, tentativas de suicídio, descon ¬
os chamados “ estabilizadores do humor” ). Para ini¬ trole nas finanças, instabilidade em relacionamen¬
ciar a terapia de exposição e prevenção de rituais, tos, nas amizades e no trabalho. Pacientes com es¬
é fundamental que os sintomas do transtorno bi ¬ sas características dificilmente levam adiante as
polar estejam controlados com medicamentos tarefas da terapia e raras vezes conseguem tolerar
apropriados. Nesse caso, deve-se ficar atento para a ansiedade delas decorrente. Nesses casos, a
eventuais recaídas, pois os medicamentos do TOC terapia cognitivo-comportamental é, em princípio,
podem provocar o reaparecimento dos sintomas contra-indicada, pois o fracasso é quase inevitável.
do transtorno do humor -a chamada virada manía¬
ca. Há casos, inclusive, em que os medicamentos
do TOC não podem ser utilizados. COMENTÁ RIO FINAL
Vários transtornos psiquiátricos apresentam sinto ¬

Transtorno da personalidade esquizot í pica mas semelhantes aos do TOC. Também são muito
comuns as co-morbidades, particularmente a de¬
Os portadores deste transtorno são excêntricos, pressão e os demais transtornos de ansiedade. Em¬
com tendência ao retraimento social e a ter poucos bora os tratamentos atuais para o TOC sejam alta ¬

amigos. Apresentam dificuldade em expressar o mente efetivos, sua eficácia pode ser comprometida
que sentem, crenças estranhas (eventualmente), in¬ de forma significativa quando há outras condições
teresse por religiões exóticas e ocultismo ou rumi ¬ psiquiátricas concomitantes. A boa avaliação psi ¬
nações obsessivas sobre temas sexuais ou agressi¬ quiátrica é útil para identificar eventuais co-mor¬
vos ou sobre aspectos do próprio corpo, as quais bidades ou outros problemas que possam dificultar
podem ser confundidas com verdadeiras obsessões. o tratamento dos sintomas do TOC.
Capítulo 3
AS PROVÁ VEIS CAUSAS DO TOC
E OS TRATAMENTOS ATUAIS
“ Não existem coisas que sejam incuráveis; apenas existem coisas para as
quais o homem não achou a cura.” Bernard Baruch (1870-1965)

OBJETIVOS
O Conhecer os fatores que contribuem para o surgimento e a manuten çã o dos sintomas do TOC.
O Conhecer a neurobiologia do TOC.
O Conhecer os fatores psicol ógicos que podem influenciar o aparecimento e a manuten çã o dos sintomas
do TOC.
O Conhecer a teoria (ou modelo) comportamental do TOC.
O Conhecer os principais argumentos a favor desse modelo, bem como suas limitações.
O Conhecer os tratamentos atuais para o TOC.

INTRODU ÇÃ O um pouco mais detalhadamente o que se sabe sobre


as causas do TOC. Em primeiro lugar, as evidên ¬

Embora se tenha avançado bastante na elucidação cias da contribuição de fatores biológicos e, na par¬
das causas do TOC, não se conhece exatamente, te final, as evidências a favor da contribuição dos
até o presente momento, a etiologia desse intrigante fatores de ordem psicológica.
transtorno. Discute-se ainda se estamos diante de
um único transtorno ou de um grupo de transtornos
com algumas caracter ísticas em comum, pois os OS FATORES
sintomas, o curso e a resposta aos tratamentos va¬ NEUR 0 BI 0 LÓ GIC 0S
riam muito de indivíduo para indiv íduo. O que está
mais claro é que as pessoas que apresentam TOC Muitos estudos encontraram uma série de evidên ¬

são diferentes dos não-portadores em várias carac¬ cias que corroboram o entendimento do TOC como
terísticas biológicas, que se refletem em um fun¬ uma doença neuropsiquiátrica, ao contrário do que
cionamento cerebral distinto. se pensava até recentemente, a saber: que o TOC
Acredita-se, ainda, que os portadores do TOC era um transtorno de natureza eminentemente psi¬
distinguem-se dos não-portadores em vários as ¬ cológica. A redução dos sintomas obsessivo-com ¬

pectos cognitivos: são mais suscetíveis a sentir me¬ pulsivos com uso de medicamentos, estudos de
dos; tê m excesso de responsabilidade que faz com neuroimagem e estudos funcionais do cérebro
que estejam sempre com dúvidas e preocupados identificando áreas cerebrais hiperativas nos porta ¬

em não falhar; interpretam de forma exagerada os dores, alterações da neuroquí mica cerebral e pes¬
riscos que as diferentes situações apresentam; e quisas genéticas acrescentaram achados inovado¬
utilizam formas erradas de lidar com tais temores: res e uma nova forma de encarar o transtorno. Pos¬
tentam neutralizá-los mediante a realização de ri¬ sibilitaram, inclusive, a proposição de um modelo
tuais (lavagens, verificações, repetições) ou de evi- neurobiológico para os sintomas obsessivo-com¬
tações, o que, se acredita, acaba perpetuando o pulsivos, descrito a seguir. Vamos examinar cada
transtorno. No presente capítulo vamos examinar uma dessas evidências.
38 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

Medicamentos reduzem a A hiperatividade em certas


intensidade dos sintomas do TOC regi ões do cé rebro

A descoberta de que certos medicamentos redu¬ Recentemente foram desenvolvidos métodos que
ziam os sintomas obsessivo-compulsivos é uma possibilitam, mediante o uso de computador, vi¬
evidência bastante forte a favor da hipótese de que sualizar o cérebro em funcionamento. Com essas
exista alguma anormalidade na neuroquímica cere¬ novas tecnologias, tomou-se possível identificar
bral dos portadores desse transtorno. Esse efeito é as zonas que são mais ativas nos portadores de
observado quando são utilizados medicamentos TOC, particularmente quando seus sintomas são
que elevam os níveis de uma substância chamada provocados. Esses exames são a tomografia por
serotonina na sinapse nervosa, espaço existente emissão de fóton único (SPECT), a tomografia por
entre um neurônio e o outro. A serotonina é uma emissão de positrons (PET) e a ressonância magné¬
substância produzida no próprio cérebro e desem¬ tica (RM); tais ferramentas permitiram a constata¬
penha importante papel na transmissão de impulsos ção do aumento da atividade cerebral em certas
nervosos intemeuronais, especialmente em deter ¬ regiões do cérebro de portadores de TOC quando
minadas regiões do cérebro. Com a inibição da comparadas com as mesmas regiões de não-porta¬
sua recaptação pelas células nervosas, em decor¬ dores: no córtex frontal, a parte mais frontal do
rência do uso dos medicamentos que têm esse efei¬ cérebro, especialmente nas regiões próximas às ór¬
to, seus níveis se elevam nas sinapses, favorecendo bitas oculares (córtex frontal periorbital), e em
a transmissão dos impulsos nervosos de uma cé¬ regiões mais profundas do cérebro, próximas à
lula para outra. Os medicamentos com essa caracte- base, nos chamados gânglios basais, que são estru¬
rística pertencem ao grupo dos antidepressivos e turas constituídas por núcleos de substância cinzen¬
são chamados de inibidores da recaptação da se¬ ta situados na parte mais profunda e central do cére¬
rotonina (IRSs), como a clomipramina. Existe ain ¬ bro e interconectados. Os gânglios basais incluem
da um grupo de medicamentos de lançamento mais o estriado, formado pelo n úcleo caudado e o pu-
recente, os inibidores seletivos da recaptação de tame , e o tá lamo (Fig. 3.1). Até h á pouco
serotonina (ISRSs): a fluoxetina, a paroxetina, a relacionados primordialmente à execução motora,
sertralina, o citalopram e a fluvoxamina, os quais os gânglios basais são, na atualidade, associados a
são mais bem tolerados que a clomipramina e pro¬ aspectos mais sofisticados do comportamento, co¬
duzem o mesmo efeito. No capítulo seguinte apre¬ mo controle do início, modulação dos movimentos,
sentaremos mais informações sobre esses medi¬ planejamento de sua sequência, aprendizagem por
camentos e sua utilização no tratamento dos ensaio e erro e direcionamento cognitivo e moti-
sintomas do TOC. vacional, funções que geralmente estão compro ¬

A constatação do efeito antiobsessivo de tais fár- metidas em portadores do TOC.


macos suscitou a suspeita de que possa existir as¬ O aumento do metabolismo cerebral nas re¬
sociação entre o TOC e algum tipo de disfun ção giões citadas é particularmente visível em pacientes
neuroquímica nas vias cerebrais que utilizam a se ¬ cujos sintomas obsessivos são provocados, entre ¬

rotonina (vias serotonérgicas); por essa razão, ela tanto não ocorre em todos. O teste de provocação
poderia estar envolvida no surgimento dos sinto¬ pode ser feito, por exemplo, solicitando aos que
mas . É importante lembrar que existem outros sentem nojo de substâncias gelatinosas que colo¬
neurotransmissores no cérebro, como a dopamina, quem as mãos dentro de luvas que contenham tais
a noradrenalina e a acetilcolina, mas os medicamen¬ substâncias, ou que toquem em algo que evitam
tos que elevam seus níveis ou que não exercem o tocar por medo de contaminar-se.22
efeito de bloquear a recaptação da serotonina apa ¬ As imagens do cérebro em funcionamento re ¬

rentemente não reduzem os sintomas do TOC. Em¬ velaram outro fato muito interessante: o aumento
bora tenham sido realizadas muitas pesquisas para da atividade cerebral observado em portadores de
esclarecer a relação entre a serotonina e o TOC, essa TOC diminui com a terapia comportamental e com
é uma questão ainda obscura para os cientistas. o uso de medicamentos.23 Essa foi, ao que parece,
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 39

r
Á rea frontal

l
V'
Tá lamo

Estriado
( n ú cleo caudado e putame)

(A) Substâ ncia negra Globo pá lido

Putame Globo pá lido |


G â nglios
N ú cleo / basais
caudado Ta í amo

-
Á rea pr é frontal
periorbital

o-
o

( B)

- - -
Figura 3.1 (A) 0 circuito có rtico estriato t á lamo cortical envolvido no transtorno obsessivo compulsivo. -
-
( B) No transtorno obsessivo compulsivo, certas á reas do cé rebro estão hiperativas: á rea pr é frontal , -
periorbital e gâ nglios basais.
40 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

a primeira vez que se conseguiu documentar o efei¬ sintomas do TOC. Mas essa é uma questão que
to sobre o funcionamento cerebral de um tratamen ¬ continua em aberto: quais seriam os genes implica¬
to de natureza psicológica. dos (um ou vários); todos ou alguns sintomas te¬
riam possibilidade maior de ser transmitidos, são
algumas das perguntas ainda sem resposta.
-
Sintomas obsessivo compulsivos
em doen ças neurol ó gicas
Neurocirurgia
Os sintomas obsessivo-compulsivos surgem com
bastante frequência no curso de doenças ou proble ¬ Aproximadamente 20% dos pacientes com TOC
mas cerebrais, como nas encefalites, na coréia de não respondem aos tratamentos usuais - medica¬
Sydenham, após traumatismos cranianos ou lesões mentos e terapia de exposição e prevenção de ri ¬
no hipotálamo, na vigência de tumores cerebrais, tuais. São considerados refratários quando não ob¬
na epilepsia ou depois de acidentes vasculares que têm melhora em várias tentativas de tratamento
comprometem os gânglios basais, que, como vi ¬ usando pelo menos três medicamentos diferentes
mos, fazem parte do circuito neurofisiológico en¬ e terapia de exposição e prevenção de rituais. Esses
volvido no TOC. pacientes eventualmente podem obter redução de
Existe um fato curioso que merece ser destaca¬ até 40% dos sintomas com neurocirurgia, na qual
do, pois ficou muito conhecido e ilustra a possibili ¬ algumas das estruturas cerebrais das vias neurofi-
dade de ocorrerem sintomas obsessivo-compulsi¬ siológicas envolvidas no TOC são seccionadas.24,25
vos em consequência de doenças cerebrais. No sé¬ Mais recentemente, está sendo desenvolvida e tes¬
culo passado, ao final e nos anos que sucederam a tada uma técnica não-invasiva de neurocirurgia que
Primeira Guerra Mundial, a Europa foi devastada dispensa a perfuração do crânio: trata-se da faca
por uma gripe, na qual morreram cerca de 20 mi ¬ de raios gama, ou radiocirurgia, cujos primeiros
lhões de pessoas. Quase ao mesmo tempo, ocorreu resultados parecem promissores.26 Esses resultados
a epidemia de encefalite, descrita em Viena pelo indicam a evidência do envolvimento dos men¬
dr. Constantin Von Economo como encefalite letár¬ cionados circuitos neurofisiológicos e da base
gica, pois a sonolência era um dos principais sin ¬ neurobiológica do TOC.
tomas. Seu agente causador nunca foi identificado.
Muitos dos sobreviventes apresentavam juntamen¬
te com sintomas neurológicos pós-encefalíticos, A DIVERSIDADE DE
como parkinsonismo e paralisias oculares, obses¬ APRESENTA ÇÕ ES D 0 TOC
sões e compulsões.
A dificuldade em estabelecer uma causa ou mesmo
um conjunto de fatores que determinam o apareci ¬
Gené tica mento do TOC fez com que investigadores se preo¬
cupassem com outro aspecto: a enorme diversidade
A maior incidência do TOC (4 a 5 vezes) foi ob¬ de formas pelas quais o TOC se manifesta. Os sin ¬
servada em familiares de portadores, comparados tomas podem ser leves ou extremamente graves e
com a população em geral.5 Esse índice maior ocor ¬ incapacitantes; o início pode ser precoce ou tardio;
re especialmente quando o início é precoce e as¬ seu curso pode ser episódico ou perpétuo. Além
sociado a tiques. Por isso, o TOC costuma ser de¬ disso, diversos fatores concorrem para a sua etio¬
finido como doença familiar, com várias pessoas logia, conforme apresentado ao longo deste capí¬
acometidas na mesma família. Além disso, em gê ¬ tulo. Foi constatado, ainda, que alguns pacientes
meos idênticos, a incidência é 20 a 40 vezes maior respondem rapidamente ao tratamento tanto
do que na população em geral. Esses dados refor¬ medicamentoso como psicoterápico. Pacientes
çam a hipótese de existir predisposição de natureza com TOC grave podem, às vezes, ficar livres por
genética que contribuiria para o aparecimento dos completo dos sintomas em poucas sessões de tera-
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 41

pia ou em algumas semanas de uso de antiobses- cerebrais envolvidas na coordenação dos movi ¬
sivos e dificilmente recaem, ao passo que um outro mentos (é bom lembrar que, no TOC, são comuns
grupo de doentes não apresenta melhora, mesmo repetições e tiques associados). Caracteriza-sepela
com a associação de diversas estratégias de trata¬ súbita deterioração da escrita e por movimentos
mento. As explicações para essas diferenças são, repentinos dos braços e das pernas. Com muita
até o presente momento, questões em aberto, a frequência, esses pacientes apresentam sintomas
ponto de alguns investigadores discutirem se existe obsessivo-compulsivos, o que levou à suspeita do
de fato um único transtorno ou se o TOC constitui envolvimento dos glânglios basais no TOC. Os au¬
um grupo de transtornos. tores designaram esse tipo de quadro inicialmente
Tal diversidade de apresentações e causas pos¬ como PITAND ( pediatric, infection-triggered, au ¬

síveis levou os autores a tentarem identificar sub¬ toimmune neuropsychiatric disorder), posterior-
grupos do TOC que fossem mais homogéneos en¬ mente denominado PANDAS (pediatric autoimmu¬
tre si em termos de sintomas, prováveis causas, ne neuropsychiatric disorderassociated with group
prognóstico de longo prazo e resposta terapêutica. A streptococcal infection ), assim ficando conheci ¬
Essa especificação possibilita indicação mais pre ¬ do.27 29 As caracteristicas do quadro PANDAS são:
'

cisa e efetiva. Três possíveis subgrupos vêm sendo início na inf ância ou na adolescência; transtorno
propostos: 1) o TOC relacionado ao estreptococo neuropsiquiátrico (TOC e/ou tiques); in ício abrup¬
beta-hemolítico do grupo A, tipo de bactéria que to e/ou curso episódico dos sintomas; associação
produz infecções de garganta e febre reumática; com infecções pelo EBHGA e relação com anor ¬

2) o TOC de início precoce versus o TOC tardio; malidades neurológicas (hiperatividade motora e
3) o TOC associado a tiques ou transtorno de movimentos adventícios, incluindo movimentos
Tourette (doença caracterizada por tiques motores coreiformes ou tiques).29
e vocais). Cada um desses três subgrupos aparente- Um estudo realizado em nosso meio verificou
mente apresenta etiopatogenia e resposta terapêuti¬ que cerca de 70% dos pacientes que tinham coréia
ca semelhantes. Uma quarta proposta de separação de Sydenham apresentavam também sintomas ob¬
de grupos de pacientes levou em conta os sintomas sessivo-compulsivos ou agravamento dos sintomas
apresentados. Esta última propõe a existê ncia de preexistentes.30
pelo menos quatro grupos de sintomas distintos.
Vejamos tais propostas mais detalhadamente.
TOC de in ício precoce versus tardio

TOC relacionado ao estreptococo Aparentemente, constatam-se algumas diferenças


-
beta hemol ítico do grupo A interessantes entre o TOC que inicia precocemente,
ainda na inf ância, e o TOC de início tardio (após
Um dos fatos mais interessantes relativos ao TOC os 18 anos). O início precoce, entre os 5 e os 15
relatados ultimamente é o aparecimento de sinto¬ anos, é mais comum entre os homens, ao passo
mas obsessivo-compulsivos no decorrer ou logo que o início tardio, entre os 25 e os 35 anos, ocorre
após infecções de garganta (amigdalites) provo¬ mais em mulheres. A idade média de início também
cadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo parece ser menor em homens do que em mulheres:
A (EBHGA). Após as infecções é muito comum 21 e 24 anos, respectivamente. Em uma pesquisa
febre reumática, inflamação das grandes articula¬ com crianças e adolescentes, observou-se que a
ções, especialmente dos joelhos. Se não tratada, idade média de início foi de 9,6 anos para os meni ¬
pode provocar problemas cardíacos futuros. Cerca nos e 11 anos para as meninas.31 Verificou-se, tam¬
de 30% das crianças com febre reumática desen¬ bém, que o TOC de in ício precoce está fortemente
volvem coréia de Sydenham, também chamada de associado à ocorrência do transtorno em familiares,
dança de São Vito, doença auto-imune. A coréia a tiques e ao transtorno de Tourette; seus sintomas
de Sydenham, por sua vez, está relacionada a alte ¬ são mais graves, e a resposta aos medicamentos
rações nos chamados gânglios basais, estruturas parece ser menor.32 34
*
42 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

TOC associado a tiques ou ao sentações do TOC. Novamente a hipótese era de


transtorno de Tourette que esses grupos de sintomas ou dimensões do
TOC pudessem corresponder a diferentes altera¬
Tiques e transtorno de Tourette (TT) são doenças ções neurofisiológicas, etiologias, curso e resposta
neurológicas que se manifestam sob a forma de terapêutica. Os pesquisadores identificaram quatro
movimentos involuntários anormais. Tiques são grupos (ou dimensões) de sintomas: 1) obsessões
movimentos motores ou vocalizações súbitos, rᬠde conteúdo agressivo, sexual ou somático e verifi¬
pidos, recorrentes, estereotipados e não-í rtmicos cações; 2) obsessão por simetria e compulsão por
em resposta a sensações subjetivas de desconforto. arranjos ou alinhamentos; 3) obsessão por limpeza
O transtorno de Tourette é uma condição neurológi¬ e lavagens; e 4) obsessões e compulsões por ar ¬

ca caracterizada por tiques motores e vocais ao mazenar ou guardar. Pesquisas posteriores, embora
mesmo tempo. Observou-se que é muito comum ainda em pequeno número, têm confirmado essa
a presença de sintomas obsessivo-compulsivos em hipótese. Vejamos duas dessas pesquisas.
portadores de tiques ou TT, como já comentamos. A expectativa de que essas dimensões estives¬
Da mesma forma, é comum a presença de tiques sem associadas aos resultados da terapia compor ¬

em portadores de TOC, levantando-se a suspeita tamental foi testada em um estudo recente. Os


de que essas três psicopatologias possam ter algo autores verificaram que pacientes com escores ele¬
em comum, como alterações fisiológicas e, possi¬ vados na dimensão “ armazenagem” tinham mais
velmente, até morfológicas nas mesmas áreas do probabilidade de abandonar o tratamento precoce-
cérebro. Um estudo recente encontrou redu ção no mente e tendiam a melhorar menos. Controlando
volume do núcleo caudado em crian ças e adultos a gravidade dos sintomas, fator preditivo de não-
com TT. O núcleo lenticular também apresentou aproveitamento, escores elevados em obsessões de
volume menor em crianças e adultos que tinham conteúdo sexual ou religioso também foram pre-
TT e TOC associados.35 ditores de resultados mais insatisfatórios. Esses au
¬

Em geral, o TOC associado a tiques ou ao trans¬ tores conclu íram, ainda, que a terapia comporta¬
torno de Tourette é de in ício mais precoce, anterior mental é indicada para pacientes com TOC,
à adolescência, e é mais comum em meninos. Pre¬ especialmente para os que apresentam obsessões
dominam obsessões de conteú do agressivo e se ¬ de cunho agressivo e verificações, contaminação/
xual, obsessões e compulsões de simetria e exati¬ limpeza e simetria/organização.37
dão, além de compulsões semelhantes a tiques, Um outro estudo recente observou, por meio de
como bater, tocar, raspar e piscar. O início do TOC imagens de ressonância magnética, a ativação de
não-associado a tiques ou Tourette é próximo ou diferentes regiões cerebrais de portadores de TOC
posterior à adolescência; ocorre igualmente em me ¬ enquanto eram expostos a blocos de imagens ou a
ninos e meninas; obsessões e compulsões relacio¬ cenários era imaginação com conteúdo emocional
nadas à limpeza são os sintomas predominantes. provocativo (lavagens, verificações, colecionismo),
A resposta aos tratamentos convencionais, como aversivo e neutro. Os pesquisadores observaram que
farmacoterapia e terapia comportamental , parece componentes distintos do circuito córtico-estriato-
ser menor no TOC associado a tiques ou TT, sendo tálamo-cortical eram ativados pelos diferentes gru¬
necessário acrescentar medicamentos do grupo dos pos ou dimensões de sintomas quando o paciente
neurolépticos: haloperidol, pimozida, risperidona. era exposto às situações provocativas, o que não
ocorria quando era exposto a estímulos neutros. 38

Tipos de sintomas ou dimensões do TOC


OS FATORES PSICOL Ó GICOS
Leckman e colaboradores36 realizaram um estudo
com o objetivo de identificar subgrupos mais ho ¬ Conforme exposto, existem fortes evidê ncias de
mogéneos dentro da grande diversidade de apre¬ que fatores neurobiológicos contribuem para que
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 43

alguns indiv íduos desenvolvam o TOC ao longo Rituais: forma errada de lidar com as obsessões
de suas vidas. As evidências descritas até aqui
apontam algum grau de comprometimento cere¬ A observação casual, feita nos anos de 1970, de
bral, seja funcional, neuroquímico, genético ou até que a realização de rituais alivia o desconforto que
anatômico, no TOC. Entretanto, nem todos os acompanha as obsessões fez com que autores ingle¬
portadores do transtorno apresentam essas altera ¬ ses levantassem a hipótese de que os rituais seriam
ções. Métodos de tratamento com base nessa hipó¬ executados em razão das obsessões ou, mais pre¬
tese, como o uso de medicamentos, têm tido algum cisamente, como forma de reduzir a aflição e o
sucesso em reduzir os sintomas. Infelizmente, na sofrimento que as acompanham. Essa suposição
maioria das vezes, a melhora é apenas parcial. Es¬ leva a uma outra: de que os indivíduos em determi ¬

sas falhas da hipótese neurobiológica fizeram com nado momento de suas vidas descobrem e passam
que os pesquisadores se preocupassem com a pos¬ a usar de forma sistemática (aprendem) esses recur¬
sibilidade de que outros fatores, de natureza psico¬ sos como estratégia para livrarem-se da ansiedade.
lógica ou social, pudessem estar contribuindo para As evitações, tão comuns no TOC, têm a mes ¬

o aparecimento e a manutenção dos sintomas. ma função: impedir que a pessoa sinta medo ou
Pergunta-se, ainda, o quanto o medo e as preo¬ aflição provocados pelos pensamentos invasivos,
cupações excessivas (de contaminar-se, de falhar) afastando ou evitando tocar ou entrar em contato
presentes no TOC, os comportamentos evitativos, com objetos, lugares ou situações que incitam me¬
os rituais e as crenças supersticiosas não poderiam do, sem, contudo, extingui-lo para sempre. Supõe-
ser o resultado da educação recebida durante os se que uma das razões pelas quais o TOC se perpe ¬

anos de inf ância; o quanto poderiam ter sido ensi ¬ tua é exatamente o fato de tanto os rituais como as
nados pelos pais ou, quem sabe, aprendidos pela evitações produzirem alívio do desconforto, o que
simples observação, já que é comum existirem vᬠlevaria o indivíduo a usar esses recursos sempre
rios membros de uma mesma fam ília comprometi ¬ que sua mente é invadida por uma obsessão. É uma
dos com a doença. Na verdade, não foi comprova¬ aprendizagem errónea.
do que os sintomas obsessivo-compulsivos sejam A forte evidência a favor da importância da
decorrentes de educação í rgida ou de conflitos in¬ aprendizagem, sobretudo na manutenção dos sin¬
conscientes nos primeiros anos de vida, ou o resul¬ tomas obsessivo-compulsivos, foi a constatação,
tado da observação do comportamento de pais com em inúmeros estudos realizados em diversos paí ¬
medo ou realizando rituais, ou mesmo de ensina¬ ses, de que técnicas comportamentais de exposição
mentos errados por eles transmitidos. Também não e prevenção de rituais, que, na prática, induzem
foi corroborado que fatores estressores, como per- o indivíduo a enfrentar seus medos em vez de evitá-
das e conflitos familiares, estejam inevitavelmente los, são altamente efetivas em reduzir os sintomas
associados ao início dos sintomas. obsessivo-compulsivos ou até em eliminá-los por
Todavia, pensa-se hoje que certas caracter ísti- completo pela interrupção do círculo vicioso que
cas do temperamento (diferenças individuais em perpetua o TOC.39 46 Essa constitui talvez a mais
"

relação à tendência a evitar ou a enfrentar situa ¬ forte evidência a favor da importância de fatores
ções de perigo, buscar novidades, persistência, de¬ psicológicos e da chamada teoria comportamental
pendência de aprovação por parte dos outros) po¬ do TOC, que enfatiza o significado da aprendizagem
dem ser herdadas. Dependendo da predominância (errónea) na origem e na manutenção dos sintomas.
de um ou mais desses traços, os indivíduos podem
ser mais vulneráveis e mais predispostos a desen ¬
volver determinados transtornos, como, por exem ¬ Cren ças distorcidas: a maneira errada
plo, os transtornos de ansiedade. E é bastante pro¬ de avaliar e interpretar a realidade
vável que a educação recebida e os modelos re¬
presentados pelos pais possam acentuar ou dimi ¬ Mais recentemente, os pesquisadores tiveram sua
nuir as características temperamentais herdadas. atenção voltada para o fato de que os portadores
44 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

de TOC com muita frequência apresentam pensa ¬ cidos no TOC. Na prática, as intervenções cognitivas
mentos e crenças distorcidos ou até errados, que vêm sendo paulatinamente adicionadas às técnicas
interferem de forma clara na percepção, na avalia¬ de exposição e prevenção de rituais, na chamada te¬
ção e na interpretação da realidade e, conseqiiente- rapia cognitivo-comportamental.
mente, no grau de medo, ansiedade ou desconforto Vamos apresentar a seguir com um pouco mais
em diversas situações. Algumas dessas cren ças de detalhe a teoria ou o modelo comportamental do
erradas foram identificadas. TOC, apontando os argumentos a favor, bem como
os pontos fracos do modelo. No Capítulo 6, explo¬
raremos mais profundamente o modelo cognitivo.
Crenças erradas ou distorcidas no TOC

• Exagerar o risco de contrair doenças ou A TEORIA (OU MODELO)


de se contaminar (“ Se eu tocar no dinheiro COMPORTAMENTAL DO TOC
e não lavar as mãos depois, posso contrair
doenças.” ). A terapia comportamental parte do princípio de
• Exagerar a responsabilidade que acredi¬ que os sintomas do TOC foram aprendido, e de
tam ter no sentido de provocar e impedir que é possível desaprendê-los. Aprendizagens erra¬
desastres (“ Meu carro foi roubado, e a res¬ das dariam origem aos sintomas e seriam também
ponsabilidade foi toda minha porque eu responsáveis pela sua manutenção. Vale a pena co¬
não verifiquei se a porta estava fechada.” ). nhecer em profundidade os diversos modelos de
• Valorizar de forma excessiva os pensa¬ aprendizagem, seus princípios ou leis, suas aplica¬
mentos e a necessidade de controlá-los ções para a compreensão dos diferentes transtornos
(“ Se tenho um pensamento ruim, é por¬ mentais e, em especial, suas contribuições para a
que posso praticá-lo” ou “ Pensar em algo compreensão do TOC, pois embasarão boa parte
ruim pode fazer com que o pensamento das estratégias que serão propostas ao longo deste
se tome realidade.” ) . manual. A teoria e as técnicas cognitivas serão
• Valorizar a necessidade de ter certeza para abordadas mais adiante.
não cometer falhas (“ Se eu falhar, não irão Vejamos um breve resumo da teoria da aprendi ¬

me perdoar.” ). zagem e, posteriormente, suas aplicações na com¬


• Perfeccionismo (“ Não posso falhar” ou preensão da origem e da manutenção dos sintomas
“ A falha é imperdoável.” ). do TOC e de seu tratamento.

Esses pensamentos e crenças usualmente não A teoria da aprendizagem


são questionados, envolvem erros de lógica e ex¬
pressam-se sob a forma de conjunto de regras que A teoria da aprendizagem procura explicar o moti¬
norteiam a vida do indiv íduo, levando-o a executar vo pelo qual os indivíduos mudam o comportamen ¬

rituais ou a evitar situações ou objetos considera¬ to na sua interação com o ambiente. De acordo
dos perigosos, mesmo que tais pensamentos e cren¬ com esse modelo, a aquisição de medos seria a
ças não tenham comprovação. Técnicas cognitivas alteração do comportamento decorrente de expe ¬

permitem corrigir essas formas erradas de pensar riências com o meio ambiente. Essa forma de expli¬
(alguns desses métodos serão descritos ao longo car a origem dos medos é utilizada não só para os
deste manual e aprendidos por meio de exercícios). temores e evitações do TOC, mas també m para os
Diversas pesquisas48 50 observaram que a terapia
'
que ocorrem em outros transtornos, como nas fo¬
cognitiva, mesmo quando utilizada isoladamente, bias específicas, na fobia social, no estresse pós-
reduz a intensidade dos sintomas obsessivo-compul¬ traumático e no pânico. Os autores ligados a essa
sivos. Tal diminuição não deixa de ser evidência do teoria defendem a existência de diferentes formas
importante papel de pensamentos e crenças distor¬ de aprendizagem e dedicam grande esforço para
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 45

estabelecer suas leis. In úmeros estudos realizados cionais patológicas, como medo, angústia, nojo ou
com animais em laboratórios indicaram a aquisição repugnância e fissura por drogas, dentre outras,
de um novo comportamento, como, por exemplo, podem ser adquiridas por condicionamento. Quan¬
conseguir alimento ou evitar choque elétrico pres¬ do uma dessas emoções ocorre junto (é associada)
sionando uma alavanca, e os fatores que influencia¬ com determinado estímulo, e sobretudo se essa as ¬

vam a aquisição ou a aprendizagem. Também fo¬ sociação é repetida, o estí mulo que originalmente
ram feitas experiências para observar como os ani¬ era neutro passa a provocar a ansiedade por si pró¬
mais poderiam adquirir (aprender) medos e poste- prio. Ou seja, toma-se condicionado para produzir
riormente desaprendê-los. Especialmente os resul¬ ansiedade.
tados dessas últimas pesquisas tiveram aplicações Os exemplos mais simples e visíveis do condi ¬

no tratamento de problemas clínicos como as fo¬ cionamento clássico estão nas fobias. Assim, um
bias e o próprio TOC. Vejamos quais são essas grande susto associado a algo inofensivo, como
formas. uma barata, uma lagartixa ou um pássaro, pode
fazer com que o indivíduo tenha sempre reação de
medo, que pode chegar ao pânico, diante de tais
0 condicionamento cl ássico ou pavloviano insetos ou animais ou até mesmo diante de lagar¬
tixas ou baratas de brinquedo. Ficar trancado em
Funções fisiológicas inatas (hábitos intestinais, so¬ um elevador pode determinar o medo de andar em
no, batimentos cardíacos, alimentação, salivação) qualquer elevador, ou ter sofrido um acidente de
e mesmo reações mais complexas, como medo ou carro em determinado lugar da cidade pode fazer
fissura por drogas, podem ser modificadas ao longo com que a pessoa sinta grande ansiedade ao entrar
do tempo. Tais alterações constituem uma mudan ça em qualquer carro ou apenas pelo fato de passar
de comportamento. Ivan Pavlov, neurofisiologista pelo lugar onde ocorreu o acidente. São exemplos
russo e prémio Nobel, que viveu no início do sé ¬ de medos condicionados. Elevador, carro, determi ¬

culo passado, preocupava-se em estudar as influên¬ nado lugar da cidade, que eram estímulos neutros,
cias do cérebro sobre as funções fisiológicas, como passam a provocar ansiedade depois de associados
a digestão, a salivação e os batimentos cardíacos. a um acontecimento muito estressante. Acredita-
Curiosamente, ficou conhecido por uma descoberta se que, no TOC, objetos, lugares e até pensamentos
paralela, o reflexo condicionado. Pavlov primeira¬ que eram neutros, por processo de condicionamento,
mente teve sua atenção despertada por um fenôme¬ passaram a provocar medo ou desconforto. A evi-
no interessante: os cães usados em suas experiên¬ tação se encarrega de manter esses medos na medi¬
cias salivavam quando ouviam os passos do pes¬ da em que impede o indivíduo de enfrentá-los.
quisador no corredor. Ele inferiu que a salivação
se relacionava ao barulho dos passos, o que, na
mente dos cães, significava receber comida. A par¬ Medos podem ser aprendidos em
tir dessa observação casual, Pavlov fez o seguinte laborat ó rio: o pequeno Albert
experimento: tocava uma sineta enquanto alimen ¬ É interessante relatar uma experiência muito co ¬

tava os cães. Mais tarde, após algumas repetições, nhecida entre os que estudam a aprendizagem. Ain ¬
os cães passaram a salivar apenas ouvindo o som da que esse tipo de experimento não seja mais per¬
da sineta. Ele també m verificou que, se a sineta mitido nos dias de hoje, ele nos auxilia a compreen ¬

fosse tocada sem que a comida fosse servida, com der como os medos podem se originar e estender-
o tempo, o som da sineta não mais provocava sali¬ se a vários objetos. Um cientista chamado Watson,
vação; o efeito se extinguia (extinção). Pavlov cha¬ com base nos experimentos de Pavlov, tentou veri¬
mou essa modalidade de aprendizagem de reflexo ficar se era possível provocar medos artifícialmente
condicionado, que também ficou conhecido como usando o condicionamento clássico. Ele se aproxi ¬
condicionamento clássico ou pavloviano. mou de um menino, conhecido como pequeno
A importância dessa modalidade de aprendiza¬ Albert, que brincava com um hamster branco. Sem
gem se deve ao feto de considerar que reações emo¬ que o menino percebesse, Watson bateu com muita
46 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

força numa barra de ferro com um martelo, assus- momento, iniciaram obsessões por contaminação
tando-o (associando o hamster com a reação de e rituais de limpeza da paciente. Ela passou a lavar
ansiedade). Depois dessa experiência, o pequeno as mãos várias vezes ao dia com álcool, a tomar
Albert passou a ter medo não só de hamsters, mas banhos repetidos e a trocar de roupas diversas ve¬
também de coelhos, algodão e aventais brancos. Es¬ zes, exigindo que os filhos fizessem o mesmo.
se efeito é chamado de generalização: o medo é Além disso, deixou de passar em frente a hospitais
estendido a objetos ou lugares que, de uma ou outra e, de forma alguma, admitia entrar neles.
forma, lembram a situação original (local, cor). Outra paciente, de 16 anos, apresentou dificul ¬
A generalização é muito comum no TOC dades para urinar depois de anestesia geral. Após
(p. ex., quando o medo de contaminação e a evita- duas ou três tentativas sem sucesso, ficou muito
ção são estendidos a uma série de objetos ou situa ¬ ansiosa, praticamente em pânico. Apesar de ter
ções a partir de um objeto ou situação inicial: usar conseguido urinar algum tempo depois, ficou com
qualquer banheiro público, tocar em qualquer trin¬ muito medo de não conseguir fazê-lo no futuro,
co de porta ou corrimão, cumprimentar pessoas, imaginando que teria que ser sempre sondada e,
sentar em qualquer banco de ônibus, não usar toa ¬ nesse caso, nunca mais conseguiria urinar normal-
lha utilizada por outra pessoa, etc.). Em contra¬ mente. Desde esse acontecimento, passou a ir ao
partida, é raro o surgimento dos sintomas depois banheiro a todo o momento, sempre que sentia a
de acontecimento traumático, como ocorreu no ca¬ presença de urina na bexiga, especialmente antes
so do pequeno Albert. Na maioria das vezes, o iní¬ de deitar, antes de atividade social ou em viagens.
cio dos sintomas é lento e insidioso, e não conse¬ Passou a evitar a ingestão de água ou refrigerantes,
guimos identificar um evento estressor desenca- “ para não encher a bexiga” , entrando em grande
deante associado, o que toma frágil a teoria do con¬ angústia quando se encontrava em situações em que
dicionamento clássico para explicar o apareci¬ não havia banheiro próximo. Antes de sair de casa,
mento dos sintomas do TOC. No entanto, ela é “ mapeava” a localização dos banheiros ao longo
bastante consistente no que se refere a explicar a do seu provável trajeto, a fim de se sentirmais segu¬
manutenção por meio do alívio (reforço) obtido ra. Além desse novo sintoma, sintomas antigos do
com a realização de rituais e com a evitação (condi¬ TOC, que haviam praticamente desaparecido,
cionamento operante). retomaram com grande intensidade: lavagem das
mãos, verificações e comportamentos evitativos.

0 TOC pode ser desencadeado


por algum acontecimento? Embora em casos isolados o condiciona ¬
Embora ocorra raramente, é possí vel que os mento clássico possa explicar o surgimen ¬
sintomas do TOC se iniciem depois de evento trau¬ to dos sintomas do TOC , na maioria das
mático. Os dois exemplos a seguir ilustram essa vezes nã o se consegue identificar uma
situação. situa ção que os tenha desencadeado e a
Uma paciente de 45 anos, casada, com dois partir da qual obsessões e compulsões
filhos, muito ligada ao pai, havia recebido sua visita tenham se associado a est ímulos anterior -
e estava muito feliz por esse motivo. Em uma certa mente neutros.
manhã, ao ouvir ru ídos no banheiro,encontrou o
pai no chão, inconsciente e eliminando secreção
sanguinolenta pela boca. Na ocasião, ao acudi-lo,
ficara desesperada e sem saber o que fazer. Ao ten¬
tar levantá-lo, sujara as mãos com as secreções que 0 condicionamento operante , refor çadores
ele eliminava pela boca. Depois de algum tempo, do comportamento e a extin çã o
conseguiu chamar o serviço de emergência, que
constatou o falecimento do pai em razão de infarto Uma segunda maneira de se modificar o comporta ¬

agudo seguido de edema pulmonar. A partir desse mento é por meio do chamado condicionamento
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 47

operante. Esse tipo de aprendizagem foi descrito


por autores como Thorndike e, especialmente, Manobras destinadas a aliviar ( neutrali ¬
Skinner. De acordo com esses pesquisadores, o zar) a ansiedade e o desconforto que
comportamento se modifica em razão dos efeitos acompanham as obsessões, como a rea ¬
ou das consequências que provoca sobre o ambien ¬ liza çã o de rituais ou a evitaçã o, produ ¬
te, mesmo aquele que não pode ser observado, co ¬ zem al ívio momentâ neo , o que leva o
mo pensar e sentir. Em outras palavras, o comporta¬ -
indiv íduo a adot á las como forma prefe ¬
mento é governado por suas consequências. -
rencial de livrar se de tais sintomas,
Os efeitos ou as consequências do comporta¬ perpetuando o TOC.
mento podem ser positivos, como elogios, prémios,
cheiros ou gostos agradáveis, pagamentos, atenção
de pessoas que são importantes para nós. Nesse
caso, são chamados de reforçadores , pois aumen¬ Aprendizagem social ou
tam a frequência dos comportamentos que os pro¬ aprendizagem por observa çã o
vocam. Podem ser desagradáveis ou negativos, co ¬

mo castigos, cr íticas, privações, multas, prisão, e Uma terceira forma de aprendizagem ocorre por
tendem a diminuir a frequência de comportamen¬ meio da observação de outras pessoas. Essa moda¬
tos. Nesse caso, são chamados de punição. A sim ¬ lidade foi constatada também em animais: pombas
ples remoção de um desconforto, como o alívio aprendem a abrir uma torneira que fornece alpiste
de dor, medo, aflição ou angústia, também pode pela simples observação do comportamento de ou¬
aumentar determinado comportamento e não deixa tras pombas que as precederam e tiveram sucesso
de ser um reforço - chamado de reforço negati¬ em conseguir o alimento. Filhotes de macacos per¬
vo. Nesse caso, a frequência do comportamento é dem (ou adquirem) medos de cobras observando
aumentada ou reforçada porque remove o descon ¬ suas mães lidando com elas. Quando observamos
forto. Um bom exemplo desse tipo de reforço é o outras pessoas semelhantes a nós - especialmente
alívio da ansiedade obtido com a realização de ri¬ aquelas que admiramos - realizando coisas que
tual ou com a evitação. Não é dif ícil entender que, gostaríamos de fazer, sentimo-nos encorajados a
no TOC, a remoção da ansiedade ou do desconforto imitá-las. Mudamos nosso comportamento por
obtida com a realização dos rituais reforça, mesmo imitação. Podemos, também, perder medos se ti ¬
que temporariamente, a necessidade de executá- vermos a oportunidade de observar outras pessoas
los, mantendo inalterados ou até reforçando os me¬ fazendo coisas que, sozinhos, seríamos incapazes
dos que acompanham as obsessões. Acredita-se, de realizar. É a chamada aprendizagem social ou
também, que o reforço representado pelo alívio por observação. Assim, é possível que a observa ¬

obtido com a realização dos rituais e a evitação ção dos pais ou de outras pessoas realizando rituais
seja o principal mecanismo responsável pela perpe¬ ou apresentando medos excessivos favoreça a
tuação de tal transtorno. aprendizagem desses sintomas. E, da mesma for¬
Na terapia de exposição e prevenção de rituais, ma, a observação de pessoas tocando em objetos
o bloqueio do uso dos rituais e da evitação como que evitamos, subindo em alturas, brincando com
reforçadores promove a extin ção tanto da neces¬ pequenos animais (pássaros, cães, gatos) que evita¬
sidade de realizá-los como dos medos que os acom ¬ mos, comendo comidas que achamos que possam
panham, reproduzindo o que ocorre na vida diária: nos fazer mal, pode nos auxiliar a perder tais me¬
quando um comportamento deixa de receber refor¬ dos. O paciente portador do TOC muitas vezes per ¬

ços, acaba se extinguindo. Como isso acontece? de a noção de como pessoas não- portadoras se
Por um mecanismo que nos interessa muito, pois comportam. Observá-las pode auxiliá-lo a dar-se
é a base da terapia comportamental do TOC: a ha ¬ conta do que é excessivo em seu comportamento
bituação, que veremos em detalhe a seguir. e do que é “ normal” . Esse fato é aproveitado na
48 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

terapia em grupo do TOC, na qual a observação Desaparecimento do medo:


de outros pacientes enfrentando situações de medo as li ções de um molusco
- e, por essa razão, evitadas - encoraja os demais A habituação nos interessa particularmente, pois ela
participantes. também ocorre para as reações de medo - é um
mecanismo natural de perda de temores. Diante de
situações de ameaça, a natureza dotou todos os ani ¬

A habitua ção mais de reações de defesa como forma de preservar


a própria vida e a espécie. Tais reações são automá¬
Vamos examinar agora uma quarta forma de apren¬ ticas: aumentar os batimentos cardíacos, diminuir
dizagem, que é essencial para a nossa própria so¬ o tempo de coagulação do sangue e concentrá-lo
brevivência: a habituação. Sem esse mecanismo nos músculos e no cérebro, enrijecer os músculos,
com o qual a natureza nos dotou, a vida seria insu¬ dilatar as pupilas. Todos os animais apresentam essas
portável. Imagine o que seria de nós se todas as reações de defesa num primeiro momento.
reações de medo, angústia ou desconforto nunca
desaparecessem. Pois é pelo fenômeno da habitua ¬

ção que, acredita-se, são eliminados os sintomas Um molusco que perde o medo
obsessivo-compulsivos, mediante as técnicas de As reações de defesa foram estudadas por um pes¬
exposição e prevenção de rituais. quisador que recebeu o prémio Nobel, chamado
Mas o que é a habituação? Com frequ ência, Eric Kandel, junto com seu colega Larry Squire,
esquecemos ou, se nos expusermos durante algum no molusco marítimo Aplysia Califomica. Esse
tempo, deixamos de perceber estímulos incómo¬ molusco tem uma reação bastante típica diante de
dos, tais como o barulho do ar-condicionado, do situações de perigo em potencial: sempre que al ¬
ventilador ou da geladeira, dos fogos de artif ício guma parte do seu organismo é tocada (sif ão, man¬
em uma festa, dos carros na rua, assim como um to, guelras), ele se recolhe para dentro da concha
cheiro ruim. Por exemplo, num dia frio, ao entrar para se proteger. Kandel e Squire observaram que,
na piscina ou no mar leva-se um “ choque” térmico com os toques repetidos, a reação de defesa diminui
nos primeiros minutos, tremendo de frio, que vai progressivamente até desaparecer, como se o
passando aos poucos. Assim como, ao entrar num molusco perdesse o medo quando exposto várias
lugar barulhento como um bar, uma festa, uma boa¬ vezes à mesma situa çã o. É o fenômeno da
te, sente-se mal em razão do barulho ou da fumaça, habituação, que, como veremos mais adiante, é o
“ acostumando-se” depois. É dif ícil entender como mecanismo que explica o desaparecimento dos sin¬
pessoas que residem ao lado de uma indústria quí¬ tomas do TOC com a terapia comportamental.
mica, de um aviário, de uma pocilga, não sentem Pode-se ainda falar em memória da habituação,
mais o mau cheiro exalado no local, que qualquer função da repetição dos toques. Na experiência
estranho percebe. Ou como algumas pessoas po¬ citada, os autores observaram que a memória da
dem morar ao lado da pista de um aeroporto sem habituação era de curta duração, durava apenas 5
se incomodar com o ruído das turbinas dos jatos, a 10 minutos quando o molusco tinha recebido um
ou trabalhar em uma indústria que exale forte cheiro único toque (estímulo); durava 10 a 15 minutos
de amónia. Em todos esses exemplos, estamos após 10 toques, e três semanas após quatro sessões
diante do conhecido fenômeno da habituação. Fe¬ de 10 toques durante quatro dias. Os autores pude ¬

nômeno semelhante foi observado empraticamente ram detectar que, na memória (habituação) de curto
todos os animais, vertebrados e invertebrados: gatos, prazo, havia diminuição da quantidade de neuro-
macacos, pássaros, vermes, moluscos e até em inse¬ transmissores liberados na fenda sináptica e, na
tos, como moscas e baratas. Na verdade, é uma for¬ habituação de longo prazo, ocorria a redução mais
ma de aprendizagem que pode ocorrer em minutos permanente do n úmero de receptores na sinapse
(de curto prazo) ou semanas (de longo prazo). nervosa.51
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 49

mento - no caso, o alívio de um medo ou aflição -


Em resumo , a habituação consiste no reforçam esse comportamento (condicionamento
desaparecimento espont â neo das rea ¬ operante). Essa aprendizagem se daria, portanto,
ções de medo ou desconforto que ocor¬ em duas etapas: aquisição e generalização dos sinto¬
rem sempre que o indivíduo entra em mas por condicionamento clássico e sua manuten¬
contato direto com os objetos ou as si ¬ ção por condicionamento operante (reforço).52 54 A'

tuações que provocam tais rea ções, des¬ explicação pode ser resumida da seguinte forma:
de que de fato n ão sejam perigosos. A
cada nova exposi çã o, a intensidade do 1. Condicionamento clássico: Por alguma razão
desconforto é menor, podendo, com as desconhecida, em pessoas predispostas ou mui¬
repeti ções, desaparecer por completo. to sensíveis (motivos genéticos), estímulos que,
no início, eram neutros (objetos ou situações,
como banheiros, corrimãos, facas, números,
Habituação é, portanto, a diminuição espont⬠cores ou até mesmo pensamentos) em algum
nea e progressiva das respostas a estí mulo não- momento, provavelmente em razão de algum
nocivo (som, ruído, cheiro, dor, aflição) quando evento traumático ou estresse grave, tomam-
se permanece em contato o tempo necessário ou se associados a medo, ansiedade ou sensações
de forma repetida.51 Esse fenômeno constitui a base de desconforto. Tais sofrimentos são estendidos
das técnicas comportamentais, desenvolvidas ini¬ (generalização) a outras situações ou objetos
cialmente para o tratamento de fobias, quadros em próximos ou semelhantes aos que os origina ¬

que o medo de lugares, objetos ou animais e a sua ram.


evitação são as características predominantes. Pos- 2. Condicionamento operante: O indivíduo des¬
teriormente, essas mesmas técnicas foram adapta¬ cobre por acaso (aprende) que executar rituais
das para o tratamento dos sintomas obsessivo-com¬ ou evitar o contato com tais objetos ou situa ¬

pulsivos, como exposto no próximo capítulo. ções reduz ou elimina (neutraliza) os medos,
mesmo que temporariamente. O sucesso em
produzir alívio aumenta a frequência do uso
Como as obsessões e compulsões dessas “ soluções” , tomando tais comportamen ¬

sã o adquiridas e mantidas: tos estereotipados, repetitivos e frequentes (ri¬


o modelo comportamental tuais). Como a “ solução” dá resultado, o indiv í¬
duo tem a impressão de que esse é o caminho
Com base nas formas de aprendizagem descritas, adequado para aliviar os medos ou o desconfor ¬

condicionamento clássico e condicionamento ope ¬ to e que deve, portanto, continuar repetindo os


rante, tem sido proposta uma explicação (um mo¬ rituais que provocam alívio. Com isso, acaba
delo explicativo) para o surgimento e a manutenção perpetuando o TOC52 54 (Fig. 3.2).
'

dos sintomas obsessivo-compulsivos - o modelo


comportamental do TOC. Esse modelo considera
a ansiedade uma resposta que, em determinado mo¬ Em suma , as compulsões e a evitaçã o,
mento, ficou condicionada (associada) a certos de acordo com o modelo comportamen ¬
estímulos (objetos, lugares, pensamentos) e que, tal , interrompem ou impedem a exposi ¬
posteriormente, se generalizou para todos os obje¬ ção a est í mulos que , por algum motivo,
tos, situações ou pensamentos que os evocam, seja provocam medos ou desconforto. 0 re ¬
pela proximidade ou pela semelhança. Por acaso sultado é o seu refor ço e a sua perpetua ¬
o indivíduo descobre que os rituais ou a evitação
reduzem a ansiedade ou o desconforto, razão pela
-
çã o , consolidando se , dessa forma , o
TOC.
qual passam a ser mantidos permanentemente,
pois, como vimos, as consequências do comporta¬
50 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

0 modelo comportamental

l
Indiv íduo hipersensí vel
( gen ética , educa çã o , neuroqu ímica )

4
Estí mulo ou situação
desencadeante
Al í vio
Pensamentos ou
impulsos invasivos
(obsessã o)

Neutralização
)
Desconforto emocional
( rituais, evita çã o) ( medo, afliçã o)

Figura 3.2 Como o TOC é mantido de acordo com o modelo comportamental . (Adaptada de Salkovskis,
1998.)

Papel da aprendizagem social Argumentos a favor e contra o


modelo comportamental
É possível ainda, como já vimos, que certos rituais
ou mesmo medos sejam aprendidos pela chamada O modelo parece bastante evidente particularmente
aprendizagem social. As crianças (assim como os no que se refere ao mecanismo responsável pela
filhotes de macaco) podem adquirir certos medos manutenção do TOC - o alívio que os pacientes
observando seus pais assustados ou medrosos em sentem ao executar os rituais ou quando se abstêm
determinadas situações ou evitando tocar em certos do contato íf sico com objetos ou situações que de¬
objetos. Isso ocorre, por exemplo, em relação às sencadeiam as obsessões (reforço negativo). O
crenças erradas que são comuns em algumas comu¬ contrário também ocorre: o aumento considerável
nidades, como a de que a combinação de certas da ansiedade quando se solicita aos pacientes que
comidas (melancia com uva, pêssego com leite) não executem seus rituais ou que entrem em con¬
pode fazer mal. tato com o que evitam. Esses fatos são de obser¬
Uma mãe com obsessões graves de contamina¬ vação corriqueira no dia-a-dia da prática clínica e
ção e evitações ensinara sua filha, desde os 2 anos também foram comprovados em experimentos, nos
de idade, a utilizar luvas de plástico para tocar nos quais se solicitou aos pacientes que se abstives¬
trincos das portas de sua casa, como ela mesma sem de executar seus rituais nos momentos em que
fazia. E, de fato, a menina somente abria as portas eram tentados a fazê-los. A lacuna maior do modelo
usando luvas de plástico. decorre do fato de, na maioria das vezes, o início
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 51

dos sintomas não estar relacionado a qualquer ex¬ pítulos. A seguir, apresentamos um panorama breve
periência traumática ou mesmo estressante que dos tratamentos atuais do TOC, para posterior apro ¬

causasse a associação entre estímulos neutros e os fundamento.


medos, o chamado condicionamento clássico.55
O modelo também não prevê o papel dos fato¬
res de ordem biológica e desconsidera a importân ¬ OS TRATAMENTOS
cia das cren ças disfuncionais, frequentes em porta¬ ATUAIS PARA 0 TOC
dores do TOC, e seu provável peso na necessida¬
de de executar ou não determinado ritual. Este Até bem pouco tempo, o TOC era considerado um
último aspecto foi em parte superado com a propo ¬ transtorno de difícil tratamento, pois os recursos
sição de um modelo cognitivo-comportamental para de que se dispunha, basicamente a psicanálise e a
o TOC por autores como Rachman e Salkovskis, psicoterapia de orientação anal ítica, eram pouco
entre outros; tal modelo valoriza o papel das cren¬ efetivos. Felizmente, a situação mudou, e hoje mais
ças e interpretações erradas, particularmente daque¬ de 70% dos pacientes tratados conseguem reduzir
las relacionadas com a responsabilidade e o risco, ou até eliminar por completo os seus sintomas.
no surgimento e na manutenção dos sintomas ob¬ Atualmente, os tratamentos de primeira linha
sessivos.53 57 O modelo proposto por esses autores
'
para o TOC são de dois tipos: 1) medicamentos
também prevê a interferência de fatores de ordem do grupo dos antidepressivos, conhecidos como
biológica e ambiental, os quais seriam responsáveis inibidores da recaptação de serotonina (IRSs), e
por tomar o indivíduo mais sensível, mais vulnerᬠ2) a terapia comportamental de exposição e preven ¬

vel e, portanto, com predisposição a desenvolver o ção de rituais (EPR), associada ou não a técnicas
TOC. Nesse sentido, é um modelo integrador. cognitivas58 - no primeiro caso, denominada tera¬
pia cognitivo-comportamental (TCC).

Resumo
Quando se deve usar os medicamentos?
Embora as causas do TOC sejam ainda desconheci¬
das, existem fortes evidências de que é um transtor¬ Os medicamentos são a alternativa preferencial
no para cujas origem e manutenção concorrem fa¬ para pacientes que apresentam predominantemente
tores biológicos, de natureza psicológica e, even¬ obsessões não-acompanhadas de rituais, com con ¬
tualmente, influências ambientais. É importante vicções muito intensas sobre o conte údo das suas
destacar que tanto a teoria comportamental do TOC obsessões, cujos sintomas são muito graves ou in¬
como a cognitiva não excluem os fatores neurof í- capacitates e cujas rotinas de vida ou relações
siológicos. A tendência atual é considerar relevan¬ interpessoais estão muito comprometidas pelos sin¬
tes os três grupos de fatores: neurobiológicos (in¬ tomas. Os medicamentos também são preferidos
cluindo os genéticos), comportamentais (aprendi ¬ quando os pacientes, além dos sintomas do TOC,
zagem) e cognitivos (pensamentos e crenças dis ¬ apresentam ansiedade ou depressão graves ou são
torcidos). É provável, ainda, que o peso de cada portadores de outras psicopatologias, como pânico,
um desses fatores seja distinto para cada tipo de ansiedade generalizada ou transtorno da personali ¬
TOC ou grupo de sintomas. Mas essa é uma ques ¬ dade borderline ou esquizotípica.59,60 A manuten ¬

tão em aberto. Esses modelos etiológicos funda¬ ção do medicamento antiobsessivo parece exercer
mentam as duas modalidades de tratamento mais efeito protetor para recaídas, especialmente se usa¬
utilizadas na atualidade, os medicamentos an- do em doses elevadas e a longo prazo.61
tiobsessivos, que serão abordados de forma mais Muitos pacientes não se adaptam à terapia cog¬
detalhada no Capítulo 18, e as técnicas comporta¬ nitivo-comportamental, seja pelo temor de que haja
mentais e cognitivas, cujas descrição e ilustração aumento insuportável da ansiedade ao realizar os
com exemplos práticos ocuparão a maioria dos ca¬ exercícios de exposição e prevenção de rituais, ou
52 | Parte I -
O que é o transtorno obsessivo compulsivo e quais as suas prováveis causas

to é uma muleta, ou que não tolerarão os efeitos


Quando o uso de
colaterais. Um outro inconveniente sãoas recaídas,
medicamentos é recomendado
comuns após a suspensão.62 Finalmente, deve-se
salientar que a eficácia dos antiobsessivos fica
• Os sintomas obsessivo-compulsivos são
comprometida quando há co-morbidades como ti¬
muito graves.
ques, transtorno de Tourette, psicoses ou transtorno
• Predominam obsessões.
do humor bipolar - situação na qual, eventual¬
• Existem co-morbidades (tiques, depres ¬

mente, está contra-indicada a utilização de antide-


são, transtorno de pânico, etc.).
pressivo pelo risco de viradas maníacas. Nas de¬
• Sintomas graves de ansiedade ou depres¬
mais condições mencionadas, deve-se associar
são estão presentes.
fármacos da classe dos neurolépticos.
• As convicções (crenças) sobre as obses ¬

sõese a necessidade de realizar rituais são


muito fortes ou rígidas.
Quando se deve usar a terapia
• Houve insucesso em tentativas prévias de
-
cognitivo comportamental ?
realizar TCC.
• O paciente não adere aos exercícios da
Inúmeros estudos realizados ao longo destes últi ¬
terapia de exposição e prevenção de ri¬
mos 40 anos têm demonstrado que a TCC é um
tuais.
tratamento efetivo para os sintomas do TOC.39-48

Quando a terapia cognitivo-comportamental


é a escolha preferencial
porque não são suficientemente disciplinados e
persistentes para fazer as tarefas de casa, ou ape¬ • O paciente não aceita utilizar medicamen¬
nas porque, em sua localidade ou nos serviços de tos ou existem contra-indicações para o
saúde que frequentam, a terapia cognitivo-com- seu uso.
portamental não é oferecida. Para eles, os medica ¬
• Predominam rituais de lavagem, verifica ¬

mentos são a primeira escolha. As principais van ¬ ções, repetições ou comportamentos evi-
tagens dos medicamentos são a facilidade do uso, tativos.
o fato de serem obtidos em qualquer lugar e de • Os sintomas não são demasiadamente gra¬
não exigirem treinamento especial por parte do mé¬ ves ou incapacitates que impeçam a rea ¬

dico para prescrevê-los, como é o caso da terapia lização das tarefas de exposição e preven¬
cognitivo-comportamental. ção de rituais.
• Inexistem co-morbidades graves (depres¬
são ou ansiedade, tiques, transtorno de hu
¬

Limita ções dos medicamentos mor bipolar, psicoses, retardo mental).


O uso de medicamentos tem alguns inconvenien¬ • O paciente está motivado para realizar a
tes. O maior deles é a resposta incompleta que a TCC e tem condições de tolerar aumentos
maioria dos pacientes apresenta. Apenas cerca de passageiros de ansiedade decorrentes das
20% obtêm remissão completa, e a maioria segue tarefas e dos exercícios de exposição e
com sintomas residuais, mesmo depois de longos prevenção de rituais.
períodos de tratamento. Além disso, muitos não • Existe terapeuta disponí vel.
toleram os efeitos colaterais, que são bastante co¬
muns, ou simplesmente não aceitam, por uma
questão de princípios, consumir fármacos. Acredi¬
tam que o medicamento pode viciar, que são mais A TCC também é uma alternativa interessante
fracos se precisam de remédios, que o medicamen¬ para aqueles que obtêm resposta parcial com o uso
As prováveis causas do TOC e os tratamentos atuais | 53

de psicofármacos, pois está bem-documentado que Algumas dessas condições foram discutidas de-
ela pode acrescentar benef ícios para esse tipo de talhadamente no Capítulo 2.
pacientes.6,63

COMENTÁ RIO FINAL


-
Contra indica ções
A TCC tem uma grande chance de não ser efetiva Fizemos um breve resumo das duas modalidades
se o paciente apresenta alguma das condições preferenciais de tratamento do TOC, apontando
mencionadas no quadro a seguir. suas vantagens e limitações. Acredita-se que os
medicamentos regularizam possíveis disfimções da
neuroquímica cerebral, ao passo que a terapia cog-
-
Contra indicações da TCC no TOC nitivo-comportamental tem por objetivo corrigir
aprendizagens erradas e modificar pensamentos e
• Depressão grave ou ansiedade intensa as¬ crenças distorcidos. Associando as duas modalida ¬

sociadas. des terapêuticas estar


íamos atuando tanto nos fa ¬

• Crenças muito intensas e fixas sobre o tores biológicos (neuroquímica cerebral) como nos
conteúdo das obsessões. fatores de natureza psicológica (aprendizagens e
• Sintomas demasiadamente intensos e in- crenças disfuncionais). Como regra, portanto, reco¬
capacitantes, impedindo o paciente de rea ¬ menda-se associar as duas modalidades de trata ¬

lizar as tarefas de exposição e prevenção mento sempre que possível.58 Trabalhos mais re¬
de rituais. centes têm encontrado evidências de que tal asso¬
• Presença de tiques ou transtorno de Tou- ciação é, de fato, vantajosa.7
rette.
• Transtornos da personalidade: esquizotí-
pica, esquizóide, anti-social ou borderline.
• Psicoses.
• Retardo mental.
• Crise aguda de transtorno bipolar.
• Dependência de substâncias.
• Baixa tolerância à frustração (comum em
indivíduos com personalidade borderline ,
transtorno bipolar ou transtorno de déficit
de atenção/hiperatividade).
• Falta de motivação e não-adesão aos exer¬
cícios.
Parte II A TERAPIA DE EXPOSI ÇÃ O
E PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS
E A TERAPIA COGNITIVA
DOTOC
Capítulo 4
A TERAPIA COMPORTAMENTAL
DE EXPOSI ÇÃ O E PREVEN ÇÃ O
DE RITUAIS
“ Faça as coisas de que você tem medo, e o desaparecimento do medo é
certo.” Ralph Waldo Emerson (1803-1882)

OBJETIVOS
O Conhecer os fundamentos da terapia de exposi çã o e preven ção de rituais (EPR ).
O Conhecer o fen ô meno da habitua çã o no TOC.
O Conhecer as t é cnicas da terapia de EPR.
O Conhecer as indica ções e as contra-indicações da terapia de EPR .

INTRODU ÇÃ O bias em animais, que depois tratava por uma técni ¬


ca que chamou de dessensibilização. Posteriormen¬
A terapia comportamental é um método de trata ¬ te, tratou fobias em pessoas utilizando a exposição,
mento que tem por objetivo a modificação de com¬ seja em imaginação, seja ao vivo. Fobias são medos
portamentos considerados inadequados ou patoló¬ persistentes e excessivos de lugares, objetos ou si ¬
gicos. Está embasada nas diferentes formas de tuações que de fato não são perigosos, como ratos,
aprendizagem e nas suas leis, estabelecidas, em baratas, lugares fechados, alturas, dentistas, sangue
geral, em laboratório em experimentos com ani ¬ ou ferimentos, entre outros. Esses medos provocam
mais e posteriormente aplicadas ao tratamento de comportamento de evitação de tais lugares ou situa¬
diversos problemas clínicos e transtornos psiquiᬠções, mesmo quando o paciente reconhece não ser
tricos, como apresentado no capítulo anterior. Nes¬ esta uma atitude racional. O TOC tem em comum
te capítulo, vamos examinar suas aplicações no com as fobias a presença de medos excessivos se¬
tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos. guidos de rituais e de comportamentos evitativos.
Para melhor compreendê-la, comecemos com um Por esse motivo, ainda no final dos anos de 1950,
breve histórico de como foi desenvolvida. e de forma mais intensiva no in ício dos anos de
1970, procurou-se adaptar as técnicas utilizadas
por Wolpe para tratar fobias ao tratamento dos sin ¬

AS ORIGENS DA tomas do TOC. Essa modalidade de terapia ficou


TERAPIA DE EXPOSI ÇÃ O conhecida na literatura como terapia de exposição
E PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS e prevenção da resposta (EPR).39 48 "

A expressão “ prevenção da resposta” refere-


Uma das primeiras aplicações clínicas da terapia se à função da evitação ou dos rituais, que, na pers-
comportamental, talvez a mais conhecida e a mais pectiva da teoria da aprendizagem, são considera ¬

bem-sucedida, foi desenvolvida por Joseph Wolpe, dos “ respostas” às obsessões (os pensamentos, as
médico sul-africano que se mudou para os Estados imagens ou os impulsos invasivos). Utiliza-se tam¬
Unidos. Ainda na década de 1950, Wolpe procurou bém a expressão “ terapia de exposição e preven¬
aplicar os princípios da aprendizagem na resolução ção de rituais” , que será preferida neste livro por
de problemas clínicos. Induzia artificialmente fo¬ ser mais direta e de mais fácil compreensão.
58 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

A terapia de EPR foi introduzida no tratamento lhante às mudanças de comportamento descritas


do TOC no final da década de 1950 por Meyer, no molusco Aplysia, que deixa de ter reações típi¬
que tratou com sucesso dois pacientes usando a cas de medo com exposições repetidas.
exposição e a prevenção de rituais. No in ício dos Vejamos um pouco mais detalhadamente as ex¬
anos de 1970, Hogdson, Rachman, Marks40 42 e o periências que permitiram verificar o fenômeno e
próprio Meyer,43 entre outros, trataram com suces ¬ que modificaram a compreensão dos sintomas ob¬
so, em ambiente hospitalar, um número bem maior sessivo-compulsivos.
de pacientes, utilizando essas mesmas técnicas e
eliminando os sintomas obsessivo-compulsivos em
poucas semanas. Depois dessas primeiras expe ¬ A relaçã o funcional entre
riências, seguiram-se muitas pesquisas realizadas obsessões e compulsões
em vários países, que utilizaram a mesma forma
de tratamento, comprovando definitivamente a efe¬ Alguns experimentos realizados no início dos anos
tividade dessa modalidade de terapia em reduzir de 1970 constataram existir relação entre as obses¬
os sintomas do TOC.44 50 Desde então, a EPR tem
*

sões e as compulsões e modificaram completamen ¬

sido a terapia mais utilizada no tratamento do TOC. te as concepções sobre o TOC existentes até então.
Trabalhos mais recentes têm mostrado algumas Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman,
vantagens da terapia de EPR em relação aos medi¬ observando pacientes com obsessões de limpeza
camentos. Tem-se observado, por exemplo, que e rituais de lavagem, verificaram que eles apresen ¬

ela é mais efetiva que a farmacoterapia especial ¬ tavam rápida e acentuada elevação da ansiedade
mente em reduzir as compulsões; a intensidade da quando eram convidados a tocar nos objetos que
diminuição dos sintomas também é maior, um n ú¬ normalmente evitavam tocar, a qual decrescia de
mero maior de pacientes consegue a remissão com¬ forma rápida com a execução de lavagem satisfa¬
pleta dos sintomas, e as recaídas a longo prazo são tória.64 Num experimento semelhante com pacien ¬

menores.7,10 tes “ verificadores” , em situações nas quais eram


impedidos de realizar seus rituais, também foi
constatada acentuada diminuição da ansiedade
OS FUNDAMENTOS após a execução dos rituais.65 Com base nas ob¬
DA TERAPIA DE EPR servações anteriores, os autores formularam hipó¬
tese que oferecia nova compreensão para os fenô¬
A terapia comportamental de EPR fundamenta-se menos obsessivos: de que existia relação funcional
em uma modalidade de aprendizagem e de mudan¬ entre rituais e obsessões. Em outras palavras, eles
ça de comportamento mais geral denominada ha ¬ propuseram que a função dos rituais era reduzir a
bituação, que, como já mencionado, é uma caracte- ansiedade e o desconforto provocados pelas obses¬
rstica dos seres vivos, desde os insetos até o ho¬
í sões. Esta seria a razão da existê ncia destes.64,67
mem. Essa modalidade terapêutica passou a ser
proposta a partir da constatação ocasional de que,
se fosse solicitado a pacientes portadores de TOC 0 fen ô meno da habituaçã o no TOC
que tocassem de forma prolongada nos objetos que
evitavam (exposição ), abstendo-se de lavar as E o que ocorreria caso lhes fosse solicitado que se
mãos depois, ou que evitassem realizar verificação abstivessem de realizar os rituais? Os pesquisado¬
quando sua mente fosse invadida por uma d úvida res pediram aos pacientes “ lavadores” que, depois
(prevenção de ritual), ocorria aumento s úbito da de tocar nos objetos “ sujos” ou “ contaminados” ,
ansiedade e do impulso de realizar o ritual, seguido se abstivessem de lavar as mãos, e aos “ verifica¬
da diminuição gradual até o desaparecimento com¬ dores” que abdicassem de fazer as verificações nas
pleto tanto da aflição como da necessidade de situações em que eram compelidos a realizá-las.
executar os rituais. Esse fenômeno (habituação) Observaram algo muito interessante: o impulso de
observado em portadores de TOC é muito seme¬ executar as verificações ou de lavar as mãos desa-
A terapia comportamental de exposição e prevenção de rituais | 59

parecia espontaneamente depois de um per íodo que pia de exposição e prevenção de rituais a constituir
variava de 15 a 180 minutos caso os pacientes de um dos tratamentos de escolha para o TOC.
fato se abstivessem de realizar os rituais.64,65 Cons¬ Reações como nojo, repugnância ou desconfor¬
tataram, ainda, que, a cada repetição dos exercícios, to também desaparecem por meio desse mesmo
a intensidade da ansiedade e do impulso para reali¬ mecanismo. Atualmente, sabe-se que existe um ti ¬

zar os rituais era menor. Se repetissem os exercícios po de memória - denominada memória de proce ¬

um número suficiente de vezes, tanto a aflição co¬ dimentos ou memória implícita - que é inconscien¬
mo a necessidade de executar os rituais desapare¬ te e está relacionada à aquisição (aprendizagem)
ciam por completo. Foi a constatação, no âmbito de reações de medo e sua generalização para outras
dos sintomas obsessivo-compulsivos, do conheci¬ situações ou à sua extinção pelo fenômeno da ha ¬

do fenômeno da habituação. Este se tomou, então, bituação. Esse tipo de memória pode ser de curto
a base da terapia de exposição e prevenção de ri¬ ou de longo prazo, dependendo do número de ex ¬
tuais. Esses experimentos foram reproduzidos mais posições e de sua duração. Esse é o mecanismo
tarde, notando os autores que a ansiedade era maior pelo qual a terapia de EPR reduz e até elimina os
quando os observadores estavam ausentes e menor sintomas do TOC.
quando estavam presentes.66 67"

A Figura 4.1 ilustra a diminuição do desconfor¬


to sentido após exercícios repetidos de exposição.
Exposi çã o Eliminaçã o
+ -» Habitua ção -> dos
Primeiros ensaios cl í nicos Preven çã o sintomas
usando a terapia de EPR de rituais

Além das experiências citadas, relatos de casos iso ¬

lados foram publicados no in ício dos anos de 1970, Mudando paradigmas


utilizando várias técnicas comportamentais - des¬
sensibilização, exposição ao vivo e na imaginação, Esses experimentos e ensaios clínicos foram muito
relaxamento muscular - com o intuito de identifi¬ importantes porque auxiliaram a mudar as concep ¬

car os componentes cr íticos que determinavam a ções e os paradigmas que até então vigoravam em
redução dos sintomas, os quais até então não esta¬ relação ao TOC. Acreditava-se, a partir das teorias
vam bem-esclarecidos. de Freud, que as obsessões e as compulsões eram
Dois estudos se destacaram porque foram reali ¬ manifestações de conflitos de natureza inconscien¬
zados em ambiente hospitalar, utilizando, de forma te, ocorridos nos primeiros anos do desenvolvi ¬

intensiva, as técnicas de exposição e prevenção de mento psicológico - mais precisamente, na chama ¬

rituais para tratar pacientes portadores de TOC; da fase anal do desenvolvimento psicossexual. Es¬
eles tiveram forte impacto no tratamento do trans¬ ses conflitos estariam relacionados ao treinamento
torno nos anos que se seguiram. Em 1974, Meyer e à aquisição do controle dos esfincteres e ao mane ¬

e colaboradores43 trataram 15 pacientes e, em 1975, jo de impulsos agressivos. Impulsos contraditórios


Marks e colaboradores42 trataram 20 pacientes des¬ de reter ou expelir, dar ou guardar, sentimentos
sa forma. Ambas as pesquisas tiveram sucesso em ambivalentes de amor e ódio, necessidade de con ¬

eliminar os sintomas obsessivo-compulsivos em trole ou submissão seriam alguns dos conflitos típi ¬

um per íodo relativamente curto, de 4 a 12 semanas. cos da fase. Terapias embasadas nesse ponto de
Acompanhados por períodos de até cinco anos, vista, como a terapia de orientação analítica ou a
muitos desses pacientes continuavam assintomá- psicanálise, procuravam remover os sintomas tra ¬

ticos vários anos depois.42,43 Dessa forma, a possibi¬ tando esses conflitos por meio de técnicas voltadas
lidade de eliminar obsessões e compulsões com para a obtenção de insight. Acreditava-se que tor-
técnicas comportamentais relativamente breves foi ná-los conscientes levaria ao seu desaparecimento.
comprovada de forma definitiva, passando a tera¬ Na prática, não ficou confirmada a relação com
60 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

100 -
90 - \
\
——
80 - V\
o
% 70 -
3 , .
6n
«V V. V/ Sessão 1
O °
Io 50- \\ \ V
-S 40-
S V Sessá0 2
S
U
30-

20 -
^ ^ Sessões 3 5
^Sessão 6
-

10 -
Ò 15 30 45 60 75 90 105120 135150165 180
Minutos depois da exposi çã o

Figura 4.1 Desconforto subjetivo após a realização de exposi ção e em sessões sucessivas . ( Adaptada de
Likierman , H . and Rackman , S.J ., 1980.)47

conflitos inconscientes ocorridos na inf ância, e Exposi çã o


nem as terapias baseadas nessa perspectiva se re¬
velaram eficazes para tratá-los. A partir das expe ¬ A exposição (enffentamento) é o principal recurso
riências dos autores ingleses, sugeriu-se que a fun¬ de que se dispõe para perder medos. É a técnica
ção dos rituais era simplesmente reduzir a ansieda ¬ central utilizada no tratamento dos medos que ocor¬
de e o desconforto provocados pelas obsessões, e rem em diversos quadros fóbicos, como nas fobias
não necessariamente expressavam conflitos in¬ específicas (medos de insetos, animais, alturas,
conscientes, e que uma forma de aprendizagem (a dentista, sangue e ferimentos, etc.), na fobia social
habituação) poderia elimin á-los de modo rápido e (medo de se expor diante de outras pessoas) e no
por longo tempo. transtorno de pânico (agorafobia - medo de aglo¬
merações, de lugares fechados). No TOC, também
existem temores excessivos e muitas vezes sem
A TERAPIA COMPORTAMENTAL: motivo, dos quais a pessoa se livra utilizando um
AS TÉ CNICAS DE EXPOSIÇÃ O recurso errado: evitando frequentar certos lugares
E PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS ou tocar em determinados objetos. Exposição con¬
siste no contato direto ou imaginário com objetos,
Os dois recursos cruciais para se vencer o TOC lugares ou situações que não são perigosos, mas
são a exposição e a preven ção de rituais. Vamos dos quais a pessoa tem medo ou os quais evita
examiná-los mais de perto e ver como são utiliza¬ porque geram desconforto. É a técnica mais efetiva
dos na prática. para o tratamento de pacientes que têm obsessões
A terapia comportamental de exposição e prevenção de rituais | 61

com sujeira, germes, contaminação e, em razão a exposição na imaginação é a única forma possí ¬

disso, realizam lavagens excessivas (das mãos, do vel de tratamento, quando o que o paciente teme
corpo, das roupas). O efeito principal da exposição são pensamentos ou cenas que invadem a mente e
é o aumento instantâneo da ansiedade, que pode que não consegue afastar. Per íodos longos de ex ¬
chegar a n íveis bastante elevados nos primeiros posição são mais efetivos do que exposições breves
exercícios, mas que, em seguida, começa a dimi¬ e interrompidas. Exposições diárias são preferíveis
nuir paulatinamente, até desaparecer, como se nos casos mais graves. O ideal é que os exercícios
constatou nos experimentos dos pesquisadores in¬ durem entre uma e duas horas diárias (no mínimo,
gleses. A cada exercício, os níveis de ansiedade 45 minutos) ou até a ansiedade desaparecer por
são menores, e a necessidade de realizar rituais completo. Os exercícios não devem ser interrompi ¬

também diminui, podendo desaparecer por com¬ dos enquanto os n íveis de ansiedade estiverem ele ¬

pleto. (Ver novamente a Fig. 4.1.) vados (durante os 30 minutos iniciais).


A exposição também pode ser feita por meio
de exercício de modelação. Ele consiste na reali¬
Exemplos de exposição em casos zação de exposições pelo terapeuta, no próprio con ¬

de obsessão por sujeira ou contaminação sultório, diante do paciente, enquanto este apenas
observa (modelação passiva) ou participa (mode¬
• Tocar em trincos de portas, corrimãos de lação ativa). Alguns exemplos de modelação: andar
escadas; sentar em assentos de coletivos, com os pés descalços no carpete ou no piso do
sentar em sofás de salas de espera de clíni¬ banheiro do consultório, tocar no trinco da porta,
cas. na torneira ou no tampo do vaso do banheiro, tocar
• Encostar roupas usadas em roupas limpas. na sola dos sapatos e “ espalhar a contaminação”
• Secar as mãos com toalhas usadas por ou¬ pelo corpo, tocar no lixo, etc., sempre se abstendo
tras pessoas. de lavar as mãos depois. O fundamento dessa técni ¬

• Sentar na cama ou no sofá da sala logo ca está na chamada aprendizagem social ou apren ¬
após chegar da rua. dizagem pela observação dos outros. Muitos me¬
• Tocar com as mãos a tampa do vaso, a dos são perdidos a partir da observação de outras
torneira ou o botão de descarga em ba ¬ pessoas: pular do trampolim na piscina, provar co ¬

nheiros públicos. mida desconhecida, subir em lugar alto ou difícil,


• Usar banheiros públicos cobrindo-os com entrar no mar em lugar desconhecido. No caso do
papel quando não há sujeira visível. TOC, o paciente pode perder medos ao observar
• Tocar o lixo com as mãos. outras pessoas lidando com os objetos ou as situa¬
• Tocar em manchas de origem desconhe ¬ ções evitados sem sentir medo. A terapia em grupo
cida. para o TOC se vale desse recurso quando o exem¬
• Tocar em bolsas, chaves, carteiras, celula¬ plo de um paciente vencendo seus medos encora¬
res de outras pessoas. ja os demais.
• Usar o telefone público.

Preven ção de resposta ou


A exposição pode ser feita in vivo, quando há absten çã o de executar rituais
f sico direto com objetos, móveis, roupas,
o contato í
partes do corpo, locais evitados, etc., ou na imagi ¬ Prevenção de resposta (ou de rituais) é a abstenção
nação, provocando intencionalmente a lembrança de executar um ritual, uma compulsão mental ou
de pensamentos, frases, palavras, n úmeros, ima¬ qualquer manobra destinada a reduzir ou a neutrali ¬
gens ou cenas considerados horr íveis, normalmen ¬ zar a ansiedade, o desconforto ou o medo que
te mantidos afastados da mente. Em alguns casos, acompanham as obsessões.
62 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

já se tomaram hábitos ou que não são precedidas


Exemplos de prevençã o de rituais
de cognição (pensamento, idéia, lembrança, ima¬
gem), aflição ou desconforto (lavagens excessivas
• Abster-se de lavar as mãos, o corpo ou a ou evitações). O “ Pare” pode ainda interromper
roupa após tocar ou encostar em objetos
certos rituais motores que lembram tiques e que
“ sujos” ou “ contaminados” .
são precedidos apenas por desconforto ou sensação
• Verificar a porta ou as janelas apenas uma
f sica desagrad ável, como estalar os dedos, fechar
í
vez antes de deitar ou ao sair de casa.
os olhos com força, sacudir as pernas, olhar para o
• Não fazer contagens enquanto realiza al¬
lado, dar uma batida, tocar, raspar, coçar o couro
guma tarefa.
cabeludo, alinhar os cabelos, mas não por pensa ¬

• Não jogar fora objetos “ contaminados” ,


mento de conteúdo catastrófico. Finalmente, o
continuando a utilizá-los.
Não lavar as torneiras antes de usá-las; “ Pare” pode ser usado para interromper a chamada
• ruminação obsessiva, comum em pacientes per-
n ão usar papel para tocá-las.
feccionistas ou com excesso de responsabilidade,
• Não examinar os pratos, os copos e os ta¬
que será abordada mais adiante, no Capítulo 12.
lheres do restaurante nem passar o guarda ¬

napo neles antes de se servir.


• Não tentar afastar pensamentos “ horr í¬
Observa ção importante: o “ Pare ” n ã o
veis” da cabeça.
deve ser usado para afastar pensamen ¬
• Não repetir ações, palavras ou frases.
tos ruins ou impróprios.
• Não alinhar objetos, como roupas, toalhas,
colchas, cadarços de sapato, etc.
Algumas d ú vidas

Nos capítulos que abordam o tratamento dos Qual o risco de se expor ou se


diversos sintomas do TOC, há mais exemplos e abster de realizar os rituais?
sugestões de como usar as técnicas de exposição e Muitos pacientes temem o aumento inicial da an¬
prevenção de rituais. siedade que ocorre ao realizarem os exercícios de
exposição ou ao se absterem de praticar um ritual.
A experiência tem demonstrado que mesmo o au¬
Preven çã o de rituais mentais: mento da frequência cardíaca, o aperto no peito, a
o exerc ício do “ Pare ” falta de ar e até as tonturas que se observam às
vezes não representam risco ao sistema cardiocir-
A prevenção de compulsões mentais é mais com¬ culatório (como crise de angina ou infarto). Assim
plicada pelo simples fato de que é mais dif
ícil per¬ como não há risco de ocorrer crise de loucura, de
cebê- las quando comparadas a comportamentos perder totalmente o controle de si mesmo ou de a
motores mais complexos. As compulsões mentais ansiedade nunca passar.
mais comuns são repetir frases ou palavras, rezar
e contar, substituir pensamentos ruins por pensa¬
mentos bons, anular pensamento ruim com ritual Com a eliminaçã o de um sintoma
motor (p. ex., repetir uma palavra, lavar a cabeça, pode aparecer outro em seu lugar?
rezar). Um exercício que pode interromper tais Algumas pessoas perguntam se o fato de eliminar
compulsões é o “ Pare” (ver Quadro 4.1, com os um sintoma não faz com que automaticamente sur¬
passos que o paciente deve seguir). Ele favorece a ja outro em seu lugar. Era o que se pensava quando
exposição a obsessões, dúvidas e incertezas e não se supunha que os sintomas do TOC eram manifes¬
deixa de ser uma prevenção de rituais (interrom¬ tações de conflitos inconscientes e que de nada
pendo-os). Também pode ser utilizado para cessar adiantaria eliminá-los sem resolver sua causa mais
compulsões comuns, particularmente aquelas que profunda. Na verdade, isso nunca foi constatado,
A terapia comportamental de exposição e prevenção de rituais | 63

Quadro 4.1 | Passos do “ Pare”

1. Anote as situações, os horários e locais em que você executa rituais mentais ou quaisquer
outros rituais e prepare-se com antecedência para utilizar o exercício do “ Pare” .
2. Identifique tudo o que você repete mentalmente para afastar pensamentos impróprios (rituais
mentais): palavras, frases, rezas, música, etc.
3. Ao perceber que está iniciando alguma dessas manobras (rituais mentais), repita em voz alta:
“ Pare!” ou “ Pare com isso!” , procurando interromper a compulsão.
4. Juntamente com a frase, pode-se dar uma batida forte na mesa, bater palmas ou provocar
outro estímulo, a fim de se distrair e cortar o fluxo do pensamento.
5. Por fim, procure distrair sua mente com outra idéia ou estímulo mais intenso (ler, ouvir música)
ou envolver-se em uma tarefa prática, lembrando que a aflição desaparece naturalmente.

devendo, portanto, ser considerado mito. Um es ¬ Como sã o as sessões de terapia


tudo recente, realizado em nossa área, acompanhou -
cognitivo comportamental
por dois anos pacientes que realizaram terapia cog-
nitivo-comportamental. Nenhum dos pacientes que A TCC, como comentamos, é uma terapia de curta
obteve remissão completa ao final do tratamento duração focalizada nos sintomas do TOC. Em ge ¬

recaiu durante o per íodo.68 Na verdade, observa- ral, cada encontro tem uma sequência de tópicos
se no dia-a-dia que os medos enfrentados e perdi ¬ previamente definidos, e as sessões apresentam or¬
dos (nadar na piscina, atirar-se de um trampolim, dem de abordagem dos assuntos. Para cada sessão
dirigir carro) dificilmente voltam, sobretudo se a existe uma agenda, da qual sempre fazem parte a
exposição continua sendo praticada. Observa-se, revisão do humor ou dos sintomas, a revisão das
sim, que o sintoma eliminado com os exercícios tarefas de casa, a discussão das dificuldades encon¬
geralmente não volta. Contudo, pode ocorrer a eli ¬ tradas e a combinação de novas tarefas para serem
minação de alguns sintomas enquanto outros per ¬ feitas em casa até a próxima sessão.
manecem inalterados, e eventualmente podem Uma sessão de TCC inicia geralmente com a
ocorrer recaídas com o passar do tempo, sobretudo revisão do humor e dos sintomas. É usual que o
se os sintomas não foram eliminados por completo. terapeuta comece a sessão com perguntas do tipo:

A TERAPIA COGNITIVO - — Como você está se sentindo hoje em relação


ao bem-estar?
COMPORTAMENTAL NA PR ÁTICA - Como está seu humor e sua ansiedade hoje e
como estiveram durante a semana?
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é, em - Que nota você daria para cada um desses sinto ¬

geral, um tratamento breve. Calcula-se que seja mas?


necessário dedicar pelo menos uma hora por dia - Como estão seus sintomas do TOC (lavagem
às tarefas, em um total de, no mínimo, 20 horas. das mãos, verificações, etc.)? Aumentaram, di ¬

Aliás, essa terapia se distingue de outras modalida¬ minu íram ou estão na mesma intensidade da
des, em grande parte, pelos exercícios práticos que semana passada?
devem ser feitos em casa, no trabalho ou na rua no
intervalo entre as sessões, ou seja, pela intensa par¬
— Que nota você daria para a intensidade das suas
obsessões hoje?
ticipação do paciente no tratamento. — Quantas vezes você lavou as mãosno dia de hoje?
64 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

- O número aumentou, diminuiu ou é o mesmo doenças f ísicas, uso de remédios, resposta a trata¬
da semana passada? mentos já realizados e outros fatores que eventual¬
mente possam contra-indicar tal modalidade de tra¬
Depois da verificação dos sintomas ou do hu¬ tamento, conforme já descrito no segundo capítulo.
mor, são revisadas as tarefas de casa combinadas
na sessão anterior. Essa é oportunidade de o pa ¬

ciente clarificar pontos obscuros ou d úvidas sur¬ Psicoeducaçã o


gidas nas leituras, comentar com o terapeuta as Uma vez confirmado o diagnóstico, o terapeuta
dificuldades encontradas na realização dos exercí¬ fornece informações sobre os sintomas do TOC,
cios e, de certa forma, preparar a lista de tarefas suas possíveis causas, com ê nfase nos fatores psi¬
para a semana seguinte. As tarefas para casa são a cológicos que podem influenciar seu surgimento
marca registrada dessa modalidade terapêutica. Re- e manutenção. Explica para o paciente as diferentes
comenda-se que o paciente tenha um caderno de alternativas de tratamento e eventuais contra-indi ¬
registros, que pode ser formado a partir dos exercí¬ cações, tanto para o uso de medicamentos como
cios aqui propostos, ou o livro Vencendo o transtor ¬ para a realização de TCC. Caso não haja contra-
-
no obsessivo compulsivo (Cordioli, A.V., Artmed, indicações, descreve com maiores detalhes a TCC,
2004). A revisão das tarefas nas sessões pode ba¬ seus possíveis benefícios, suas dificuldades e a for¬
sear-se nas anotações. ma como os sintomas podem ser eliminados com
É comum ainda que, em praticamente todas as essa terapia, verificando se o paciente aceita e se
sessões, o terapeuta faça explanação sobre algum sente motivado a realizar o tratamento. Pode, even¬
tópico do TOC, assim como exercícios práticos tualmente, indicar alguma leitura ou site da internet
de exposição e prevenção ou cognitivos (que ve¬ em que o paciente possa encontrar maiores infor¬
remos mais adiante), treino na aplicação de escalas mações e elementos adicionais para tomar sua deci¬
e preenchimento de folhas de registro. A sessão é são. Discute, ainda, se é conveniente complementar
encerrada com a combinação de tarefas e exercícios com medicamento.
para serem realizados no intervalo até o próximo
encontro e com a avaliação da sessão pelo paciente.
Identificação e elabora ção
da lista de sintomas
As etapas da terapia Uma vez que o paciente concorde em realizar a
cognitivo-comportamental TCC, a primeira tarefa é o treino na identificação
e no reconhecimento dos diferentes sintomas do
A terapia cognitivo-comportamental dura, em mé¬ TOC. É fundamental saber identificar o que são
dia, entre 10 e 15 sessões. As sessões geralmente obsessões, compulsões e evitações, bem como os
são semanais, podendo, na fase final, ser quinze¬ medos e as crenças errados que os acompanham,
nais e até mensais (sessões de revisão). Suas fases para depois poder planejar os exercícios da terapia.
são descritas a seguir. No próximo capítulo, apresentamos uma lista de
sintomas, além de explicações adicionais sobre co¬
mo identificá-los, elaborar a lista e avaliar sua gra¬
Fase inicial: avaliaçã o do paciente e vidade.
diagn óstico do TOC ; psicoeduca çã o; Após a elaboração da lista, os sintomas são
identificação e elaboração da lista de classificados de acordo com o grau de ansiedade
sintomas; avaliaçã o da gravidade do TOC que o paciente sente sempre que sua mente é inva¬
e in ício dos exerc ícios de EPR dida por alguma obsessão ou que sentiria caso se
Antes do in ício da TCC, é fundamental a avaliação abstivesse de realizar os rituais que costuma execu¬
do paciente para confirmar o diagnóstico de TOC, tar ou tocasse nos objetos que evita tocar. A partir
examinar a presença ou não de co-morbidades, dessa lista, com os sintomas classificados de acor-
A terapia comportamental de exposição e prevenção de rituais | 65

do com sua gravidade, são planejados semanal¬ Fase final: eliminaçã o completa dos
mente os exercícios de exposição e prevenção de sintomas, preven çã o de reca ídas e
rituais que serão realizados nos intervalos das ses¬ revisões periódicas
sões. Chega um momento na terapia em que o paciente
praticamente não sente mais os medos nem a ne ¬

cessidade de fazer os rituais que apresentava no


O início da terapia de EPR início, ou ela é m ínima, e ele consegue resistir, o
Os exercícios de EPR são iniciados pelos sintomas que é um motivo de grande satisfação. Existe, isso
considerados mais fáceis ou que provocam menos sim, uma lembrança (memória) do que acontecia
ansiedade, deixando-se para mais adiante os mais antes, ou seja, quando ele se defronta com os
difíceis. Os exercícios são sempre decididos de co¬ objetos ou situações que desencadeavam as obses ¬

mum acordo com o paciente e devem apresentar sões, ainda sente algum desconforto, mas o impul ¬
nível de dificuldade perfeitamente suportável para so de realizar os rituais ou de não entrar em contato
o doente. Não se deve solicitar a realização de exer¬ ou tocar praticamente não existe mais ou é mínimo.
cício que não seja considerado capaz de executar. À medida que o tempo passar, esse impulso será
Ainda na fase inicial é comum avaliar-se a gravida¬ cada vez menor, e o paciente poderá resistir a ele
de do TOC. Para isso, o paciente responderá a um com mais facilidade.
questionário que, ao mesmo tempo, é uma escala: Assim que os sintomas forem diminuindo, além
a chamada Y-BOCS, do inglês Yale-Brown Ob ¬ de continuar com os exercícios de EPR e com as
sessive-Compulsive Scale,69 presente no próximo técnicas cognitivas, o paciente aprenderá algumas
capítulo. estratégias que o auxiliarão a prevenir recaídas,
comuns no TOC. As sessões da terapia se tomarão
mais espaçadas, e a alta será combinada quando a
Fase intermedi á ria: introdu çã o lista de sintomas for inteiramente vencida e o pa ¬

das t é cnicas cognitivas e ciente atingir o que se considera remissão completa


continuaçã o dos exercícios de EPR - o desaparecimento quase total dos sintomas. Se
Uma vez começados os exercícios de exposição e chegar a esse resultado, as possibilidades de re¬
preven ção de rituais, são introduzidos o modelo caída são mínimas. É muito difícil voltarmos a ter
cognitivo do TOC e as técnicas cognitivas para um medo que vencemos completamente em de ¬

correção de pensamentos e crenças distorcidos, co¬ terminado momento da vida. E usual ainda a com¬
muns no transtorno. O paciente aprenderá técnicas binação de algumas sessões de revisão.
e exercícios para corrigi-los, que auxiliarão a di¬
minuir sua ansiedade e facilitarão os exercícios.
Essas técnicas serão acrescentadas aos métodos TOMANDO A DECISÃ O DE
comportamentais de EPR, que são os procedimen¬ INICIAR 0 TRATAMENTO
tos-chave para vencer o TOC e são mantidas ao
longo de todo o tratamento. A abordagem terapêuti ¬ O problema crucial para a obtenção de resultados
ca que se inicia como terapia de exposição e pre¬ com a TCC é a adesão do paciente ao tratamento,
venção de rituais passa a ser terapia cognitivo-com- que, na prática, significa o efetivo envolvimento
portamental. Durante um bom número de sessões, nas tarefas de casa: leituras, elaboração da lista de
os dois tipos de técnicas serão utilizados, e o pa¬ sintomas, registros, exercícios repetidos de exposi¬
ciente verá que é mais fácil realizar os exercícios ção e prevenção de rituais, tarefas que devem ser
quando compreende melhor seus medos, identifica realizadas nos intervalos entre as sessões. Motiva¬
seus pensamentos e crenças errados e sabe como ção significa estar disposto a passar pelos sacrifí ¬

corrigi-los. Nessa fase, ele começa a resistir à reali¬ cios necessários, ou seja, tolerar algum aumento
zação dos seus rituais, mas ainda sente algum medo da ansiedade que ocorre principalmente no início
quando entra em contato com lugares, objetos ou da terapia, com a realização dos exercícios. Diga-
situações que desencadeiam suas obsessões. se de passagem, é um aumento perfeitamente tole-
66 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

rável, que não oferece risco e, em geral, é de curta ansiedade ao realizar os exercícios é o preço maior
duração. Só é desconfortável. da terapia. É necessário ainda que o paciente dispo¬
Como vimos, os exercícios são essenciais para nha de tempo para ir às sessões terapêuticas, para
que ocorra a habituação, que é o mecanismo por fazer leituras como as deste manual e para realizar
meio do qual desaparecem os sintomas. Em outras as tarefas de casa, que são parte essencial da terapia.
palavras: não se perdem medos sem enfrentá-los, É preciso avaliar bem se o paciente de fato quer
e todo enfrentamento implica sentir um pouco de se tratar ou se é apenas a sua fam ília que o está
ansiedade, que desaparece em curto per íodo: de pressionando. Neste último caso, é muito provável
15 minutos até 3 horas. Suportar esse aumento da que ele abandone o tratamento.
Capítulo 5
AVALIANDO A GRAVIDADE DOS
SINTOMAS E INICIANDO A TERAPIA
DE EXPOSI ÇÃ O E PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS

“ Talvez não exista nada tão ruim e tão perigoso na vida quanto o medo.”
Jawaharlal Nehru (1889-1964)

OBJETIVOS
O Elaborar a lista pessoal de sintomas (obsessõ es, compulsões e evitações).
O Classificar os sintomas pelo grau de dificuldade em realizar as tarefas de exposi çã o e preven çã o de
rituais.
O Escolher as primeiras tarefas de casa.
O Avaliar a gravidade dos sintomas do TOC.

INTRODU ÇÃ O Uma das dificuldades para elaborar a lista é


separar o que é sintoma do TOC do que não é. O
A EPR é uma terapia focal: é voltada para a elimi¬ portador desse transtorno muitas vezes perde o re¬
nação de sintomas específicos. Por isso, o primeiro ferencial do que é um comportamento ou um pen ¬

passo ou a tarefa inicial é a identificação ou o reco¬ samento “ normal” e não sabe distinguir uma com¬
nhecimento dos sintomas obsessivo-compulsivos pulsão de uma obsessão ou de uma evitação, assim
que o paciente apresenta, pois eles podem ser muito como tem dificuldades em separar pensamentos
diferentes de uma pessoa para outra; podem ser de de emoções. O terapeuta deve orientá-lo a observar
um único tipo, o que é raro, ou muito diversifica¬ como se comportam as pessoas que não são porta ¬

dos. doras (n úmero de vezes que lavam as mãos durante


Se o paciente decidiu iniciar a terapia, uma das o dia, no que tocam ou não), a ver o grau de aflição
primeiras tarefas práticas que o terapeuta solicitará que o acompanha quando sua mente é invadida
a ele é a elaboração de uma lista, o mais completa por obsessões e é compelido a realizar rituais ou a
possível, de todas as suas obsessões, compulsões evitar o contato com algum objeto, o tempo que
ou rituais, incluindo as compulsões mentais, bem tais comportamentos tomam no seu dia, o quanto
como de suas evitações e de outras manobras utili¬ interferem em sua vida e nas rotinas de sua fam í¬
zadas para aliviar a ansiedade ou o desconforto lia e o quanto é incapaz de resistir a praticar deter
¬

associados às obsessões (neutralização). A lista é minado ritual; assim ele terá alguns indicativos
crucial para o estabelecimento das metas terapêuti¬ sobre se o que sente ou o que faz é sintoma do
cas a longo prazo, pois o objetivo (perfeitamente TOC ou é comportamento aceitável. O terapeuta
possível) é a eliminação completa dos sintomas - deve solicitar, também, que ele anote as dúvidas
a terapia se encerra quando todos são vencidos. É para que as discutam.
instrumento fundamental para o planejamento se¬ A terapia comportamental se vale muito do cha ¬

manal das tarefas e dos exercícios de casa e, ao mado automonitoramento: desde o início das ses ¬

mesmo tempo, é referência ao longo do tratamento sões, o paciente deve ser estimulado a avaliar-se,
para avaliar periodicamente os resultados. atribuindo notas para o seu grau de bem-estar, o
68 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

n ível de sua aflição subjetiva e para a gravidade


Possíveis sintomas do TOC
ou a redução observada em seus sintomas, sendo
orientado a fazer esse tipo de avaliação freqíiente-
mente. Ao final do capítulo, apresentamos a Yale-
• Comportamentos que você necessita repe¬
tir várias vezes.
Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS),69
• Atos que você “ tem de...” e não pode dei¬
que serve para avaliar os sintomas do TOC. Aplica ¬
xar de realizar sob pena de ficar muito
da periodicamente, essa escala permite avaliar os
aflito.
progressos da terapia.
• Tudo aquilo que você necessita executar
sempre da mesma maneira ou fazer certo.
PRIMEIRA TAREFA: • Pensamentos involuntários e impróprios,
acompanhados de medos ou aflição exces ¬

PREENCHIMENTO DO siva.
QUESTION Á RIO DE
SINTOMAS 00 TOC • Comportamentos que ocupam mais de
uma hora por dia ou interferem na sua ro¬
tina, na sua vida familiar e em seu desem¬

Se alguém deseja se ver livre do TOC, o primeiro


penho profissional.
passo, como já comentamos, é identificar os sinto¬
mas que apresenta. Com essa finalidade em mente,
eis uma das primeiras tarefas práticas da terapia
de EPR: o preenchimento de uma lista bastante
completa dos sintomas do TOC, elaborada a partir
de questionários semelhantes existentes em outros cada sintoma da lista, as afirmações com as quais
países e dos relatos de pacientes.70 Esse preenchi¬ se identifica. Ele deve assinalar apenas as que cau¬
mento auxiliará o paciente a posteriormente elabo ¬ sam desconforto, interferem de forma significativa
rar a sua lista pessoal de sintomas. na sua rotina, no seu desempenho profissional ou
O paciente deve ser orientado a ler com atenção nas suas relações interpessoais ou ocupam boa par¬
e a assinalar com um “ v” , na caixinha ao lado de te do seu tempo.

A. Obsessões e compulsões relacionadas Compulsões


com sujeira , germes, contaminaçã o , Envolvo-me demais na limpeza da casa ou
contrair doen ças ou nojo dos objetos (talheres, louças, móveis, cha¬
ves do carro, carteira, etc.).
Obsessões Lavo minhas mãos por mais tempo e com
Preocupo-me demais com limpeza, germes maior frequência do que necessário pelo
ou contaminação. simples fato de me sentir sujo(a) ou conta¬
Tenho medo excessivo de contaminar as minado ) ou ainda por nojo.
pessoas da minha família com germes tra¬ ^
Lavo tudo o que trago do supermercado an ¬

zidos da rua. tes de colocar na geladeira (caixas de leite,


Certas substâncias me provocam repugnân¬ latas de conserva ou de cerveja, garrafas
cia ou nojo acentuado (carne, geléias, co¬ de refrigerantes).
las, esperma). Demoro muito no banho ou me esfrego de ¬

mais.
Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 69

Uso demasiadamente o sabonete, detergen¬ Sentar-me em sofás, camas ou cadeiras ao


tes ou álcool. chegar da rua sem antes trocar de roupa.
Escovo os dentes de forma excessiva ou Usar banheiros públicos, mesmo que este ¬

ritualizada. jam perfeitamente limpos.


Lavo demais as roupas. Entrar em hospitais ou clínicas, por achar
Separo sempre as roupas limpas das usadas. que posso contrair certas doenças como
Tenho toalha ou sabonete só para mim e não AIDS, hepatite, câncer.
permito que ninguém os toque ou use. Ir ao cemitério.
Tenho de lavar as mãos depois de: Entrar em casa e não lavar as mãos imedia¬
- Tocar em dinheiro, ler o jornal. tamente.
- Cumprimentar certas pessoas. Entrar em casa sem trocar as roupas imedia¬
- Usar telefone público ou computador. tamente.
- Tocar no corrimão do ônibus ou de es¬ Jantar em um restaurante sem antes verifi ¬
cadas, no trinco de porta, na carteira. car se a louça ou os talheres estão limpos
ou passar o guardanapo.
Usar a louça de casa sem antes lavá-la nova¬
Evitações mente.
Tenho medo de me contaminar ou de contrair Sentar em bancos de praças ou outros luga¬
doenças, sinto repugnância ou nojo e por isso res públicos.
evito: Usar certas roupas ou objetos pessoais
“ contaminados” (bolsas, carteiras).
Tocar em resíduos ou secreções corporais
(urina, fezes, saliva, sangue, esperma).
Tocar em substâncias viscosas (colas, ge¬ B. Obsessões de d ú vidas e compulsões
latinas, geléias), carne. de verificação ou controle
Tocar em contaminantes ambientais
(substâncias radioativas, radiação, conser¬ Obsessões
vantes, lixo tóxico). Frequentemente minha mente é invadida por
Tocar em substâncias usadas na limpeza da dúvidas, seguidas da necessidade de verificar
casa (detergentes, solventes). ou de me certificar:
Tocar em caixas ou tubos de venenos do¬
mésticos (inseticidas, raticidas). Se fechei ou n ão portas, janelas, gás, fogão,
Tocar em outras pessoas com medo de con¬ geladeira, torneiras ou se desliguei os ele ¬

trair doenças (mendigos, pessoas com cân¬ trodomésticos (antes de sair de casa, antes
cer, homossexuais). de deitar).
Pisar em manchas suspeitas na rua (sangue, Se compreendi completamente o parágrafo
fezes). ou a página que li, a aula ou o filme a que
Tocar cm animais domésticos (cãcs, gatos). assisti.
Tocar em insetos. Se fiz ou não a coisa certa.
Tocar em coisas sujas, objetos que conte¬ Se disse ou não alguma coisa errada ou se
nham pó, resíduos ou lixo doméstico. disse ou não a palavra exata.
Tocar em objetos que outras pessoas toca¬ Se não fiz algo errado (atropelei alguém,
ram (corrimãos, trincos, torneiras, assentos disse algo inconveniente).
de coletivos). Se compreendi exatamente o que a pessoa
Entrar em casa com os sapatos usados na disse.
rua. Se meu trabalho está sem falhas.
70 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

Compulsões Pensamentos de causar dano ou machucar


Verifico excessivamente: outras pessoas ou de não ter sido suficiente
¬

mente cuidadoso(a) passam pela minha ca ¬

Portas e janelas; gás, fogão e geladeira. beça e me afligem.


Torneiras e interruptores de luz mesmo após Com muita frequência tenho medo de que
tê-los desligado. aconteça algum acidente (incêndio, arrom¬
As coisas que escrevi, para verificar se não bamento, assalto) por não ter sido suficien¬

cometi nenhum erro. temente cuidadoso(a).


Documentos, carteira, bolsa, chaves e listas
antes de sair de casa.
Portas e vidros do carro ao estacionar. Evita ções
No espelho, se estou bem-arrumado(a), se Tenho necessidade de adotar medidas para
os cabelos estão bem-penteados. evitar me ferir, ferir aos outros ou evitar
No espelho, se estou mais gordo(a) ou mais consequ ências desastrosas ou ruins que
magro(a). imagino possam acontecer (esconder facas,
Pulso, pressão ou temperatura do corpo. colocar telas nas janelas).
Se o celular está desligado.
Retomo aos lugares para ter certeza de que
não machuquei ou atropelei alguma pessoa. D. Obsessões de conte ú do sexual
Tenho a necessidade de perguntar a mesma
coisa várias vezes. Freqiientemente tenho pensamentos, imagens
ou impulsos impróprios de conteúdo sexual ou
de caráter perverso que me causam aflição e
C. Obsessões de conte ú do agressivo apresento dificuldade de me livrar deles:

Imagens violentas ou horríveis (pensamen¬ Molestar sexualmente os próprios filhos ou


tos “ terríveis” ou maus pensamentos) inva¬ outras crianças.
dem minha cabeça, causando muita aflição. Praticar atos sexuais incestuosos (com
Pensamentos ou impulsos indesejáveis de membros da própria família).
ferir os outros (esfaquear, dar um soco, em ¬ Dúvidas acompanhadas de grande aflição
purrar alguém na escadaria, jogar pela ja¬ quanto a ser ou um dia me tomar homosse¬
nela, etc.) passam pela minha cabeça, e te¬ xual.
nho medo de praticá-los. Praticar sexo violento com outras pessoas.
Perturbo-me ao ver facas, tesouras ou ou¬ Olhar fixamente os genitais (ou os seios)
tros objetos pontudos, com receio de perder de outras pessoas.
o controle sobre eles, ou necessito afastá- Tirar a roupa (abaixar as calças, levantar a
los ou guardá-los. saia, rasgar a blusa) de outras pessoas.
Tenho medo de ferir a mim mesmo(a).
Impulsos de falar obscenidades, dizer pala¬
vrões ou insultar outras pessoas passam E. Obsessões de conte ú do religioso
pela minha cabeça sem motivo, e tenho re ¬ ou blasfemo, escrupulosidade
ceio de não me controlar.
Tenho medo de fazer coisas que causem em¬ Frequentemente tenho medo excessivo ou me
baraço ou que prejudiquem outras pessoas. preocupo de forma demasiada:
Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 71

Com a possibilidade de ter pensamentos de G . Obsessões e compulsões


conteúdo blasfemo ou de cometer sacrilé¬ por ordem , sequ ê ncia , simetria,
gios. exatidão ou alinhamento
Em ser punido por pensamentos blasfemos.
Se algo que fiz ou pensei foi certo ou errado, Tenho preocupação com simetria, ordem, ali¬
moral ou imoral. nhamento ou exatidão ou com que as coisas
Se algo que fiz ou pensei foi ou não pecado, estejam “ certas” :
e se Deus irá me perdoar ou não.
Freqiientemente tenho a necessidade de Faço as coisas de certa maneira, em deter¬
contar ou confessar de forma repetida com¬ minada ordem ou da forma correta.
portamentos que considero errados em rela¬ Alinho papéis, objetos, livros, roupas em
ção aos outros, por mais leves que sejam. certa forma para que pareçam estar no lugar
“ certo” .
Mesmo quando faço algo com muito cuida¬
F. Obsessões e rituais de do, sinto que não está totalmente correto.
caráter supersticioso Essas obsessões sã o acompanhadas por
pensamentos mágicos (preocupação com a
Tenho medos supersticiosos e penso que possibilidade de que aconteça algum aci¬
pode me acontecer algo se passar embaixo dente para alguém da fam ília a menos que
de escadas, pisar nas juntas de lajotas, olhar as coisas estejam no local exato ou alinha ¬

certas pessoas ou locais, entrar em funerᬠdas).


rias ou cemitérios, ler necrológios. Perturbo-me se os objetos não estão no lu¬
Preocupo-me de forma excessiva com cer¬ gar certo, não estão arrumados apropriada¬
tas cores de roupa. mente ou não estão alinhados.
Preciso fazer as coisas certo número de ve ¬ Perturbo-me se certas coisas não estão
zes, para dar sorte ou para que não aconte¬ simétricas: quadros na parede, laços do pa¬
çam desastres. cote de presentes, laços do cadarço dos sa¬
Sinto que há números bons e maus, que dão patos, os lados da colcha da cama, as cadei ¬
sorte ou azar. ras ao redor da mesa.
Os objetos sobre a minha escrivaninha ou
no meu quarto necessitam estar arrumados
Evitações de uma certa maneira, e fico aflito(a) quan ¬
Dizer ou escrever determinada palavra ou do estão fora do lugar.
cantar certa música para não dar azar ou Alinho de forma exagerada os pratos e os
provocar desastres. talheres na mesa ou a comida no prato.
Fazer qualquer atividade em determinados Sinto-me obrigado(a) a seguir determina¬
dias ou horários. da sequência ao vestir-me, despir-me, esco¬
Usar roupas de certas cores (preto, verme¬ var os dentes, tomar banho ou deitar, etc.,
lho, marrom). que tem de ser sempre a mesma.
Andar em determinados lugares (cemité¬ Tenho de repetir as coisas várias vezes até
rios, funerárias, casas de santo) com medo sentir que está tudo certo ou como deve ser.
de que dê azar. Não consigo deixar uma tarefa incompleta.
Encontrar-me com certas pessoas, vê-las na
TV ou olhar sua fotografia, com medo de
azar.
72 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

Observação: As compulsões por simetria, or¬ I. Obsessões somáticas


dem ou alinhamento muitas vezes são realiza¬
das apenas para que as coisas estejam “ certas” , Tenho medo ou preocupação excessiva:
alinhadas, “ no lugar correto” ou “ completas” ,
sem que isso seja precedido por pensamento, Quanto a ter uma doença.
mas apenas por sensação de desconforto. Com partes do corpo ou com aparê ncia
(transtorno dismórfico corporal).
Evito frequentar hospitais e clínicas ou an¬
H. Obsessões e compulsões por dar em certos lugares com medo de contrair
poupar, armazenar ou guardar doenças.
objetos sem utilidade e dificuldade
-
em descartá los (colecionismo)
J. Repeti ções, contagens e
Guardo coisas inúteis como embalagens compulsões mentais
vazias, cartões de telefone usados, revistas
ou jornais velhos, notas fiscais antigas, car ¬ Atraso-me com o trabalho pois repito certas
tões postais ou correspondências sem valor tarefas várias vezes.
afetivo, anúncios, eletrodomésticos que não Preciso reler ou reescrever repetidamente
têm conserto, roupas e sapatos que não se¬ parágrafos ou páginas.
rão mais usados, etc. Preciso repetir atividades rotineiras: entrar
Tenho muita dificuldade de me desfazer de e sair de um lugar, sentar e levantar da ca¬
coisas sem utilidade, colocar no lixo, doar. deira, passar o pente nos cabelos, amarrar
Muitos espaços na minha casa, como peças, e desamarrar o cadarço dos sapatos, tirar e
armários, despensa, corredores, estão atra¬ colocar uma peça de roupa.
vancados por objetos, papéis ou coisas inú ¬ Tenho de contar enquanto estou fazendoalgo.
teis, das quais não consigo me desfazer. Tenho de repetir certa palavra determinado
Armazeno mais alimentos do que tenho número de vezes.
condições de consumir. Tenho de fazer uma tarefa em número de¬
Junto coisas sem utilidade na rua, em fer ¬ terminado de vezes.
ros-velhos, etc. Necessito rezar em certo horário em deter ¬

Tenho preocupação excessiva em poupar e minado número de vezes.


sofro quando tenho que gastar qualquer Preciso rezar para anular maus pensamen¬
centavo, mesmo sendo necessário. tos ou sentimentos.
Controlo excessivamente e sem necessida ¬ Tenho de repetir uma palavra “ boa” para
de meus gastos e os de minha família e fico anular um pensamento ou palavra “ ruim” .
muito irritado(a) quando alguém compra
alguma coisa.
Estou constantemente fazendo contas, revi¬ K. Obsessões diversas
sando saldos bancários e talões de cheques
para certificar-me de que minha poupança Tenho a necessidade de saber ou de ficar
aumentou. lembrando nomes de pessoas, artistas, can ¬

Leio cuidadosamente correspondência inú¬ tores, ou conteúdo de anúncios luminosos,


til ou tenho que ler todo o jornal mesmo se letreiros, placas de carro, etc.
os assuntos não me interessam. Tenho medo excessivo de dizer certas coi ¬

Dificilmente deleto meus e-mails , minha sas ou palavras de forma errada ou esque¬
caixa postal está sempre cheia. cendo detalhes.
Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 73

Tenho medo excessivo de perder coisas. M. Comportamentos relacionados ao TOC


Tenho medo excessivo de cometer erros.
Minha mente é invadida por certas imagens Tenho tiques motores (piscar os olhos, mo ¬

(não-violentas). vimentar a cabeça) ou vocais (emitir um


Minha mente é invadida por sons, palavras som).
ou músicas sem sentido. Arranco cabelos, pêlos pubianos, fios das
Certos sons ou barulhos (relógio, buzinas, sobrancelhas, pêlos das axilas.
sons de carros) me incomodam muito, e não Tenho o hábito de roer unhas, morder as
consigo deixar de prestar atenção neles. cutículas.
Evito assistir a filmes que contenham ima¬ Automutilações: tenho o hábito de me
gens ou cenas violentas. beliscar, mexer nos olhos com força.
Tenho o hábito de comprar compulsiva ¬

mente.
L. Compulsões diversas

Necessito: -
N. Sintomas nã o apresentados na lista

Fazer listas mesmo de atividades rotinei¬ Transcreva nas linhas abaixo obsessões, com¬
ras que se repetem todos os dias da sema¬ pulsões ou evitações que porventura não cons¬
na. taram na lista:
Tocar, bater de leve ou roçar em objetos,
móveis, paredes.
Olhar fixamente ou para os lados, estalar
os dedos.

SEGUNDA TAREFA: revisar os sintomas assinalados e classificá-los pelo


CLASSIFICA ÇÃ O DOS grau de aflição que provocam quando invadem a
SINTOMAS PELO GRAU mente do paciente no caso das obsessões, ou pelo
DE ANSIEDADE SUBJETIVA E grau de dificuldade ou de aflição que ele imagina
ELABORA ÇÃ O DA LISTA PESSOAL que sentirá ao fazer os exercícios de exposição (to¬
car em coisas “ sujas” ou no que normalmente evita)
O paciente respondeu a um extenso questionário ou caso se abstenha de realizar os rituais (lavar as
sobre os sintomas do TOC. Talvez, vendo a lista mãos, verificar) que usualmente é compelido a exe¬
tenha-se dado conta de que muitos dos comporta¬ cutar. O objetivo dessa pontuação é poder distin¬
mentos que considerava “ normais” podem ser sin¬ guir os exercícios mais fáceis dos mais difíceis.
tomas do TOC. Percebeu ainda que muitos itens
ficaram em branco, pois ele não os apresenta. Cabe
ao terapeuta explicar-lhe que no TOC é assim mes¬ Como saber quais sã o os exerc ícios
mo: cada paciente tem o seu grupo de sintomas, e mais f áceis e quais os mais dif íceis?
é raro que apresente apenas um tipo.
O passo seguinte é escolher as tarefas de expo¬ Pode-se fazer isso de duas formas:
sição e prevenção de rituais; como já comentamos,
é interessante começar pelos exercícios mais fáceis. 1. O paciente deve retomar a lista de sintomas
Para seguir essa recomendação, a próxima etapa é que preencheu e localizar as evitações. Imagi-
74 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

nar-se tocando em cada um dos objetos, mó¬


veis, roupas ou indo aos locais que usualmente 10 10, 0 - Extrema
evita. Então, perguntar a si mesmo se isso é
9
difícil ou fácil: “ Quais dessas exposições consi¬
dero mais difíceis e quais considero mais fáceis
8
ou muito fáceis?” . Deve ver, a seguir, os rituais
7,5 - Intensa
ou compulsões e perguntar-se quais desses ri¬
7
tuais seriam os mais fáceis e os mais dif íceis
de abster-se de executar. É importante que ele 6
anote as suas respostas, pois elas poderão orien¬
tá-lo na tarefa seguinte: a escolha dos seus pri ¬
5 -
5,0 Moderada
meiros exercícios de exposição e prevenção de
4
rituais; ele começará pelos que considerou mais
fáceis.
3
2. A segunda forma de avaliar o grau de dificulda ¬

2,5 - Leve
de em realizar a exposição e prevenção de ri¬
2
tuais é utilizando escala que atribui nota ou grau
de 0 a 10 para a ansiedade subjetiva sentida ao 1
realizar os exercícios (ver a Escala de Ansieda¬
de Subjetiva [EAS] na Fig. 5.1). Para atribuir 0 0,0 - Nenhuma
uma nota, o paciente deve pensar inicialmente
nos dois extremos. Primeiro, imaginar uma si¬ Figura 5.1 Escala de Ansiedade Subjetiva ( EAS).
tuação de grande ansiedade ou aflição, a maior
que já sentiu na vida (acidente de carro, assalto,
tempestade muito forte, etc.), procurando lem¬
brar o nível de ansiedade sentido naquele mo¬
mento, considerando-o como o grau extremo forto ou a ansiedade que sente quando sua mente
(grau 10). Depois, imaginar uma situação de é invadida por uma obsessão ou que sentiria caso
absoluta calma e tranquilidade e considerar, pa ¬ se expusesse ao que evita ou se abstivesse de execu¬
ra esse estado, grau 0 de ansiedade. O grau in¬ tar os rituais. Depois de atribuir notas a todos os
termediário entre os dois extremos é 5; entre sintomas, deve examinar o conjunto das pontua¬
os graus 5 e 10 está o grau 7,5; e entre os graus ções e observar qual o de menor grau e qual o mais
5 e 0, o grau 2,5. Veja os critérios e a escala: difícil; e verificar se o resultado corresponde à rea¬
- Grau 0: ausência de qualquer ansiedade ou lidade. Se necessário, deve corrigir as distorções.
desconforto.
- Grau 2,5: ansiedade leve; intermediária
entre 0 e 5. Passando a limpo a lista dos sintomas
- Grau 5: ansiedade moderada. e elaborando a lista pessoal
- Grau 7,5: ansiedade intensa; intermediária
entre 5 e 10. O questionário preenchido é uma lista geral de sin¬
- Grau 10: ansiedade extrema: o máximo que tomas. Muitos dos que o paciente apresenta são os
imagina poder sentir. mesmos que estão descritos na lista, mas é bem
possível que tenha outros sintomas que não apare¬
Uma vez entendidos os critérios, o paciente de ¬ cem em tal relação. Além disso, é importante ela¬
verá classificar os seus sintomas pelo grau de ansie¬ borar uma lista pessoal, na qual ele registrará os
dade subjetiva (ou desconforto) que provocam. Ele seus sintomas específicos: obsessões, compulsões
deve revisar a lista e anotar ao lado de cada um e evitações. Ilustramos exemplo de formulário pró ¬

dos itens assinalados a nota que dá para o descon- prio no Quadro 5.1.
Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 75

Quadro 5.1 | Lista de sintomas e grau de ansiedade subjetiva

Grau de
Local ou situação Sintoma ansiedade

Ao chegar em casa Evito sentar no sofá antes de trocar a roupa (E) 5,0

Ao sair de casa Verifico as portas e janelas várias vezes (C) 7,0

Ao usar banheiro pú blico Tenho medo de contaminação (O) 9,0

E = evitação; C = compulsão; O = obsessão.


76 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

Algumas dicas para a elaboração da lista de • Procurar distinguir obsessões (O), compul ¬
sintomas: sões (C) e evitações (E). É importante separar
as diferentes manifestações do TOC: pensa¬
• Quanto mais extensa e detalhada a lista, mentos (obsessões), comportamentos (rituais
melhor. Um dos segredos da terapia é elaborar e evitações) e manifestações da ansiedade (afli¬
uma lista o mais específica e o mais detalhada ção, medo, desconforto í f sico). Como vimos,
possível das obsessões, das compulsões e dos de acordo com o modelo coraportamental , as
comportamentos evitativos. Escrever em linhas compulsões têm relação com as obsessões -
separadas cada uma das verificações (portas, são realizadas para aliviar (neutralizar) a aflição
gás, fogão, torneiras) ou evitações (quando che¬ que as acompanha. A terapia de EPR focalizará
ga da rua não senta no sofá, não entra em casa sobretudo as compulsões e as evitações, embo¬
com os sapatos, etc.). Procurar observar-se ao ra modemamente se tenha adaptado algumas
longo do cotidiano e anotar tudo o que faz, o técnicas comportamentais para tratamento das
que evita fazer ou os pensamentos suspeitos obsessões (pensamentos) nem sempre acompa¬
que invadem a mente. Pedir a algum familiar nhadas de rituais, como os chamados “ maus”
auxílio na identificação de suas “ manias” . pensamentos. Na lista existe uma coluna para
local ou situação, outra para os sintomas e uma
• Lembrar dos horários críticos, locais e situa¬ terceira para grau de ansiedade. Escrever, ao
ções em que geralmente ocorrem as obses¬ lado de cada um dos sintomas, a letra “ O” para
sões e são realizadas as compulsões. Os sinto ¬ obsessões, “ C” para compulsões e “ E” para
mas do TOC se manifestam preferencialmente evitações (ver os exemplos no Quadro 5.1).
em certos horários do dia e em determinados
locais ou situações. Procurar lembrar quais são • Hierarquização dos sintomas. Para finalizar, os
esses horários, locais ou situações e relembrar sintomas apresentados devem ser transcritos para
as obsessões, compulsões ou evitações que a lista pessoal (Quadro 5.1, p. 75) em ordem de
ocorrem ou que são praticadas nesses locais. gravidade, começando pelos mais fáceis e termi¬
Responder às perguntas: “ O que me passou pela nando pelos considerados mais dif íceis. Levar a
cabeça naquele local ou naquela ocasião? O lista preenchida para a sessão com o terapeuta.
que fui obrigado a fazer ou o que tive medo de
fazer?” . As respostas a essas perguntas auxilia¬
rão a identificar os sintomas. Alguns exemplos TERCEIRA TAREFA: ESCOLHA
de locais ou situações críticos e rituais ou com¬ DOS EXERC ÍCIOS DE EXPOSIÇÃO
portamentos evitativos que o portador de TOC E PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS
é tentado a realizar:
- Ao sair de casa: verificação de portas, docu¬ O paciente já tem conhecimentos sobre o TOC,
mentos na carteira, eletrodomésticos. seus sintomas e possí veis causas, os fiindamentos
- Ao estacionar o carro: verificação das fe ¬ da terapia comportamental e, em parte, sobre o ca ¬

chaduras das portas, dos vidros. minho que pode livrá-lo dos seus sintomas: a expo¬
- Ao chegar em casa: lavar as mãos, n ão en¬ sição e a prevenção de rituais (EPR). Chegou,
trar com os sapatos que usou na rua, não portanto, o momento de iniciar a terapia propria ¬

sentar no sofá sem tomar banho ou trocar mente dita. Esse inicio envolve a escolha dos pri¬
de roupa antes. meiros exercícios de EPR .
- Antes de deitar: verificação de portas, jane¬
las, gás, fogão, geladeira, torneiras.
- Ao frequentar banheiro público: evitar tocar Por onde come çar?
no trinco da porta, na torneira, na tampa
do vaso, na descarga ou usar papel para A terapia de EPR começa com os exercícios consi ¬

fazê-lo. derados mais fáceis. Os mais dif


íceis ficam para
Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 77

mais tarde (quando um problema é muito dif ícil por semana nos quais concentrará os exercícios,
de ser vencido, devemos dividi-lo em partes e en¬ ou apenas um se lhe toma muito tempo, provoca
frentar uma de cada vez). Embora existam algumas muita aflição ou interfere de forma considerável
recomendações estabelecidas pela experiência (as em sua vida pessoal ou na de sua família. Sinto¬
quais são descritas a seguir), na escolha das tarefas mas novos devem ser incluídos somente quando
vale, sobretudo, a avaliação do próprio paciente os antigos já estiverem praticamente vencidos ou
do quanto acredita ser capaz de realizá-las efetiva¬ a intensidade do desconforto ao realizar os exercí¬
mente. Vejamos algumas dessas recomendações, cios for pequena.
adaptadas daquelas sugeridas pelo dr. Lee Baer em
seu livro Getting Control, sobre terapia compor-
tamental do TOC.71 Fazer o exerc ício at é a afli ção desaparecer
Na prática, o objetivo dos exercícios de exposição
e prevenção de rituais é provocar a habituação e a
Como escolher os exerc ícios de extinção do impulso de fazer rituais. Assim, o ideal
exposi çã o e preven ção de rituais seria executar o exercício até o desaparecimento
completo do desconforto, que, como vimos, pode
Começar pelas compulsões ou evitações ser rápido (15 minutos) ou relativamente demorado
É mais fácil planejar os exercícios para esses sinto¬ (3 horas). Se isso for inviável, o paciente deve ficar
mas, pois são os que melhor respondem à terapia em contato com o que lhe provoca aflição ou abs ¬

de EPR. O primeiro passo, portanto, consiste em ter-se de fazer o ritual pelo maior tempo que puder.
localizar, na lista, esse tipo de sintoma. O paciente Muitos exercícios podem ser feitos no trabalho ou
deve rever sua lista pessoal e identificar as com¬ durante as rotinas domésticas (abster-se de revisar
pulsões (C) e as evitações (E). Observar as notas papéis, não lavar as mãos a todo o momento, etc.) .
ou o grau de ansiedade subjetiva que atribuiu a O terapeuta deve orientar o paciente a começar
cada uma delas no caso de fazer exposição ou se com exercícios de duração menor (10, 20 ou 30
abster de realizar o referido ritual na situação des¬ minutos) e a aumentar o tempo gradualmente até
crita. As obsessões devem ser deixadas para mais alcançar uma hora ao dia, mesmo que esse tempo
adiante. se divida em vários períodos. Em geral, a terapia
completa exige no m ínimo 20 horas de exercícios.
O tempo que o paciente se controla para não fazer
Começar pelos exercícios mais f á ceis ritual é contado como tempo de exercício.
A segunda regra é começar pelos exercícios consi ¬
derados mais fáceis ou de dificuldade menor. Isso
é medido pelo grau de ansiedade subjetiva que o Repetir os exercícios o maior
paciente atribuiu a cada um. Os que provocam mais n ú mero de vezes poss ível
ansiedade são os mais difíceis, e vice-versa. Come¬ O paciente deve repetir os exercícios de exposição
çando pelos que geram menor ansiedade, há mais várias vezes ao longo do dia e da semana e ficar o
chances de sucesso. É importante que o paciente maior tempo possível sem executar o ritual a que
se saia bem nas primeiras atividades, pois isso, está acostumado (preven ção de ritual) ou em conta¬
além de melhorar sua auto-estima, faz com que to com o objeto, a situação ou o local que evita.
ele passe a acreditar mais em si mesmo e na possi¬ Isso leva à habituação.
bilidade de vencer o transtorno.

-
Identificar as situa ções gatilho para suas
Escolher tr ês ou quatro tarefas por semana obsessões e compulsões e programar os
A maioria dos pacientes apresenta muitos sintomas, exerc ícios com antecedê ncia
mas não é possível combater todos ao mesmo tem ¬ Com o passar do tempo, muitos rituais podem se
po. É importante selecionar três ou quatro sintomas incorporar de tal forma à rotina da pessoa que aca-
78 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

bam se transformando em hábitos. São executados Lembrar que a afli ção é passageira
praticamente sem que ela se dê conta. Se for o caso, Os exercícios provocam aumento passageiro da
o paciente deve identificar as situações que desen¬ aflição e da ansiedade, e é justamente por isso que
cadeiam a necessidade de fazer coisas repetidas o paciente evita enfrentar as situações e “ prefere”
ou nas quais é tentado a realizar os rituais ou fazer permanecer com o TOC. Além disso, ele tem muito
coisas de um jeito peculiar (p. ex., ao deitar, ao medo da aflição e imagina-se incapaz de suportá-
sair de casa, ao usar o banheiro, no banho, etc.). la, temendo sofrer descontrole completo ou até
Estas são chamadas de situações-gatilho porque mesmo ataque cardíaco. No entanto, vai se sur¬
desencadeiam as obsessões ou provocam (dispa¬ preender ao descobrir que é capaz de suportar o
ram) a necessidade de realizar rituais. O paciente aumento da ansiedade. Afinal, ela não dura para
precisa ficar atento para essas ocasiões e programar sempre, não enlouquece e não produz doen ças car¬
com antecedência os exercícios que deverá fazer díacas. Embora, no momento da realização dos
e seu tempo de duração. Exemplos: “ Vou sentar exercícios, os sintomas íf sicos e a sensação sejam
na cama com a roupa da rua durante 10 minutos desagradáveis, ele acaba descobrindo que é capaz
quando chegar em casa hoje” ou “ Hoje à noite não de suportar tais sensações, o que representa uma
vou verificar o fogão antes de deitar” . O terapeuta vitória sobre o aprisionamento e a falta de liberdade
deve orientá-lo a quebrar sequências ou trajetos causados pelo TOC.
que executa sempre da mesma maneira (como ir
ao trabalho sempre pela mesma rua, levantar pi¬
sando no chão com o mesmo pé, subir escadaria Usar lembretes
contando os degraus, etc.). Solicitar aos familiares O paciente pode escrever alguns lembretes em car¬
do paciente que o alertem quando perceberem que tões e mantê-los ao seu alcance a fim de relê-los
está executando um ritual ou evitando algo também várias vezes ao longo da semana. Esses lembretes
é útil. servem para tranquilizá-lo e auxiliam a controlar
seus medos e imaginações catastróficas.

Fazer alguns exercícios com o terapeuta


Paciente e terapeuta podem executar alguns exercí ¬ Exemplos de lembretes
cios de exposição e prevenção de rituais juntos,
no próprio consultório. O motivo para isso é sim¬ • Minha aflição não vai durar para sempre!
ples: é mais fácil fazer coisas que provocam medo Vai chegar um momento em que ela vai
na companhia de outras pessoas. O paciente pode passar!
levar ao consultório objetos que tenha dificuldade • A aflição não é um foguete que sobe sem ¬

de tocar, como bolsa ou carteira que considera con¬ pre. Ela vai até certo ponto e desce!
taminada, por exemplo. Ambos podem sentar no • Tudo o que sobe, desce!
tapete, pisar no banheiro com os pés descalços, • Basta não fazer nada, e a aflição e a ansie
¬

tocar no lixo, em dinheiro, na tampa do vaso sanitá ¬ dade desaparecem por si!
rio, no sabonete usado, segurar o trinco da porta, • Se eu ficar prestando aten ção ao que estou
tocar na sola dos sapatos e espalhar a “ sujeira” pelo sentindo, o medo ficará ainda maior!
corpo sem lavar as mãos depois. Ao realizar esses • Quanto mais me preocupo com um pensa ¬

exercícios, o paciente estará treinando a utilização mento, mais tempo ele permanece na mi¬
da EAS. Com o auxílio da escala, avaliará seu grau nha mente!
de desconforto no início e 15 minutos depois de
realizados os exercícios. Vai perceber que ele dimi ¬
nuiu durante o exercício, e depois de algum tempo Ser generoso consigo mesmo
não sentiu mais nada, ou seja, ocorreu o fenômeno Às vezes é dif ícil cumprir 100% dos objetivos esta ¬

da habituação. belecidos. Caso o paciente não tenha conseguido


Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 79

realizar todos os exercícios da forma planejada, realizará em casa até a próxima sessão, iniciando
deve entender que isso não é um fracasso. Falhar efetivamente a terapia do TOC. Ele deve verificar
em parte não significa falhar no todo, pois perder em sua lista pessoal de sintomas quais receberam
a batalha não é perder a guerra. O terapeuta deve as menores pontuações na EAS (grau de ansiedade
auxiliá-lo a não desqualificar o que conseguiu, a subjetiva) e, junto com o terapeuta, escolher as pri¬
valorizar pequenos ganhos ou realizações parciais meiras tarefas de exposição e prevenção de rituais;
dos exercícios e, sobretudo, a não desistir. Sugeri¬ transcrevê-las (ver exemplo no final do capítulo).
mos que sempre que o paciente conseguir comple¬ Nos próximos capítulos daremos algumas orienta¬
tar uma tarefa com sucesso, ele dê um pequeno ções quanto aos exercícios mais apropriados e mais
presente a si mesmo, fazendo algo de que gosta, específicos para cada sintoma.
como comer um doce, ler o jornal, jogar na internet, O paciente deve ser realista e selecionar apenas
ler os e-mails, assistir a um pouco de TV, ouvir objetivos que acredita ter boa chance de alcançar,
música, telefonar para um amigo, etc. lembrando da regra dos 80% e deixando os exer¬
cícios mais difíceis, bem como as obsessões, para
mais adiante. Se considerar todos os exercícios
A regra dos 80% muito difíceis, deve variar o tempo, começando
O dr. Lee Baer sugere ainda o que ele chama a com pouco tempo.
regra dos 80%.71 É um critério para a escolha ou o
adiamento das tarefas. Para aplicá-lo, o paciente
pode fazer uma das seguintes perguntas diante dos Exemplos de tarefas ou metas
sintomas pontuados na EAS: “ Qual é a probabili ¬
dade de que eu consiga de fato realizar a exposição • Não lavar as mãos durante 15 minutos de¬
ou a prevenção de ritual para esse sintoma?” ou pois de chegar da rua.
“ Considerando 10 tentativas, em quantas imagino • Verificar a porta e as janelas apenas uma
completar os exercícios?” . O dr. Baer sugere que vez antes de deitar.
sejam escolhidos como tarefas de casa aqueles • Não lavar a torneira da pia depois de usá-
exercícios que o paciente acredita ter, ao menos, la.
80% de chance de realizar. Em outras palavras: • Segurar no corrimão do ônibus e não la ¬

não incluir na lista tarefas que não acredita ter chan¬ var as mãos depois.
ces de cumprir. Caso a chance de realizar uma tare¬
fa esteja abaixo de 80%, deve-se reduzir o tempo
de duração do exercício e, então, verificar se as
probabilidades de realizá-lo aumentam. O paciente As quatro regras de ouro da terapia de
deve negociar consigo mesmo metas menos dif í¬ exposi ção e preven çã o de rituais:
ceis até chegar a uma proposta realista e exequível.
Por exemplo, se não consegue se expor durante 1. Enfrente as coisas de que você tem
meia hora, talvez o consiga durante 10, 5, ou até medo t ã o frequentemente quanto
mesmo durante um minuto apenas. Se ele encon¬ poss ível.
trar dificuldade em escolher, o terapeuta pode auxi¬ 2. Se voc ê perceber que est á evitando
liá-lo. algum objeto ou situação, enfrente o. -
3. Se voc ê sentir necessidade de fazer
-
algum ritual para sentir se melhor,
Escolha dos primeiros exercícios de fa ç a esfor ço para n ã o realizá lo.-
exposi çã o e preven çã o de rituais 4. Repita os passos 1, 2 e 3 o maior n ú ¬
mero de vezes e pelo maior tempo
Agora que já sabe como selecionar as tarefas, o possível . ( Lee Baer)71
paciente está apto para escolher os exercícios que
80 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

QUARTA TAREFA: muito conhecido e utilizado em todo o mundo para


AVALIA ÇÃ O DA GRAVIDADE avaliar a gravidade dos sintomas.
DOS SINTOMAS A escala apresenta 10 questões (cinco para
obsessões e cinco para compulsões), cada uma com
Para finalizar o capítulo, temos ainda um último escores de 0 a 4. Assim, o escore máximo é 40, o
exercício prático: a aplicação de escala para a ava ¬ que corresponde a sintomas extremamente graves.
liação da intensidade ou da gravidade dos sintomas Escores de 16 ou mais indicam nível que pode ser
do TOC. É importante que essa medida seja feita considerado doença (TOC clínico). Sintomas abai ¬
antes de iniciar a terapia, pois ela fornece nota que xo desse nível são considerados leves ou subclíni-
servirá de base para avaliar o progresso do paciente cos, e menos de 8 representa ausência de sintomas,
ao longo do tratamento. O terapeuta provavelmente pois mesmo as pessoas que não têm TOC fazem
solicitará de forma periódica essa avaliação, que é alguns pontos na Y-BOCS.
feita com o preenchimento da Yale-Brown Obses¬ Para responder às perguntas da Y-BOCS, o pa¬
sive-Compulsive Scale (Y-BOCS), questionário ciente deve identificar uma ou mais de suas obses-

-
Escala Y BOCS para avaliar a gravidade 2. Moderada: clara interferência no desempe¬
-
dos sintomas obsessivo compulsivos69 nho social ou ocupacional, mas conseguin¬
do ainda desempenhar
1. Tempo ocupado pelos 3. Grave: provoca comprometimento conside ¬

pensamentos obsessivos rável no desempenho social ou ocupacional


P Quanto de seu tempo é ocupado por pensa¬ 4. Muito grave: incapacitante
mentos obsessivos?
0. Nenhum
1. Leve: menos de uma hora/dia ou intrusões 3. Sofrimento relacionado
(invasões) ocasionais aos pensamentos obsessivos
2. Moderado: uma a três horas/dia ou intru¬ P Até que ponto os seus pensamentos obsessi¬
sões frequentes vos o perturbam ou provocam mal-estar?
3. Grave: mais de três horas até oito horas/ 0. Nenhuma perturbação
dia ou intrusões muito frequentes 1. Leve: pouca perturbação
4. Muito grave: mais de oito horas/dia ou in¬ 2. Moderado: perturbador, mas ainda contro¬
trusões quase constantes lável
3. Grave: muito perturbador
4. Muito grave: mal-estar quase constante e
2. Interferê ncia gerada pelos incapacitante
pensamentos obsessivos
P. Até que ponto seus pensamentos obsessivos
interferem em sua vida social ou profissio¬ 4. Resistê ncia às obsessões
nal? P Até que ponto você se esforça para resistir
0. Nenhuma interferência aos pensamentos obsessivos? Com quefre ¬

1. Leve: leve interferência nas atividades so¬ quência tenta não ligar ou distrair a aten¬
ciais ou ocupacionais, mas o desempenho ção desses pensamentos quando invadem
global não está comprometido sua mente?
Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 81

0. Sempre faz esforço para resistir, ou tem sin¬ 1. Leve: passa menos de uma hora/dia reali ¬
tomas m ínimos que não necessitam de re¬ zando compulsões, ou ocorrência ocasional
sistência ativa de comportamentos compulsivos
1. Tenta resistir na maior parte das vezes 2. Moderado: passa uma a três horas/dia reali¬
2. Faz algum esforço para resistir zando compulsões, ou execução frequente
3. Cede a todas as obsess ões sem tentar de comportamentos compulsivos
controlá-las, ainda que faça algum esforço 3. Grave: passa de três a oito horas/dia reali ¬

para afastá-las zando compulsões, ou execução muito fre¬


4. Cede completamente a todas as obsessões quente de comportamentos compulsivos
de modo voluntário 4. Muito grave: passa mais de oito horas/dia
realizando compulsões, ou execução qua ¬

se constante de comportamentos compulsi ¬

5. Grau de controle sobre os vos muito numerosos para contar


pensamentos obsessivos
P Até que ponto você consegue controlar seus
pensamentos obsessivos? É habitualmente 7. Interferê ncia provocada pelos
bem-sucedido quando tenta afastar a aten¬ comportamentos compulsivos
ção dos pensamentos obsessivos ou inter- P Até que ponto suas compulsões interferem
rompê-los? Consegue afastá-los? em sua vida social ou em suas atividades
0. Controle total profissionais? Existe alguma atividade que
1. Bom controle: habitualmente capaz de in ¬ você deixa de fazer em razão das compul ¬

terromper ou afastar as obsessões com al¬ sões?


gum esforço e concentração 0. Nenhuma interferência
2. Controle moderado: algumas vezes é capaz 1. Leve: leve interferência nas atividades so¬
de interromper ou afastar as obsessões ciais ou ocupacionais, mas o desempenho
3. Controle leve: raramente bem-sucedido; global não está comprometido
quando tenta interromper ou afastar as ob¬ 2. Moderada: clara interferência no desempe¬
sessões, consegue somente desviar a aten¬ nho social ou ocupacional, mas conseguin¬
ção com dificuldade do ainda desempenhar
4. Nenhum controle: as obsessões são experi ¬ 3. Grave: comprometimento considerável do
mentadas como completamente involuntᬠdesempenho social ou ocupacional
rias; raras vezes capaz, mesmo que de for¬ 4. Muito grave: incapacitante
ma momentânea, de alterar seus pensamen ¬
tos obsessivos
8. Desconforto relacionado ao
comportamento compulsivo
6. Tempo gasto com comportamentos P Como você se sentiria se fosse impedido
compulsivos (compulsões ou rituais) de realizar suas compulsões? Até que ponto
P Quanto tempo você gasta executando ri¬ ficaria ansioso?
tuais? Se compararmos com o tempo habi¬ 0. Nenhum desconforto
tual que a maioria das pessoas necessita, 1. Leve: ligeiramente ansioso se as compul¬
quanto tempo a mais você usa para execu¬ sões fossem interrompidas ou ligeiramente
tar suas atividades rotineiras devido aos ansioso durante a sua execução
seus rituais? 2. Moderado: a ansiedade subiria para um ní¬
0. Nenhum vel controlável se as compulsões fossem
82 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

interrompidas, ou ligeiramente ansioso du¬ 0. Controle total


rante a sua execução 1. Bom controle: sente-se pressionado a exe ¬

3. Grave: aumento acentuado e muito pertur¬ cutar as compulsões, mas tem algum con ¬

bador da ansiedade se as compulsões fos¬ trole voluntário


sem interrompidas ou aumento acentuado 2. Controle moderado: sente-se fortemente
e muito perturbador durante a sua execução pressionado a executar as compulsões e so ¬

4. Muito grave: ansiedade incapacitante com mente consegue controlá-las com dificulda ¬

qualquer interven ção que possa modificar de


as compulsões ou ansiedade incapacitante 3. Controle leve: pressão forte para executar
durante a execução das compulsões as compulsões; o comportamento compul ¬

sivo tem de ser executado até o fim, e so ¬

mente com dificuldade consegue retardar


9. Resistê ncia às compulsões a realização das compulsões
P. Até que ponto você se esforça para resistir 4. Nenhum controle: sente-se completamente
às compulsões? dominado pela pressão para executar as
0. Sempre faz esforço para resistir, ou tem sin¬ compulsões; tal pressão é sentida como fora
tomas m ínimos que não necessitam de re¬ do controle voluntário. Raramente se sente
sistência ativa capaz de retardar a execução de compulsões
1. Tenta resistir na maioria das vezes
.
2 Faz algum esforço para resistir
3. Cede a quase todas as compulsões sem ten¬ Registre as notas:
tar controlá-las, ainda que as faça com algu¬ Obsessões:
ma relutância Compulsões:
4. Cede completamente a todas as compulsões Escore total:
de modo voluntário
Conforme já mencionado, se o escore total foi
igual ou maior que 16, você apresenta sintomas
10. Grau de controle sobre as compulsões do TOC em nível considerado de doença.
P. Com que pressão você se sente obrigado a
executar as compulsões? Até que ponto
consegue controlá-las?

sões (as que mais lhe incomodam) e procurar res¬ COMENTÁ RIO FINAL
ponder às cinco questões relativas a obsessões. De ¬

pois, identificar uma ou mais das suas compulsões Nos ú ltimos dois capítulos revisamos os funda ¬

(as que mais lhe prejudicam) e, da mesma forma, mentos da terapia comportamental de exposição e
responder às perguntas relativas a compulsões. Ele prevenção de rituais para o TOC e descrevemos
obterá três notas: uma correspondente à soma dos como essa modalidade de tratamento é realizada
escores obtidos nas perguntas sobre obsessões, ou¬ na prática. Os exercícios de exposição e de absten¬
tra relativa à soma dos escores obtidos nas pergun¬ ção de realizar os rituais são os recursos mais efeti ¬
tas sobre compulsões e o escore total. vos de que se dispõe para vencer os sintomas do
Avaliando a gravidade dos sintomas e iniciando a terapia de exposição e prevenção de rituais | 83

TOC. Nos próximos dois capítulos descreveremos vo-compulsivos. A correção de pensamentos dis ¬

os pensamentos e crenças distorcidos que atormen¬ torcidos ou catastróficos pode ser de grande utilida¬
tam os portadores de TOC e as técnicas cognitivas de porque ajuda a diminuir os medos e a angústia,
que podem corrigir essas convicções distorcidas permitindo que o paciente realize os exercícios de
ou erradas. Embora, até o presente momento, não EPR com mais facilidade. É importante lembrar
esteja comprovado que essas técnicas de fato au ¬ que o que pensamos tem grande influência sobre
mentam a efetividade da terapia de EPR, elas per¬ o que sentimos - especialmente quando o que se
mitem maior compreensão dos fenômenos obsessi¬ sente são medos.

TAREFAS DE CASA
Anote no espaço abaixo as tarefas que você escolheu para iniciar a terapia de EPR.

6
Capítulo 6
A TERAPIA COGNITIVA DO TOC

"O medo que tens, Sancho, é que faz que nem vejas e nem ouças direito,
porque um dos efeitos do medo é turvar os sentidos e fazer com que as
coisas pareçam outras do que são.’’ Cervantes (Dom Quixote, Cap. XVIII )

OBJETIVOS
O Conhecer os fundamentos da terapia cognitiva .
O Saber o que são pensamentos autom áticos e cren ças.
O Conhecer a influê ncia dos pensamentos e das cren ç as distorcidos nos sintomas do TOC .
O Conhecer as cren ças distorcidas mais comuns no TOC.
O Aprender a identificar e a registrar pensamentos autom áticos e cren ças distorcidas associados aos
sintomas obsessivo- compulsivos .

INTRODU ÇÃ O detectadas para a realização da terapia de EPR.


Alguns pacientes, em especial aqueles que têm
Caracterizamos o TOC como uma doença na qual convicções muito fortes e inflexíveis sobre seus
certos medos adquiridos em algum momento ou medos ou que apresentam sobretudo obsessões
ao longo da vida levam o indivíduo a realizar rituais não-acompanhadas de rituais, possuem dificulda ¬

ou a evitar o contato com o que considera perigoso. des eventualmente graves para realizar a terapia
O alívio obtido dessa forma tem o grave inconve¬ de EPR. Supõe-se que essas dificuldades sejam
niente de mantê-lo prisioneiro dos rituais, eventual ¬ decorrentes de pensamentos e crenças distorcidos
mente para o resto da vida. A terapia de exposição ou até mesmo errados, geralmente de conteúdo ca ¬

e prevenção de rituais (EPR) tenta corrigir essa tastrófico ou culpa exagerada, que subjazem da
forma errada de se livrar dos medos, propondo maioria das obsessões, dos rituais e das evitações.
exercícios nos quais o indiv íduo se expõe às situa¬ E de fato é relativamente fácil verificar que os por¬
ções ou aos objetos dos quais sente medo ou os tadores de TOC exageram o risco de se contaminar
quais evita, abstendo-se ao mesmo tempo de reali ¬ ou de contrair doenças; acreditam que, em razão
zar os rituais. Esses exercícios provocam inicial- do que fazem ou deixam de fazer, podem provocar
mente aumento da ansiedade, que desaparece de for¬ desastres ou impedir que eles aconteçam; vivem
ma gradual por meio do fenômeno da habituação, atormentados por certas dúvidas e tentam ter certe¬
desaparecendo também, com a repetição dos exer¬ za, mesmo quando isso é impossível, assim como
cícios, a necessidade de realizar rituais. O sucesso possuem senso exagerado de responsabilidade.
da terapia de EPR em mais de 30 anos de utilização Alguns são muito perfeccionistas, ficam extrema¬
faz com que ela seja considerada, na atualidade, um mente aflitos se as coisas estão fora do lugar ou se
dos tratamentos de primeira linha para o TOC. correm riscos de cometer alguma falha. Alguns,
A observação de que a maioria dos portadores ainda, são atormentados pela presen ça de certos
de TOC apresenta certas convicções distorcidas pensamentos impróprios que temem vir a realizar,
ou até erradas despertou a atenção dos pesquisado¬ esforçando-se sem sucesso para afastá-los. Acre ¬

res, que vêm tentando elucidar o papel que tais dita-se que a presença de tais pensamentos e cren ¬
pensamentos ou crenças teriam no aparecimento ças distorcidos contribua significativamente para
e na manutenção dos sintomas e nas dificuldades a necessidade que o indivíduo tem de realizar os
86 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

seus rituais. Corrigi-los deveria contribuir para o distorções cognitivas típicas do TOC. Eles com¬
seu desaparecimento. plementam a terapia comportamental de EPR, au¬
Se muitos dos pensamentos que invadem as xiliam a diminuir a aflição provocada pelos exercí¬
nossas mentes nos perturbam emocionalmente e cios comportamentais e vêm sendo considerados
influenciam o nosso comportamento, também é de grande utilidade pelos pacientes em geral, espe¬
verdade que emoções como o medo, a angústia ou cialmente por aqueles que apresentam boa capaci ¬

mesmo as sensações como nojo ou repugnância, dade de introspecção, pois permitem melhor com¬
que são em geral involuntárias, perturbam nossa preensão dos sintomas e dos motivos pelos quais
capacidade de avaliar o quanto tais medos têm sen¬ são obrigados a realizar os rituais, reduzindo o grau
tido ou não. Particularmente no caso dos portadores de aflição associado e favorecendo a adesão às ati¬
de TOC, a aflição e o desconforto que acompanham vidades práticas.
as obsessões alteram a capacidade de julgar de Alguns exercícios cognitivos têm componentes
forma realista as situações do dia-a-dia, mesmo claramente comportamentais, pois significam re¬
quando tais medos não têm fundamento. forços, provocam habituação e outras formas de
Neste capítulo abordaremos de forma breve os aprendizagem; do mesmo modo, exercícios com ¬

fundamentos da terapia cognitiva; descreveremos portamentais possuem repercussões cognitivas, na


os pensamentos e as crenças distorcidos mais co¬ medida em que seus resultados modificam convic¬
muns no TOC e aprenderemos a identificá-los. Co¬ ções. Às vezes, é até difícil classificar alguns dos
nheceremos ainda o modelo cognitivo proposto pa ¬ recursos como cognitivos ou comportamentais,
ra explicar a influência dos pensamentos e crenças discutindo-se a que categoria pertencem, pois, na
distorcidos ou errados no surgimento e na manu¬ prática, eles contêm aspectos dos dois enfoques.
tenção dos sintomas obsessivo-compulsivos. No Por essa razão, a tendência atual, como já comenta¬
próximo capítulo, conheceremos algumas técnicas mos, é integrar as duas técnicas em uma única mo¬
cognitivas para corrigi-los e aprenderemos a utili¬ dalidade terapêutica, a terapia cognitivo-comporta-
zá-las, aumentando consideravelmente os recursos mental (TCC). Esse é o tema deste livro. Para efei¬
de que dispomos para vencer os sintomas obsessi¬ tos didáticos e até mesmo por razões práticas, des¬
vo-compulsivos. Essas técnicas vêm sendo consi¬ crevemos primeiramente a terapia comportamental
deradas complemento importante das técnicas de EPR, a mais antiga e a mais simples de ser en ¬

comportamentais de EPR. Por esse motivo vale a tendida. É também considerada a mais importante
pena conhecê-las. para a obtenção dos resultados desejados.

0 QUE É A OS PENSAMENTOS
TERAPIA COGNITIVA INFLUENCIAM NOSSAS
EMO ÇÕ ES E NOSSO
A palavra “ cognitivo” vem do latim cognoscere e COMPORTAMENTO
significa conhecer. Refere-se aos processos men ¬

tais envolvidos no conhecimento - percepção, Um filósofo muito antigo chamado Epíteto (70
aten ção, memória, interpretação, raciocínio lógico a.C.) já afirmava que as pessoas se abalam muito
e julgamento. O termo “ terapia cognitiva” refere- mais com o que pensam sobre as coisas do que
se a certas técnicas que nos auxiliam na correção com o que as coisas são em si. Muitos pensamentos
de pensamentos e crenças distorcidos ou errados, perturbam porque são de natureza catastrófica, co¬
comuns em portadores de TOC, como exagerar o mo, por exemplo, em relação aos sintomas í f sicos
risco de contrair doen ças e supervalorizar o poder que a pessoa sente no transtorno de pânico. O porta ¬

do pensamento, por exemplo. Suas técnicas e seus dor de pânico, com frequência, sente dor e aperto
exercícios, inicialmente desenvolvidos por Aaron no peito, que interpreta como sinal de que pode
Beck para tratamento de pacientes deprimidos,72 estar tendo um ataque cardíaco, o que agrava ainda
foram adaptados para a abordagem terapêutica das mais os sintomas que surgiram sem motivo, es-
A terapia cognitiva do TOC | 87

pontaneamente. Como consequência, quer ir a um tipos. Alguns são decorrentes da vontade, fruto da
pronto-socorro ou fica com medo de sair de casa e reflexão e do pensamento lógico. São relaciona ¬

ter novas crises. O paciente deprimido tem pensa¬ dos à atividade realizada no momento ou que está
mentos negativos a respeito de si mesmo, por sendo planejada (p. ex., precisamos planejar o ro¬
exemplo: “ Sou incompetente” ; a respeito das pes¬ teiro para ir até a casa de um amigo), ou são lem¬
soas ao seu redor, como: “ Ninguém me dá valor” ; branças de fatos ocorridos que, se desejado, podem
ou em relação ao próprio futuro: “ Nada dá certo ser interrompidos. Outros, entretanto, são involun¬
comigo” , os quais acabam agravando e mantendo tários, interrompem o fluxo normal do pensamento
a própria depressão. Esse conjunto de sintomas e passam rapidamente pela cabeça, muitas vezes
negativos, característicos da depressão, é conheci¬ sem ser percebidos. Eles aparecem na mente sob a
do como a tríade de Beck, autor que primeiramente forma de frase rá pida, telegráfica, em que dizemos
teve sua atenção despertada para os pensamentos para nós mesmos: “ Isso pode dar errado!” ; “ Onde
negativos comuns nos quadros depressivos.72 Por andará meu filho, que não deu notícias...!” . Refle¬
exemplo: se me passar pela cabeça o pensamento tem preocupações, desejos, medos ou impulsos do
e eu acreditar nele, inevitavelmente vou ficar triste, momento. Podem ser percebidos de forma mais
e minha vontade de iniciar um trabalho novo dimi¬ clara quando acompanhados por emoção mais for¬
nuirá. te. São os chamados pensamentos automáticos .
No TOC, um pensamento do tipo “ se eu tocar Se o seu conteúdo é realista ou se não vêm acompa¬
nesse corrimão que tantas pessoas tocam posso nhados de emoção mais intensa, desaparecem com
contrair uma doença” também pode causar aflição a mesma rapidez com que vêm à cabeça. Entretanto,
e levar certos portadores a evitar tocar no referido muitos provocam angústia, irritação, raiva ou tris¬
corrimão. São exemplos de como pensamentos ou teza, em razão do seu conteúdo negativo ou catas¬
crenças que provocam emoções desagradáveis, tais trófico. Nesses casos, perduram por mais tempo.72
como medo, angústia ou depressão, influenciam nos ¬ É mais fácil perceber a emoção associada ao
so comportamento (evitações, rituais) e até produ¬ pensamento automático do que o pensamento em
zem certas reações í f sicas, como aumento dos bati¬ si. Portanto, um bom momento para identificar
mentos cardíacos, falta de ar, suor nas mãos, etc. pensamentos automáticos é ao notar mudanças no
humor, como apreensão, irritação ou tristeza. Se
prestarmos atenção, poderemos identificar, nessas
Premissa b ásica na qual se baseia a ocasiões, um ou mais pensamentos invadindo nos¬
terapia cognitiva: nossos pensamentos sa mente, responsáveis, na verdade, por tais mu¬
influenciam nossas emo çõ es e nosso danças afetivas. É possível identificá-los facilmen¬
comportamento. te se perguntarmos: “ O que passou pela minha
cabeça naquele momento?” . No TOC são comuns
pensamentos como: “ Isso está sujo” , “ Posso con¬
Vamos começar aprendendo a identificar dois trair AIDS” , “ Minha mãe pode morrer” , “ Acho que
tipos de fenômenos cognitivos da mente: os pen ¬ o gás não ficou bem fechado” , “ Isso pode dar azar” ,
samentos automáticos e as crenças. entre outros. São exemplos de pensamentos au¬
tomáticos.
O problema dos pensamentos automáticos é
PENSAMENTOS que, no momento em que ocorrem, parecem plausí¬
AUTOM ÁTICOS E CREN Ç AS veis ou razoáveis e, por esse motivo, geralmente
são aceitos como verdadeiros sem nenhum tipo de
Pensamentos automáticos questionamento e sem qualquer avaliação ou mes ¬

mo reflexão. Isso se deve, em grande parte, ao fato


Um fato corriqueiro: nossa mente nunca pára de de serem consistentes com as coisas em que o indi ¬
funcionar (nem quando dormimos). Permanente ¬ v íduo acredita (sistema de crenças do indivíduo).
mente, passam pela cabeça pensamentos de vários Em razão dessas crenças, eles são até previsíveis
88 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

(pessoas que tendem a exagerar o risco de contrair petente” , “ Sou incapaz de vencer meus medos” ,
doenças com frequência têm pensamentos automá ¬
“ Tenho que tirar sempre 10, e não 9” . Elas podem
ticos relacionados com sujeira ou contaminação).72 constituir verdadeiros sistemas estruturados em
Um dos objetivos da terapia cognitiva, portan¬ conjuntos de crenças ou regras que eventualmente
to, é que o paciente, em vez de tomar os pensamen¬ se transformam em decálogos de conduta: “ Devo
tos como verdadeiros automaticamente, aprenda ser...” ou “ Deveria...” . E, da mesma forma como
a avaliá-los de forma mais realista. Para isso, de¬ ocorre com os pensamentos automáticos em geral,
verá encará-los apenas como hipóteses que devem não são questionadas quanto à sua veracidade.
ser testadas, e não como verdades. Verá se existem Conforme comentamos anteriormente, nas diferen¬
evidências a favor, bem como contrárias, e, em tes circunstâncias do dia-a-dia, sobretudo diante
vez de estabelecer conclusões baseadas em suas de situações que representam riscos, mudanças,
cren ças ou decorrentes de seus medos, concluirá desafios ou novidades, as crenças provocam pensa¬
com base nessas evidências. Estamos adiantando mentos automáticos coerentes com o que acredita¬
breve explicação sobre uma das formas que a te¬ mos, os quais exercem grande impacto na auto-
rapia cognitiva utiliza para corrigir pensamentos e imagem e auto-estima se são negativos, catastró ¬

crenças errados, apresentada mais detalhadamente ficos ou positivos, de autoconfiança, etc. As cren¬
no próximo capítulo. ças nem sempre são explícitas em nossa consciên¬
cia. Podemos deduzi-las a partir do exame do con¬
teúdo de nossos pensamentos automáticos - que
Cren ças nucleares são mais fáceis de perceber.

Ao contrário dos pensamentos automáticos, que


são geralmente fugazes, as crenças são convicções Cren ças distorcidas no TOC
mais permanentes, muitas vezes rígidas e absolu ¬

tas, que o indivíduo tem sobre si mesmo, sobre o No TOC, por trás do ritual há afirmativa não-explí¬
mundo à sua volta ou sobre seu futuro e que, muitas cita, mas que é latente e fácil de se inferir e que
vezes, não põe em d úvida: toma como verdadeiras. revela crença distorcida ou até errada, geralmente
Quando são mais estáveis e cristalizadas, são cha ¬ envolvendo questões como segurança, riscos, res¬
madas de crenças nucleares. Como acontece com ponsabilidade ou falhas: “ A sujeira sempre é peri¬
os pensamentos automáticos, as crenças podem ser gosa” , “ Lavar as mãos várias vezes impede que
realistas, distorcidas ou negativas. Vão sendo for¬ eu contraia doen ças” , “ Se eu for a um velório, po¬
madas a partir das experiências de vida, da educa ¬ derei ser o próximo a morrer” , “ Como sonhei com
ção recebida em família ou na escola, da cultura um acidente, meu filho não deve viajar, pois há o
do grupo étnico ao qual pertencemos, da influência risco de acontecer o mesmo com ele” , “ Um acidente
que sobre nós exercem nossos amigos, nossos gru¬ vai ocorrer porque não contei até três” , “ Se não
pos de lazer ou a religião à qual somos filiados. lavar as mãos toda vez que chego da rua, posso
Nossas crenças formam um conjunto de regras e trazer doenças para dentro de casa; assim, devo
de princípios que norteiam nossas decisões, nossa sempre lavar as mãos” . Esses pensamentos nem
conduta e, conseqiientemente, nossas vidas. Elas sempre estão claros, mas se o indivíduo fizer um
influenciam nossas lembranças, nossa percepção ritual ou evitar tocar em alguma coisa e parar para
e nossa interpretação da realidade. Constituem uma pensar, facilmente lhe ocorrerá uma justificativa.
espécie de óculos com os quais enxergamos o mun¬ E o pensamento automático, que, por sua vez, reve¬
do, as pessoas e a nós mesmos, muitas vezes sem la algumas convicções (crenças) que a pessoa tem.
nos darmos conta das suas distorções.72 Em consequência da crença segundo a qual facil¬
As crenças se expressam por afirmações abso¬ mente podem ser trazidas doen ças da rua, foi esta¬
lutas (tudo ou nada) nem sempre conscientes, mas belecida a regra de lavar as mãos ao chegar em
aparentemente lógicas: “ Nada dá certo comigo” , casa (ritual) ou de que não se deve sentar no sofá
“ Se eu me sair mal nesta prova é porque sou incom¬ da sala depois de vestir o pijama para dormir (evi-
A terapia cognitiva do TOC | 89

tação), porque o sofá é sujo ou contaminado (obses¬ deria cometer tal ato. Por essa razão, inicialmente
são). Dessa forma, a sujeira ou os germes poderiam deixou de manusear facas na cozinha e, depois,
ser levados para os lençóis limpos e provocar do¬ passou a escondê-las. Em hipótese alguma admi¬
enças. A crença de que lavar bastante as mãos é tia estar com faca na frente do marido, pois efeti¬
saudável pode inclusive ser errada ou se tomar pre¬ vamente acreditava que poderia cometer o que lhe
judicial, em vez de benéfica à saúde. Portadores passava pela cabeça. Outro paciente apresentava
de TOC com frequência são obrigados a recorrer obsessões de molestar sexualmente sua irmã de 4
a dermatologistas por desenvolverem dermatites, anos. Sentia muita culpa por seus maus pen ¬
fissuras nas mãos ou fungos debaixo das unhas samentos e em hipótese alguma admitia brincar
pelo uso excessivo de sabão, que acreditam prote ¬ com a irmã ou ficar a sós com ela. Um outro pacien ¬

gê-los de contaminações. te não segurava seu bebê perto da janela, temendo


atirá-lo para fora, pois admitia que o fato de essa
idéia lhe passar pela cabeça indicava tal pos¬
Confundir pensar com agir, sibilidade. Acabou colocando telas em todas as ja¬
praticar ou cometer nelas para que fosse impossível cometer o ato.
Outro exemplo dessas distorções é a confusão que Acreditava ainda que era um homicida (filicida)
o paciente com TOC eventualmente faz entre pen¬ em potencial e que um dia esse lado perverso de
sar e agir. Por exemplo, para ele, a ocorrência de sua personalidade iria aparecer.
pensamento impróprio de conteúdo agressivo, se¬
xual ou blasfemo equivale moralmente a praticá-
lo ou é indicativo de que há risco real (a probabi ¬ Suposi ções e regras
lidade) de vir a praticá-lo. Portanto, deve tomar (cren ças intermediá rias)
todas as precauções para que o fato não ocorra.
Essa crença distorcida é denominada fusão do pen ¬ As crenças também podem ser mais flex íveis e não
samento e da ação e é uma das formas como se rgidas como as crenças nucleares já citadas,
tão í
apresenta uma distorção muito comum em pacien¬ sendo expressas sob a forma de suposições (“ Se...,
tes com TOC: a valorização excessiva do conteúdo então...” ) ou regras (“ devo...” ou “ deveria...” ).
do pensamento e a necessidade de controlá-lo, que Nesse caso, são chamadas de crenças interme¬
serão abordadas nos Capítulos 10 e 11. diárias, pois se situam entre os pensamentos au¬
Como se vê, a presença de certos pensamentos tomáticos, mais superficiais, e as crenças nuclea-
invasivos (obsessões) é interpretada de forma dis¬
torcida (catastrófica) por esses pacientes, como in¬
dicativo de que algo ruim pode acontecer, sentindo- Resumo das afirmações
se responsáveis por isso (por provocar ou por impe¬ básicas da teoria cognitiva
dir). São erros de interpretação e, portanto, de lógi¬
ca. Na verdade, devido à sua consciência moral í r¬ • Os pensamentos influenciam as emoções
gida e ao excesso de culpa que sentem, os portado ¬
e o comportamento dos indiv íduos, in¬
res de TOC são indivíduos com probabilidade mui¬ cluindo suas respostas fisiológicas.
to menor de agredir outras pessoas ou de cometer
infrações morais do que a população em geral. To¬
• Os pensamentos autom áticos são influen ¬

ciados pelas crenças dos indivíduos.


dos esses exemplos serão retomados mais adiante,
com maior profundidade, no Capítulo 11, em que
• Os pensamentos automáticos, quando ne ¬
gativos ou catastróficos, produzem res¬
também serão abordadas as formas de corrigi-los. postas emocionais, fisiológicas e compor-
tamentais desadaptadas.
Confundir pensar com agir: exemplos
• A correção dos pensamentos automáticos
e das crenças disfuncionais provoca mu¬
Uma paciente que tinha a mente invadida pela idéia danças nas emoções e no comportamento.
de esfaquear o marido passou a acreditar que po¬
90 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

res, mais profundas e nem sempre conscientes. Re ¬ (OCCWG),73 se reunisse em duas ocasiões, na dé¬
presentam hipóteses, geralmente tendenciosas, que cada passada, para estabelecer por consenso o que
o indivíduo utiliza para confirmar ou consolidar seriam as crenças ou os principais grupos ou temas
suas crenças nucleares.72 Alguns exemplos: “ Se eu (domínios) de crenças disfuncionais comuns no
não verificar o gás, minha casa poderá incendiar” , TOC. Esses grupos ou temas são apresentados a
“ Se alguma coisa der errado na vida de meu filho, seguir.
a falha foi minha” , “ Não posso errar” , “ Tenho que
ser o melhor sempre” , “ Se eu for cuidadoso (fazen¬
do várias verificações), não cometerei erros” , “ As Responsabilidade excessiva
coisas devem estar no seu lugar” , “ Se eu não trocar É a tendência a sentir-se responsável por eventos
de roupa ao chegar em casa, meus familiares pode ¬ fora do próprio controle e por suas possíveis conse¬
rão contrair alguma doença” . E muitas dessas re¬ quências. Tal sentimento leva à realização constan¬
gras induzem à realização de rituais. te de rituais de verificação, de limpeza, repetições
ou até mesmo rituais de caráter supersticioso. Por
exemplo: “ Se eu não apagar e acender a luz seis
0 MODELO COGNITIVO vezes, minha mãe pode adoecer, e a responsabilida¬
( MODELO ABC ) de será minha” ou “ Se eu não verificar o fogão, o
gás pode vazar, e minha casa incendiar. E serei o
O que foi comentado até aqui sobre a teoria cog ¬ único responsável” . Ter excesso de responsabili ¬

nitiva pode ser esquematizado em uma figura sim¬ dade é considerado por alguns autores como o pro¬
ples, denominada modelo ABC, que facilita a com ¬ blema central do TOC.56, 57
preensão da influência das crenças sobre os pensa¬
mentos automáticos e destes sobre o comporta¬
mento e as emoções (Fig. 6.1). Avaliar o risco de forma exagerada
As afirmações básicas do modelo são as seguintes: É a tendência de superestimar a gravidade das con¬
sequências e a probabilidade de que eventos nega¬
• Determinadas situações, locais ou pessoas ati¬ tivos aconteçam, ocasionando rituais de limpeza,
vam (situação ativadora - A) pensamentos lavagens excessivas, verificações e evitações. Por
automáticos. exemplo: “ Se eu apertar as mãos ou tocar em outras
• Essa ativação é influenciada pelo sistema de pessoas, posso contrair doenças” ou “ Se eu deixar
crenças predominantes (nucleares e intermediᬠo rádio ligado na tomada, ele poderá incendiar, e
rias) do indivíduo ( beliefs - B). toda a casa pegará fogo” .
• Os pensamentos automáticos, por sua vez, pro¬
vocam respostas emocionais, fisiológicas e de
conduta - rituais, evitação (consequências - C). Avaliar de forma exagerada a
import â ncia e o poder dos pensamentos
É a cren ça de que pensar é igual a agir ou cometer,
AS CREN Ç AS DISTORCIDAS ou de que pensar pode influenciar o futuro. Assim,
NO TOC E 0 MODELO o pensamento significa a mesma coisa que a ação.
COGNITIVO Essa crença também é chamada de fusão do pensa ¬

mento e da ação, como já comentamos. Acredita-


Dom ínios de cren ças distorcidas no TOC se que origine obsessões de caráter agressivo ou
sexual, obsessões e rituais de conteú do mágico,
A convicção, firmada ao longo do tempo, de que contagens, etc. Por exemplo: “ Ter pensamentos
as crenças têm papel importante no TOC fez com agressivos (ou obscenos) indica o risco de eu vir a
que um grupo de especialistas, denominado Ob ¬ cometê-los” ou “ Porque eu pensei em morte, al ¬

sessive-Compulsive Cognitions Working Group guém da minha família vai morrer” .


A terapia cognitiva do TOC | 91

0 MODELO COGNITIVO (ABC)

A (Ativação) B ( Beliefs ou crenças) C (Consequê ncias)

Emocionais
( medo, afli ção, culpa )

Locais, objetos Pensamentos autom áticos Comportamentais


ou situa ções ( negativos ou
( rituais, evita ção, rituais mentais)
ativadoras catastróficos, obsessões)

Psicológicas
( hipervigil â ncia, aten çã o seletiva)
Cren ças nucleares e intermediárias
(exagerar o risco ou a
responsabilidade ; perfeccionismo)

Figura 6.1 0 sistema de cren ças predominante (excesso de responsabilidade, perfeccionismo, avalia çã o
exagerada do risco) ativa pensamentos autom áticos, que, por sua vez, produzem respostas (consequ ê ncias)
emocionais, comportamentais e psicoló gicas.

Preocupa çã o excessiva em controlar perdoado” , “ Preciso ter certeza de que, na conversa


os pr ó prios pensamentos com meu amigo, não falei nada impróprio” .
É a crença segundo a qual é preciso exercer contro¬
le total sobre os pensamentos e conseguir afastá-
los da mente. É decorrência de valorizar de forma Perfeccionismo
excessiva o poder do pensamento. Por exemplo: É a tendência a conduzir-se de acordo com padrão
“ Irei para o inferno se eu não conseguir afastar muito elevado de exigências e de intolerância a
esses pensamentos de conteúdo blasfemo” . falhas. O perfeccionismo está relacionado a obses¬
sões e compulsões por ordem, simetria, alinhamen ¬

to; com verificações e repetições decorrentes da


Intolerâ ncia à incerteza necessidade de fazer as coisas de forma perfeita,
É a necessidade de ter certeza absoluta em relação completa ou sem falhas. Por exemplo: “ Se meu
ao presente e ao futuro. Isso dá margem a dificulda¬ trabalho tem alguma falha, perde totalmente seu
des de conviver com incertezas e provoca obses¬ valor” , “ A falha sempre representa o fracasso” , “ A
sões de d úvida, ruminações obsessivas, repetições, falha sempre é imperdoável, mesmo se involuntária
verificações e busca de reasseguramentos. Está re¬ ou não-intencional” ou, ainda, “ É possível, então
lacionada também ao perfeccionismo, na medida devo ser perfeito” .
em que se acredita que tendo certeza não se come¬ Nem sempre todas essas crenças estão presen¬
tem falhas. Por exemplo: “ Se eu não tiver certeza tes em todos os portadores de TOC. Uma ou mais
absoluta sobre algo, vou cometer erros e não serei podem predominar (perfeccionismo, excesso de
92 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

responsabilidade, etc.), mas também pode ocorrer Alguns exemplos de interpretações catastrófi ¬
sobreposição de crenças em um mesmo paciente cas ou de significados negativos atribuídos a pen ¬

(excesso de responsabilidade e exagerar o risco, samentos invasivos são: “ Posso vir a cometer esses
necessidade de ter certeza e perfeccionismo). As pensamentos” , “ Eles significam que sou má pes¬
próximas seções apresentarão o estudo e a aborda¬ soa” , “ Quem garante que não existe um homicida
gem dessas crenças, e serão ilustrados vários exer ¬ em potencial dentro de mim e que um dia irá se
cícios e técnicas para corrigi-las. manifestar?” , “ Posso ir para o inferno porque não
consigo afastar esses pensamentos blasfemos” ,
“ Ter essas sensações significa que vou enlouque¬
Teoria cognitiva sobre a origem das obsessões cer” . São esses pensamentos que levam os indiví ¬
duos a realizar compulsões, rituais mentais ou sim¬
É interessante observar que muitos dos pensamen ¬ plesmente afastar-se de objetos ou locais como
tos invasivos que atormentam os portadores de forma de anular ou evitar as consequências temi ¬
TOC ocorrem na população em geral, sem que se das (ver Fig. 6.2).
transformem em obsessões. São um fenômeno uni ¬

versal. Uma pesquisa mostrou que aproximada-


mente 90% das pessoas têm, em algum momento, Resumo do modelo cognitivo do TOC
pensamentos impróprios de caráter agressivo, obs¬
ceno ou sexual, muito semelhantes aos dos porta ¬ Salkovskis53, 54 apresentou uma proposta mais deta¬

dores de TOC; contudo, não lhes dão importância.13 lhada do modelo cognitivo, na qual integra aspec¬
Talvez por esse motivo não sintam aflição ou ne¬ tos biológicos, de aprendizagem e de influências
cessidade de realizar rituais, e por isso mesmo tais ambientais. Ela pode ser resumida como segue:
pensamentos acabam desaparecendo espontanea¬
mente . Na opiniã o de autores como Stanley 1. Há indivíduos que, em razão de disfunção neu-
Rachman14 e Paul Salkovskis,53,54 a interpretação roquímica, herança genética, aprendizagens er¬
errónea e o significado catastrófico atribuído a radas, ambiente familiar, tipo de educação ou
esses pensamentos pelos portadores de TOC são crenças adquiridas ao longo da vida, são muito
responsáveis pelo aumento de sua intensidade e sensíveis a determinados temas, como risco,
frequência, pois provocam desconforto e ansiedade responsabilidade, culpa, falha, etc.
e, conseqiientemente, são transformados em obses¬ 2. Nesses indiv íduos, pensamentos invasivos nor¬
sões. As emoções negativas associadas (medo, so¬ mais transformam-se em obsessões devido ao
frimento) levariam o indivíduo, assim, a tentar neu¬ significado atribuído à sua simples presença
-
tralizá los por meio de rituais ou simplesmente ou às interpretações negativas ou distorcidas
evitando comportamentos considerados de risco do seu conteúdo.
(tocar em coisas sujas, abster-se de verificar). O 3. A presença desses pensamentos é interpretada
sucesso dessas medidas encoraja o indivíduo a re¬ como indicativo da possibilidade de o indiv í¬
peti -las, perpetuando o transtorno. Essa é a teoria duo provocar dano aos outros ou a si mesmo
cognitiva sobre a origem das obsessões. ou de sua responsabilidade em preveni-lo (ex¬
cesso de responsabilidade).
4. Tal interpretação produz ansiedade, medo ou
Teoria cognitiva das obsessões: as ob¬ culpa, levando o indivíduo a fazer algo que o
sessões surgem em consequ ê ncia das in ¬ livre do desconforto (neutralização) ou previ ¬
terpretações catastr óficas ou do signi ¬ na o que ele receia que possa acontecer.
ficado negativo atribu ído a pensamen ¬ 5. A ansiedade é neutralizada pela realização de
tos invasivos normais. rituais, compulsões mentais ou comportamen ¬
tos evitativos.
6. Paralelamente, aumenta a atenção e a vigilân ¬

cia.
A terapia cognitiva do TOC | 93

Herança gen ética , Influê ncias ambientais,


disfun ção neuroqu ímica aprendizagem

Indiv íduo hipersensível


(perfeccionismo/culpa)

I
Estímulo ou situação

Al ívio Id é ia invasiva

Neutralizaçã o
( rituais, evita ção )
TOC Avalia çã o ou
interpreta çã o distorcida

Desconforto emocional
(medo, afli çã o)

Figura 6.2 0 modelo cognitivo do TOC. ( Baseada em Rachman , 199714; Salkovskis, 199853).

7. Tais manobras impedem a exposição prolonga¬ bém não esclarece o TOC produzido por doenças
da e o desaparecimento natural dos medos por cerebrais, o relacionado a infecções por estreptococo
meio da habituação, perpetuando o TOC. ou o resultante do uso de alguns medicamentos.

A única diferença entre os modelos comporta-


mental e cognitivo do TOC reside nas avaliações Breve revisão
ou interpretações distorcidas, as quais o primeiro Vamos relembrar rapidamente os conceitos-chave
não leva em conta. do modelo cognitivo (ABC): situações, objetos
ou pessoas (A) ativam pensamentos automáticos
negativos ou catastróficos, em razão das crenças
Limita ções do modelo distorcidas ou erradas subjacentes (B); as interpre ¬

tações erróneas ou o significado negativo ou ca¬


A cr
ítica ao modelo é que ele não explica os motivos tastrófico atribuído a esses pensamentos têm con¬
pelos quais muitas pessoas têm o impulso de executar sequências (C) emocionais (ansiedade, depres ¬

rituais sem que este seja precedido por alguma cog¬ são), comportamentais (rituais, evitações, busca
nição (obsessão), à semelhança do que ocorre com de reasseguramentos) e psicológicas (atenção sele¬
os tiques no transtorno de Tourette. Isso é comum tiva, apreensão, hipervigilância) e, eventualmente,
em indivíduos que têm compulsão para alinhar obje ¬ até fisiológicas (taquicardia, sudorese, falta de ar)
tos, fazer as coisas em determinada sequência ou que, embora reduzam a aflição, perpetuam o ciclo.
executarcertos comportamentos repetitivos que lem¬ Fazendo o registro, o paciente poderá separar esses
bram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os diferentes elementos e entender a razão do surgi ¬

lados, dar batidas repetidamente, tocar, raspar. Tam¬ mento dos sintomas e como tais aspectos (situa-
94 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

ção ativadora, pensamentos e crenças, medo ou Identifique os pensamentos automáticos, a


ansiedade e rituais e evitações) se inter-relacionam. emoção sentida (medo, culpa, nojo), as conse¬
quências (o que você foi levado a fazer - rituais,
evitações) e a crença subjacente, respondendo às
EXERC ÍCIOS PR ÁTICOS DE seguintes perguntas:
IDENTIFICA ÇÃ O E REGISTRO DE
PENSAMENTOS AUTOM ÁTICOS • (A) Situação ativadora: Em que situação, lo¬
E CREN Ç AS NO TOC cal ou momento (local, objeto ou pessoa) sua
mente foi invadida por algum medo, preocupa¬
Apresentamos alguns exercícios de identificação ção, impulso, d úvida ou imagem desagradável,
e registro de pensamentos automáticos e crenças imprópria ou involuntária (obsessão)? Anote a
distorcidas. situação na grade.
Para podermos corrigir os pensamentos auto¬ • (B) Beliefs ou pensamentos automáticos:
máticos negativos ou catastróficos que acompa¬ Que pensamentos (de ocorrer algum desastre,
nham as obsessões e as crenças distorcidas ou erra ¬ contaminação, doença, falha, dúvida, etc.) in¬
das subjacentes, temos que saber identificá-los. vadiram sua mente naquela ocasião (pensamen¬
Essa é uma habilidade que o paciente necessita tos automáticos, crenças)?
desenvolver para posteriormente poder usar as téc¬ • (Ç) Consequências: O que você sentiu na oca¬
nicas cognitivas que apresentaremos no próximo sião (medo, aflição, culpa)? O que você foi le
¬

capítulo. Essa habilidade é desenvolvida realizando vado a fazer para se livrar do desconforto ou
o Registro dos Pensamentos Disfuncionais (RPD), do medo (ritual, evitação, ritual mental)? Se
que, de certa forma, recapitula o modelo ABC des¬ cedeu ao impulso de realizar um ritual ou de
crito anteriormente. Existe um modelo de formulᬠevitar o contato, o que sentiu depois de fazê-
rio para auxílio nessa tarefa (Exercício n° 3). Faça lo?
várias vezes o exercício até automatizá-lo. • Crenças: Quais as crenças subjacentes (uma
Para o preenchimento da folha de registro de ou mais dentre as várias crenças possíveis)?
pensamentos disfuncionais (RPD), o paciente pre¬ Para identificar a crença subjacente, reveja a
cisa de algumas instruções. lista de crenças preenchida anteriormente.

EXERC ÍCIO PR ÁTICO

IDENTIFICA ÇÃ O E REGISTRO DE CREN Ç AS SUBJACENTES AOS SINTOMAS DO TOC

Liste pelo menos tr ês obsessões ou rituais que o afligem e identifique as cren ças distorcidas
subjacentes ( rever lista de cren ças):

Obsessões ou rituais Cren ça subjacente


A terapia cognitiva do TOC | 95

EXERCÍ CIO PR ÁTICO

IDENTIFICA ÇÃ O DE PENSAMENTOS AUTOM ÁTICOS, CREN Ç AS INTERMEDIÁ RIAS


(SUPOSI ÇÕ ES OU REGRAS) OU CREN Ç AS NUCLEARES

1) Identificaçã o de pensamentos automáticos


Relembre uma situaçã o recente em que voc ê sentiu mudan ça de humor ou emo çã o
mais forte, como medo , ang ústia , tristeza , irritaçã o ou raiva. Depois, responda à pergun ¬
ta: “ 0 que passou pela minha cabe ça naquele momento?” . As respostas a essa quest ão
são os seus pensamentos automáticos.

2) Identifica ção de cren ças intermedi á rias


Relembre algumas regras de conduta que voc ê utiliza ( “ Devo ser...” , “ N ão devo...” ,
“ Se acontecer ..., é porque falhei ” ) ou suposi ções que você faz para confirmar ou
alterar convic ções a seu respeito ou a respeito dos outros. Por exemplo: “ Se Fulano me
ligar no meu aniversá rio, é porque est á interessado em mim!" ou “ Se for bem na
prova , é porque sou inteligente , mas se me sair mal , é porque sou burro!” . Veja se
você faz suposi ções semelhantes. São alguns exemplos de cren ças intermediá rias.

3) Identifica ção de cren ças nucleares


• Lembre-se de um momento ou situação de sucesso em sua vida. 0 que você pensou
de si mesmo naquele momento?
-
• Lembre se de um momento ruim (doen ça, dificuldade financeira , t é rmino de relacio¬
namento) ou de um fracasso (foi reprovado no exame). 0 que voc ê pensou de si
mesmo ou dos outros naquela ocasi ã o? 0 que , naquele momento, significou o fra¬
casso? Como você o interpretou? Como imaginou o seu futuro?

As respostas a essas perguntas revelam cren ças nucleares a seu respeito.

Anote no espa ço a seguir um exemplo de pensamento autom ático ou cren ç a , especificando


o tipo ( pensamento autom ático, cren ça intermediá ria, cren ça nuclear):
EXERCÍ CIO PR ÁTICO |
96

REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS, OU RPD (COM EXEMPLOS)


Parte
II
(A) Situa ção ativadora ( B) 0 que passou pela (C) 0 que senti? 0 que fiz? Cren ça A
(local , objeto, pessoa ) minha cabe ça ( pensamento
automático)? terapia
de
Ao deitar 0 gás pode estar escapando Medo, afli ção Verifiquei o gás Excesso de risco e de
responsabilidade exposi
çã
o
e
Ao chegar da rua Posso levar germes para
dentro de casa
Medo, afli çã o, taquicardia Lavei as m ã os e troquei
de roupa imediatamente
Idem
prevn
çã
o
de

rituais
e
a

terapia
cognitva
do
TOC
Capítulo 7
T É CNICAS COGNITIVAS NO
TRATAMENTO DO TRANSTORNO
OBSESSIVO COMPULSIVO -
- -
"Conhece te a ti mesmo.” Sócrates (470 399 a.C.)

OBJETIVOS
O Conhecer as t écnicas cognitivas utilizadas na corre çã o de pensamentos e cren ças distorcidos no TOC.
O Aprender a identificar os pensamentos autom áticos e as cren ças distorcidas relacionados ao TOC.
O Aprender a utilizar t é cnicas cognitivas para sua corre ção.

INTRODU ÇÃ O a chamada hecatombe realizada entre os gregos,


que era o sacrif
ício de 100 bois em uma única oca¬
Crenças erradas sempre fizeram parte do dia-a-dia sião para acalmar determinada divindade quando
dos seres humanos e paulatinamente vêm sendo grandes desgraças haviam ocorrido em uma cida ¬

substitu ídas pelo conhecimento científico. Por de. Superstições, mitos e crenças fazem parte da
exemplo, durante milénios a humanidade acreditou cultura de praticamente todos os povos, e rituais
que o sol girava ao redor da Terra. Essas cren ças, religiosos são, até hoje, realizados com a finalida¬
nos primórdios da nossa história, relacionavam- de de apaziguar medos e influenciar o futuro.
se particularmente com a forma como eram inter ¬ O portador de TOC também é dominado por
pretados os fenômenos naturais mais assustadores, medos e aflições, que tenta eliminar realizando ri¬
como os terremotos, as tempestades, os furacões, tuais que, pelo alívio que provocam e pelo seu cará¬
as epidemias, as doenças, as derrotas de guerra e, ter repetitivo, lembram, muitas vezes, os rituais
sobretudo, a morte. Tais fenômenos eram entendi ¬ religiosos. Com frequência, o paciente acredita po¬

dos como expressão da vontade de seres sobrenatu ¬ der influenciar, seja provocando ou impedindo,
rais: vontade dos deuses, ou obra de demónios. acontecimentos futuros. Em muitas ocasiões é in¬
Na própria Bíblia, fenômenos naturais, tais como teiramente tomado por medos supersticiosos, tor¬
terremotos, irrupção de vulcões, tempestades, pes¬ nando-se prisioneiro de tais crenças (verdadeiras
tes, pragas ou doenças eram interpretados como convicções) e preferindo continuar realizando seus
castigos enviados por Deus em razão de inadequa¬ rituais em vez de ousar contrariá-las. Não há prova
das condutas dos homens, pecados cometidos ou, de que deixar os chinelos virados à noite ou entrar
até mesmo, como provações para testar a fé do em uma funerária possa fazer com que algu ém da
povo eleito. Em muitas culturas, ainda havia a cren¬ família adoeça; ou de que se pode contrair AIDS
ça de que a realização de sacrifícios, normalmente tocando na torneira de um banheiro p úblico. Embo ¬

de animais, mas, às vezes, até de seres humanos, ra existam inú meras evidências contrárias e ne ¬

oferendas e penitências poderia aplacar a ira dos nhuma a favor dessas crenças, os pacientes não
deuses e fazer cessar tais castigos. Esses sacrifícios admitem correr o risco de contrariá-las. A questão
eventualmente eram de grandes proporções, como é: como corrigir tais crenças erradas - muitas vezes
98 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

arraigadas e intensas, que, em vários casos, acom ¬ e a culpa, ao exercício do raciocínio lógico, deve¬
panharam a pessoa praticamente durante toda a sua riam se submeter e se dissipar, uma vez que os
vida - e livrar-se dos medos? fatos (as evidências) demonstrem que não têm fun¬
No capítulo anterior, foi abordado como pen¬ damento. Mas nem sempre as coisas ocorrem dessa
samentos e crenças influenciam o comportamento forma. Quando os medos são muito intensos, as
e as emoções; foi apresentado também o que são pessoas não ousam seguir o que diz a voz da razão
pensamentos automáticos e crenças (nucleares e ou o que mostram os fatos. Esta é uma das limita¬
intermediárias) e como identificá-los no dia-a-dia. ções da terapia cognitiva: medo, angústia, culpa
Além disso, no TOC, cren ças erróneas ou distor¬ ou outros sentimentos, quando muito intensos, obs¬
cidas estão por trás de medos, culpas e ansiedades curecem a capacidade de perceber e de interpretar
e da necessidade de realizar rituais e evitações. os fatos e dificilmente se submetem à razão.
Neste capítulo, ilustramos o uso de alguns recursos
com os quais podemos corrigir as chamadas técnicas
cognitivas - e que, juntamente com métodos com- 0 medo obscurece os sentidos
portamentais de exposição e preven ção de rituais e Apesar dessas limitações, a razão é a nossa gran ¬

medicamentos, poderão reduzir e até eliminar defi¬ de aliada para desfazer medos infundados ou para
nitivamente os sintomas obsessivo-compulsivos. manejar de forma adequada situações de perigo.
E é dessa possibilidade que se vale a terapia cog¬
nitiva. A seguir, apresentamos algumas caracteristi-
COMO PODEMOS CORRIGIR cas da mente racional nas quais as técnicas cogni ¬
PENSAMENTOS E CREN Ç AS tivas se baseiam.
ERR Ó NEAS
A terapia cognitiva se baseia no uso da razão e do A mente racional
raciocínio lógico como recurso fundamental para
corrigir distorções. Para isso, em um primeiro mo¬ • Busca evidências para estabelecer suas
mento, é fundamental saber identificar tais crenças conclusões.
(afirmativas, pensamentos automáticos), para de ¬
• Busca várias alternativas para poder fazer
pois, caso sejam distorcidas ou erróneas, tentar mo- escolhas.
dificá-las com os diversos recursos (técnicas cog¬ • Não é demasiadamente influenciada pe¬
nitivas) descritos a seguir. Basicamente esses recur¬ las emoções.
sos tentam verificar a validade de tais afirmativas, • Aprende testando (ensaio e erro) a partir
muitas vezes categóricas, por meio de exercício da experiência.
de lógica- a busca de evidências que as sustentam • Pesa as vantagens e as desvantagens.
e das que são contrárias - ou testando-as na prática. • O conhecimento desenvolve-se lentamente.
Dependendo dos resultados dessa busca e das evi¬ • Tem visão de longo prazo.
dências (fatos) que as comprovam ou não, pode ¬

mos rejeitá-las ou mantê-las, de forma muito seme¬


lhante ao que fazem os cientistas quando levantam
uma hipótese e buscam comprová-la ou rejeitá-la Os m étodos da terapia cognitiva
por meio de experiências científicas.
De certa forma, a terapia cognitiva segue o método
científico: ela convida o paciente a comportar-se
A mente racional como um cientista. Para isso, inicia auxiliando o
portador de TOC a identificar seus pensamentos
A terapia cognitiva usa basicamente a razão, o ra¬ automáticos e crenças distorcidas, conforme de¬
ciocínio lógico, para corrigir pensamentos e cren ¬ monstrado no capítulo anterior. Num segundo mo ¬

ças erróneas ou distorcidas. Emoções como o medo mento, sugere que, em vez de tomá-los como ver-
-
Técnicas cognitivas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo | 99

dades, os considere momentaneamente como me¬ • Questionamento de pensamentos catastróficos:


ras hipóteses que devem ser comprovadas, dispon¬ a seta descendente
do-se a testá-los, mesmo que isso implique enfren¬ • Experimentos ou testes comportamentais
tar medos e ter aumento passageiro de ansiedade. • Correção da avaliação excessiva de riscos
Finalmente, auxilia o paciente a modificá-los, caso • Consulta a especialistas
não encontre evidência que os justifique, e os fatos • Reavaliação das condições necessárias para
sejam contrários ao que acredita. O paciente deverá ocorrer um desastre
ter a coragem de manter coerência em relação às • Cálculo de vantagens e desvantagens
evidências encontradas, contrariar convicções e ex¬ • Lembretes
perimentar aumento de emoções desagradáveis, em
razão das incertezas. A terapia cognitiva é, na ver¬ Utilizar as técnicas cognitivas é uma habilidade
dade, uma descoberta orientada: o terapeuta auxi¬ que só se desenvolve pela prática. Ou seja, o pa¬
lia o paciente a substituir convicções ilógicas e sem ciente deve realizar alguns dos exercícios descritos
fundamento por crenças baseadas em fatos ou evi¬ ao longo deste capítulo para, depois, no seu dia-a-
dê ncias. A correção na maneira de pensar reduzirá dia, usá-los de forma automática quando sua mente
os medos, as culpas e as ansiedades, bem como for invadida por obsessões ou sentir-se compelido
comportamentos deles decorrentes, como a neces¬ a realizar algum ritual. Ao terapeuta cabe ensiná-
sidade de realizar rituais e as evitações. Modificar las e, eventualmente, fazer alguns exercícios práti ¬
as crenças distorcidas representará o verdadeiro cos para que o paciente desenvolva a habilidade
processo de libertação. de empregar as técnicas cognitivas por si mesmo.
A seguir serão descritas as principais técnicas Também deve sugerir quais as técnicas mais ade¬
cognitivas que têm sido propostas por diversos au¬ quadas para cada um dos sintomas ou dificuldades
tores72 75 para corrigir pensamentos e crenças dis¬
'
que o paciente apresenta. Examinaremos cada uma
torcidos em outros transtornos e que, com algumas dessas técnicas com exemplos práticos da sua utili ¬

adaptações, vêm sendo utilizadas no tratamento zação. Vamos nos deter um pouco mais no chama¬
do TOC. Ao longo dos próximos capítulos, serão do questionamento socrático.
associadas às já conhecidas técnicas de exposição
e prevenção de rituais ou, eventualmente, aos me ¬

dicamentos, na abordagem terapêutica de sintomas Questionamento socrático


específicos.
Provavelmente, o questionamento socrático é a téc¬
nica cognitiva mais importante e de maior aplica¬
TÉ CNICAS COGNITIVAS USADAS ção no tratamento dos sintomas do TOC. O nome
NO TRATAMENTO DO TOC é homenagem ao filósofo grego Sócrates, conheci ¬
do por questionar os conceitos e as crenças dos
As técnicas cognitivas propostas para o TOC são, seus concidadãos.
em geral, adaptações daquelas descritas inicial ¬

mente por Aaron Beck,72 para o tratamento da de¬


pressão, e por David Clark,74 para o tratamento É possível conhecer a verdade?
dos transtornos de ansiedade; elas foram adotadas Uma questão filosófica
por diversos autores.53,54,75 Selecionamos as que Questionar convicções arraigadas nem sempre foi
acreditamos serem mais úteis na abordagem tera¬ tarefa fácil. Muitos dos que tentaram foram perse¬
pê utica de obsessões e compulsões. São elas: guidos, presos ou mortos, como o próprio Sócrates.
Os filósofos gregos foram os primeiros a se preocu ¬

• Questionamento socrático par com a questão do conhecimento, a colocar em


• Técnica das duas alternativas d úvida determinadas convicções vigentes, a se in¬
• Técnica da torta ou pizza da responsabilidade quietar com a formação dos conceitos e com o
• Quebra do pensamento dicotômico quanto eles representavam o mundo real. Impor-
100 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

tavam-se ainda com os erros cometidos pelos nos¬ neno cicuta. Sócrates ficou famoso pelo seu lema,
sos sentidos e se perguntavam se era ou não possí¬ “ Conhece-te a ti mesmo” , e também por afirmar
vel ter o conhecimento verdadeiro. Aliás, essa é que “ Sábio é o que sabe que nada sabe” .
uma das principais questões com as quais se ocu¬
param alguns dos mais importantes filósofos, como
Sócrates, Platão, Aristóteles, Descartes, os empi- 0 que é o questionamento socr á tico
ristas ingleses (Hume, Berkeley, Locke) e Kant, No TOC, o paciente fica prisioneiro de convicções
entre outros. Se somos ou não capazes de ter o ou regras que aceita sem questionar e das quais
conhecimento verdadeiro ou em que condições o aparentemente não tem nenhuma dúvida, ainda que
conhecimento pode ser verdadeiro são questões seja incapaz de apresentar qualquer evidência que
que até hoje não estão inteiramente resolvidas. O garanta que são verdadeiras, da mesma forma que
que isso tem a ver com o TOC? O portador de os gregos, os quais faziam as mais disparatadas
TOC tem pensamentos errados ou, no mínimo, dis¬ afirmações sem muita preocupação com sua vera¬
torcidos. Interessa-nos saber o porquê, qual a razão cidade ou falsidade, condição que provocava a iro¬
de ele não se guiar pelos fatos e evidências, e, so¬ nia socrática. O objetivo do questionamento é fazer
bretudo, descobrir como modificá-los. com que o paciente substitua a forma de pensar
não-racional, eventualmente derivada de medos,
por raciocínio lógico; desenvolva atitude científica,
Sócrates - um pouco de hist ó ria pondo em dúvida suas convicções e tentando com-
-
Sócrates (470 399 a.C.) está entre os nomes mais prová-las, a fim de mantê-las ou rejeitá-las, sobre¬
importantes da história da filosofia. Ao contrário tudo quando contrárias ao observado no dia-a-dia.
de seus antecessores, que se preocupavam em achar Uma vez que as convicções que se manifestam sob
explicações para o mundo f ísico (como as coisas a forma de pensamentos automáticos são identifi¬
poderiam continuar sendo elas mesmas embora se cadas, o paciente é solicitado a apontar as evidên ¬

modificassem; como conciliar o ser com o movi¬ cias a favor e contra ao que acredita e pensar se
mento), voltou-se para a subjetividade e para a não é possível a existência de explicações alternati ¬
questão do conhecimento. Questionou conceitos vas. O objetivo, portanto, é educar o portador de
e convicções de seus contemporâneos em discus¬ TOC para que, de forma sistemática, adote uma
sões acaloradas pelas ruas de Atenas, nas quais, atitude reflexiva e sobretudo crítica em relação às
em um primeiro momento, levava seus interlocu¬ suas crenças, não as tomando automaticamente co¬
tores a entrar em contradição (a ironia socrática) e mo verdadeiras.
depois a reconhecer o que poderia ser considerado
conhecimento verdadeiro (a maiêutica socrática).
Sócrates ainda se preocupava com definições e Como se faz o questionamento
conceitos, acreditando que conseguir definir ou socrático: um exercício pr ático
chegar a um conceito (p. ex., o que é a justiça, o Agora que já apresentamos uma idéia do que é o
que é a sabedoria) alcançaria critério de verdade. questionamento socrático, vamos propor um exer ¬

É interessante lembrar que ele era filho de uma cício. O questionamento é feito com os pensamen¬
parteira, e, em grego, maiêutica significa a arte de tos automáticos e as crenças que são ativados em
dar à luz. Um de seus discípulos mais conhecidos diferentes situações por objetos, locais ou pessoas
foi Platão, segundo o qual o que sabemos são ape¬ e que desencadeiam as obsessões e provocam a
nas aparências ou sombras do mundo ideal, como necessidade de executar algum ritual ou evitação.
ele explica em seu famoso Mito da Caverna, des¬ Retomamos como se chega aos pensamentos au¬
crito no livro A República. Por colocar em dúvida tomáticos: o paciente deve, inicialmente, recordar
crenças da época, como o politeísmo grego ou os uma situação, um objeto ou um local em que foi
conceitos de justiça, democracia e sabedoria, Só¬ recém-compelido a realizar ritual ou a adotar com¬
crates foi acusado de ser corruptor da juventude e portamento evitativo (não tocou, não entrou, pro ¬

condenado à morte, sendo obrigado a ingerir o ve ¬ curou se afastar). Uma vez identificadas tais situa-
-
Técnicas cognitivas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo | 101

ções, perguntar-se: “ O que passou pela minha cabe¬


ça naquela ocasião (ou o que imagina que poderia • O que as pessoas que não têm TOC diriam
ter passado caso não se lembre)?” . Após, o paciente sobre tais medos e como se comportariam
deve observar os pensamentos que lhe vêm à cabe¬ em situações idênticas? Como a maioria
ça - os seus pensamentos automáticos - e escolher dos indivíduos se comporta em situações
um deles, de preferência o que considera mais “ in¬ semelhantes? (Todos se assustam quando
tenso” , o que provoca mais medo ou desconforto, vêem um chinelo virado ou a maioria não
e transcrevê-lo para o Registro de Pensamentos dá importância?)
Disfuncionais (RPD ou ABC) na página 96. Pode, • Qual é a crença errónea que está por trás?
ainda, selecionar um dos pensamentos desse regis¬ (Exagerar o risco ou o poder de certos
tro. Sobre esse pensamento que acabou de identifi ¬ pensamentos; pensamento mágico.)
car ou que consta no seu RPD, o paciente faz o
questionamento socrático e anota suas respostas.
Ou responde colocando-se na situação da paciente
que, ao deitar, não podia deixar os chinelos desali ¬ LEMBRETE
nhados e muito menos virados, pois tinha o seguin¬
te pensamento automático ou crença: “ Se eu deixar Colocar convic ções arraigadas em d ú ¬
os chinelos desalinhados, minha mãe pode adoecer vida é o primeiro passo para modific á-
e vir a morrer, e a culpa será toda minha” . É funda ¬ las!
mental escrever suas respostas para poder revisá-
las outras vezes depois.

Té cnica das duas teorias ou das duas


Questionamento socrático alternativas (A e B)

• Que evidências tenho de que o pensamen¬ Uma forma simples de questionar pensamentos e
to que passou pela minha cabeça naquele crenças distorcidos ou de mudar a interpretação
momento ou de que os medos que senti errónea de um sintoma é construir e testar uma
têm fundamento? (Existe alguma prova de explicação alternativa que seja, ao mesmo tempo,
que chinelos virados provocam desastres?) lógica, plausível e coerente com os fatos. Os pensa¬
• E que evidências são contrárias ao que mentos invasivos passam a ser encarados de outra
pensei? (Muitas vezes os chinelos ficaram forma, a apresentar significado diferente do que
virados, e nem por isso alguém adoeceu.) tinham até então. A maneira como a ocorrência e
• Existem explicações alternativas? (De que o conteúdo de pensamentos e impulsos intrusivos
tenho tais medos por ser portador de um (obsessões) são interpretados é modificada, e o pa¬
transtorno, o TOC, por exemplo.) Escreva ciente pode encará-los de forma mais realística (al¬
pelo menos uma. ternativa).
• Meus medos têm base em alguma prova Isso pode ser feito realizando-se o exercício
real ou ocorrem porque sofro de TOC? proposto pelo professor Salkovskis, chamado téc¬
O que é mais provável? nica das duas teorias; na prática, o exercício su ¬

• O que imagino e o que de fato acontecerá gere ao paciente que opte entre duas explicações
caso não faça o ritual? (Realize um teste: alternativas.53 Esse exercício pode ser utilizado em
deixe os chinelos virados à noite e veja se inúmeras situações nas quais o paciente é compeli ¬

acontece algum desastre.) do a executar rituais. No exercício prático a se¬


• Que provas tenho de que de fato o que guir, a técnica das duas teorias é utilizada para o
imaginei na ocasião vai acontecer? (Pos¬ tratamento de pacientes que têm obsessões por lim¬
suo alguma prova?) peza, medo de contaminação e realizam lavagens
excessivas das mãos.
102 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

EXERC ÍCIO PR ÁTICO

Temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com voc ê:

Teoria A: Voc ê est á de fato contaminado e precisa se lavar porque pode contaminar sua
fam ília e ser responsá vel por doen ças e , quem sabe , pela morte de familiares.

Teoria B: Voc ê é uma pessoa muito sensível ao medo de ser contaminada e reage a esse
medo de uma forma que compromete sua vida: fazendo lavagens seguidas de modo ex ¬
cessivo.

Gtuestionamento
• Qual dessas duas alternativas é a mais prová vel?
• Você já tentou lidar com esse problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja,
como se fosse um problema de preocupaçã o ou medo excessivo, e não uma possibilidade
real?

Outro exemplo
A t é cnica das duas teorias pode ser utilizada para corrigir a maioria dos medos e das
cren ças errados, mesmo os de origem supersticiosa. Por exemplo, digamos que algu é m
tem muito medo de tocar em mendigos, pois acredita que pode se tornar um deles se isso
vier a acontecer.

Hipótese A : Essa é uma possibilidade real , e voc ê jamais deve ter qualquer contato com
mendigas, pois poder á de fato se tornar um deles.

Hipótese B: Esses sã o pensamentos e medos decorrentes do fato de voc ê ser portador de


TOC ; diante dessa e de outras situações semelhantes, sua mente é invadida por medos
excessivos, que o levam a evitar tais contatos. Mesmo que não consiga mencionar qual ¬
quer fundamento para tais medos, voc ê os respeita rigidamente.

Qual hip ótese é a mais provável , A ou B?


Salkovskis, 1998.

Torta ou pina da responsabilidade , ou prio e a outros fatores. Essa designação se deve ao


t é cnica de reatribui ção de responsabilidades formato da figura (Fig. 7.1), e pode auxiliar o pa ¬

ciente a se dar conta de que muitos fatores contri¬


Um exercício que pode ser útil para corrigir crenças buem para que algo aconteça.
distorcidas envolvendo excesso de responsabilida¬ A torta é desenhada de acordo com o peso rela¬
de, comuns principalmente em pacientes que têm tivo de cada um dos prováveis fatores que podem
obsessões de dúvidas seguidas de rituais de verifi ¬ concorrer para que um desastre (doença, acidente,
cação, é a elaboração da chamada torta ou pizza incêndio, arrombamento) aconteça, incluindo o
da responsabilidade, na qual cada fatia representa percentual atribuído a si próprio. Muitos portadores
o percentual de responsabilidade atribu ído a si pró ¬ de TOC têm a tendência a acreditar que são os
-
Técnicas cognitivas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo | 103

Contaminantes
Gen ética
Alimentação

Irradia ção solar

Figura 7.1 A torta da responsabilidade: risco de contrair câ ncer.

únicos e exclusivos responsáveis. Este exercício tual de responsabilidade que você atribui à mãe
permite identificar e corrigir distorções e ajuda o por ter emprestado o carro.
paciente a perceber como se excede ao avaliar o 2. Divida a torta, colocando em cada fatia um dos
percentual de sua responsabilidade nos diferentes fatores que, em sua opinião, poderiam colabo ¬

eventos com os quais tem algum envolvimento di ¬ rar para o desastre. Estabeleça o tamanho das
reto ou indireto.75 fatias de acordo com o percentual de responsa¬
bilidade (peso) que você acredita que cada fator
possa ter (10% de responsabilidade equivale a
Como se faz o exercício fatias de 1/10 de toda a pizza\ 25%, a fatias de
da torta da responsabilidade 1/4 do tamanho; 50%, à metade, e assim por
Propõem-se ao paciente: diante).
3. Quando terminar, observe o percentual de res ¬

1. Vamos usar uma situação vivida por uma pes¬ ponsabilidade atribu ído à participação da mãe
soa, que é um fato relativamente comum. O e o percentual atribu ído aos demais fatores en ¬
filho foi a uma festa com os amigos no final de volvidos.
semana, bebeu um pouco e, na volta, bateu o 4. Compare o percentual que você atribuiu a ela
carro. A paciente acreditava que a responsabili ¬ com o fato de ela se achar a única responsável
dade era toda sua porque emprestara o carro. (100%).
Faça uma lista dos possíveis fatores que podem
contribuir para que um fato desses ocorra: 1) No Capítulo 9, há mais exercícios para corrigir
imprudência do motorista, que estava dirigindo crenças relacionadas ao excesso de responsabili ¬
depois de ter bebido na festa; 2) defeito nos dade.
freios do carro; 3) responsabilidade dos amigos,
que deixaram o motorista dirigir depois de be ¬

ber; 4) responsabilidade da mãe, que emprestou Quebra do pensamento dicotô mico


o carro, etc. Atribua percentuais equivalentes
aos pesos que, no seu entender, esses diferentes No TOC, frequentemente o paciente não tem 100%
fatores poderiam ter para a ocorrência do aci¬ de certeza de suas convicções. Pode-se partir dessa
dente, incluindo na lista, por ú ltimo, o percen ¬ constatação para quebrar ainda mais a rigidez das
104 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

crenças, pois, se ele admite não ter 100% de certe ¬ palavras, a pior consequência possível. As crenças
za, deve considerar a probabilidade de toda a sua subjacentes se tomam claras na resposta às pergun ¬

convicção não ser verdadeira. A rigidez da crença tas sobre o significado do acontecimento e podem
pode ser desfeita com as seguintes perguntas: ser corrigidas a seguir, utilizando-se o questiona¬
mento socrático.
• Quanto (em porcentagem) acredito nos meus Para ficar mais claro, apresentamos o exemplo
pensamentos ou medos e quanto não acredito? da Figura 7.2, na qual são descritos os pensamentos
Qual das duas porcentagens é a mais provável automáticos catastróficos e as crenças centrais de
de ser verdadeira? uma mãe que esqueceu de revisar as tarefas de casa
do filho. Cada uma das afirmativas pode ser ques¬
Exemplo: tionada quanto à sua veracidade, como explicado.
• Quais as chances (de 0 a 100%) de que, tocando As afirmativas da mãe, geralmente absolutas
nas coisas que evito ou não fazendo as verifica¬ (tudo ou nada), podem ser confrontadas por meio
ções que realizo, aconteça aquilo que temo de perguntas do tipo: “ Você diria isso caso uma
(contaminação, incêndio)? amiga sua esquecesse de revisar as tarefas do fi ¬

lho?” (sobre as ú ltimas duas conclusões), “ Mesmo


que você não tenha revisado as tarefas, não existe
Se existe alguma possibilidade ou uma a possibilidade de que ele as tenha feito sozinho?” ,
possibilidade consistente de n ã o acon ¬ “ Que evidências você tem de que seu filho de fato
tecer o que temo, devo admitir que mi ¬ será reprovado?” , “ Quais são as evidências contrá¬
-
nha cren ça não est á bem fundamenta - rias?” , “ Qual o percentual de sua responsabilidade
da , e ela pode ser errada.

Questionamento de pensamentos
catastróficos: o exerc ício da seta Esqueci de revisar os cadernos do meu filho!
descendente

É uma atividade cognitiva de grande utilidade para


I
Ele pode n ã o ter feito as taferas de casa!
corrigir pensamentos catastróficos, particularmente
os que envolvem responsabilidade, tema muito fre
quente no TOC. Tal exercício é útil para que o pa¬
¬ i
Certamente vai tirar uma nota ruim!
ciente perceba e corrija cren ças relacionadas com
exagero do risco e da responsabilidade, medo de
cometer falhas, medo de que as falhas possam ter
I
Poderá ser reprovado no final do ano!
consequências desastrosas e necessidade de contro
lar os pensamentos.
O exercido é iniciado pela constatação de uma
¬

i
A responsabilidade é toda minha!
falha e pela explicitação das consequências imagi
nadas, conectadas por setas, dando idéia das cren¬
ças envolvendo causas e consequências (ou seja,
¬

1
Isso significa que sou uma m ãe irresponsável .
responsabilidade). Algumas questões auxiliam a
explicitar as crenças: “ E daí?” ou “ E então?” , “ Se
isso aconteceu, o que pode ocorrer a seguir?” , “ Se
I
Jamais deveria ter tido filhos!
isso de fato ocorreu, o que significa para mim?” ,
“ O que de pior pode acontecer?” , e assim por dian ¬ Figura 7.2 Exemplo de pensamentos catastróficos
te, até que se tenha atingido a linha-base, em outras obtidos com a t écnica da seta descendente.
-
Técnicas cognitivas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo | 105

se ele for reprovado?” , “ E qual o percentual de mo tempo, uma forma de exposição. A realização
responsabilidade dele?” , “ Você diria que toda mãe de experimentos segue a recomendação funda ¬

cujo filho é reprovado na escola é uma irresponsᬠmental feita no início do capítulo, de que o paciente
vel?” , etc. deve se portar como um cientista diante dos sinto¬
mas, considerando seus pensamentos catastróficos
ou suas crenças não como verdades, mas como
Mais exerc ícios práticos meras hipóteses, em relação às quais deve testar
Para treinar a técnica da seta descendente, o pacien¬ as evidências favoráveis ou contrárias, descartando
te deve pensar em um evento negativo ou catastró¬ após o experimento as que não se confirmarem.
fico que poderia acontecer caso deixasse de fazer
um dos seus rituais de limpeza ou verificação: dei ¬
tar na cama com a roupa da rua, não usar detergente Exemplos de
para lavar as verduras e as fintas, não verificar o experimentos comportamentais
carro ao deixá-lo no estacionamento, entre outros.
Listar todas as consequências decorrentes do fato, 1. Revise uma única vez seu trabalho da fa ¬

na sequência em que imagina que poderiam ocor¬ culdade, a carta ou o ofício que você redi ¬
rer, e pensar nas evidências que indicam que elas giu e veja o que acontece (se de fato vai
acontecerão ou não. Depois, identificar suas cren ¬ tirar nota ruim ou ser reprovado).
ças com a pergunta: “ Caso as consequências que 2. Deixe a torneira pingando durante duas
imagino pelo fato de não fazer meu ritual realmente horas. Depois, vá conferir se o banheiro
viessem a ocorrer, o que isso significaria para ficou inundado.
mim?” . 3. Esqueça o cigarro aceso no cinzeiro e,
depois de 20 minutos, veja o que aconteceu.
4. Pise nas juntas das lajotas da calçada e
EXERC ÍCIO PR ÁTICO observe o que acontece.
5. Entre em uma funerária e veja se alguém
Ritual que deixei de executar: em sua família adoece e vem a falecer.

Correçã o da avaliaçã o excessiva de riscos


Consequ ê ncias que imagino:
Foram propostas várias técnicas para corrigir as
crenças relacionadas com exagerar o risco (exa ¬

gerar o grau ou a probabilidade de acontecerem


Caso acontecesse o que imagino , o que desastres).
isso significaria para mim?

C á lculo realista de probabilidades


A distorção muito comum ligada à avaliação exa¬
gerada de riscos ou responsabilidade consiste em
Experimentos ou testes comportamentais superestimar as probabilidades de que um desas¬
tre possa acontecer. Essa superavaliação aumenta
Uma forma mais radical e efetiva de perder me ¬ a necessidade de executar rituais, particularmente
dos ou corrigir a tendência de fazer predições ca¬ repetições e verificações. Uma forma de corrigir
tastróficas é testar as cren ças na prática. Isso pode essa distorção no cálculo de probabilidades é a rea¬
ser feito por meio dos chamados experimentos lização do exercício, proposto por Van Oppen e
comportamentais, que não deixam de ser, ao mes¬ Amtz,75 apresentado no quadro a seguir.
106 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

EXERC ÍCIO PR ÁTICO LEMBRETES


Recalculando probabilidades
• Como seres vivos que somos, é im ¬
1) Fa ç a uma estimativa do grau de pro¬ possível não corrermos certos riscos.
babilidade que imagina para a ocor¬ • U m dia vamos morrer, e n ã o há como
r ê ncia de desastre caso cometa uma impedi- lo.
falha , como deixar o ferro de passar, • É in ú til perder tempo com eventos
o cobertor t é rmico ou a chapinha de absolutamente raros, com pouqu íssi ¬
alisar cabelos ligados, esquecer de fe¬ ma probabilidade ou quase impossí¬
char o g ás, deixar a torneira pingando, veis de ocorrer. H á tantos outros
não tirar os aparelhos el étricos da to¬ eventos muito mais prov á veis de
mada , esquecer o cigarro aceso no acontecer com os quais você n ã o se
cinzeiro, etc. preocupa...
2) Estabele ça a sequ ê ncia de passos ne¬
cessá rios para que um desastre acon ¬
te ça.
3) Calcule os riscos ou as probabilidades
de deitar? Digamos que, sem fazer o exercício,
de que cada um dos passos ocorra.
você tenha calculado probabilidade de 10%.
4) Estime as chances cumulativas ( pro¬
2) Relacione todos os passos necessários para que
babilidades somadas).
um incêndio ocorra, calcule as chances efetivas
5) Compare o resultado com o grau de
de o incêndio ocorrer em cada um dos passos
responsabilidade que voc ê calculou
e as chances cumulativas (somadas). Lembre
antes de realizar o exerc ício.
que uma chance em 10, duas vezes, equivale a
uma chance em 100 vezes (chance cumulativa
ou somada) (Tab. 7.1).
Exemplo da t é cnica para corrigir o
cá lculo errado de probabilidades Com base na Tabela 7.1, poderíamos dizer que
1) Quais as chances de a casa incendiar se você uma pessoa teria que fumar 10 milhões de cigarros
esquecer um cigarro aceso no cinzeiro antes para ter a chance de pôr fogo na casa (chance cal-

Tabela 7.1 | Recalculando as chances de ocorrer um desastre

Chances
Passos Chances somadas
Não apago o cigarro 1/10 1/10
Uma pequena fagulha cai no carpete 1/10 1/100
O carpete pega fogo 1/10 1/1.000
O carpete pega fogo e não percebo logo 1/100 1/100.000
Percebo o fogo tão tarde que não é possível fazer mais nada 1/100 1/10.000.000

Fonte: Van Oppen e Amtz (1994).


-
Técnicas cognitivas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo | 107

culada inicialmente: 10%, ou uma em 10, versus agentes radioativos após o vazamento de um mate ¬

uma em 10 milhões em cálculo mais realista). rial guardado em geladeira. Desfez-se de sapatos,
roupas e do tapete do carro. Não conseguia mais
usar bolsa e carteira, pois temia que também esti¬
Rituais diminuem ou aumentam as vessem contaminadas. Foi orientada, então, a levar
probabilidades de desastres? os objetos a um laboratório equipado com contador
Para corrigir a crença errónea de que rituais evitam Geiger, onde pôde perceber que o nível de radiação
ou reduzem o risco de desastres, é interessante era o mesmo da atmosfera. Tal constatação auxi ¬
calcular o risco associado à realização de ritual e liou-a a fazer os exercícios de exposição e preven¬
também à sua não-realização. ção de rituais, voltando a usar os objetos (sua inten¬

Como exemplo, pode-se calcular quantas casas ção inicial era jogá-los fora).
existem na cidade e quantos aparelhos elétricos fi¬
cam permanentemente ligados nas tomadas. Depois,
pensar em quantos incêndios ocorrem por dia, sema¬ Reavalia çã o das condi ções necessá rias
na, mês ou ano devido ao fato de os aparelhos per ¬ para ocorrer um desastre
manecerem ligados. Estimar quantos incêndios a me¬
nos iriam ocorrer se todas as pessoas, todos os dias, Os portadores de TOC, com muita frequência, têm
desligassem todos os aparelhos datomada. Os incên¬ crenças distorcidas e até erradas sobre a possibilida¬
dios de fato diminuiriam ou aumentariam, em razão de de contrair doenças, como as doenças sexual ¬

das muitas vezes que os cabos de força são ma¬ mente transmissíveis (DST) ou enfermidades gra ¬

nuseados? Tirar os cabos da tomada e colocá-los de ves como a ADDS e o câncer. Muitas vezes, são
volta todos os dias não aumenta a possibilidade de atormentados por obsessões de contaminação, se¬
danificá-los? Esse procedimento diário vale a pena guidas de verificações (realização de consultas mé¬
mesmo com possibilidade de incêndio tão remota? dicas e exames), lavações ou trocas de roupa ex ¬

Pode-se, ainda, conversar com especialistas pa¬ cessivas e evitações (não entrar em hospitais, clíni¬
ra saber se determinado ritual protege ou, na verda¬ cas, cemitérios, etc.). Os medos referem-se a ger¬
de, aumenta o risco de acidente. Por exemplo: abrir mes, v írus, radiações, venenos, entre outros.
e fechar os registros do fogão várias vezes não au ¬ O exercício da reavaliação das condições
mentaria as chances de que fiquem abertos ou es¬ necessárias procura corrigir a crença distorcida ou
traguem? Lembre-se que apertar demasiadamente errada (exagerar o risco de contrair doenças e a
as torneiras faz com que elas quebrem . Uma pa¬ necessidade de ter certeza) e, com isso, reduzir tan¬
ciente, por exemplo, já havia quebrado praticamen- to as obsessões como os rituais mencionados. É
te todas as torneiras de sua casa de tanto apertá-las realizado em duas etapas. Na primeira, solicita-se
para verificar se estavam fechadas. ao paciente que estabeleça as condições necessá¬
rias para se contrair determinada doença (p. ex.,
AIDS, hepatite). Em um segundo momento, per¬
Consulta a especialistas gunta-se ao paciente se as condições necessárias e
indispensáveis, estabelecidas na conversa com es¬
Conforme comentado, consultar um especialista pecialistas, foram preenchidas nas situações em
pode auxiliar os pacientes a se darem conta de que que teve o medo de contrair doenças, ser envenena ¬

sua crença ou seu pensamento catastrófico é dis¬ do ou ter câncer, por achar, por exemplo, que rece¬
torcido ou, eventualmente, não tem fundamento. beu dose excessiva de irradiação (do celular, da
torre de transmissão próxima à sua casa ou porque
aumentou o buraco na camada de ozônio). Para
Medo de contamina ção por estabelecer essa sequência de passos, o terapeuta
substâ ncias radioativas pode ajudá-lo, ou ele pode consultar um especialis¬
Uma paciente que trabalhava em um laboratório ta de confiança. Pode, ainda, procurar a resposta
ficou com a obsessão de estar contaminada por em livros de divulgação científica, em sites espe-
108 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

cializados e confiáveis da internet, ou até mesmo banheiro público, medo bastante comum em por¬
consultar livros técnicos em uma biblioteca espe ¬ tadores de TOC. O exemplo é útil para pacientes
cializada. A seguir, mais um exemplo prático de que têm medo de contrair AIDS cumprimentando
como corrigir o medo de contrair AIDS. um aidético ou tocando em objetos, móveis, rou¬
pas, etc., utilizados por eles. Esse exemplo também
pode ser empregado para tratar medos excessivos
Estabelecendo as condi ções de contrair outras doenças, como câncer, raiva, he¬
necessá rias para contrair AIDS patite, etc.
Vejamos, como exemplo, as condições que seriam Eventualmente, não se pode ter certeza abso¬
necessárias para se contrair o vírus HIV usando luta, como em muitas questões na vida. Nem é pos-

Exemplo prá tico de reavaliação das condições necessárias para se contrair uma doença

Crença: “ Posso contrair AIDS usando ba ¬


• O sangue deveria ser recente (vivo).
nheiro público! Por isso evito!” (exagerar o • Eu deveria ter lesão de pele em minhas
risco). nádegas (ou pênis, vagina).
• Ao sentar-me, o sangue contaminado de¬
Primeiro passo: Identificar as condições veria penetrar em minha circulação con¬
necessárias para se contrair HTV. tendo quantidade considerável do v írus.
• Meu sistema imunológico não barraria o
• O vírus HIV deve estar presente em algum vírus, e ele se instalaria no meu organis¬
fluido ou secreção corporal (sangue, es ¬ mo.
perma, secreção vaginal) da pessoa conta ¬
• O vírus geraria infecção.
minada. • A infecção pelo HTV se transformaria em
• Esses fluidos ou secreções necessitam en¬ AIDS.
trar na corrente sanguínea.
• Para isso, é preciso ter lesão em algum Terceiro passo: Calcular a percentagem de
ponto da pele ou mucosa. risco para que ocorra cada uma das condi¬
• Uma quantidade razoável de vírus neces¬ ções.
sita invadir a circulação.
• Deve desenvolver-se a infecção pelo HTV. • Que chances existem de que tenham ocor ¬

• O HIV se transforma em AIDS. rido todas essas situações?


• Que evidências há de que cada uma dessas
Segundo passo: Verificar se as condições condições foi preenchida ou é apenas o
necessárias para se contrair AIDS usando o medo relacionado ao TOC?
banheiro público são preenchidas. O que • Qual é a porcentagem de risco em cada
seria necessário para que isso ocorresse? uma?
• O nível de risco justifica a evitação ou
• Uma pessoa HTV positiva deveria ter usa ¬ ela ocorre devido ao TOC?
do o banheiro antes.
• Deveria ter ferimento sangrando nas náde¬ O paciente deve responder a essas questões
gas ou nos genitais. revisando as probabilidades de que tenha si ¬

• Uma razoável quantidade de sangue con¬ do preenchida cada uma das condições men¬
taminado deveria estar no assento do vaso cionadas (p. ex., 1/1.000 ou 1/100.000) e re¬
do banheiro. fazer o cálculo das probabilidades de risco.
-
Técnicas cognitivas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo | 109

sível chegar a esse grau mesmo bancando o deteti ¬


Vantagens e desvantagens de
ve ou ruminando muitas horas sobre determinada
fazer verificações
dúvida. Não vale a pena. Nesse caso, o melhor é
desistir de querer ter certeza e aceitar que, em mui¬
tas situações, isso é impossí vel.
• Vantagens
- Fico mais tranquilo
- Tenho certeza de que nenhum ladrão
vai entrar
Vale a pena preocupar se - - Significa que sou responsável
com desastres raros?
Se não se pode ter certeza absoluta, temos que
• Desvantagens
aprender uma segunda lição: não vale a pena estar
- Perco muito tempo
permanentemente vigiando a possibilidade de de¬
- Não venço meus medos
sastres cuja probabilidade de ocorrer nós mesmos
- A família já espera isso de mim
reconhecemos ser muito rara, como um eletrodo¬
- Nunca vou confiar nos outros
méstico incendiar uma casa, um meteorito (ou
Mais exemplos deste exercício podem ser vis¬
mesmo um avião) cair em nossa cabeça ou sermos
tos no Capítulo 12, sobre o perfeccionismo.
atingidos por um raio. Por mais que nos esforce¬
mos, não há como eliminar completamente e,
muitas vezes, nem como diminuir tais riscos. Te ¬

mos que aprender a conviver com eles. Aliás, quan¬ deitar. Deve-se pôr na balança as duas listas e ver
do saímos para o trabalho,diariamente, corremos se as vantagens compensam as desvantagens.
riscos muito maiores. É importante lembrar que é
impossí vel eliminar totalmente todos os riscos.
Como seres vivos, somos vulneráveis. Não há co ¬ Lembretes
mo eliminar tal vulnerabilidade. O próprio ar que
respiramos contém germes, mas não podemos dei ¬ Alguns dos lembretes que aparecem ao longo deste
xar de respirar. manual e que se adaptam à situação do paciente
podem ser adotados por ele. Podem ser escritos
em um cartão e levados no bolso da camisa ou em
Estatisticamente , para morrer em aci ¬ um cartaz colado na parede do quarto ou no espe¬
dente aéreo , seria preciso voar todos os lho do banheiro. Os lembretes auxiliam a retomar
dias durante 29 mil anos. Em termos o controle dos pensamentos, sobretudo porque se ¬

de mortes ou ferimentos, os avi ões sã o param os fenômenos mentais relacionados ao TOC


sete vezes mais seguros que as bicicletas de outros. Ao longo das próximas páginas, apre¬
e 60 vezes mais do que andar de moto sentaremos algumas listas de lembretes.
sem capacete.
{ Zero Hora, Almanaque Ga ú cho, 11/01/03.)
LEMBRETES

• Riscos fazem parte da vida, nã o há co¬


C á lculo de vantagens e desvantagens -
mo evitá los, por mais que se queira!
• Ningu é m fica para semente!
Um exercício interessante para reduzir sintomas • Esses pensamentos passam pela mi ¬
como repetições, ruminações obsessivas e perfec- nha cabe ça porque sã o verdadeiros
cionismo é listar em duas colunas as vantagens e ou porque tenho TOC?
as desvantagens de determinado ritual, como, por • Isso é TOC!
exemplo, o de revisar várias vezes a porta antes de • Olha o TOC!
110 | Parte II A terapia de exposição e prevenção de rituais e a terapia cognitiva do TOC

COMENTÁ RIO FINAL meiras, pois reduzem o medo e a aflição e, conse-


qíientemente, a necessidade de realizar rituais,
Nos últimos quatro capítulos, expusemos os funda¬ além de enriquecerem de forma extraordinária a
mentos da terapia cognitivo-comportamental para compreensão dos sintomas. Devemos lembrar da
o tratamento do TOC. Descrevemos tanto as técni ¬ afirmativa básica da teoria cognitiva: nossos pen ¬

cas comportamentais como as cognitivas, que samentos influenciam nossos comportamentos e


constituem um conjunto de recursos, um verdadei¬ nossas emoções.
ro kit de ferramentas utilizadas nos próximos ca¬ Como regra no tratamento dos diferentes sinto¬
pítulos para o tratamento dos diversos sintomas, e mas, sempre serão propostos abordagens compor¬
cuja utilização o paciente deve automatizar com a tamentais (exposição e prevenção de rituais) eexer¬
repetição dos exercícios. Como já comentamos, cícios cognitivos. Nos próximos capítulos serão
as técnicas mais importantes são a exposição e a apresentadas orientações mais específicas sobre
prevenção de rituais. Os métodos cognitivos têm qual a melhor abordagem para cada um dos sin¬
o importante papel de facilitadores das duas pri¬ tomas.
COGNITIVO
Parte III A TERAPIA
COM PORTAM ENTAL
-
NO TRATAMENTO
DOS DIFERENTES
SINTOMAS DO TOC
Capítulo 8
OBSESS Õ ES POR SUJEIRA , GERMES
OU CONTAMINA ÇÃ O ; COMPULS Õ ES
POR LIMPEZA , LAVAGENS EXCESSIVAS
E EVITA ÇÕ ES ( EXAGERAR O RISCO )

‘‘As pessoas se perturbam mais com o que pensam sobre as coisas do que
com as coisas em si.” Epitectus (70 a.C.)

OBJETIVOS
O Identificar as obsessões e as compulsões mais comuns relacionadas com sujeira, germes ou contamina çã o.
O Aprender a utilizar as t é cnicas comportamentais de exposi çã o e preven çã o de rituais no tratamento
desses sintomas.
O Identificar os pensamentos autom áticos e as cren ças distorcidas (exagerar o risco) relacionados a
obsessõ es por sujeira ou contamina çã o e rituais de limpeza.
O Utilizar t é cnicas cognitivas para a correçã o dessas cren ças.

INTRODU ÇÃ O certos indivíduos ou entrar em casa com a roupa


ou os sapatos usados na rua. Alguns chegam ao
Preocupar-se demasiadamente com sujeira, ger¬ extremo de fechar permanentemente as janelas para
mes, venenos ou contaminação, ter compulsões por que não entre pó da rua, impedindo, dessa forma,
limpeza, realizar lavagens excessivas e evitar o a saudável ventilação. O receio é de contaminar a
contato com determinados objetos, substâncias ou casa por germes trazidos da rua ou de contrair
locais estão entre os sintomas mais comuns do doenças. Como regra, avaliam de forma exagera¬
TOC. Cerca de 50% dos pacientes apresentam um da o risco de contrair doen ças, uma das crenças
ou outro desses sintomas.76 É muito frequente o distorcidas mais comuns em portadores de TOC
portador de TOC relatar que lava as mãos inúmeras e, na verdade, a razão pela qual são realizadas as
vezes, podendo chegar a mais de uma centena de lavagens excessivas e adotados tantos comporta¬
vezes ao dia; que toma banhos excessivos e demo¬ mentos evitativos.
rados; que usa de forma demasiada sabões, deter ¬ Neste capítulo, mostraremos como aplicar al ¬
gentes, sabonetes, xampus; que exagera na lava¬ guns dos conhecimentos apresentados nos capítu ¬

gem das roupas; e que evita tocar, encostar ou utili¬ los anteriores e utilizar as técnicas comportamen ¬
zar objetos usados por outras pessoas, como toa¬ tais de exposição e prevenção de rituais e os exercí¬
lhas, sabonetes, telefones públicos, corrimãos de cios cognitivos que permitem ao paciente vencer
ônibus ou de escadas rolantes, trincos de portas e esses sintomas. As compulsões por limpeza e as
até mouse ou teclado de computador. Também é evitações são os sintomas que melhor respondem
muito comum que evite usar banheiros públicos, à terapia de exposição e prevenção de rituais. A
sentar em bancos de ônibus ou de praças, frequen¬ terapia de EPR é uma terapia muito efetiva, mais
tar lugares como hospitais, clínicas, praças p úbli ¬ até do que o uso de medicamentos, sendo a terapia
cas, cumprimentar ou, até mesmo, passar perto de de escolha para quem tem predominantemente esse
114 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

tipo de sintoma. As técnicas cognitivas, por sua com a esposa, o marido comentou: “ Tive que fazer
vez, auxiliam na correção das crenças distorcidas, uma escolha: ou me submetia às regras dela ou
como exagerar o risco que o contato com os objetos me separava. Fiz a primeira opção” .
e lugares representa. Sua correção também auxilia As obsessões por sujeira ou contaminação e os
a reduzir a ansiedade decorrente dos pensamentos respectivos rituais, além das evitações, têm forte
catastróficos que passam pela cabeça dos pacientes impacto económico na vida dos portadores e de suas
nessas situações - as idéias de contaminação. O famílias: roupas, sapatos, bolsas, celulares e outros
objetivo do presente capítulo é apresentar os recur¬ objetos são postos fora (eventualmente queimados);
sos disponíveis das psicoterapias para vencer esses o gasto com sabonetes, sabão em pó, detergentes,
sintomas. xampus ou álcool é muito maior, além do consumo
É importante também salientar que a associação de água - muitas vezes extraordinário - e da conta
de medicamentos antiobsessivos à psicoterapia é re¬ de luz ou gás pelo tempo excessivo gasto no banho.
comendável, particularmente se os sintomas são mui¬
to graves, se há depressão ou ansiedadesignificativas
ou outros problemas psiquiátricos associados. Compulsõ es por limpeza , um
tempo de vida desperdi çado

IMPACTOS DAS COMPULS Õ ES As compulsões por limpeza, de modo geral, tomam


POR LIMPEZA NA VIDA muito tempo na vida dos portadores de TOC, além
FAMILIAR E PESSOAL de estarem associadas a aflição e hipervigilância
praticamente permanentes. Uma paciente com 65
Interfer ê ncias no funcionamento familiar anos dedicava em média três horas por dia para
realizar limpezas e lavagens. Era portadora de TOC
Rituais de limpeza e evitações estão entre os que desde os 8 anos. Portanto, há 57 anos gastava três
mais interferem no funcionamento da família. Mui¬ horas diárias em seus rituais, ou seja, um total de
tas vezes, o interior da casa, determinadas peças, 62.415 horas, que correspondem a mais de sete
compartimentos do roupeiro ou dos armários, a anos de sua vida dedicados exclusivamente à lim¬
cama (sem contar a colcha) e até espaços no es- peza. Se levarmos em conta apenas o per íodo em
tendedor de roupa são isolados pelo portador de que a paciente estava acordada, a proporção de
TOC para mantê-los “ limpos” , obrigando os de¬ tempo que os rituais ocupavam em sua vida seria
mais membros da família a respeitar tais restrições. ainda maior. É possível usar melhor o tempo, e de
A família é envolvida particularmente quando o forma mais prazerosa. Curiosamente, alguns pa¬
portador ocupa uma posição-chave, como, por cientes que se tratam e que conseguem abandonar
exemplo, a mãe. É, portanto, uma doença familiar. os rituais, dispondo de mais tempo para outras ati ¬
As rotinas da fam ília também são modificadas vidades, descrevem, no in ício, uma sensação de
drasticamente. “ vazio” , mas depois se sentem de fato mais livres.
Um paciente não podia tocar em mais nada de ¬

pois do banho, antes de deitar, e obrigava-se a ir,


em um único salto, da porta do banheiro até sua As lavagens excessivas
cama. Caso tocasse em algo, era obrigado a repetir produzem doen ças de pele
o banho. Outra paciente não sentava no sofá da
sala depois de colocar o pijama. Uma exigia que o As compulsões por limpeza e lavagens excessivas,
marido lavasse a boca antes de beijá-la, ao chegar em razão do excesso do uso de sabão, sabonete,
da rua. Ele ainda era obrigado a tomar banho nova¬ xampu, detergente ou até mesmo álcool, com fre¬
mente se fossem ter relações sexuais. É claro que quência levam os pacientes a procurar clínicas der¬
essas exigências provocavam discussões e até bri ¬ matológicas. Os problemas mais comuns são pele
gas. Em um dos comparecimentos à consulta junto ressequida, vermelhidões, fissuras entre os dedos
Obsessões por sujeira, germes ou contaminação; compulsões por limpeza, lavagens excessivas e evitações | 115

e fungos debaixo das unhas, típicos de uma catego¬ duos mais sensíveis a medos. É pouco provável,
ria profissional em extinção: as lavadeiras de rou¬ no entanto, que isso constitua regra.
pas. Nem o advento das máquinas consegue afastar
o portador de TOC do sabão e do detergente. Não
é raro que após a lavagem em máquina ainda reali ¬ Aprendizagens erradas
ze várias lavações e enxágíies manuais.
Também a hipótese de que tenha havido associação
de medos a objetos que eram neutros por mecanis¬
COMO SÃ O ADQUIRIDOS OS mo de condicionamento clássico não tem sido con¬
MEDOS DE CONTAMINA ÇÃ O E firmada na prática.55 O mais plausível é que esses
AS COMPULS Õ ES POR LIMPEZA indivíduos tenham aprendido formas erradas de
livrar-se dos medos.Uma hipótese é de que, por
Na verdade, não são conhecidas até hoje as causas razões genéticas, sejam pessoas sensíveis e sujeitas
do TOC. Por esse motivo, n ão se sabe como e o a medos, descobriram alguns recursos inadequados
porquê de certos indivíduos adquirem as obsessões para sanarem o desconforto associado: lavagem
por sujeira e contaminação, que, como já exposto, excessiva ou evitação do contato com “ germes”
são as mais comuns nesse transtorno. Temos uma ou com o que consideram “ sujo” ou “ contamina¬
hipótese mais plausível sobre as formas utilizadas do” . É o chamado condicionamento operante. O
para neutralizar os medos: a realização de rituais ou efeito de um comportamento (no caso, o alívio da
compulsões (de limpeza) e as evitações, sendo que ansiedade) faz com que ele seja mantido. Adotando
o uso dessas estratégias perpetua o TOC. Vejamos essas estratégias, desconsideram inclusive o fato
um pouco melhor como se supõe que isso aconteça. bem-estabelecido de que o contato com germes é
essencial para que possamos desenvolver anticor¬
pos e imunidade. Com base nesse princípio, são
0 tipo de educaçã o pode influenciar? desenvolvidas as vacinas, que praticamente erradi ¬
caram algumas doenças que, no passado, eram um
Acredita-se que os portadores de TOC sejam indi¬ flagelo para a humanidade, como a var íola, a febre
v íduos que, por herança genética, apresentam amarela e a poliomielite. O fato é que, ao lavarem
maior propensão a ter medos e a desenvolver a as mãos, ao tomarem um banho ou trocarem de rou¬
doença. Supõe-se ainda que, associada a essa pro¬ pa quando chegam da rua ou quando acham que
pensão genética, pode ter havido uma educação tocaram em algo que consideram sujo, contaminado
muito exigente ou atemorizadora por parte dos pais ou contendo germes, sentem-se menos aflitos, o que
no que se refere a contrair doenças ou a contami- os leva a repetir esses mesmos rituais a todo momen ¬

nar-se, tomando esses indivíduos ainda mais sensí¬ to. Em nome do alívio imediato, é pago um preço
veis. A educação recebida pode não os ter auxiliado muito alto: a perpetuação dos rituais e, conseqiiente-
a perder os medos durante os anos de inf ância, mente, do TOC, conforme demonstrado no Capítulo
não os estimulando a enfrentá-los. Pais medrosos 3, quando discutimos o papel da aprendizagem no
podem incutir seus medos nos filhos ou não os surgimento e na manutenção dos sintomas.
incentivar a encará-los. Mas essas hipóteses não
foram confirmadas, e, na maioria das vezes, os por ¬

tadores não referem fatos que permitam supor que Em suma , n ã o sabemos como e por que
seus medos tenham sido incutidos pelos demais as obsessões e compulsões por limpeza
familiares, embora, diga-se de passagem, é muito ou o medo excessivo de doen ças se origi ¬
comum em uma mesma fam ília haver mais de um nam , mas temos hipótese bastante plau ¬
membro afetado pelo transtorno. Se um dos mem¬ sí vel sobre o motivo pelo qual sã o manti ¬
bros é o pai ou a mãe, que em geral têm forte in ¬ dos: o al ívio obtido com a realização de
fluência sobre os demais, é lícito supor a existência rituais faz com que se perpetuem.
de alguma influência, especialmente sobre indiví¬
116 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Cren ças distorcidas ou erradas ções são sempre perigosas até que se prove o con¬
trário - que de fato não o são -, ao passo que, para
A segunda hipótese para o surgimento e a manu¬ a maioria das pessoas, elas são perigosas se existem
tenção das obsessões por contaminação e compul ¬ fatos que o comprovem.73
sões por limpeza é de ordem cognitiva. Os pacien¬
tes avaliam de forma exagerada o risco de contrair
doenças, desconsiderando as evidências contrárias. Exagerar o risco: conceito
Essas crenças distorcidas ou erradas fazem com
que a todo momento eles cometam erros de lógica O que é, portanto, a crença distorcida de exagerar
tanto na percepção como na interpretação da reali¬ o risco? Essa expressão designa a tendência que
dade (p. ex., tocar em um trinco de banheiro ou certos indivíduos têm a exagerar a probabilidade
sentar em um banco de ônibus pode provocar ou a gravidade do dano ou do perigo para si ou
AIDS). Esses pensamentos errados e catastróficos para os outros em situações comuns. Em geral, o
seriam os responsáveis por medo, aflição e neces¬ indiv íduo também subestima os recursos ou as ca¬
sidade de realizar rituais ou de evitar os contatos pacidades com os quais conta para enfrentar as
considerados “ perigosos” . Essa é a hipótese cog¬ situações que teme.
nitiva para a origem das obsessões de contamina¬ A tendência a exagerar o risco se manifesta sob
ção e dos rituais de limpeza. a forma da necessidade constante de fazer verifi¬
cações e de executar rituais que, segundo os pa ¬

cientes, contribuem para que certos acidentes ou


CREN Ç AS DISTORCIDAS desastres não ocorram. Esses medos os levam a
RELACIONADAS A executar lavagens ou verificações excessivas e re¬
EXAGERAR 0 RISCO E petidas (para “ lavar bem limpo” ) e a evitar o con¬
ÀS OBSESS Õ ES POR tato com sujeira, pó, germes ou contaminantes. É
SUJEIRA , CONTAMINA ÇÃ O uma das distorções cognitivas mais comuns do
E LAVAGENS EXCESSIVAS TOC.73 Envolve três componentes:

Uma das razões pelas quais se acredita que deter ¬


• Superestimar a probabilidade de que evento ca ¬

minados portadores de TOC apresentem obsessões tastrófico venha a acontecer: “ Penso que o
e compulsões relacionadas com sujeira e contami¬ mundo é um lugar muito perigoso” ; “ Coisas
nação é o fato de terem crenças distorcidas e até ruins tendem a acontecer com mais frequência
erradas a respeito de como se contraem as doenças, a mim do que a outras pessoas” ; “ Pequenos
como elas são transmitidas, o que protege as pes¬ problemas sempre tendem a se transformar em
soas de doenças e o que, de fato, representa um outros maiores em minha vida” .
aumento de riscos. Como regra, tendem a exagerar • Superestimar o impacto na vida das pessoas:
para si mesmos ou para os outros a probabilidade “ Posso adoecer” ; “ Posso morrer” ; “ Meus filhos
ou a gravidade do perigo (risco) de contrair doen ¬ poderão ter câncer” , etc.
ças ou de se contaminar diante de certos locais, • Subestimar os recursos de que dispõe para en ¬
situações, objetos ou pessoas. frentar os riscos.
Curiosamente, a tendência a exagerar o risco
se manifesta somente em relação aos conteú dos A ansiedade, de acordo com a teoria cognitiva,
das obsessões, e não em relação a todas as circuns¬ depende de dois fatores: do grau do risco que é
tâncias que no dia-a-dia representam risco (p. ex., percebido e dos recursos que acreditamos ter para
um paciente não se importava de dirigir em alta enfrentá-lo. Se avaliamos o risco como sendo mui ¬

velocidade em estrada perigosa, mas não entrava to significativo e não dispomos de recurso para
em casa com os sapatos usados na rua). Os portado¬ enfrentá-lo, a ansiedade é muito grande. Mas se
res de TOC parecem, ainda, ter problemas com a avaliamos que temos muitos recursos para lidar
lógica do seu raciocínio, ou seja, para eles, as situa¬ com o risco, ela é bem menor, e assim por diante.
Obsessões por sujeira, germes ou contaminação; compulsões por limpeza, lavagens excessivas e evitações | 117

Se estou sozinho na rua sem nada nas mãos e vem • Crença: “ Lavar bastante (corpo, mãos, objetos,
um pit bull latindo em minha direção, minha ansie¬ roupas, alimentos) ajuda a não contrair doen ¬

dade será muito grande, pois o risco percebido é ças” .


alto e não disponho de qualquer recurso. Mas se o • Regra: “ Se um objeto (ou roupa) cai no chão,
pit bull vem latindo e estou acompanhado de vᬠnão devo usá-lo sem antes lavar” .
rios amigos, cada um com um porrete na mão, a • Crença: “ Apertar as mãos ou tocar em certas
ansiedade é muito menor. O risco é o mesmo, entre¬ pessoas é perigoso” .
tanto, os recursos aumentaram. Essa é a chamada • Suposição: “ Se minha toalha de banho tocar
teoria dos riscos e recursos, a respeito das origens na toalha dos meus familiares, posso contrair
da ansiedade. ou transmitir doenças” .
• Regra: “ Não posso entrar em casa com os sapa ¬

tos que usei na rua: vou levar germes para den¬


Pensamentos automáticos e cren ças tro de casa, o que vai provocar doenças nos
relacionados a exagerar o risco meus familiares” (crença).

As crenças relacionadas a exagerar o risco apare¬


cem sob a forma de frases (pensamentos automáti ¬ Cren ças envolvendo a disseminaçã o
cos) que expressam crenças nucleares ou suposi ¬ da “ contamina ção ” e o “ isolamento ”
ções e regras (crenças intermediárias) das quais a de objetos e locais n ã o-contaminados
pessoa está convencida e que norteiam sua conduta.
Como consequências mentais e na conduta, pode¬ A “ contaminação” pode ser estendida, de acordo
mos mencionar a hipervigilância, bem como os com os portadores de TOC, a outros objetos pelo
rituais e as evitações que o indivíduo executa sem simples contato. Lembre que, quando apresentamos
questionar. É importante destacar que as crenças o modelo comportamental do TOC, citamos a ge ¬

relacionadas a exagerar o risco podem se sobrepor neralização, fenômeno descrito neste momento.
a crenças de outros tipos, como perfeccionismo, in¬ Em razão da generalização, o portador de TOC
tolerância à incerteza, dúvidas sobre ações, impor¬ acredita que a contaminação ou a sujeira pode se
tância e necessidade de controlar os pensamentos e disseminar (espalhar) apenas pelo toque. Acredita
fusão do pensamento e da ação, que discutiremos que uma bolsa “ contaminada” porque tocou em
nos próximos capítulos.77 A seguir, mais alguns certa pessoa “ contamina” todos os objetos ou pes¬
exemplos de pensamentos automáticos, crenças, su¬ soas nos quais tocar: a própria roupa, móveis, ban¬
posições e regras distorcidos ou errados típicos: co do carro, sofás, mesinha de cabeceira, etc. Essa
crença na disseminação da contaminação é particu ¬

• “ Acho que me contaminei com o HTV” (pensa¬ larmente comum quando ela é invisível: por mate¬
mento automático). rial radioativo, venenos, contato com doentes. Co¬
• “ Posso estar levando germes para dentro de ca¬ mo forma de controlar a disseminação, o objeto
sa” (pensamento automático). “ contaminado” é isolado de todos os “ não-conta-
• “ Isso pode ser sangue (ou esperma) de um aidé- minados” ; se involuntariamente ocorrer algum to¬
tico” (pensamento automático). que ou contato, contaminará tudo o que tocar.
• “ Isso pode dar câncer” (pensamento automático). Nessas situações, é comum o paciente desfazer-se
• Crenças: “ Pode-se contrair doenças tocando em não só do objeto contaminado (bolsas, sapatos, car¬
trincos de porta, dinheiro, telefones públicos, teiras, roupas), como de todos os que foram toca¬
teclado ou mouse de computador, porque foram dos. Quando as obsessões são mais graves, é co¬
tocados por outras pessoas” . Regra: “ Devo la¬ mum ainda o isolamento dos objetos “ contamina ¬

var as mãos sempre que os tocar” . dos” em compartimentos ou prateleiras separadas


• Regra: “ Não devo usar banheiros públicos, toa¬ dos “ não-contaminados” . Muitos pacientes lavam
lhas ou lençóis de hotéis, pois posso contrair todas as roupas sempre que chegam da rua. Sua
doenças” (crença). justificativa: na rua tenho contato com muitos ger-
118 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

mes e não quero trazê-los para dentro de casa. Na tivo de que desenvolvem sensibilidade especial
verdade, os germes estão no ar e entram pelas por¬ para perceber (e controlar) o objeto de seus medos:
tas e janelas. sujeira ou contaminação.
Uma paciente caminhava na rua o tempo todo
atenta para a possibilidade de encontrar fezes de
Exemplos animais (cães, cavalos), a fim de manter distância
Uma paciente mantinha as janelas do seu quarto, e, em hipótese alguma, tocá-las. Um outro acredita¬
incluindo os vidros, fechadas há mais de seis me¬ va que poderia adquirir AIDS pisando em manchas
ses. Para ela, o ar proveniente da rua continha gran¬ de sangue que, segundo receava, poderiam ser pro¬
de quantidade de germes, e acreditava impedir, venientes de indiv íduos aidéticos. Por esse motivo,
dessa forma, que a contaminassem. O cheiro de vigiava cuidadosamente os locais onde pisava. Um
mofo era insuportável, fato que gerava frequentes terceiro evitava pisar em qualquer tipo de mancha
brigas com a fam ília, as quais culminaram em e, da mesma forma, caminhava com os olhos fixos
agressões í f sicas. Na verdade, manter as janelas na calçada, deixando de perceber tudo o que ocorria
permanentemente fechadas impede a renovação do à sua volta. Pessoas que têm medo de insetos, como
ar e estimula a proliferação de fungos e ácaros. mosquitos ou baratas, a todo momento estão en¬
Um paciente queimou as roupas depois de visi¬ contrando alguns desses insetos. Um paciente que
tar um familiar com câncer no hospital. Além disso, tinha fobia a ratos, por medo de contrair leptospi-
tomava banho e passava álcool por todo o corpo. rose, com impressionante frequência encontrava
Adotava esses mesmos procedimentos sempre que fezes ou sinais de urina desses roedores em seu
se via obrigado a comparecer a algum funeral ou pátio ou na sacada do seu quarto, o que confirmava
visitar um cemitério, local que, sobretudo, procura¬ sua certeza de que eles estavam por todos os lu¬
va evitar. Considerava esse procedimento neces¬ gares.
sário para evitar que AIDS ou outras doen ças
fossem trazidas do hospital ou do cemitério para
dentro de sua casa pelas roupas. Um outro jogou TERAPIA DE EXPOSIÇÃ O E
fora sua carteira, que, sem querer, havia encostado PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS
em um recipiente de veneno. Uma paciente co ¬ ( EPR) PARA OBSESS Õ ES COM
locou suas roupas no lixo porque havia esbarrado SUJEIRA OU CONTAMINA ÇÃ O
em um mendigo. E, finalmente, uma outra jogou E LAVAGENS EXCESSIVAS
fora mais de sete bolsas pela simples razão de terem
encostado em outras pessoas. Como já mencionado, a terapia de EPR é o trata¬
mento de escolha para rituais de limpeza e evita-
ções. É inclusive mais efetiva que o uso de medica¬
Hipervigilâ ncia mentos, e as recaídas são menores. Inicia-se sempre
pela psicoeducação do paciente.
Uma das consequências das obsessões de contami ¬

nação é o medo de tocar em “ sujeiras” . Esse medo


faz com que os portadores do TOC se mantenham Psicoeducaçã o: quando as lavagens são
constantemente atentos e vigilantes para indícios “ normais” e quando são excessivas
da presença de germes, sujeira, pó, secreções ou
resíduos corporais, como fezes, urina, sangue, sé¬ Um dos primeiros objetivos da terapia é fazer o
men, suor, saliva, etc. Essa hipervigilância faz com paciente readquirir a noção de quais lavagens são
que, a todo momento, os pacientes percebam su¬ “ normais” e quais são excessivas. Como regra, os
jeira em roupas ou em objetos como pratos, copos pacientes “ lavadores” perdem a noção do que são
e talheres, muito mais frequentemente do que in ¬ hábitos de higiene saudáveis e quais são excessivos
divíduos não-portadores de TOC, pelo simples mo¬ e, eventualmente, até prejudiciais. Sabe-se que usar
Obsessões por sujeira, germes ou contaminação; compulsões por limpeza, lavagens excessivas e evitações | 119

demasiadamente o sabão causa dermatites e toma


Quando se deve lavar as mãos
o indivíduo predisposto a adquirir fungos - uma
doença comum em lavadeiras, como já citado.
• Antes das refeições.
Uma paciente perdia um tempo enorme ao che¬
gar do supermercado porque passava pano úmido • Depois de usar o banheiro.
em todas as embalagens de refrigerante e caixas
• Depois de remover o lixo, lavar roupa ou
trocar as fraldas do bebê.
de leite; lavava as latas de azeite, compota e con¬
• Antes e depois de preparar alimentos.
serva; escovava e lavava os ovos antes de colocá-
• Depois de tocar em venenos domésticos.
los na geladeira, etc. Outra, usando luvas, lavava
todas as verduras com detergente, perdendo muito
• Depois de varrer a casa, passar o aspira¬
dor, lavar a louça, limpar o chão ou os
tempo no preparo dos alimentos. Ambas considera¬
móveis da casa.
vam necessárias e “ normais” as lavagens que fa¬
• Nas situações recém-mencionadas, lavar
ziam. Surpreenderam-se ao perceber que, em um apenas uma vez e por menos de 30 se¬
grupo de pacientes de terapia cognitivo-compor-
gundos.
tamental do qual participavam, ninguém mais pro ¬

cedia daquela maneira.


• Depois de usar graxas, lubrificantes, deter
¬

gentes, lidar com terra, cuidar do jardim


Assim, o paciente deve, como primeiro passo,
ou sempre que tocar em alguma sujeira.
estabelecer, para si mesmo, quais lavagens são ra¬
zoáveis em questão de higiene e prevenção de
• Usar sabonetes comuns. Não utilizar ál¬
cool ou sabonetes com bactericidas.
doenças e quais são excessivas e desnecessárias,
devendo ser consideradas rituais do TOC. Ele pode • Fora dessas situações, lavar as mãos ou o
corpo somente se enxergar alguma sujeira.
pesquisar, escolher algumas pessoas de sua con¬
Caso contrário, não lavar.
fiança, que não sejam portadoras de TOC, e per¬
guntar como procedem nas circunstâncias em que
ele se lava excessivamente. Lavar-se da mesma
forma que seus conhecidos ou amigos que não são
portadores de TOC deve ser uma meta. Além disso, Fazer a lista das obsessões por sujeira e
as regras que vamos sugerir a seguir devem ser ob ¬ contamina çã o , dos rituais de lavagem e das
servadas. O paciente pode transcrevê-las em cartão- evita ções e planejar os exercícios de
lembrete e reler seguidamente. Essas regras não va¬ exposi çã o e preven çã o de rituais
lem para as pessoas que trabalham em hospitais, co¬
mo médicos, enfermeiros e atendentes, que, por ra¬ Para iniciar a terapia de EPR, deve-se rever, na
zões de higiene e para evitar infecções hospitalares lista de sintomas, os itens assinalados referentes
e contaminações, necessitam lavar as mãos com mui¬ às obsessões com sujeira ou contaminação, com¬
ta frequência, como antes e depois de tocar no pacien¬ pulsões por limpeza ou lavagens excessivas. Identi¬
te, antes de um procedimento, eventualmente lavan¬ ficar, sobretudo, as evitações. O paciente localiza,
do durante tempo maior e com sabonetes especiais. na lista, os sintomas aos quais atribuiu grau menor
de ansiedade subjetiva (escala EAS) e começa as
tarefas de exposição e prevenção de rituais por eles.
LEMBRETE A meta é fazer exposição em pelo menos duas ou
três situações e, da mesma forma, abster-se de reali ¬
0 TOC tem suas pr ó prias armadilhas. zar lavagens em número semelhante de situações
Ele pode criar a falsa sensa ção de que a nas quais se sente compelido a lavar-se. Deve-se
pessoa tem as mãos ou o corpo sujos. A começar pelos exercícios em que há boa chance
sujeira em geral é vis ível! Na d ú vida , (mais de 80%) de realização, ou seja, os que provo ¬

nã o lavar! cam menos aflição. Eles devem ser registrados (ver


modelo ao final do capítulo), para que depois pos-
120 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

sam ser revisados com frequência. É importante


Exemplos de preven ção
lembrar que eles devem ser repetidos, eventual¬
de rituais de limpeza
mente várias vezes ao dia. O paciente deve ficar
tocando nas coisas que evita ou abster-se de lavar
as mãos até a aflição desaparecer (habituação). A • Reduzir o número de lavagens das mãos.
A meta é lavar apenas nas situações em
aflição sumirá por si quando ele ficar em contato
que se deve lavá-las.
com os objetos ou permanecer nos locais o tempo
necessário, desde que desista efetivamente de lavar • Não lavar as mãos ao chegar da rua ou
depois de tocar em dinheiro.
as mãos, trocar de roupa ou tomar banho depois. Usar a mesma roupa mais de uma vez.
É recomendável, durante a realização dos exer ¬

• Abster-se de passar o guardanapo nos pra¬
cícios, que o paciente se distraia com algo interes ¬
tos do restaurante.
sante (leitura, m úsica, tarefa prática), não fique
• Tomar o banho em 10 minutos, usando o
vigiando as próprias reações fisiológicas ou olhan¬
sabonete e o xampu apenas uma vez.
do no relógio o tempo passar, pois pode ocorrer
aumento dos batimentos card íacos e até falta de
ar, que o deixarão apreensivo. Na verdade, o que
mais perturba, nesses momentos, são os pensamen¬ Rituais “ escondidos” : formas
tos automáticos catastróficos que podem surgir: de neutralizar as obsessões e
“ Posso enlouquecer” , “ Isso não vai passar nunca” , de evitar a exposi çã o
“ Não tenho condições de suportar” , “ Posso parar
no pronto-socorro” . Tais pensamentos podem agra¬ É importante que o paciente fique atento para não
var ainda mais a ansiedade. O paciente deve lem¬ adotar medidas que anulem a exposição ou a pre¬
brar que eles não têm fundamento, e que tudo isso venção de rituais. Exemplos: ter mão “ suja” ou
passa, e passa muito mais rá pido se ele procurar “ contaminada” para tocar nos objetos “ contami ¬
se distrair. Ver fenômeno da habituação, descrito nados” e a outra limpa para tocar nos objetos “ lim¬
nos Capítulos 3 e 4. pos” . Um paciente dividia a mão em metade conta¬
A seguir, são mencionados alguns exemplos minada (três primeiros dedos) e metade limpa (últi ¬

de exposição e prevenção de rituais para obsessões mos dois dedos). Outra paciente considerava a pal ¬
com sujeira ou contaminação e rituais de limpeza. ma da mão limpa (para segurar alimentos) e o dorso
Eles podem ser adaptados a situações específicas. contaminado (para tocar no próprio corpo, abrir
portas, segurar a carteira, etc.). Um outro aceitou
entrar em casa com os sapatos que usava na rua,
Exemplos de exposição mas antes de entrar lavava as solas dos sapatos.
Muitos utilizam o cotovelo para tocar em objetos
• Tocar em trincos de portas. que consideram contaminados, como para abrir a
• Andar de pés descalços no carpete. porta de banheiro pú blico ou a torneira, ou ainda
• Tocar em corrimã os de escadas ou de levantam a tampa do vaso com o sapato, evitando
ônibus. o toque direto com as mãos. Essas manobras neu¬
• Entrar em casa com os sapatos e com a tralizam e anulam os efeitos da exposição e da pre¬
roupa que usou na rua. venção de rituais. Assim, a primeira medida é eli ¬

• Sentar no sofá da sala ou na cama ao che¬ minar tais divisões ou manobras.


gar da rua sem trocar a roupa. A exposição perde o seu efeito se for seguida
• Usar banheiro público. por lavagem ou alguma forma de esquiva. Nessas
• Tomar mate em roda de chimarrão, usan ¬ condições, não ocorre o esperado efeito de eleva¬
do a cuia coletiva. ção da ansiedade, ou ele é mínimo, o que impede
• “ Bicar” bebida no copo de um amigo. o processo de habituação. Uma paciente admitia
• Usar o sabonete ou a toalha de um familiar. passar perto de mendigos desde que, dentro de no
Obsessões por sujeira, germes ou contaminação; compulsões por limpeza, lavagens excessivas e evitações | 121

máximo meia hora, pudesse trocar de roupa. Essa na porta quando o tempo estiver se esgotando. No
possibilidade reduzia sua aflição, mas impedia que caso extremo do paciente que esvaziava a caixa
perdesse o medo de chegar perto ou de tocar em de água do prédio, todas essas estratégias foram
mendigos. adotadas simultaneamente, além de uma mais drás¬
tica: foi estabelecido o acordo de que a mãe o avisa¬
ria cinco minutos antes de encerrar o prazo e, de ¬

Banhos excessivamente demorados pois disso, desligaria o registro do banheiro.


Os pacientes podem, ainda, demorar excessiva¬
A preocupação demasiada com a limpeza corporal mente para se secar e para se vestir. Nesses casos,
pode levar o paciente a estender o banho, às vezes, também devem ser estabelecidos tempos para cum ¬

por até várias horas. Além da demora em si, os prir as tarefas.


pacientes esfregam demais a esponja na pele, usam
sabonetes de forma excessiva (ensaboam-se três
ou quatro vezes, quando apenas uma é suficiente), Lavagem excessiva de roupas
eventualmente provocando lesões, e passam o
xampu no cabelo várias vezes. Um paciente só en¬ Além da lavagem exagerada das mãos ou do exces¬
cerrava o banho quando o reservatório do prédio so de banhos, o portador de TOC tem o hábito de
esvaziava, criando problemas aos demais morado¬ trocar de roupas ou de lavá-las demasiadamente.
res. Uma dica para portadores de TOC que demo ¬ É comum que, ao chegar da rua, troque e lave siste ¬

ram muito no banho é cronometrar o tempo do maticamente toda a roupa, mesmo em dias frios, e
banho e estabelecer como meta reduzi-lo em 30% não apenas a roupa de baixo. Eventualmente passa
a cada semana, até chegar a um tempo razoável a roupa mais de uma vez na máquina, enxágua
(veja as regras a seguir), observando o tempo que várias vezes, além de não misturar, na mesma la¬
seus familiares demoram no banho e procurando vagem, roupas mais e menos “ sujas” ou “ contami ¬

chegar à mesma marca. É possível, ainda, valer-se nadas” . Acredita que o simples fato de andar na
de um despertador, que deve tocar quando o tempo rua contamina as roupas.
estabelecido estiver esgotado ou cinco minutos an¬
tes. Também pode solicitar a um familiar que bata
T É CNICAS COGNITIVAS
Além das técnicas de EPR que descrevemos, pode-
Regras para o banho se utilizar alguns métodos cognitivos para corrigir
pensamentos distorcidos (exagerar o risco, necessi ¬

dade de ter certeza) e eventualmente errados sobre


• Tomar um banho por dia: 8 a 10 minutos,
em média, para homens e 10 a 12 minutos as causas das doenças, como são adquiridas, o que
para mulheres é um tempo razoável. favorece e o que impede a contaminação e a função
da limpeza e das lavagens. A seguir, apresentamos
• Não fazer ritual durante o banho, passar
algumas técnicas dirigidas ao paciente e que pode¬
o sabonete e o xampu apenas uma vez e
durante pouco tempo: 2 a 3 minutos é um rão ajudá-lo a corrigir suas convicções erradas.
tempo razoável.
• Tomar banho depois de praticar esportes,
Questionamento socrático
fazer caminhadas ou realizartrabalhos que
o deixaram muito suado ou exausto.
Esta é uma das técnicas que mais pode auxiliar na
• É razoável tomar mais de um banho em
correção de pensamentos errados e na diminuição
dias de muito calor.
de medos de contaminação. Para usá-la, o paciente
• Evite passar álcool no corpo ou nas mãos
deve identificar a situação na qual tem medo de se
durante o banho.
122 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

contaminar e é compelido a lavar-se e fazer as se ¬ Quebrando o pensamento dicot ô mico


guintes perguntas:
• Quanto você acredita (de 0 a 100%) que tocan¬
• Que evidências (conhecimento médico, fatos, do nas coisas que evita ou deixando de executar
pesquisas) comprovam que meus medos têm seus rituais pode contrair doenças?
fundamento?
• Que evidências são contrárias? Caso não haja 100% de certeza, existe, no por¬
• Existe explicação alternativa para os meus me¬ tador de TOC, uma parte que não está convencida
dos? (Eles existem porque sou portador de TOC de seus próprios medos. Se ele não é capaz de men¬
e não porque as coisas que temo são de fato cionar evidência, fato ou até mesmo opinião de
perigosas). alguma autoridade no assunto (p. ex., um médico
• Quais as chances (de 0 a 100%) de que, tocando cujos conhecimentos e orientações são confiáveis)
nas coisas que evito ou me abstendo de fazer que justifique seus rituais, suas crenças devem ser
as lavagens exageradas que faço, aconteça revistas por ele próprio. Quem sabe a razão delas
aquilo que temo (contaminação, doença)? existirem seja apenas o TOC, do qual ele deseja se
• O que imagino que acontecerá se tocar no que livrar.
evito? E o que de fato acontecerá?
• O que (fulano) diria sobre meus
medos? Consulta a especialistas ou pesquisas
• Como a maioria das pessoas se comporta em por meio de leituras ou na internet
situações semelhantes?
• Supondo que aconteça o pior (contrair uma Caso o paciente conheça algum médico, este deve
doença), o que seria de mim? O que aconteceria ser consultado sobre como se dá a transmissão da
comigo? Teria chances de sobreviver? AIDS ou da hepatite, ou sobre os fatores de risco
para câncer, acidente vascular cerebral, etc. O pa¬
Esse exercício pode ser aplicado a uma ou mais ciente pode perguntar se é possí vel contrair AIDS
situações evitadas ou em que o paciente sente ne¬ tocando em um trinco de porta, usando banheiro
cessidade de se lavar, por exemplo, depois de tocar público ou pisando com os sapatos em mancha de
em dinheiro ou em trinco de porta. sangue detectada na rua. Também se informar, por
meio de leituras ou em sites confiáveis da internet
(de universidades, órgãos governamentais ligados
A t é cnica das duas hipóteses à saúde, organizações de portadores de determi ¬

ou duas teorias alternativas nadas doenças), sobre como se dá a transmissão.


Além disso, a questão: “ O que mais protege con¬
• Hipótese A: Meus medos são reais porque pos¬ tra doen ças: fazer lavagens a todo momento ou o
suem base no conhecimento médico e são com¬ contato com sujeira ou germes que induz aumento
provados pela pesquisa; pelo resto da minha dos anticorpos e da imunidade” deve ser discutida.
vida devo seguir fazendo as lavagens que reali¬
zo e evitando tocar nas coisas que normalmente
evito, sob pena de contrair doenças ou de meus Testes comportamentais
familiares adoecerem .
Para perder certos medos, nada melhor do que
• Hipótese B: Meus medos existem porque testá- los na prática. O paciente escolhe alguns dias
tenho TOC. da semana e propositalmente quebra algumas das
suas regras: não lava as mãos depois de tocar em
Entre essas duas hipóteses, qual é a mais pro ¬ dinheiro ou antes de comer um sanduíche, anda
vável? A hipótese A ou a B? por toda a casa com os sapatos com os quais transi-
Obsessões por sujeira, germes ou contaminação; compulsões por limpeza, lavagens excessivas e evitações | 123

tou em hospital ou banheiro público, e observa se bituação, tais métodos reduzem e eliminam tanto
acontece o que ele estava temendo. as obsessões como as compulsões. Avaliar de for¬
ma excessiva o risco é a disfunção cognitiva sub¬
jacente aos rituais e às evitações. Técnicas cogni ¬

tivas como o questionamento socrático, o teste das


COMENTÁ RIO FINAL duas hipóteses, os testes comportamentais, a que¬
bra do pensamento dicotômico e a consulta a espe ¬

No tratamento das obsessões por sujeira ou conta¬ cialistas são alguns dos recursos que podem ser
minação e dos rituais de limpeza, as técnicas com- utilizados para a correção de convicções erradas
portamentais de exposição e preven ção de rituais ou de pensamentos distorcidos, o que reduz a inten ¬

são altamente efetivas, assim como estratégias para sidade dos medos e facilita a realização dos exercí¬
reduzir a vigilância. Por meio do fenômeno da ha¬ cios de exposição e preven ção de rituais.
124 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

EXERC ÍCIO PR ÁTICO

Transcreva para a lista abaixo suas obsess ões e compulsões relacionadas com sujeira e
contaminaçã o e suas evita ções. Consulte sua lista de sintomas.

Situa ção, local , objeto Ritual ou evitaçã o

-
Escolha os exercícios de exposi çã o e preven çã o de rituais e transcreva os a seguir.

1.
2.
3.
4.
Capítulo 9
VERIFICA ÇÕ ES EXCESSIVAS,
REPETI ÇÕ ES, D Ú VIDAS E INDECISÃ O
( EXCESSO DE RESPONSABILIDADE E
INTOLER Â NCIA À INCERTEZA)

..
" Ser ou não ser. Eis a questão.” Shakespeare (Hamlet , III Ato)

OBJETIVOS
O Identificar rituais como verifica ções excessivas, repeti ções, indecisã o e obsessões de d ú vida.
O Relacionar esses sintomas com cren ças associadas a excesso de responsabilidade e intoler â ncia à
incerteza.
O Identificar pensamentos autom áticos e cren ças distorcidas relacionados a excesso de responsabilidade
e intolerâ ncia à incerteza.
O Conhecer e aprender a utilizar as t écnicas comportamentais e cognitivas para o tratamento desses
sintomas.

INTRODU ÇÃ O lugar para ver se leu de forma correta um an úncio


luminoso ou se não atropelou um pedestre, não
Desde o século XIX, os autores salientam como deixam de ser verificações ou rituais destinados a
características marcantes dos portadores de TOC eliminar dúvidas, mesmo que de forma passageira
o excesso de responsabilidade, as d úvidas e a ne¬ ou com o propósito de evitar falhas. Neste capítulo,
cessidade de ter certeza. Em francês, a expressão vamos nos deter um pouco mais nos pacientes ator¬
“ la folie dudoute” , ou a “ loucura da d úvida” , desig¬ mentados por d úvidas e indecisões, os chamados
na esse traço. Intolerância à incerteza, indecisão, “ verificadores” , cujos sintomas são muito frequen¬

atrasos e lentidão para tomar decisões são sintomas tes.


muito comuns relacionados às verificações exces¬
sivas. Esses pacientes são também conhecidos co¬
mo “ verificadores” ou “ checadores” . Verificações VERIFICA ÇÕ ES
excessivas estão presentes em mais de 40% dos “ NORMAIS ”
pacientes com TOC.76 Acredita-se que possam E EXCESSIVAS
constituir um grupo distinto dentre os vários con¬
juntos de sintomas do transtorno. Um estudo cons¬ Talvez o portador se pergunte até que ponto a veri¬
tatou que os rituais de verificação eventualmente ficação de portas, janelas, gás, torneiras ou apare¬
podem estar associados a obsessões de conteúdo lhos elétricos é normal e quando essas medidas de
agressivo, sexual ou somático, o que necessita ain ¬ segurança podem ser consideradas excessivas.
da ser confirmado.36 Nesse aspecto, uma primeira resposta pode ser ob ¬

Repetições, busca de reasseguramentos por tida por meio da observação de como se compor¬
meio de perguntas seguidas ou outros comporta¬ tam os não-portadores do transtorno. Como regra,
mentos repetitivos, como reler parágrafo, repassar o paciente deve desconfiar de tudo o que faz mais
mentalmente filme, conversa, voltar a determinado de uma vez. Lembrar-se que algumas verificações
126 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

podem, inclusive, aumentar o risco de danificar fortáveis aumentando o seu grau de certeza por
os seus equipamentos. Por exemplo, abrir e fechar meio de um maior controle das situações, mediante
a válvula do botijão de gás várias vezes ao dia ou a realização de verificações repetidas que, de prefe¬
girar os botões do fogão repetidamente para ter rência, possam levá-los a ter certeza absoluta - o
certeza de que estão bem fechados não garante que que muitas vezes é impossível - como forma de
não haverá vazamento. A repetição pode, inclusive, livrar-se do desconforto que a dúvida (a loucura
aumentar as chances de que ocorram incidentes, da dúvida) provoca. Acreditara ainda que realizan¬
seja por desgastar mais rapidamente as peças, seja do tais rituais podem prevenir o que tanto receiam.
pelo aumento de chances de não serem fechadas A diminuição da ansiedade obtida os leva a realizar
de forma adequada. Deve-se lembrar também que novas verificações toda vez que são assaltados por
é mais fácil identificar o gás pelo cheiro caracter
ís- algum tipo de dúvida, o que perpetua o TOC. Acre-
tico (artifício das companhias distribuidoras que dita-se, ainda, que o aumento da ansiedade, nes¬
permite perceber escapamentos), e que uma tornei¬ sas situações, seja decorrente de sentimento exage¬
ra de água pingando não significa necessariamente rado de vulnerabilidade, tanto em relação a eventos
alagamento. Uma paciente havia danificado várias externos (incêndio, acidentes, erros cometidos) co¬
torneiras em sua casa de tanto apertá-las para cer¬ mo em relação a eventos internos (pensamentos
tificar-se de que estavam fechadas. Os imprevistos intrusivos inadequados, emoções muito intensas).
sempre podem acontecer: uma chuva de granizo O paciente tem o pensamento de que, se for envol¬
pode danificar o telhado do prédio, um cano de vido em alguma dessas situações, poderá não so¬
água pode estourar e inundar a casa. Não há como breviver emocionalmente por não ser capaz de su¬
impedi-los totalmente. Temos que aprender a con¬ portar a ansiedade ou a emoção. Efetivamente, as
viver com essa possibilidade, sem saber se os im¬ pesquisas têm demonstrado que as pessoas que
previstos de fato vão acontecer ou não. É de se apresentam transtornos de ansiedade como o TOC
perguntar: sobreviverei se ocorrer algum desses têm mais medo de perder o controle emocional
desastres? diante do surgimento de emoções intensas.

Por que os portadores de TOC EXCESSO DE


fazem verifica ções RESPONSABILIDADE
Vale lembrar o que foi exposto em relação à teoria Acredita-se que o excesso de responsabilidade seja
cognitiva das obsessões. De acordo com essa teo¬ o principal motivo pelo qual os portadores de TOC
ria, a interpretação errónea ou distorcida dos pen ¬ são levados a realizar verificações repetidas. Cren ¬

samentos invasivos é que os transforma em ob¬ ças distorcidas relativas a essa questão são conside¬
sessões. No caso dos pacientes que fazem verifica¬ radas, por alguns autores, como Paul Salkovskis,
ções excessivas, as cren ças distorcidas que estão o problema central desse transtorno.53’54
por trás desses rituais são relacionadas especial ¬

mente com excesso de responsabilidade. O pacien¬


te acredita que tem o poder de impedir que aconte¬ Conceito
cimentos futuros considerados catastróficos (incên¬
dio, roubo, doenças, inundação) ou erros ocorram, Excesso de responsabilidade refere-se à cren ça da
ou que será falha sua caso algo ruim venha a acon¬ pessoa de que tem poder decisivo para provocar
tecer a si ou aos seus familiares. ou para impedir que desastres ou fatos negativos
Os verificadores são pessoas muito sensíveis, aconteçam no futuro em consequência de erros,
muito responsáveis, que se sentem mal com a pos¬ desatenções, esquecimentos ou falhas morais, mes¬
sibilidade de cometer falhas; por esse motivo, têm mo que involuntários. Em decorrência dessa cren¬
pouca tolerância a situações de imprevisibilidade, ça, considera como sua a responsabilidade de evitar
novidades e mudan ças. Tentam sentir-se mais con¬ doenças, acidentes ou danos, cuja prevenção é es-
Verificações excessivas, repetições, dú vidas e indecisão | 127

sencial. Esses prejuízos podem ser reais, isto é, ter alarme e deixou o carro em lugar escuro e deserto.
consequências no mundo real, e/ou em nível moral. O ladrão não tinha culpa. E ainda argumentava:
Acredita, ainda, que qualquer influência que possa “ Ele não tem culpa porque roubar é o of ício dele.
exercer sobre um acontecimento equivale a ter res¬ Eu é que falhei por não ter sido mais cuidadoso” .
ponsabilidade total sobre o mesmo.
As pessoas com excesso de responsabilidade,
além de realizarseguidas verificações, com frequên¬ INTOLERÂ NCIA À INCERTEZA
cia apresentam sentimentos de culpa, repetem ta¬
refas para evitar erros e estão permanentemente em Um segundo grupo de crenças que impele o porta¬
vigília para não cometer falhas. Por esse motivo, dor de TOC a realizar verificações ou repetições é
além do excesso de responsabilidade, são perfec- a intolerância à incerteza. Os sintomas obsessivo-
cionistas e não sabem conviver com a incerteza. compulsivos mais comuns relacionados a esse gru¬
Um paciente sofreu uma queda de bicicleta na po de crenças são as obsessões de d úvida, a indeci ¬
rua e acabou provocando um acidente. Em sua ava¬ são, a demora excessiva na realização de tarefas,
liação (distorcida), acreditava que a culpa havia as postergações, as repetições, as verificações e a
sido toda sua, mesmo sendo o acidente involuntᬠbusca constante de certezas, confirmações e reasse-
rio. O motorista que dirigia em excesso de veloci ¬ guramentos (fazer repetidas vezes a mesma per¬
dade e foi obrigado a frear de repente não teria gunta para outras pessoas por causa de d úvidas).
culpa , segundo a sua avaliação. Um outro paciente Esse tipo de distorção cognitiva também é comum
teve o seu carro roubado e também concluiu que a em outras condições psiquiátricas, como no trans ¬

responsabilidade era toda sua porque não colocou torno da personalidade obsessivo-compulsiva e no
transtorno da personalidade dependente.73
É muito comum o paciente ficar preso a d úvi ¬
das (ruminações) sobre as mais variadas questões:
Exemplos de cren ças distorcidas se compreendeu bem opinião que ouviu, se me¬
envolvendo excesso de responsabilidade morizou corretamente o horário combinado ou o
preço estabelecido, se entendeu de forma adequada
o parágrafo que leu ou a palestra a que assistiu.
• Fracassar em prevenir (ou deixar de tentar
Para esclarecer tais dúvidas e evitar erros, é levado
prevenir) algum dano ou prejuízo a outras
pessoas é o mesmo que praticá-lo. a fazer perguntas repetidas. Outra estratégia é
anotar tudo: recados de telefone, combinações e,
• A falha sempre é imperdoável, mesmo que
até mesmo, tarefas rotineiras repetidas, revisando
seja involuntária ou não-intencional.
tais listas várias vezes ao dia - tudo para não errar.
• Sou suficientemente poderoso para preve¬
nir ou provocar desastres (mesmo no futu¬ É comum, também, a realização de pesquisas
ro ou a distância). e de consultas intermináveis com amigos, adiando
decisões. Uma paciente não conseguia decidir so¬
• Rituais mágicos que faço (tocar na parede,
bre a compra de uma roupa, porque ficava sempre
bater na mesa, contar até seis, alinhar os
chinelos ao pé da cama antes de deitar) na dúvida quanto à qualidade e ao preço do pro¬
podem evitar que certas coisas que temo duto. Fazia inúmeras pesquisas, adiava indefini-
aconteçam. damente suas decisões. Mesmo depois de realizada
• Se meu filho/pai/mãe adoecer, é porque a compra, continuava investigando os preços, para
falhei. Todos vão me condenar. confirmar se havia feito ou não uma boa compra,
• A responsabilidade não é diminuída pela não se perdoando caso descobrisse que o preço
improbabilidade. que havia pago não era o melhor. Uma outra pa ¬

• Se algo ruim aconteceu (meu filho se aci¬ ciente era incapaz de fazer compras sozinha. Obri ¬
dentou), foi porque falhei. Poderia ter gava-se a levar a mãe ou a irmã, que eram as pes¬
evitado isso. soas que finalmente decidiam (e, por conseguinte,
arcavam com a responsabilidade).
128 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

acalmar suas d úvidas. O fato de não conseguir mas¬


Exemplos de crenças disfuncionais
turbar-se despertava outras d úvidas: se era ou não
relacionadas à necessidade de ter certeza
impotente. Não partilhava com outras pessoas as
razões de seu sofrimento, pelo temor de ser mal-
• Se não tenho certeza absoluta sobre algo,
interpretado ou até mesmo ridicularizado.
estou fadado a cometer erros.
• Não sou capaz de funcionar adequadamen ¬

te em situações confusas ou ambíguas.


OS VERIFICADORES TERIAM
• Incertezas, novidades e mudanças são pe¬
FALHAS DE MEM Ó RIA?
rigosas, porque não sei se sou capaz de
lidar com elas.
Pergunta-se por que os verificadores necessitam
• Tendo certeza absoluta das coisas, as
fazer nova verificação minutos depois de terem
desgraças não acontecem.
realizado a primeira. Têm falhas de memória e,
• Sou incapaz de tolerar a incerteza.
em razão disso, dificuldade em lembrar, ou rapi¬
• Se eu ficar pensando bastante tempo, vou
damente esquecem o que realizam? As pesquisas
conseguir ter certeza.
não têm comprovado essas hipóteses. A necessi¬
dade de verificar parece estar mais relacionada à
intolerância à incerteza e à falta de concentração
Sou ou não sou homossexual do que propriamente a falhas de memória. Eles
As dúvidas podem ter como conteú do uma questão parecem ter até memória detalhada para as situa¬
considerada de grande importância ou significado ções que representam risco, embora pareçam não
para o paciente, razão pela qual são acompanhadas conseguir lembrar com exatidão um procedimento
de muita aflição e de intensa necessidade de reali ¬
que tenham executado e se o fizeram bem-feito:
zar rituais ou buscar reasseguramentos. Tais dúvi¬ “ Geralmente esqueço onde coloco as minhas cha ¬

das podem estar relacionadas a pensamentos inade¬ ves, mas posso dizer com exatidão onde estão os
quados de conteúdo agressivo, sexual ou blasfemo, germes na minha casa” .78 É muito provável que a
escrupulosidade ou perfeccionismo. Um exemplo preocupação exagerada e a ansiedade decorrente
comum desse tipo de d úvida, seguida da necessi¬ da incerteza e da possibilidade de cometer falhas
dade de certificar-se, são as dúvidas relativas a ser com consequências desastrosas interfiram na aten¬
ou não homossexual. ção e na concentração no momento da realização
Pacientes que são assaltados por esse tipo de dos rituais, podendo influenciar na posterior lem¬
d úvida na verdade são pessoas para as quais ser brança dos fatos e no grau de certeza, criando o
ou não ser homossexual é uma questão vital, talvez terreno propício para a d úvida e a necessidade de
em decorrência de seus próprios preconceitos ou nova verificação.
dos seus contextos cultural e familiar em relação à
homossexualidade. Como afirmava um paciente:
“ Se eu vier a descobrir que sou homossexual, me LENTID ÃO OBSESSIVA
mato! Era só o que me faltava: descobrir isso nesta
altura da vida. O que vai ser do meu pai?” . Embora Atividades que, para indivíduos não-portadores de
não admitisse, em hipótese alguma, essa possibili¬ TOC, requerem muito pouco esforço consciente,
dade, persistiam as dúvidas, e ele utilizava diversos para os portadores podem se tomar muito difíceis,
rituais para certificar-se de que não era homosse ¬ como, por exemplo, decidir o momento de inter¬
xual: olhar fixamente para a região genital de ou ¬ romper a lavagem das mãos (em razão da d úvida
tros homens (inclusive do próprio pai) para ver se se estão bastante lavadas ou não), relembrar o que
sentia desejo ou excitação ou tentar masturbar-se foi falado durante uma conversa, decidir se a porta
olhando para figuras masculinas, para certificar- está fechada, ou se a torneira, o gás ou o fogão
se de que não se excitava com tais estímulos. O estão, de fato, desligados, escolher o que levar na
fato de não sentir excitação não era suficiente para mala ao fazer uma viagem ou sair de férias. Pensa-
Verificações excessivas, repetições, dú vidas e indecisão | 129

mentos intrusivos envolvendo risco (e responsabi¬ Diante das situações nas quais o paciente normal ¬

lidade) de falhar, bem como a ansiedade associada, mente é levado a fazer as verificações (antes de
acabam interferindo no processo de tomada de de¬ sair de casa, ao deitar-se), deverá abster-se de rea¬
cisão. Os portadores tendem a repetir uma ação lizá-las. Ao manter suas d úvidas em vez de aliviá-
até que se sintam seguros. Em última instância, las, sofrerá aumento súbito da ansiedade, que de ¬

usam critérios subjetivos (sentir-se bem ou sentir- saparecerá gradualmente, em minutos ou em mais
se confortável) para decidir interromper uma ação tempo. Cada vez que se abstiver de realizar uma
(a verificação), e não evidência lógica (ter verifica¬ verificação, o aumento da ansiedade será menor,
do com cuidado que a porta estava fechada ou ter até não ocorrer mais aflição alguma. É o fenômeno
conferido seu extrato bancário com o talão de che ¬ da habituação.
ques). O resultado final é a extraordinária demora
na realização das tarefas mais comuns.
Três tipos de problemas associados à necessida¬ Exemplos de exercícios de
de de ter certeza são comuns: prevenção de rituais

• Vulnerabilidade. • Fechar o botão do fogão ou desligar a TV


• Dificuldade de lidar com afetos intensos. uma única vez e não voltar para verificar
• Dificuldade de lidar com situações inevitavel ¬ se, de fato, estão desligados.
mente ambíguas, novidades ou mudanças im ¬ • Acionar o alarme e as travas elétricas do
previsíveis.77 carro e não testar se as portas ficaram fe ¬

chadas.
• Revisar apenas uma vez seus documentos
TRATAMENTO DAS OBSESSÕ ES antes de sair de viagem.
DE D Ú VIDA, VERIFICA ÇÕ ES E • Passar a chave na portae não forçá-la para
REPETI ÇÕ ES testá-la depois.

Como nos demais sintomas do TOC, o tratamento


das dúvidas e verificações excessivas é realizado
com as técnicas comportamentais de exposição e Como planejar a preven çã o de rituais
prevenção de rituais (EPR) e com métodos cogni ¬ e estabelecer metas para a terapia
tivos adaptados para a corre ção de cren ças
distorcidas relacionadas ao excesso de responsa¬ A terapia cognitivo-comportamental é focalizada
bilidade e à intolerância à incerteza. Em geral, há nos sintomas, e sua meta é eliminá-los completa ¬

resposta satisfatória a essa modalidade de tratamen¬ mente por meio de técnicas apropriadas. A lista
to, que pode ser complementada ou não com o uso cuja elaboração foi explicada no Capítulo 5 deve
de medicamentos. É muito importante que o paci¬ ser utilizada para fazer o planejamento e estabele¬
ente realize os exercícios de casa o maior número cer as metas tanto a curto como a longo prazo.
de vezes possível e, no caso desses sintomas, per¬ Pode-se identificar na lista de sintomas do item B
maneça o maior tempo possível abstendo-se de rea¬ (obsessões de d úvidas e compulsões de verificação
lizar as verificações. ou controle) as perguntas respondidas positivamen ¬

te e também as pontuações de ansiedade subjetiva


atribuídas a cada item. No final deste capítulo, há
T É CNICAS COMPORTAMENTAIS: um modelo de lista a ser preenchida com os itens
EXPOSIÇÃ O E PREVEN ÇÃ O pontuados, por ordem de gravidade, começando
DE RITUAIS pelos que provocam menor grau de aflição ou os
considerados mais fáceis, deixando por último os
A prevenção de rituais é a técnica determinante que são mais dif íceis ou que tiveram maiores esco ¬

para vencer a necessidade de realizar verificações. res na escala de ansiedade subjetiva (EAS). Deve-
130 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Regras prá ticas para prevenir rituais

• Verificar portas e janelas apenas uma vez está desligado e não ficar olhando a todo
ao sair ou ao deitar. momento se os botões estão na posição
• Se lembrar que verificou, em hipótese al ¬ correta; isso também vale para a geladeira,
guma verificar de novo. para as torneiras, para a TV, etc.
• Não verificar o fogãoou a geladeira e não • Não acender e apagar novamente aparelho
fechar o gás antes de deitar. Fechar o gás eletrodoméstico ou lâmpada para ter certe¬
apenas quando for viajar. za de que ficou desligado.
• Não verificar se a porta da geladeira ficou • Não tirar os cabos dos eletrodomésticos
fechada passando a mão ou olhando. da tomada toda vez que sair de casa; so¬
• Ao sair de casa, depois de passar a chave mente quando for viajar por per íodo longo
na porta, não fazer verificação adicional ou por ocasião de tempestades fortes.
com as mãos, não forçar o trinco nem • Não passar a mão por baixo das torneiras
olhar para ver se ficou fechada. depois de fechá-las para ver se ainda há
• Não voltar do elevador ou do meio do água correndo.
caminho se ficar em d úvida quanto a ter • Depois de fechar o carro e perceber que
ou não fechado bem a porta. os pinos baixaram, evitar testar as portas
• Se lembrar que desligou o celular, não para verificar se elas, de fato, estão fecha
¬

verificar novamente durante o cinema ou das; evitar passar as mãos nos vidros para
a palestra (ele não liga sozinho). verificar se estão fechados.
• Se lembrar que pôs as chaves da casa ou • Não testar o alarme do carro ou da casa
os documentos na bolsa, não verificar. depois de acioná-lo se a luz indicar que está
• Evitar conferir documentos (recibos, talões ativado, pois, assim, há mais chances de
de cheque, envelopes) mais de uma vez. deixá-lo desligado.
• Verificar carteira de documentos apenas • Evitar verificações visuais (p. ex., dar uma
uma vez antes de viagens. olhada adicional depois de fechar alguma
• Como o fogão foi desligado após o uso (a porta) ou manuais (passar a mão ou os
prova está no fato de que o fogo apagou), dedos em portas de geladeira ou gavetas
não verificar novamente se ele realmente para verificar se estão fechadas).

se escolher os mais fáceis (os primeiros da lista) Exposi çã o e preven çã o de rituais


para começar os exercícios de EPR. A abstenção para d ú vidas obsessivas
de realizar a verificação (prevenção de ritual) im¬
plica necessariamente a exposição, desde que não As repetições, busca de reasseguramentos e prote -
ício para neutralizá-la.
seja utilizado artif lações estão relacionadas à necessidade de ter certe-
Verificações excessivas, repetições, dú vidas e indecisão | 131

za, o que, na maioria das vezes, é impossível, toma abster-se de verificar se a porta havia sido, de fato,
tempo e provoca atrasos, queda no rendimento, fechada. A tática que melhorava a sua concentração
além de conflitos tanto em casa como no trabalho. era falar em voz alta, no momento da ação, como
É preciso, portanto, aprender a conviver com as se estivesse irradiando para si mesma o que estava
incertezas. realizando: “ Fulana, você fechou a porta!” . Isso
era suficiente para depois não voltar a verificar:
“ Se lembro do que falei, é porque, de fato, fechei
Regras para produzir a exposição a porta” .
e a prevenção de rituais para pacientes Assim, o paciente deve procurar fazer com
com d úvidas e necessidade de ter certeza atenção redobrada tudo o que tende a verificar de ¬

pois. Como utilizar a tática descoberta pela pacien ¬

• Evitar repetir perguntas para ter certeza te? Da seguinte forma: procurar concentrar-se ao
absoluta ou eliminar qualquer d úvida. realizar atos como verificar portas e janelas ou car¬
• Não fazer verificações, mesmo as dissi ¬ teira, chaves e celular na bolsa. Visualizar, por al¬
muladas (dar uma olhada em vez de to ¬ guns segundos, o ato de fechar a porta, a janela,
car). etc. Falar consigo mesmo ou até repetir em voz
• Evitar protelações para eliminar o risco alta durante ou imediatamente após o ato: “ Fechei
de cometer erros. a porta” . No momento em que for assaltado pela
• Marcar prazos para terminar tarefas. dúvida e vier o impulso de verificar, procurar lem ¬

• Marcar o tempo que se deve dedicar a de ¬ brar a cena em que fechou a porta, acionou o alarme
terminada tarefa, tentando diminuí-lo (p. do carro, desligou o celular ou a luz, e a frase dita
ex., o número de horas em que estudará no momento, o que, em geral, é mais fácil do que
para uma prova). lembrar do procedimento realizado. Ao lembrar-
• Tomar decisões sem ter certeza e correr o se, dizer para si mesmo: “ Estou lembrando clara ¬

risco de entregar trabalhos com falhas, mente de que falei: Fulano, você fechou a porta.
sujeitando-se a ouvir cr
íticas. Se falei, é porque na hora estava atento e fechei
bem a porta. Portanto, não tenho por que duvidar” .
Diante dessa lembrança, evitar fazer nova verifi ¬

cação.
A tática de falar em voz alta

Como vimos, o portador de TOC não tem certeza T É CNICAS COGNITIVAS


de ter feito algo de forma correta não porque tenha
falhas de memória, mas provavelmente pelo fato Algumas das técnicas apresentadas no Capítulo 7
de não prestar atenção e não se concentrar em seus podem ser utilizadas para corrigir pensamentos au¬
atos no momento em que os realiza. Como não tomáticos e crenças distorcidas relacionados à in¬
lembra se fez as coisas de forma correta, passa a tolerância à incerteza, ao excesso de responsabili ¬

ter dúvidas, que o levam a verificar novamente. dade ou à tendência a superestimar as probabilida¬
Técnicas que melhoram a concentração parecem des de risco.
diminuir a necessidade de realizar rituais. O exer ¬ As técnicas são as seguintes
cício de focar a atenção no que está fazendo, me¬
lhorando, portanto, a concentração, auxilia a me¬ • Questionamento socrático
morizar os atos realizados e a prevenir as verifica¬
• Seta descendente
ções. Esse exercício foi ensinado por uma paciente. • Pensamento alternativo
Ela descobriu que o esforço adicional para memori ¬ • Reavaliação das probabilidades de risco
zar a cena de fechar a porta e relembrá-la sempre • Consulta a especialistas e pesquisas
que era tentada a fazer a verificação a ajudava a • Testes comportamentais
132 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Questionamento socr ático mente catastróficas. A pergunta-chave é: “ E daí?”


ou “ E então?” . As respostas explicitam os pensa ¬

O paciente deve imaginar uma situação concreta mentos automáticos e as crenças subjacentes. Por
sobre seus receios e crenças relativos a cometer exemplo: “ Esqueci o compromisso com minha na¬
erros, que se expressam sob a forma de d úvidas morada, e ela ficou muito irritada comigo” .
obsessivas, verificações, repetiçõese postergações.
A seguir, fazer o questionamento socrático. Por • Identificar a falha: “ Esqueci o compromisso
exemplo: está terminando sua monografia de final que havia assumido na semana passada com a
de curso, já revisou tudo várias vezes, mas não se minha namorada” .
anima a entregá-la. Ou então: foi convidado para • “ E daí?” ou “ E então” ou “ Qual foi a conse¬
um casamento muito comentado, de uma pessoa quência imediata?” . Resposta: “ Ela ficou muito
de posição social importante, e não consegue deci¬ irritada” .
dir qual roupa usar. Ou, ainda, uma situação mais • “ E daí?” ou “ Se isso aconteceu, o que imagino
banal: combinou um horário para se encontrar com que possa ocorrer a seguir?” Resposta: “ Ela
seu(sua) namorado(a). Embora tenha ligado duas pode pensar que sou irresponsável, ou que não
vezes para confirmar, está na dúvida se guardou a considero importante para mim e não gosto
corretamente o endereço e o horário combinados o suficiente dela para me preocupar com ela”
e pensa em ligar de novo. Ou simplesmente esque¬ (pensamentos automáticos e crenças nega¬
ceu um compromisso que havia assumido há uma tivas) .
semana com sua(seu) namorada(o). A situação • “ E daí?” ou “ O que imagino que possa ocorrer
pode ser qualquer outra semelhante às descritas, a seguir?” . Resposta: “ Ela pode querer terminar
com base em situações do dia-a-dia. Uma vez esco¬ o namoro, porque considerou a minha falha
lhida, o paciente se faz algumas das seguintes per¬ como prova de que não gosto mais dela” (pen ¬
guntas e registra suas respostas: samento automá tico catastrófico) . Pensa ¬
mento alternativo: “ Posso pedir desculpas e
• O que imagino que possa acontecer? provar que gosto dela, ela pode melhorar o
• Que fatos comprovam que acontecerá o que humor, e tudo voltará ao normal” .
imagino? • “ E daí?” ou “ Se ela de fato terminar o namoro,
• Que fatos contrariam esse meu pensamento? o que significa para mim?” . Resposta: “ Que
• Quais as consequências de eu cometer essa falha? sou o responsável pelo término, sou incompe¬
• Eu condenaria uma pessoa se ela tivesse come¬ tente para manter um namoro, pois sempre aca¬
tido essa mesma falha? bo cometendo alguma falha que põe tudo a
• As pessoas vão me condenar se eu cometer al ¬ perder!” ou “ Sou incompetente” (pensamento
gum erro (se a roupa não for a mais apropriada, automático e crenças de conteúdo negativo,
se a monografia contiver alguns erros, se eu com distorção cognitiva do tipo “ tudo ou nada” :
esquecer o horário que havia combinado)? “ Sempre acabo cometendo falhas” , como se
• É possível chegar a uma decisão 100% certa? nunca fizesse algo correto que não terminasse
em falha).
• E a última pergunta: “ O que de pior pode acon¬
Seta descendente e tecer?” e “ O que de fato ocorrerá comigo?” .
pensamento alternativo Resposta: “ Se ela terminar o namoro, vou ficar
muito deprimido e confirmar a minha crença
Um exercício que permite a correção de pensamen ¬ de que não consigo uma garota que goste de
tos catastróficos e de crenças distorcidas relaciona¬ mim, não melhorarei mais da depressão e terei
das a cometer falhas é o exercício da seta descen¬ que me internar para tratamento” (pensamento
dente, descrito de forma mais detalhada no Capítu¬ automático catastrófico). Pensamentos alter¬
lo 7. Ele é iniciado pela constatação da falha e pela nativos: “ Vou conversar com ela, e ela vai me
explicitação das consequências imaginadas, usual¬ compreender e voltar a acreditar em mim” ou
Verificações excessivas, repetições, dú vidas e indecisão | 133

“ Vou conversar com ela. Ela não vai aceitar Questionamento socrático
minhas explicações e vai insistir em terminar. • Existem evidências de que meus rituais, de fato,
Ficarei muito triste por algum tempo, mas vou impedem o acontecimento das coisas que temo
superar e tentar me envolver novamente com (a casa incendiar, inundar, o gás escapar)?
outra pessoa, como já fiz no passado, e deu • Existem evidências contrárias?
certo” . Ou seja: “ Poderei sobreviver!” . Poderia • O que as pessoas pensam sobre isso?
ainda se perguntar: “ Quais as evidências de que • Se algum dia acontecesse uma das coisas que
ocorra a primeira alternativa (o desfecho favo¬ temo, qual seria, em porcentagem (de 0 a
rável) e quais as probabilidades de que ocorra 100%), a minha responsabilidade?
a segunda (o desfecho catastrófico)?” . • Posso provar que a culpa foi inteiramente mi ¬
nha ou existem outros fatores que podem ter
A partir do terceiro item, são explicitadas cren¬ contribu ído?
ças a respeito de cometer falhas, que eventualmente • Se algo semelhante acontecesse a um conheci ¬
poderiam ser questionadas na terapia com as técni¬ do meu, eu o responsabilizaria inteiramente
cas cognitivas descritas no Capítulo 7. Observe (duplo padrão, ver a seguir)?
também a possibilidade de corrigir as crenças dis¬ • As pessoas iriam me responsabilizar?
torcidas catastróficas com pensamento alternativo, • O fato de eu ter pensado em algo ruim é sufi ¬
como no exemplo, questionando as probabilidades. ciente para provocá-lo (ter pensado em um aci ¬
Se forem elevadas, por que não assumi-las no lugar dente e depois ter acontecido)?
dos pensamentos catastróficos? • Meus rituais, de fato, reduzem a probabilidade
de que coisas ruins aconteçam ou apenas dimi ¬
nuem a minha aflição? O que é mais provável?
Corrigindo o excesso
de responsabilidade O exercício seguinte ajuda a avaliar de forma
mais objetiva a porcentagem de responsabilidade
Algumas das técnicas apresentadas para corrigir o na ocorrência de eventos.
excesso de risco podem servir também para sanar
o excesso de responsabilidade, entre elas o ques-
tionamento socrático, visto há pouco, e os lembre¬
tes. Além desses, outros exercícios, também descri¬ EXERCÍ CIOS PR ÁTICOS PARA
tos no Capítulo 7, são abordados aqui: a torta da CREN Ç AS RELACIONADAS
responsabilidade e a correção da estimativa de pro¬ COM EXCESSO DE RISCO
babilidades. Para utilizar essas técnicas, o paciente
deve inicialmente registrar seus pensamentos auto¬ Imaginar uma das situa ções que mais
máticos relativos a dúvidas e à necessidade de fa¬ teme (incendiar a casa , deixar escapar o
zer verificações e de não falhar. Para isso, ele deve g ás, deixar a janela aberta e um ladr ã o
localizar uma situação na qual executa rituais de entrar em sua casa , um familiar querido
verificação, explicitar os pensamentos automáticos adoecer, roubarem seu carro no estacio¬
(apergunta-chave é: “ O que me passou pela cabe¬ namento, etc.) e nas quais faz verifica¬
ça na ocasião?” ) e identificar as consequências (ri¬ ções, busca reasseguramentos, confere
tuais, evitação, medo). Exemplos de pensamentos vá rias vezes, etc. Em seguida , fazer as
automáticos podem ser verificados no formulário perguntas citadas anteriormente .
para o registro de pensamentos disfimcionais
(RPD), apresentado no Capítulo 6. O questiona- Depois do questionamento, verificar se
mento socrático e/ou as demais técnicas cognitivas reduziu a cren ça de ser o grande respon ¬
são aplicados justamente sobre esses pensamentos. sá vel pelo que poderia acontecer se nã o
O paciente escolhe alguns rituais na coluna “ O que fizesse o ritual.
eu fiz” e responde o questionário a seguir.
134 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

constantes, repetidas e desnecessárias verificações


Repetir o mesmo exerc ício sempre que da carteira. Sua crença intermediária (suposição)
se surpreender fazendo verificações e re¬ era: “ Se eu estiver sem meus documentos, posso
peti ções ou sempre que tiver sua mente ser preso” ; as crenças nucleares distorcidas, supe¬
invadida por obsessão de conte ú do má gi ¬ restimava as consequências de estar sem documen¬
co (agir a distâ ncia no tempo ou no espa¬ tos, superestimava a probabilidade do risco de ser
ç o). preso (evento catastrófico). Foram utilizadas três
técnicas cognitivas para corrigir os pensamentos e
as crenças disfuncionais, além da exposição e pre¬
venção de rituais: questionamento socrático, rea¬
Corrigindo a tend ê ncia a valiação de probabilidades de ser preso e consulta
superestimar probabilidades a um especialista.
Uma distorção muito comum ligada ao excesso • Questionamento socrático: Tenho alguma
de responsabilidade consiste em superestimar as evidência a favor do meu pensamento de que
probabilidades de que um desastre aconteça. Essa posso ser preso se estiver sem os documentos?
superavaliação aumenta a necessidade de executar E quais são as contrárias?
rituais, particularmente repetições e verificações.
• Reavaliação das probabilidades de ser pre¬
Uma forma de corrigi-la no cálculo de probabilida¬ so: Quantas vezes fui abordado por policiais
des é realizar o exercício proposto por Van Oppen este ano? Em alguma ocasião, passei por algum
e Amtz,75 descrito no Capítulo 7. constrangimento (ou fui preso)? Conheço al ¬
guém que foi preso por estar sem documentos?
Quantas vezes esqueci meus documentos?
EXERC Í CIO PR ÁTICO PARA CORRIGIR Quantas verificações realizei no mesmo perío ¬

A TEND Ê NCIA A EXAGERAR 0 RISCO do? Vale a pena perder tanto tempo ou sofrer
(AS PROBABILIDADES) tanta aflição?
• Consulta a um especialista: O que um advo¬
Fazer o exercício anterior com o seguinte gado diria sobre essa possibilidade? O paciente
exemplo: “ Acho que , se esquecer o ferro procurou um advogado, que lhe informou que
ligado, a casa pode incendiar ” . Descre ¬ não poderia ser preso por estar sem documen ¬
ver as etapas para que um ferro el étrico tos. No máximo, se abordado em batida policial
esquecido ligado incendeie a casa , e as durante a busca de criminosos, na pior das hipó ¬

probabilidades de que cada uma delas teses poderia ser levado à delegacia para averi ¬
ocorra. Calcular, então, as chances cu ¬ guações. Mas jamais ser preso. O paciente fez
mulativas e verificar se sã o as que nor¬ ainda a seguinte pergunta: Que documentos po¬
malmente estima . dem ser legalmente exigidos ou em que cir¬
cunstâncias são necessários (carteira de moto ¬

rista para dirigir; cartão do banco para movi ¬


mentar a conta; carteira de identidade para
Mais um exemplo prático: o verificador comprar e assinar cheques, etc.)? Quais as con¬
dos documentos na carteira sequências de não estar com esses documentos?
Não poder mais dirigir o carro ou não poder
Um paciente verificava várias vezes ao dia, espe¬ efetuar a compra. A partir do questionamento
cialmente ao sair de casa, se todos os documentos socrático e da conversa com o especialista, o
estavam na carteira, pois temia ser preso caso fos¬ paciente encorajou-se a realizar a exposição
se interpelado na rua por um policial e estivesse (sair sem verificar se os documentos estão na
sem eles (pensamento autom ático catastrófico). carteira ou até sem documentos quando estes
Esse receio era motivo de aflição permanente e de não são necessários) e passou a abster-se de
Verificações excessivas, repetições, dúvidas e indecisão | 135

fazer as verificações todos os dias antes de sa ú¬


Testes ou experimentos comportamentais
de casa, passando a verificar apenas antes de
viagens, de efetuar compras, ir ao banco ou
nas situações em que os documentos poderiam
• Tente efetuar um depósito no banco digi¬
tando o número de sua conta de forma er¬
ser solicitados. Conseguiu vencer por completo
rada para ver o que acontece.
suas compulsões.
• Deposite uma pequena quantia de dinhei ¬

ro em uma conta errada e tente ver se é


possível reaver o dinheiro (para constatar
Testes ou experimentos comportamentais
que, mesmo quando se erra, sempre há
solução).
Uma forma de modificar crenças, como já mencio¬ Tome uma decisão (p. ex., comprar roupa,
nado, é desafiá-las em situações práticas fazendo •
um eletrodoméstico) sem ter certeza de
os testes comportamentais, que não deixam de ser
que está pagando o melhor preço. Depois,
uma maneira mais intensiva de exposição. A crença
descubra se poderia ter feito um negócio
é considerada uma hipótese; é rejeitada ou confir¬
melhor e observe como você se sente.
mada dependendo dos resultados dos experimen¬
tos. Após a realização de alguns dos exercícios
• Revise o texto de uma carta que está escre¬
vendo somente uma vez.
apresentados a seguir, o paciente deve avaliar se
as consequências coincidiram e foram tão catas¬ • Entregue seu trabalho escolar depois de
uma boa- mas apenas uma - revisão. Veja
tróficas quanto imaginava.
se a opinião do professor coincide com a
sua.
• Não releia a página ou o parágrafo do livro
várias vezes.
• Não passe a limpo bilhetes, cartas e listas
de supermercado.
• Deixe de anotar diariamente tudo o que
deve fazer, sobretudo quando são ativi¬
dades rotineiras e repetitivas.
136 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

EXERC ÍCIO PR ÁTICO

Elaborar a lista das obsessões de d ú vida , verifica ções e repeti ções.

-
Caso você tenha obsessões de d ú vida , verificações e/ou repeti ções , transcreva as para a
lista abaixo. Fa ça uma lista o mais detalhada possível . N ã o esque ça de mencionar os
locais ou situa ções.

Situação, local , objeto Ritual

Escolha os primeiros exerc ícios de exposi çã o e preven çã o de rituais e transcreva-os abaixo.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Capítulo 10
PENSAMENTOS IMPR Ó PRIOS, MAUS
PENSAMENTOS E SUPERSTI ÇÕ ES
(VALORIZAR EXCESSIVAMENTE 0 PODER
DO PENSAMENTO E A NECESSIDADE
-
DE CONTROLÁ LO ; PENSAMENTO M Á GICO ,
FUSÃ O DO PENSAMENTO E DA A ÇÃ O)

" Não pronunciarás o nome do Senhor teu Deus em vão, porque o Senhor
não deixará impune quem pronunciar Seu nome em vão.” Êxodo 20, 7

OBJETIVOS
O Conhecer os maus pensamentos que com mais frequ ê ncia atormentam os portadores de TOC .
O Saber distinguir pensamentos “ normais” de pensamentos de conte ú do impr ó prio (maus pensamentos).
O Conhecer as explica ções atuais sobre as origens dos maus pensamentos.
O Reconhecer as cren ças distorcidas subjacentes aos maus pensamentos.
O Conhecer a teoria cognitiva das obsessões.

INTRODU ÇÃ O que gosto do demónio e não amo a Deus e posso


ser condenado ao inferno” ou, ainda, “ Posso em¬
Como vimos no início deste manual, um dos purrar meu filho da sacada” ). Essas interpretações
sintomas mais comuns no TOC são pensamentos eram, de certa forma, reforçadas pela concepção,
invasivos (obsessões) de conteú do impróprio: vigente até bem pouco tempo, de que as obsessões
agressivo, sexual ou blasfemo. Eles são conhecidos seriam expressões de conflitos de natureza incons¬
popularmente como “ maus” pensamentos, pensa¬ ciente, e seus conte údos, manifestações de impul¬
mentos “ ruins” ou pensamentos horríveis. També m sos inconscientes reprimidos (agressivos, sexuais)
é comum a crença de que ter esses pensamentos, que um dia poderiam irromper com toda a sua força
lembrá-los mesmo que involuntariamente ou so¬ caso falhassem os mecanismos de defesa.
nhar com eles pode fazer com que certos desastres Na verdade, maus pensamentos ocorrem com
venham a acontecer. A pessoa sente-se responsável todas as pessoas e constituem fenômeno universal.
pelo fato de tais pensamentos invadirem a sua men¬ Fica a pergunta: por que em alguns indivíduos os
te e acredita que pode vir a praticá-los ou que eles maus pensamentos se transformam em obsessões,
podem provocar desastres, sendo, portanto, sua a ao passo que outros não lhes dão importância? Essa
responsabilidade. Essa crença gera culpa, aflição é a questão que pretendemos discutir, oferecendo
e depressão. algumas explicações e hipóteses ao longo deste
A simples presença de tais pensamentos é inter ¬ capítulo. Conheceremos os maus pensamentos que
pretada negativamente (“ Ter esses pensamentos com mais frequência atormentam os portadores de
significa que um dia posso me tomar um molesta- TOC e debateremos suas possíveis causas, com
dor de crianças” ou “ Pensar no demónio significa ênfase especial nas distorções cognitivas subja-
138 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

centes. Veremos a teoria cognitiva das obsessões, • Atacar e punir alguém de forma violenta (p.
que oferece talvez a melhor explicação que temos ex., atirar uma criança para fora do ônibus).
para o fenômeno, até o momento presente, no cam¬ • Empurrar pessoas para fora ou para longe na
po da psicologia. Para não tomar este capítulo dema¬ multidão.
siadamente extenso, abordaremos o tratamento dos
maus pensamentos em capítulo separado, apresenta ¬

do a seguir. Impulsos ou pensamentos de dizer


coisas impr ó prias em p ú blico

MAUS PENSAMENTOS: • Dizer alguma coisa desagradável ou indecente.


UM FEN Ô MENO NORMAL • Dizer grosserias ou coisas impróprias em públi¬
co (coisas erradas no lugar errado).
É interessante observar que muitos dos pensamentos • Dizer blasf êmias durante o sermão de domingo.
invasivos observados no TOC são os mesmos da
população em geral. Uma pesquisa mostrou que
aproximadamente 90% das pessoas têm, em algum QUANDO OS MAUS
momento, pensamentos impróprios de conteúdo PENSAMENTOS DEVEM
violento, obsceno ou sexual, muito semelhantes aos SER CONSIDERADOS
que afligem os portadores de TOC. A pesquisa, reali¬ OBSESS Õ ES
zada por Stanley Rachman e colaboradores,13 veri¬
ficou que era muito comum estudantes sadios te¬ Para a maioria das pessoas, esses pensamentos in ¬
rem maus pensamentos. A seguir, listaremos alguns voluntários e passageiros não têm significado. São
dos maus pensamentos que os estudantes referiram. apenas “ bobagens, besteiras que passam pela mi ¬

nha cabeça” . Mas para outros não é bem assim.


Seus maus pensamentos envolvem violência, sexo,
Impulsos impr ó prios de natureza sexual blasf êmias e podem bombardeá-los praticamente
todo o tempo em que estão acordados. Esses pensa¬
• Pensamentos de praticar sexo violento. mentos, quando graves ou repetitivos ou quando
• Introduzir objetos no ânus ou na vagina. causam interferência no dia-a-dia, devem ser consi¬
• Praticar atos sexuais não-naturais (p. ex., sexo derados obsessões. Podem custar, para muitos dos
com animais). indiv íduos que sofrem do tormento, o que eles têm
• Praticar sexo que cause dor no(a) parceiro(a). de mais precioso. Alguns não podem ficar próxi¬
mos de seus filhos ou brincar com eles; outros não
podem levar adiante relacionamentos mais íntimos;
Impulsos de natureza violenta outros ficam tão paralisados pelos seus maus pen ¬
samentos que não conseguem nem mesmo sair de
• Agredir pessoas idosas. casa, chegando inclusive a pensar em suicídio. “ Se
• Desejar ou imaginar alguém próximo ferido. eu sentir que vou cometer o que me passa pela
• Ferir ou atacar de forma violenta um cachorro. cabeça, eu me suicido antes, com certeza. Isso me
• Ferir ou atacar alguém de forma violenta. garante que jamais vou cometer o que penso (es¬
• Pensar ou desejar que alguém desapareça da trangular o filho)” , comentava um paciente. Ou os
face da terra. pacientes se obrigam a intermináveis rituais de pu¬
• Ferir ou ser violento com crianças, especial ¬ rificação, como rezar inúmeras vezes, tomar banho
mente bebês. sempre que a mente é invadida ou confessar para
• Pensamento contendo intensa raiva de alguém um padre. Uma paciente tomava mais de 40 banhos
relacionado a uma experiência do passado. por dia porque sua mente era invadida quase per ¬

• Gritar com ou abusar de alguém. manentemente por pensamentos blasfemos.


Pensamentos impróprios, maus pensamentos e superstições | 139

Os pensamentos impróprios estão relacionados As obsessões de conteúdo agressivo podem ser


a vários temas ou conteúdos. Entre os mais fre ¬ cenas violentas que passam pela cabeça, como, por
quentes estão os de conteúdo violento, sexual e exemplo, de uma pessoa sendo atropelada e estra¬
blasfemo. São também comuns os de conteúdo su¬ çalhada por um ônibus, com pedaços de membros
persticioso ou mágico e os pensamentos “ ruins” saltando a distância, ou da cabeça de um familiar
ou maus pressentimentos. Vamos descrever me ¬ sendo decepada pela hélice de ventilador. É bom
lhor, ilustrando com exemplos, cada um desses gru¬ lembrar que indivíduos que passaram por situação
pos. de grande estresse, com risco de vida, ou assistiram
a situações em que outras pessoas ficaram feridas
ou morreram, como, por exemplo, depois de aci ¬

Pensamentos impr ó prios de dente violento de carro, assalto ou sequestro, po ¬

conte ú do violento dem continuar relembrando involuntariamente tais


cenas por longo tempo. Podem estar apresentando
No TOC, são bastante comuns pensamentos impró¬ o quadro denominado transtorno de estresse pós-
prios contendo cenas ou impulsos de conteúdo traumático, cujos sintomas iniciam-se depois de
agressivo ou violento, acompanhados de grande evento traumático, e que é uma condição psicoló¬
aflição e medo, pois o paciente acredita que algum gica distinta do TOC.
dia possa vir a praticá-los. Imagina que a presen ça
de tais pensamentos pode ser o indício da existên ¬

cia de um lado obscuro ou perverso (homicida) da Pensamentos impr ó prios relacionados a sexo
sua personalidade, o qual um dia poderia se mani ¬
festar. Essa possibilidade gera a necessidade de Um segundo grupo de fenômenos intrusivos e im¬
adotar medidas para que de forma alguma venham próprios, também muito comuns, são pensamentos,
a ocorrer tais previsões catastróficas. cenas ou impulsos relacionados a sexo que invo ¬

luntariamente vêm à mente, como olhar os genitais


de terceiros, abaixar as calças ou arrancar a roupa
Exemplos de pensamentos de outras pessoas, introduzir objetos no ânus ou
impróprios de conte údo agressivo na vagina, molestar sexualmente crianças, ter rela ¬

ção incestuosa com irmão, irmã, pais ou tios, vio¬


• Atirar o bebê pela janela do edifício. lentar sexualmente uma pessoa conhecida ou des¬
• Empurrar o carrinho do bebê na escada conhecida, tocar nos genitais do bebê ao trocar as
rolante do shopping. fraldas, praticar sexo violento ou perverso (p. ex.,
• Dar um tapa em algum pedestre que passa com animais).
ao lado na calçada. Pacientes que apresentam o pensamento de
• Cravar uma faca no peito do(a) esposo(a), abusar de crianças começam a afastar-se delas e
pai/mãe, namorado(a), etc., quando eles entram em grande ansiedade ao passar próximo a
chegam em casa do trabalho. elas, temendo praticar o que lhes passa pela cabeça.
• Esgoelar o filho com as mãos. Da mesma forma que os pacientes atormentados
• Segurar o filho pelos pés e bater sua cabe¬ por obsessões de conteúdo violento, os quais fazem
ça com violência contra a parede. de tudo para afastar tais pensamentos ou praticam
rituais como lavar-se repetidamente, confessar-se
ou rezar para que não venham a cometer o que
Assim, há pacientes que evitam segurar o filho pensam. Os portadores de TOC são pessoas muito
no colo perto de janelas ou subir escadarias com sensíveis em relação a questões que envolvem mo ¬

outras pessoas; escondem todas as facas da casa, ral sexual, usar de violência para com terceiros ou
jamais as utilizando, ou simplesmente evitam olhá- praticar atos que consideram antinaturais. Seriam
las, aproximar-se delas ou manuseá-las na frente as ú ltimas pessoas a “ cometer” tais pensamentos
dos familiares. ou praticar tais impulsos.
140 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

D ú vidas relacionadas à homossexualidade homossexualidade. Pelo contrário, evitam lugares


frequentados por homossexuais e não sentem qual¬
Um tipo de obsessão de conteúdo sexual acompa¬ quer excitação diante de cenas homossexuais em
nhada de grande aflição são pensamentos intrusi- revistas ou no cinema, as quais lhes causam nojo e
vos, dúvidas ou impulsos de conteúdo homosse¬ mal-estar. Em homossexuais, tais cenas ou imagens
xual egodistônicos (estranhos e contrários aos de ¬ provocariam excitação, fantasias, desejo e prazer.
sejos e inclinações do indivíduo). Tais pensamentos É importante lembrar que pensamentos automáti¬
ou impulsos são interpretados como indicativo da cos de natureza homossexual são comuns em prati-
possibilidade de ser homossexual, mesmo com to¬ camente todos os indivíduos. Pessoas que não são
das as evidências contrárias. O paciente é assaltado portadoras de TOC não dão importância a tais pensa¬
por d úvidas e muito sofrimento e é levado a fazer mentos, considerando-os absurdos esem significado,
verificações ou testes para elucidá- las. O efeito da o que faz com que desapareçam espontaneamente.
verificação é de curta duração, o que o obriga a
vigiar seus pensamentos, impulsos ou reações dian¬
te de estímulos que os provocam. Pensamentos de conte ú do blasfemo
O que distingue obsessões, sintomas do TOC,
cujo conteúdo são d úvidas relativas à preferência Dizer blasf êmias é hábito cultural de alguns povos,
ou inclinação sexual, da verdadeira homossexuali¬ particularmente entre os italianos, que são conhe¬
dade é que, no TOC, essa possibilidade é egodis- cidos por descarregar suas emoções, como raiva
tônica, isto é, estranha ao indivíduo, contrária às ou frustração, dizendo palavras ofensivas dirigidas
suas inclinações, acompanhada de profunda aflição a Deus, à Virgem Maria ou aos santos. Mas não é
ou inquietude e, eventualmente, até de depressão disso que estamos falando. No TOC, são comuns
e idéias suicidas, e sem nenhum prazer. Além disso, pensamentos ou cenas de conteúdo sexual, como
os portadores de TOC negam fantasias ou desejos imaginar-se praticando sexo com Jesus Cristo na
de conteúdo homossexual, e mais ainda que te¬ cruz, com a Virgem Maria ou com algum(a) san-
nham tido envolvimentos afetivos ou sexuais com to(a), fazer gesto obsceno para Deus, etc. Um pa¬
indivíduos do mesmo sexo. Ou seja, apresentam ciente acreditava-se condenado ao fogo do inferno
história pessoal incompatível com a hipótese da porque sua mente era freqiientemente invadida
pelo pensamento de fazer sexo com a pomba do
Espírito Santo. Pensamentos semelhantes podem
ocorrer em relação a outros símbolos religiosos,
LEMBRETE como o crucifixo e o terço. Podem ainda se mani¬
festar sob a forma do impulso de dizer obscenida ¬

É importante separar fantasias ou dese¬ des durante o sermão de domingo ou pensamen¬


jos sexuais normais de obsessõ es de con ¬ tos relacionados ao demónio.
te údo sexual impr ó prio: O paciente fica chocado com tais pensamentos
ou cenas e tenta afastá-los da mente, sem sucesso.
• As fantasias ou os pensamentos de E pior, quanto mais luta contra eles ou tenta afastá-
conte ú do sexual normais são exci ¬
tantes, produzem desejo e , sobretu ¬ los, mais aumentam a frequência e a intensidade
do, sã o agrad á veis e prazerosos. dos mesmos ou obsessões de conteúdo blasfemo.
Como ocorre com outras obsessões, a aflição e o
• As obsessões de conte ú do sexual medo levam o paciente a executar rituais, como
impró prio sã o acompanhadas de afli ¬
çã o, ang ú stia ou desconforto, sã o de¬ tomar banho, trocar de roupa, rezar uma oração
sagrad áveis, consideradas claramen ¬ determinado número de vezes ou repetir certa pala ¬

te impr ó prias, antinaturais e contrᬠvra cujo conteúdo seja contrário ao do pensamento
rias aos pró prios desejos e princ í pios invasivo, confessar-se ou punir-se por meio de cas¬
dos seus portadores. tigos corporais ( jejuns, cilícios) para se sentir ali
¬

viado ou perdoado.
Pensamentos impróprios, maus pensamentos e superstições | 141

Escrupulosidade comum o uso do açoite, do flagelo, dos cilícios e


de outras formas de mortificação, como jejuns, pe ¬

Ultimamente, a escrupulosidade tem sido inclu í¬ regrinações e penitências. Tais práticas constituíam
da entre os sintomas do TOC. Refere-se à preocu¬ verdadeiros rituais destinados a obter o perdão dos
pação excessiva envolvendo temas religiosos, par ¬ pecados e a afastar as tentações do demónio, entre
ticularmente dúvidas e medos demasiados de estar as quais certamente se incluiriam os “ maus” pensa ¬

transgredindo algum preceito religioso, regra ou mentos comuns no TOC. Um estudo recente trou¬
código. São pessoas que tendem a ver pecado onde, xe, de certa forma, evidências a favor da hipótese
na verdade, não existe nenhum e são atormentadas de que religiosidade excessiva poderia estar asso¬
por essas d úvidas. Acredita-se que importantes fi¬ ciada a sintomas obsessivo-compulsivos. Esse es ¬

guras religiosas, como John Bunyan, Martinho Lu- tudo verificou que, entre protestantes altamente re¬

tero, Santo Inácio de Loyola - o fundador da Com¬ ligiosos, sintomas de TOC, como obsessões e cren¬
panhia de Jesus ( jesuítas) - e outros, fossem ator¬ ças sobre a importância dos pensamentos, necessi ¬
mentadas por pensamentos, imagens ou impulsos dade de controlá-los, necessidade de ter certeza e
inaceitáveis que, na atualidade, seriam interpreta ¬ rituais de lavagens, eram mais comuns do que entre
dos como sintomas do TOC. Além de orações, era ateus ou agnósticos.79

Como distinguir a escrupulosidade


do TOC de fortes convic ções religiosas?
Algumas formas pelas quais se David Greenbeig, citado por Hyman,80 estabeleceu
manifesta a escrupulosidade80 os seguintes critérios para distinguir os sintomas
do TOC de fortes convicções religiosas:
• Confessar-se repetidamente para pedir o
perdão por pecados ou transgressões que 1. Práticas que excedem os preceitos da própria
já foram perdoados. religião (ser mais católico que o próprio Papa).
• Condenar fantasias sexuais mesmoem re¬ Por exemplo, se a religião manda não ingerir
lação à própria esposa (ou marido) ou na- alimentos antes da comunhão, a pessoa escru ¬

morada(o) e preocupar-se excessivamente pulosa acha que pode ser pecado engolir a pró¬
em não transgredir o mandamento: “ Não pria saliva.
desejarás a mulher do próximo” . 2. Práticas que tenham como foco dizer uma ora¬
Repetir o pai-nosso, a ave-maria ou outras ção de forma “ correta” ou “ perfeita” , com me
• ¬

rezas pronunciando de forma absoluta¬ nor ênfase no significado religioso de contato


mente correta todas as palavras e sem com Deus.
qualquer distração, repetindo até conse¬ 3. A preocupação excessiva pode interferir na pró¬
guir fazê-lo de forma perfeita. pria prática religiosa. Por exemplo, a pessoa
• Evitar meticulosamente engolir saliva, com medo de seus pensamentos blasfemos
para seguir de forma rigorosa os preceitos evita ir à igreja.
da celebração judaica do Yom Kippur; não 4. A pessoa escrupulosa gasta tempo demasiado
tomar qualquer gota de água antes da Eu¬ com detalhes triviais da práxis religiosa, dei ¬

caristia. xando de lado questões mais relevantes, como


a prática do amor ao próximo, a ajuda aos ne¬
• Entre os povos de religião islâmica, a es¬
crupulosidade também pode ser excessi ¬ cessitados.
va, envolvendo d úvidas se os preceitos do 5. Preocupação em fazer certos rituais de forma
Corão foram seguidos ou não à risca na exata ou em n úmero de vezes exato, em rezar
prática de certos rituais: forma de rezar, ou confessar-se de forma repetitiva e desneces¬
ício de animais para consumo, etc.
sacrif sária, lembra muito rituais do TOC e, na verda ¬

de, pode ser um deles.


142 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Pensamentos supersticiosos Exemplo de obsessã o de


e rituais m á gicos conte ú do supersticioso
Os medos podem ser bastante intensos e acompa¬
A maioria das pessoas tem uma ou outra supersti¬ nhados de muitas restrições no dia-a-dia em razão
ção. Algumas são acompanhadas de rituais, como das evitações. Um paciente não podia ver na TV
bater três vezes na madeira, prender uma ferradura pessoa que tivesse sofrido perda de algum familiar.
atrás da porta, fazer o sinal da cruz ao passar diante Rotulava esses indivíduos de “ azarados graves” .
da igreja. Muitos acreditam que comer lentilhas Vê-los significava que alguém da sua fam ília pode¬
ou porco, pular sete ondas do mar ou usar roupa ria morrer. Não podia passar na rua em que mo¬
branca por ocasião da passagem de ano atrai sorte; rasse um “ azarado grave” , nem passar diante de
sexta-feira 13 é considerada por muitos dia de azar cemitérios e funerárias, muito menos entrar. Os
(acredita-se que esse caráter supersticioso se deva medos eram de tal intensidade que ele praticamente
ao fato de os templários terem sido massacrados não saía mais de casa. Não ia em muitas partes da
numa sexta-feira 13); cruzar com um gato preto é cidade por esses motivos.
sinal de mau presságio; não se deve levantar com
o pé esquerdo; amuletos, relíquias e figas podem
proteger ou dar sorte; jamais se deve pisar em des¬ Exemplos de obsessões, rituais e
pacho, passar por baixo de escada ou deixar o chi¬ evitações de conteúdo supersticioso
nelo ou o sapato virados, assim como a toalha ou e crenças associadas
a roupa do avesso. Os exemplos são inúmeros.
Embora acreditem, em parte, nessas supersti ¬ • Medo de olhar para a fachada de funerá¬
ções, as pessoas, em geral, não se deixam levar rias ou de cemitérios porque posso ser o
pelos medos associados a elas. No TOC, entretanto, próximo.
é muito comum os pacientes terem medos e crenças • Deixar o volume da TV, do aparelho de
supersticiosas muito fortes a ponto de afetarem som ou do rádio do carro em certos núme¬
suas rotinas no dia-a-dia. Um paciente não lia ne¬ ros (9, 13, 19) pode dar azar.
crológios, não entrava em funerárias, não compare¬ • Alinhar os sapatos ao lado da cama, os brin¬
cia a velórios nem visitava cemitérios, pois acredi ¬ cos na mesinha de cabeceira ou as roupas
tava que ele ou alguém da sua família poderia ser na cadeira ao lado da cama evita desastres.
o próximo a morrer caso praticasse algum desses • Dobrar e desdobrar três vezes a roupa para
atos. Um outro não iniciava atividade nova em da¬ a mãe não adoecer.
tas que contivessem o número 3 - era o dia em • Beijar a foto de uma santa e olhar para a
que seu filho falecera. Outra paciente não saía de foto da mãe já falecida antes de deitar para
casa nos dias 3, 13, 23, 30 e 31 e não visitava nin¬ evitar desgraças.
guém cujo apartamento ou casa contivesse esses • Evitar cruzar com mendigos, pois pode
n úmeros. Um outro mantinha permanentemente dar azar, ou posso me transformar em um
aceso um vaso com incenso. Se apagasse, algo ruim deles.
poderia acontecer. • Não frequentar cemitérios, não compare¬
É comum, ainda, a realização de ritual antes cer a funerais, mesmo de parentes ou ami¬
de iniciar uma atividade para dar sorte ou evitar gos próximos, ou não olhar e, menos
que algo errado aconteça: dar uma batida na mesa ainda, entrar em funerárias. Se fizer isso,
antes de iniciar a tarefa, apagar e acender as luzes eu ou alguém de minha fam ília pode ser
determinado número de vezes, recitar frase ou reza, o próximo a morrer.
etc. Uma paciente não conseguia sair de casa sem • Recusar-se a vestir a roupa que usou em
tocar em uma lajota do pátio, pois acreditava que, um velório ou com a qual visitou um ce¬
se não o fizesse, a mãe adoeceria. mitério porque pode trazer contaminação
para dentro de casa ou dar azar.
Pensamentos impróprios, maus pensamentos e superstições | 143

questões. Entre nós, particularmente entre os imi¬


• Apagar e acender a luz seis vezes para pre¬
grantes europeus, a religião católica teve forte in¬
venir que aconteça algo ruim para mim
fluência e sempre foi muito severa em aspectos
ou para meus entes queridos.
que envolvem a sexualidade e o respeito a Deus e
• Não usar roupas de certas cores: verme¬
aos santos, com regras muito í rgidas. A pureza e a
lhas (lembram sangue), pretas (lembram
castidade eram consideradas virtudes; a luxúria,
morte ou alguém pode morrer) ou marrons
um dos sete pecados capitais. Desejos e fantasias
(dão azar).
sexuais eram encarados como pecados em pensa¬
mento, veniais ou mortais dependendo do conteú¬
do, sugerindo que se deveria lutar contra eles e
Pensamentos “ ruins” ou procurar afastá-los, pois eram tentações do demó ¬

maus pressentimentos nio. Pensamentos de conteúdo blasfemo, comuns


no TOC, poderiam ser considerados pecados mor¬
No TOC, também são comuns pensamentos de tais, pois eram vistos como ofensas graves aos san¬
conteúdo catastrófico, chamados de pensamentos tos, à Viigem Maria ou a Deus; não havia a noção
“ ruins” , pelo seu conteúdo premonitório ou de mau de pensamentos intrusivos involuntários. É impor¬
presságio. Assim, o pensamento involuntário sobre tante lembrar que os pecados mortais impedem o
acidentes passa a indicar a possibilidade de que acesso à comunhão e são passíveis de condenação
um acidente acontecer com alguém da família que, etema caso não haja a confissão, regra que, de certa
naquele momento, está viajando. “ O fato de pensar forma, apóia o medo associado aos maus pensa ¬

indica que o desastre pode acontecer e devo tomar mentos, às obsessões de conteúdo religioso ou blas¬
todas as medidas necessárias para impedi-lo” . Esse femo e à escrupulosidade.
é o raciocínio dos pacientes. Outro exemplo: se de Felizmente, essas concepções e normas que
fato ocorreu acidente e, por azar, um pensamento atormentaram milhões de pessoas ao longo de
desse tipo havia anteriormente passado pela cabeça muitos séculos vêm se abrandando com o passar
do paciente, ele vai interpretar que o fato de ter do tempo. Se você tiver a oportunidade de assistir
pensado provocou o evento, ou seja, o fato ocorreu ao filme As tentações de Dom Antônio, de Federico
porque ele pensou. Esses pensamentos catastrófi ¬ Fellini, poderá ter uma idéia concreta do conflito
cos também podem ocorrer em consequência de entre as fantasias sexuais e as tentativas de afastá-
sonhos - idéia até hoje usual em muitos povos pri ¬ las ou reprimi-las, em razão do peso da cultura e
mitivos, que consideram os sonhos prenúncios de da repressão, com a fina ironia e o humor corrosivo
acontecimentos futuros (sonhos de mau agouro). do famoso cineasta italiano.

AS POSSÍVEIS CAUSAS Influ ê ncias ambientais:


DOS MAUS PENSAMENTOS preconceitos culturais

Influ ê ncias ambientais: Especificamente em relação à homossexualidade,


educaçã o religiosa r ígida e moralista os preconceitos sempre foram muito grandes. A
maioria das religiões condena as praticas homosse¬
É possível que uma educação muito rígida em xuais, e, mesmo no âmbito da psicologia, a homos¬
questões relativas à sexualidade e à religião, pre¬ sexualidade tradicionalmente foi vista como desvio
conceitos em relação à homossexualidade ou am¬ do desenvolvimento sexual normal e, portanto,
biente que supervalorize as superstições exerçam considerada patologia. Foi apenas recentemente,
grande influência sobre pessoas mais sensí veis em e assim mesmo por pressão dos grupos interessa¬
aspectos de moral ou culpa, as quais acabam desen ¬
dos, que deixou de ser considerada transtorno psi ¬
volvendo sintomas do TOC. Muitas culturas, socie¬ quiátrico, não constando como tal nos manuais de
dades e religiões são extremamente í rgidas nessas diagnóstico e classificação das doenças mentais.
144 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Apenas agora a homossexualidade passou a ser


Exemplos de pensamentos impróprios
encarada com mais naturalidade nos países ociden¬
tais, a ponto de alguns terem aprovado leis que
possibilitam os casamentos de pessoas do mesmo
• Uma jovem mãe com o pensamento de
envenenar o bebê.
sexo. Em muitos países, entretanto, o comporta¬
mento homossexual ainda é considerado crime e,
• Um jovem pai com o impulso de estrangu¬
lar o filho.
não raro, punido com prisão, restrições à carreira
militar, religiosa e outras, e até com pena de morte.
• A avó com o pensamento de atirar o neto
da ponte.
Em certos países, a pena de morte é por apedreja¬
mento, caso o comportamento homossexual ocorra
• A freira que se achava condenada ao fogo
do inferno porque tinha pensamentos se¬
de forma repetida em público. De qualquer forma,
xuais “ impuros” .
para muitos portadores de TOC, a possibilidade de
ser um homossexual é ainda vista como catástrofe.
• A catequista que não conseguia deixar de
pensar na palavra demónio.
• Uma mulher atormentada por pensamen¬
tos homossexuais em relação à irmã.
Consci ê ncia sensível e moral r ígida
• Atropelar um pedestre com o carro.
Parece que as pessoas de consciência mais rígida, • Jogar o carro contra um moíoboy e derru¬
bá-lo.
mais sensíveis a críticas por parte dos outros, são
as que estão mais propensas a sofrer de maus pen ¬
• Frear subitamente o carro quando vem al¬
guém atrás em alta velocidade.
samentos de intensidade grave. E, em geral, de
acordo com o dr. Lee Baer,82 os maus pensamentos
• Empurrar alguém na escadaria do shopping
center.
as atormentam exatamente naquele ponto em rela¬
ção ao qual são mais vulneráveis, sugerindo que
• Introduzir objetos (desodorantes, canetas)
no ânus ou na vagina.
possam fazer as coisas que consideram as mais
• Praticar sexo com Jesus Cristo na cruz.
impróprias que poderiam realizar.
É possível, ainda, que essa sensibilidade maior
• Praticar sexo com a irmã ou a mãe (pensa¬
mentos incestuosos).
tenha a ver com aspectos genéticos, semelhante
ao que ocorre em relação à tendência a evitar situa¬ • O médico que tinha o pensamento de mu¬
tilar bebés com o bisturi.
ções de risco, que é dimensão do temperamento.
Mas a origem dos maus pensamentos é uma ques¬ • O padre atormentado pelo impulso de
olhar fixamente os seios ou a região ge¬
tão em aberto, tanto em relação à hipótese de in¬
nital das mulheres.
fluências genéticas como ambientais. A hipótese
etiológica mais interessante até o presente momen¬ • O homem com pensamentos de ferir
crianças com faca.
to é a proposta por Stanley Rachman,14 segundo a
qual pensamentos normais se transformariam em • O homem com pensamentos de fazer sexo
com animais.
obsessões devido à interpretação e ao significado
atribuído à sua presença na mente do indiv íduo. • Um jovem seminarista com o impulso
de dizer um palavrão durante a hora de
Vejamos um pouco mais em detalhe tal teoria.
meditação.

POR QUE PENSAMENTOS


NORMAIS SE TRANSFORMAM universal, como mencionado no início do capítulo.
EM OBSESSÕ ES: A TEORIA O portador de TOC não se distingue do não-
COGNITIVA DAS OBSESSÕ ES portador no que se refere ao conteúdo dos seus
pensamentos. O que os diferencia é a forma como
De acordo com Rachman, pensamentos invasivos reagem e interpretam a presen ça de tais pensamen ¬

ocorrem com todas as pessoas e são um fenômeno tos. As interpretações catastróficas que ocorrem
Pensamentos impróprios, maus pensamentos e superstições | 145

quando os pensamentos surgem seriam responsá¬


veis por desconforto e ansiedade e pelo aumento De acordo com a teoria cognitiva das
da sua intensidade e frequência, transformando obsessões, pensamentos invasivos “ nor¬
pensamentos normais em obsessões. Enquanto a -
mais ” transformam se em obsessões
maioria das pessoas ignora os pensamentos intru- pela import â ncia e pelo significado que
sivos e reconhece que eles não têm importância, o indiv íduo atribui à sua presen ça
os portadores de TOC consideram tais pensamen¬ (Rachman , 1997)14.
tos muito significativos, d ão muita atenção a eles,
mantendo-se vigilantes para perceber o mais cedo
possí vel quando surgem, fazendo todo o esforço
para afastá-los o mais rapidamente. Paradoxalmen¬ origem e a manutenção desses sintomas. No grupo
te, tal esforço e vigilância os tomam ainda mais de crenças que supervaloriza o poder do pensamen¬
intensos e frequentes.14 53> 54-
>
to, incluem-se o chamado pensamento mágico, o
fenômeno da fusão do pensamento e da ação e o
raciocínio emocional. Vejamos um pouco mais de-
Exemplos de interpretações catastróficas talhadamente esses fenômenos, relacionando-os
ou de significados negativos atribuídos com exemplos clínicos.
a pensamentos invasivos

• “ Posso vir a cometer esses pensamentos.” Pensamento m á gico


• “ Eles significam que sou uma pessoa má.”
• “ Quem garante que não existe um homi¬ Uma das formas mais comuns de supervalorizar o
cida em potencial dentro de mim e que poder do pensamento é o chamado pensamento
um dia irá se manifestar?” mágico, em razão do qual o paciente acredita que
• “ Posso ir para o inferno porque não con¬ pode agir a distância, modificar o futuro, impedir
sigo afastar esses pensamentos blasfe¬ que desastres venham a acontecer, em desacordo
mos.” f sica. Os rituais mágicos, descritos
com as leis da í
• ‘Ter essas sensações significa que vou en ¬ no início do capítulo, fundamentam-se nessa forma
louquecer” . de pensar. Como exemplos dessas crenças pode¬
mos citar o fato de o portador de TOC acreditar
que a realização de rituais pode impedir que desgra¬
ças aconteçam ou que o simples toque é suficiente
para transmitir o poder de provocar desgraças a
CREN Ç AS DISTORCIDAS roupas, objetos, lugares e, até mesmo, pessoas ou
RELACIONADAS À de protegê-las. Muitas crenças e rituais religiosos
OCORR Ê NCIA DOS se baseiam nesses mesmos princípios. Por exem¬
MAUS PENSAMENTOS plo, é possível fazer mal a uma pessoa espetando
um alfinete em um boneco.
Supõe-se ainda que crenças distorcidas contribuam A seguir, um exemplo de obsessões e rituais
para a ocorrência dos maus pensamentos. Os espe ¬ fundamentados no pensamento mágico.
cialistas que se reuniram na década passada para
estabelecer um consenso sobre as crenças distor¬
cidas mais comuns no TOC propuseram dois gru¬ Exemplo cl í nico de pensamento
pos de crenças disfuncionais que estariam relacio¬ má gico e escrupulosidade
nados à presen ça dos maus pensamentos: superes¬ Uma paciente muito religiosa tinha preocupação
timar o poder dos pensamentos e supervalorizar a excessiva com a possibilidade de entrar em contato
necessidade de controlá-los. Acredita-se que tais com pessoas que frequentassem religiões afro.
disfunções cognitivas são determinantes para a Acreditava que cumprimentar tais indiv íduos daria
146 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

azar e alguém na sua família poderia morrer. Co¬ der a mão para cumprimentar as pessoas, poderia
mo, em seu trabalho, um dos colegas era ligado a lhes dar um soco no rosto. Evitava especialmente
uma dessas religiões, ela não o cumprimentava e ir a casamentos, segundo ele: “ Porque posso dar
não usava o banheiro do serviço, como forma de um soco na noiva em vez de cumprimentá-la.
evitar eventuais contatos, mesmo indiretos. Utiliza¬ Quem pode me garantir que isso não vai aconte¬
va luvas para usar o computador, mexer em papéis cer?” . E insistia: “ Se penso, é porque posso vir a
e tocar nos trincos das portas, que imaginava toca¬ praticar” .
dos pelo colega, lavando as mãos in úmeras vezes
durante o trabalho e tomando banho imediatamente
ao chegar em casa. Deixou de vestir uma série de Invertendo Descartes:
roupas que usara no serviço, pois “ era o mesmo o racioc í nio emocional
que tocar na referida pessoa” . A paciente era muito
religiosa e acreditava que, ao ter tais pensamentos Descartes, filósofo francês que viveu de 1596 a
e não conseguir afastá-los, poderia estar cometendo 1650, preocupava-se, como muitos outros filóso¬
pecado, o que a levava a rezar de forma repetida e fos, em saber o quanto nossos conhecimentos são
a solicitar perdão a Deus muitas vezes. verdadeiros. Considerava a razão como o único
instrumento com o qual se poderia contar para che¬
gar a conclusões verdadeiras e irrefutáveis. Co¬
Fusã o do pensamento e da a çã o meçou a construir seu sistema filosófico com o
que chamou de d úvida metódica. Tal sistema con¬
Uma forma interessante de crenças relacionadas à sistia em duvidar de tudo. Em suas d úvidas, entre¬
supervalorização do poder do pensamento é a tanto, havia uma única coisa sobre a qual ele podia
chamada fusão do pensamento e da ação - em in¬ ter certeza absoluta: o próprio fato de estar duvidan¬
glês, thought-action fusion. 81 De acordo com esse do, ou seja, pensando. Foi a partir dessa conclusão
tipo de crença, pensar equivale a agir, cometer ou que cunhou a célebre frase “ Penso, logo existo” .
praticar. No seu entender, o ato de pensar era a prova cabal
da própria existência. Ter idéia clara e distinta era
critério de verdade. Descartes era um racionalista
Exemplos de fusão do pensamento e da a ção e usava, sobretudo, a razão para estabelecer con¬
clusões em uma linha de pensamento semelhante
• O simples fato de ter um pensamento sig ¬ à de Sócrates, ambos acreditando no poder crucial
nifica que ele é importante (raciocínio da razão para se chegar ao conhecimento verdadei ¬

emocional). ro. Não se deram conta de que, muitas vezes, as


• Pensar pode provocar desgraças (pensar emoções impedem o uso da razão ou, se não impe¬
em um acidente pode provocá-lo). dem, atrapalham, pois distorcem a forma de perce¬
• Pensar é o mesmo que desejar ou cometer, ber e de interpretar a realidade.
ou, moralmente, ter um pensamento ina ¬ Muitos portadores de TOC fazem o raciocínio
ceitável equivale a praticá-lo. inverso ao de Descartes, pois acreditam que o sim¬
ples fato de sentirem aflição indica que o que estão
pensando naquele momento é verdadeiro, impor¬
Devido à fusão do pensamento e da ação, pen¬ tante ou pode vir a concretizar-se. “ Se me provoca
sar é indicativo de que se pode praticar facilmente aflição, é porque deve ser verdade ou ser possível”
os atos, ou até equivale aos próprios atos. ou “ Se me provoca medo, é porque deve ser perigo¬
so” . Em outras palavras, acreditam que a mera pre ¬

sença de um pensamento de conteúdo impróprio,


Exemplo cl í nico agressivo ou sexual, ou o fato de lhes vir à mente
Um paciente não comparecia de forma alguma a determinada palavra ou lembrança, particularmen ¬

festas porque tinha o pensamento de que, ao esten¬ te quando acompanhados de muita aflição, signifi-
Pensamentos impróprios, maus pensamentos e superstições | 147

(“ É importante porque provoca aflição” ou “ É im¬ LEMBRETE


portante porque penso nisso” .) Tal noção configura
o que alguns chamam de raciocínio cartesiano -
Esfor çar se por afastar um pensamento
emocional, ou simplesmente raciocínioemocional, indesejá vel ou impr ó prio só aumenta
o qual contraria as leis da lógica, pois não tem fun¬ sua intensidade e frequ ê ncia.
damento.

0 efeito urso branco


Supervalorizar a import â ncia
de controlar os pensamentos Mencionamos há pouco o fenômeno chamado efeito
urso branco. Sua descoberta contribuiu para me¬
Uma consequência imediata de exagerar o poder lhor compreensão e tratamento das obsessões, par¬
dos pensamentos é a necessidade de controlá-los ticularmente as de conteúdo impróprio. Tal efeito é
e afastá-los da mente. Controlar significa ser capaz a teoria denominada supressão do pensamento e foi
de afastar completamente os pensamentos indese¬ proposta pelo dr. Daniel Wegner em seu livro White
jáveis sempre que eles invadem a mente. Para tan¬ bears and other unwanted thoughts (citado pelo dr.
to, é necessário aumentar a vigilância e a aten ção, Lee Baer).82 O nome foi criado a partir de uma his¬
pois isso ajuda a perceber de imediato quando tais tória relatada pelo escritor russo Leon Tolstoi, que,
invasões ocorrem. Os pacientes acreditam que tal quando jovem, foi desafiado por seu irmão mais
controle não só é possível como desejável. Entre¬ velho a permanecer em uma esquina até que conse¬
tanto, a vigilância provoca o efeito paradoxal de guisse parar de pensar em ursos brancos.
aumentar a frequê ncia e a intensidade dos pensa¬ De acordo com a teoria de Wegner, todas as
mentos (o chamado efeito urso branco). Assim, vezes em que tentamos suprimir determinado pen ¬

literalmente nesse caso, quanto mais se pensa no samento ele volta com maior intensidade e com
demónio, mais ele aparece. maior frequência, levando-nos a adotar medidas
A supervalorização da importância de controlar ativas para suprimi-lo ou a não pensar em certo
os pensamentos pode assumir diferentes formas assunto.
de crenças distorcidas: Nossa sociedade sempre desencorajou forte¬
mente pensamentos violentos ou de natureza se¬
• São importantes o registro e a hipervigilância xual, reprimindo de maneira intensa tais pensamen¬
sobre os eventos mentais. tos já que poderiam colocar a própria sociedade
• Não controlar os pensamentos tem consequên¬ em risco. Tanto fam ília como na igreja, ensinaram-
cias morais. nos a ser vigilantes e a tentar afastar tais pensa¬
• Não controlar os pensamentos tem consequên¬ mentos. Em portadores de TOC, entretanto, essas
cias comportamentais e psicológicas. orientações criam um ciclo interminável de pensa ¬

• É possível ter eficiência total no controle dos mentos intrusivos intensos e tentativas fracassadas
pensamentos. de suprimi-los. Como comentamos e como já ficou
• Se eu não conseguir afastar um pensamento comprovado, quanto mais os portadores tentam
ruim, ele acaba acontecendo. afastá-los e vigiam suas mentes, mais intensos e
• Ter pensamentos invadindo minha mente signi¬ frequentes os pensamentos se tomam . O motivo é
fica que estou fora de controle. o efeito paradoxal que Wegner designou como efei ¬
• Serei uma pessoa (moralmente) melhor se con¬ to urso branco.83
seguir controlar por completo meus pensamen ¬ Algo semelhante ocorre no TOC com os pensa¬
tos. mentos que assustam e invadem a mente frequen¬
• Devo estar sempre vigilante sobre o que se pas¬ temente: quanto mais a pessoa vigia e tenta afastá-
sa na minha mente, pois só assim posso contro ¬ los, mais eles aparecem. Esse fato tem implicações
lar totalmente meus pensamentos. para o tratamento, como veremos no próximo ca-
148 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

pitulo, era que o tratamento dos maus pensamen ¬ indicassem a presença de ursos brancos pelas re ¬

tos será abordado. dondezas e com frequência os “ enxergavam” nas


formações de neve; ao se aproximarem, percebiam
que eram apenas ilusões. Esse é o efeito urso branco.
Um exemplo pr ático do efeito urso branco
Talvez esse efeito fique mais claro com um exem ¬

plo prático, o relato de ura grupo de aventureiros COMENTÁ RIO FINAL


que, para fazer algo diferente e mais emocionante,
resolveu fazer uma excursão ao Ártico, acompa ¬ Neste capítulo, apresentamos um grupo de sinto¬
nhado de um guia esquimó. Nessa região, um dos mas cujos conteúdos fazem referência direta a com¬
animais mais temidos é o urso branco. Antes da portamentos que, em nossa cultura, têm implica¬
viagem, o guia deu informações sobre a existência ções morais, éticas e religiosas: os pensamentos
desses animais e algumas orientações práticas caso impróprios, maus pensamentos e superstições. Tal ¬

se defrontassem com algum deles: não se aproxi¬ vez por esse motivo se situem entre os sintomas
mar, não provocá-lo e como se defender em caso que mais atormentam os portadores de TOC. Por
de ataque. Durante boa parte da viagem, não ha¬ serem pessoas mais sensíveis e de consciência mo¬
viam se preocupado com o problema e praticamen- ral mais rígida, lutam contra eles, procuram afastá-
te não pensavam nos ursos brancos. Entretanto, los, realizam rituais para neutralizá-los, vigiam sua
na primeira noite em que dormiram em barraca mente para impedir suas invasões, o que acaba pro¬
em um acampamento, o guia insistiu várias vezes duzindo o aumento e a manutenção de tais pensa¬
para não se preocuparem com ursos brancos e se mentos. Felizmente, o aprofundamento da com¬
esforçarem para não ficar pensando neles. A partir preensão dos aspectos cognitivos envolvidos per¬
daquela solicitação, eles não só não conseguiram mitiu criar uma variedade de recursos e novas for¬
esquecê-los, como a todo o momento a imagem mas de tratá-los, que estão atualmente disponíveis
desses animais vinha às suas mentes. E pior, no e têm se mostrado efetivos. No próximo capítulo,
dia seguinte, constantemente vigiaram sinais que veremos esses recursos e como utilizá-los.
Capítulo 11
VENCENDO OS MAUS PENSAMENTOS

"Não matarás. ” Êxodo 20, 13

OBJETIVOS
O Conhecer as t é cnicas comportamentais e cognitivas que podem auxiliar a vencer os maus pensamentos.
O Aprender a utilizar tais t écnicas.

INTRODU ÇÃ O abordagem dos maus pensamentos. Como conse¬


quência de todas essas inovações, o tratamento dos
Até bem pouco tempo se pensava que os pacientes maus pensamentos tem se tomado efetivo, com
que apresentavam predominantemente obsessões enfoque bastante diferente do existente há 10 anos,
não respondiam à terapia comportamental de fazendo com que sintomas considerados intratáveis
exposição e prevenção de rituais. Como não eram até então pudessem ser tratados com sucesso.
identificados rituais expl í citos ou mesmo Por último, devemos salientar que a melhor
evitações, tomava-se difícil realizar a terapia de identificação e a compreensão das crenças distorci¬
EPR. Alguns fatos modificaram esse panorama das subjacentes aos maus pensamentos (valorizar
negativo. Ao oferecer nova hipótese para a ori ¬ o poder do pensamento e a importância de controlá-
gem das obsess ões (pensamentos normais se lo, a fusão do pensamento e da ação, o pensamento
transformam em obsessões devido a in ¬ mágico) permitiram não só o melhor entendimento
terpretações distorcidas ou ao significado atribu í¬ desses sintomas e dos rituais a eles relacionados,
do à sua presença), a teoria cognitiva proposta como também a adaptação das técnicas cognitivas
por Stanley Rachman 14 e Paul Salkovskis,53,54 clássicas do questionamento socrático, dos testes
entre outros, alé m de contribuir com um modelo comportamentais e outras aos métodos de trata¬
explicativo lógico e coerente, permitiu a adap¬ mento dessas obsessões. As técnicas cognitivas
tação e o uso de técnicas cognitivas. O reconhe ¬ vêm sendo consideradas um complemento às téc ¬

cimento do fenômeno do aumento paradoxal dos nicas de exposição e prevenção de rituais, particu¬

pensamentos obsessivos em razão da luta contra larmente em pacientes com crenças supervalori-
eles e da vigilância fez com que se deixasse de zadas e com predomínio de obsessões. São, ainda,
usar interven ções contraproducentes como o um importante recurso para aumentar a adesã o aos
“ pare de pensar” . A identificação de fenômenos exercícios. É o que vamos abordar no presente ca ¬

sutis de neutralização, como as compulsões men¬ pítulo, reunindo um conjunto de recursos para ven¬
tais, também possibilitou estender o uso da téc¬ cer os maus pensamentos.
nica de prevenção de rituais para o tratamento do
TOC.
Ademais, também foram propostas e testadas PSIC 0 EDUCA ÇÃ 0
novas técnicas de exposição e prevenção de rituais,
utilizando gravações, scripts, exposições virtuais Inicialmente é necessário compreender alguns fa¬
e na imaginação, as quais se revelaram bastante tos sobre os maus pensamentos, pois muitas vezes
efetivas e, na atualidade, fazem parte rotineira¬ o simples conhecimento da razão pela qual se trans¬

mente do conjunto de intervenções utilizadas na formam em sintomas e são mantidos possibilita a


150 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

redução da sua intensidade e, talvez, até a sua elimi


¬ cometer o que lhes passa pela cabeça: molestar
nação. Vamos relembrar alguns pontos importantes crianças, jogar o carro contra um pedestre, etc. En ¬

abordados no capítulo anterior. tretanto, a violência sob a forma de homicídios,


Maus pensamentos são um fenômeno univer¬ sequestros, estupros, abuso sexual é muito comum
sal, e é perfeitamente normal tê-los de vez em nos dias de hoje. As pessoas que a praticam em
quando, como demonstrou o dr. Rachman. Seguin ¬ geral se enquadram em determinado perfil.
do a teoria do dr. Wegner83 (efeito urso branco), é O paciente deve analisar se se encaixa em algu¬
também fundamental compreender que lutar contra mas destas situações citadas pelo dr. Baer em seu
os maus pensamentos e permanecer vigilante para excelente livro sobre maus pensamentos, The imp
perceber o momento em que invadem a cabeça, of the mind’}1
em vez de ajudar o paciente a livrar-se deles, faz
com que aumentem ainda mais em intensidade e em • Ouvir vozes ou ver coisas que os outros não
frequência, transformando-se definitivamente em vêem; sentir que as pessoas estão contra ele e
problemas. Portanto, a primeira atitude, diante da estar perturbado por esses sintomas. Provavel¬
constatação de maus pensamentos, é não dar impor ¬ mente o indivíduo está sofrendo de transtorno
tância a eles, não vigiá-los e, sobretudo, não tentar mental que pode ser grave. Não é raro que as
afastá-los. Se o paciente não se importar e prestar vozes dêem ordens para cometer atos contra
menos aten ção a eles, desaparecerão mais depressa, outras pessoas ou contra si mesmo. Se este for
irão embora naturalmente, deixando de perturbá-lo. o caso, o paciente realmente apresenta risco
O segundo ponto crucial é compreender que o de cometer algum ato contra si ou contra tercei ¬
fato de maus pensamentos invadirem sua mente não ros e deve imediatamente procurar a ajuda de
representa qualquer risco: de agredir a pessoa de um psiquiatra. Hoje em dia, há medicamentos
quem gosta ou um familiar, de ser abusador de cri¬ muito efetivos para tratar esses sintomas.
anças, espancador de pessoas idosas, homicida em • Ter raiva muito intensa de uma pessoa em parti ¬

potencial, pervertido sexual, ou seja lá o que for. cular, que no passado recente o prejudicou gra¬
São simplesmente sintomas de um transtorno e nada vemente, e de quem ele jurou vingar-se. Se em
mais. São sintomas que atormentam, que causam outras situações semelhantes o paciente não foi
muitos problemas, mas cujo conteúdo não tem nada capaz de controlar-se e sabe que continua com
a ver com a possibilidade de virem a ser praticados. essa dificuldade, deve evitar essa pessoa e bus¬
A seguir apresentamos as circunstâncias em que uma car ajuda para aprender a exercer melhor con¬
pessoa pode vir a praticar maus pensamentos. trole sobre suas emoções e seus impulsos.
• Ser usuário de drogas ou álcool, perder fa¬
cilmente o controle sob o efeito dessas subs ¬

Quando maus pensamentos tâncias; em outras ocasiões, já agrediu violenta¬


podem ser perigosos mente pessoas.
• Ter ódio de certos grupos especiais (mendigos,
A melhor forma de prever o comportamento futuro negros, homossexuais, judeus) e planejar dar-
é conhecer o comportamento passado. O paciente lhes um castigo. O risco é maior se o paciente
deve recordar se, no passado, já teve comporta¬ pertence a um grupo que partilha dessas mes¬
mento agressivo, agrediu fisicamente ou pensou mas id éias.
em matar alguém e teve envolvimento com a polí¬ • Dedicar-se a práticas ilegais (contrabando, trá¬
cia em razão de tais comportamentos. Se as suas fico de drogas, roubo de carros) e, em razão
respostas forem positivas, deve verificar se se en¬ disso, ter muitos inimigos.
quadra em algumas das situações mencionadas a • No passado, já cometeu atos cruéis com ani ¬
seguir. Normalmente os portadores de TOC não mais ou mesmo com pessoas. Realmente existe
são agressivos. Ao contrário, em razão de serem o perigo de vir a praticá-los se, no presente, o
muito sensíveis e possuírem moral muito rígida, paciente planeja tais atos e sente certo prazer
seriam as últimas pessoas com probabilidade de apenas em imaginar-se praticando-os.
Vencendo os maus pensamentos | 151

• Estar gravemente deprimido, perder a esperan¬ dia eram instruídos a lutar contra o que se conside ¬

ça de que um dia possa livrar-se do seu sofri¬ rava tentações do demónio. Uma das técnicas su ¬

mento e, por esse motivo, ver como saída ma¬ geridas era vigiar os pensamentos e, quando a men¬
tar-se e talvez matar seus familiares. Se esse te fosse invadida por um mau pensamento, dizer
for o caso, procurar imediatamente ajuda pro¬ em voz alta a palavra “ pare” , seguida de um piparo¬
fissional e, eventualmente, o pronto-socorro. te com um atilho de borracha no pulso (punição)
ou um tapa com força na mesa, como forma de
Uma situação não muito rara é a depressão pós- distrair-se. Com a compreensão atual sobre a ori ¬
parto, que ocorre em 15 a 25% das mulheres depois gem das obsessões, percebeu-se que lutar contra
da primeira semana do nascimento do bebê e pode os maus pensamentos e tentar afastá-los produz o
durar vários meses. Nessas situações, pode haver efeito paradoxal de aumentar sua intensidade e sua
risco de suicídio, de negligência e abandono do frequência, de acordo com a teoria do dr. Wegner,
bebê. Também não muito atípico, pode ocorrer razão pela qual essa técnica não é mais recomenda¬
ainda o quadro denominado de psicose puerperal. da para esse fim. O que se recomenda, na verdade,
Em geral, é uma condição muitas vezes acompa ¬ são estratégias de exposição aos pensamentos em
nhada de idéias delirantes e alucinações e, de fato, imaginação e técnicas cognitivas, descritas a seguir.
representa risco para o bebê.

Elaborando a lista dos sintomas


Dois pontos sã o os melhores preditores
de comportamento violento no futuro: Nossos conhecidos exercícios de exposição e pre¬
a hist ó ria passada do indivíduo e o tipo venção de rituais podem ser adaptados para tratar
de sentimento que acompanhou tais pensamentos invasivos indesejáveis e impróprios.
atos - de medo, horror, afli ção ou de Para utilizá-los, deve-se ter em mãos a lista de sinto
¬

certo prazer ou excita ção. mas. O paciente começa identificando na sua lista
pensamentos impróprios de conteúdo agressivo, se¬
xual, blasfemo ou supersticiosos, reconhecendo es¬
É importante que o paciente entenda que sua pecialmente os rituais e as evitações que é levado a
mente é invadida, de vez em quando, por maus executar em razão de tais pensamentos. O grau de
pensamentos, alguns verdadeiramente chocantes aflição subjetiva ou de dificuldade atribuído a cada
ou horríveis, que lhe causam muita aflição ou culpa um deles deve ser considerado, e eles devem ser
e que ele não consegue afastar, não porque seja transcritos, em ordem de gravidade, para uma lista
perverso, sádico, criminoso em potencial ou te¬ como a apresentada ao final do presente capítulo.
nha um desvio de conduta, mas simplesmente por¬ Os exercícios propostos são iniciados pelos sintomas
que tem TOC. Tais pensamentos não deixam de considerados mais fáceis ou que produzem menos
ser uma estranha e esdrúxula manifestação do re¬ aflição. O ideal é que se tenha a ajuda de um terapeu ¬

ferido transtorno. Nada mais. ta e que essa escolha seja feita no contexto de uma
A seguir, vamos ver as técnicas comportamen- terapia. É desnecessário dizer que quem não apresen¬
tais e cognitivas disponíveis para vencer os maus ta tais sintomas não conseguirá realizar os exercícios.
pensamentos.

Recomendações gerais para as


T É CNICAS COMPORTAMENTAIS tarefas de exposi çã o e preven çã o
de rituais para maus pensamentos
Nos primeiros tempos da terapia comportamental,
era usual o terapeuta orientar o paciente a lutar Para vencer os maus pensamentos, o paciente deve
contra os maus pensamentos, resistir a eles e tentar seguir as recomendações a seguir, que o auxiliarão
afastá-los da mente, como os monges na Idade Mé¬ nas tarefas de exposição e prevenção de rituais:
152 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Exposição na imaginação a pensamentos


Para veneer os maus pensamentos
horríveis: escrever uma história horrí vel
• Deixar os maus pensamentos simples¬
Uma das técnicas mais efetivas para tratar maus
mente virem à mente, não lutar contra eles
pensamentos é escrever uma pequena história com
e não tentar afastá-los, lembrando que são
todos os detalhes de uma cena horrível imaginada,
apenas pensamentos do TOC e nada mais.
de mais ou menos uma página, incluindo os aconte¬
• Evitar qualquer manobra de neutralização
cimentos posteriores. Uma vez escrita a “ história
ou ritual com a finalidade de anular o mau
ível” , o paciente deverá programar-se para re¬
horr
pensamento, como substituir um mau pen¬
petir a leitura várias vezes, em diversas ocasiões
samento por um bom, fazer algum ritual
ao longo do dia (5 a 10 vezes, em três ocasiões por
mental (rezar, repetir frases), lavar-se ou
dia), durante vários dias, até a aflição desaparecer
tomar banho depois de a mente ser invadi ¬
por completo e a leitura não provocar mais qual ¬
da por um mau pensamento.
quer desconforto. A história deve conter todos os
• Diminuir a vigilância, procurando não dar
detalhes de um pensamento ou uma imagem horr í ¬
importância aos pensamentos ou imagens
vel, eventualmente exagerando seus aspectos mais
quando surgirem na cabeça. Não ficar vi¬
chocantes. Depois, o paciente gravará a história
giando.
em gravador digital ou em fita cassete que possa
carregar no bolso e ler ou ouvir a história várias
vezes ao dia, até não sentir mais ansiedade (habi ¬
tuação).
EXPOSI ÇÃ O E PREVEN ÇÃO
DE RITUAIS PARA
PENSAMENTOS DE Um exemplo de história horr í vel
CONTE Ú DO AGRESSIVO A seguir, apresentamos um exemplo de como pode
ser feita a exposição a obsessões de conteúdo agres¬
No tratamento desses sintomas, podem ser usadas sivo em imaginação. A paciente que escreveu esta
várias técnicas que possibilitam a exposição na história conseguiu eliminar seus pensamentos horrí ¬

imaginação, descritas a seguir. veis - esfaquear os familiares quando eles chegas¬


semem casa da rua- após a leitura repetida do texto.

Evocação intencional do pensamento , À noite, enquanto todos estão dormindo, acor¬


palavra ou cena horr í vel do, vou até a cozinha e abro a gaveta dos facões.
Escolho, dentre eles, o maior, de 30 a 40 cm.
Um exercício simples que pode ajudar o paciente Afio o facão muito bem. Pego também a tesou¬
com esses sintomas, pois não deixa de ser uma ra. Primeiro vou ao quarto do meu pai e corto-
forma de exposição, é a evocação intencional do lhe a garganta; em seguida, corto a artéria da
pensamento incómodo. Para isso, ele deve marcar virilha, para ocorrer uma grande hemorragia.
determinado horário ao longo do dia em que tenha Sei que assim não sobreviverá. Depois, corto
tempo disponível. Chegado o momento, procurará a garganta do meu irmão. Dou, ainda, diversas
evocar propositalmente cenas, imagens ou pensa¬ punhaladas no peito dos dois. Abro a cabeça
mentos horríveis, que lhe causam aflição, e ficará deles picotando com o facão freneticamente.
pensando neles o tempo necessário para o descon¬ Tiro o cérebro e os olhos. Depois disso, faço
forto desaparecer por completo. Esse exercício de ¬ algo parecido com uma necropsia. Corto o cor¬
ve ser repetido várias vezes ao longo do dia, até po deles em forma de Y e retiro todas as vís¬
que nenhum desconforto seja sentido com sua pre¬ ceras em um bloco só. Os corpos viram peda¬
sença (p. ex., durante 15 minutos, 3 a 4 vezes ao ços de came. Espalho os pedaços pela casa e
dia). coloco partes no fomo para assar.
Vencendo os maus pensamentos | 153

Vou ao apartamento ao lado, pois tenho a cha ¬


• As cenas imaginadas provocam aflição intole¬
ve. Faço o mesmo com a mulher. Corto-lhe o rável. Nesse caso, paciente e terapeuta devem
pescoço, pico a cabeça, perfuro o peito e extraio combinar exposição que produza menos ansie¬
as v ísceras. Tudo vai para o forno, e sinto um dade.
grande prazer em fazê-lo, o que é o mais apavo¬ • A exposição não produz ansiedade. Deve-se
rante. Mas, depois de certo tempo, me arrepen ¬ revisar os motivos. É possível que a cena imagi¬

do. Tento me matar cortando meu pescoço, mas nada não tenha nada a ver com o paciente, que
não consigo dessa forma. Atiro-me da janela não se sente incluído ou não se concentra o
de cabeça para baixo. Caio, espatifo minha suficiente na história.
cabeça e morro. • O paciente não consegue imaginar cenas sufi ¬
cientemente vívidas ou aterrorizadoras para
produzir algum grau de ansiedade.
Exposi çã o virtual

Pacientes que evitam cenas de conteúdo agressivo TERAPIA DOS PENSAMENTOS


(p. ex., filmes ou programa de TV) podem benefi¬ DE CONTE Ú DO SEXUAL
ciar-se com a exposição virtual: assistir várias ve¬ IMPR Ó PRIO
zes a filmes que contenham cenas de conteúdo vio¬
lento chocante, sangue ou corpos estraçalhados, Psicoeduca çã o
até não produzirem aflição e se tomarem estímu¬
los neutros. Como no tratamento psicoterápico dos demais sin¬
O paciente deve assistir várias vezes a filmes tomas, o primeiro passo é a psicoeducação, da qual
que contenham cenas com tais conteúdos ou que faz parte a compreensão do fenômeno do aumento
lembrem a cena horrível que tenta evitar ou afastar paradoxal dos sintomas no caso de o paciente per¬
da cabeça: assistir aos primeiros 20 minutos do manecer vigiando e procurando afastar tais pensa¬
filme O resgate do soldado Ryan , ou cenas de ou¬ mentos, como acontece nos pensamentos de con¬
tros filmes como O poderoso chefão, Os bons com ¬ te údo agressivo. Em um segundo momento, é im ¬

panheiros, Gangues de Nova York, Meu ódio será portante que ele aceite a hipótese de explicação
tua herança, Pulp Fiction, etc., se for o caso. Os alternativa e idealmente se convença dessa outra
filmes (ou partes deles) devem ser assistidos diver¬ possibilidade para a presença de sintomas tão incó¬
sas vezes, até ficarem monótonos e não provoca¬ modos: são apenas sintomas de um transtorno, e
rem mais aflição. não indicativos de perversão sexual que está em
risco de praticar. Pensar não significa necessaria¬
mente vir a cometer.
Exposi çã o na imagina çã o assistida

Certos pacientes portadores de TOC grave ou com Exposi çã o e preven çã o de rituais


convicções muito intensas sobre o conteúdo de para pensamentos ou impulsos
suas obsessões são incapazes de realizar a exposi ¬ sexuais impró prios
ção na imaginação se não forem acompanhados
por terapeuta. Nesses casos, é interessante a terapia Vencidas essas duas etapas e identificadas as obses¬
de EPR assistida (por terapeuta ou algum familiar). sões, é interessante reconhecer as evitações e os
rituais associados às referidas obsessões e progra ¬

mar exercícios de exposição e preven ção de rituais,


Quando a exposi çã o na semelhantes aos descritos para obsessões de con¬
imagina çã o não funciona te údo agressivo: imaginar intencionalmente as ce ¬

A exposição na imaginação não funciona quando: nas que invadem a cabeça durante certo tempo,
154 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

fazer pequeno script de uma história em que o pen ¬ querer tocá-los, o que constituiria prova de sua ho¬
samento impróprio é praticado, aproximar-se, con¬ mossexualidade latente. Mesmo considerando to¬
viver e tocar nas pessoas ou nos objetos das ob¬ talmente absurdos seus impulsos, temia vir a pra¬
sessões, etc. ticá-los em momento de grande angústia, ainda que
fosse para obter alívio da inquietação. Para se pro¬
teger, escondera em gavetas e armários todos os
Exemplos práticos objetos que produziam tais pensamentos. Ao tomar
Um paciente considerava-se um monstro, pois ti¬ banho e tocar na região anal, prestava muita aten¬
nha pensamentos sexuais impróprios de abusar de ção às sensações. Temia ter qualquer sensação
sua irmã de 2 anos, razão pela qual pensava em agradável, o que, no seu entender, seria indicativo
suicídio. A elaboração de uma história na qual pra ¬ de inclinação homossexual, razão pela qual evitava
ticava o abuso e a leitura perante o grupo, por mais tocar no ânus.
chocante que tenha sido, junto com as medidas Tais dúvidas se constitu íam em verdadeira tor¬
psicoeducativas, produziram grande alívio. A partir tura, pois tomavam conta da sua mente muitas ho¬
desse momento, ele voltou a brincar com a irmã e ras do dia ou, como preferia dizer, o tempo todo, e
a pegá-la no colo, o que não fazia há muito tempo eram particularmente intensas no banheiro, em ra¬
com receio de “ cometer” seus pensamentos. Enten¬ zão dos desodorantes e dos banhos. Além da an¬
deu que eram apenas manifestações do TOC, o que gústia, sentia muita tristeza, a ponto de muitas ve¬
não tinha nada a ver com cometer o ato. zes não conseguir trabalhar adequadamente. Com
Uma paciente sentia-se muito envergonhada, frequência ocorriam pensamentos de morte ou dú¬
a ponto de ficar ruborizada, só pelo fato de relatar vidas se não seria melhor dar fim à sua vida, como
seu impulso de fixar os olhos nos genitais masculi¬ forma de acabar com seu sofrimento. Para ele, des¬
nos. O exercício prescrito foi o de ir até uma banca cobrir que tinha inclinações de natureza homosse¬
de revistas e folhear revistas de nus masculinos, xual era a maior tragédia que poderia lhe ocorrer,
olhando demoradamente os genitais nas fotogra¬ um horror. Ele não poderia viver com tal possibi ¬
fias, até sua aflição desaparecer. lidade, além de representar grande decepção para
toda a sua família.
O primeiro objetivo do tratamento foi psicoe-
D ú vidas relacionadas à homossexualidade ducativo: levá-lo a compreender que suas dúvidas
eram manifestações do TOC e não indicativos de
TS, 45 anos, engenheiro, procurou tratamento em homossexualidade latente. Com essa finalidade, foi
razão de ser assaltado pela d úvida de ser ou não feito o questionamento socrático: evidências a favor
homossexual, o que o perturbava intensamente. Era da hipótese da homossexualidade e contrárias (toda
casado, tinha forte atração pela esposa, com a qual sua história pessoal de preferências heterossexuais,
mantinha relações frequentes, e jamais tivera qual¬ ausência de qualquer prática homossexual, de fanta¬
quer interesse, fantasia ou inclinação sexual por sias, desejo e excitação diante de figuras masculinas,
outros homens ou mesmo curiosidade em frequen ¬ etc.). Foi repetidamente utilizada a técnica das duas
tar lugares de encontros de homossexuais (“ Deus alternativas, ou duas hipóteses (p. 101 ). O que é
me livre!” ). Ao contrário, tivera sempre relaciona¬ mais provável, as dúvidas serem manifestações de
mentos afetivos intensos, e em suas fantasias se ¬ homossexualidade latente ou sintomas do TOC? (A
xuais sempre estavam envolvidas mulheres. Além explicação mais detalhada desta última técnica pode
das d úvidas, ao avistar objetos como desodorantes, ser encontrada no Capítulo 7, p. 101 ). Com essas
canetas, estatuetas, ocorria-lhe a idéia de introduzi- intervenções cognitivas, o paciente obteve diminui¬
los no ânus, como forma de verificar se sentiria ou ção da ansiedade, o que permitiu a programação de
não algum prazer, pensamento que considerava exercícios de exposição e prevenção de rituais.
verdadeira aberração e que o deixava chocado. Em seguida foram programados exercícios de
Tinha, ainda, o impulso de olhar os genitais exposição aos objetos que escondera e evitava to¬
masculinos, mas ao mesmo tempo sentia medo de car: carregar na pasta um desodorante que desen-
Vencendo os maus pensamentos | 155

cadeava as obsessões e no qual acabava tocando • Posso ser responsabilizado moralmente por um
inadvertidamente ao longo do dia; passar por luga ¬ pensamento, uma imagem ou uma lembrança
res frequentados por homossexuais; recolocar em que não controlo nem desejo?
lugares visíveis os objetos que ocultara; assistir a • Ter um pensamento mau é tão condenável
filmes ou cenas na TV de conteúdo homossexual, quanto praticá-lo?
etc. O paciente apresentou resposta satisfatória ao
tratamento.
TRATANDO PENSAMENTOS
BLASFEMOS: T É CNICAS
o uso DE COMPORTAMENTAIS E
T É CNICAS COGNinVAS COGNITIVAS
Conforme percebido nos exemplos práticos, no tra¬ Na abordagem de obsessões de conteúdo blasfemo,
tamento dos maus pensamentos, o uso de técnicas como nos casos anteriores, é fundamental a psi-
cognitivas pode preceder métodos comportamen- coeducação, com a finalidade de o paciente com ¬

tais, fugindo à sequência mais usual. Essa estratégia preender de que tipo de fenômeno se trata. Podem
é particularmente interessante quando os sintomas ser utilizadas tanto técnicas cognitivas como com ¬
são muito intensos, e a ansiedade que os acompanha, portamentais.
muito grave, impedindo a exposição. Seu uso reduz
a ansiedade, tomando mais fácil ao paciente aderir
às tarefas comportamentais. Uma técnica de gran¬ Exposi çã o e preven çã o de rituais
de utilidade é o questionamento socrático. Vejamos
como pode ser utilizado no tratamento de pensamen¬ Como forma de expor-se aos pensamentos blasfe ¬

tos impróprios de conteúdo agressivo ou sexual. mos, pode-se solicitar ao paciente que repita de
forma intencional, mentalmente ou em voz alta,
ou escreva várias vezes (preenchendo por completo
Questionamento socrático uma folha de papel) palavras, nomes ou frases que
evita ou que não podem ser ditos porque provocam
• Tenho alguma evidência de que um dia vou muito medo. O paciente pode ainda imaginar a
praticar ou cometer o que passa pela minha ca¬ cena blasfema e mantê-la na consciência durante
beça? o tempo necessário para desaparecer a aflição.
• Que evidências são contrárias a esses meus me¬
dos (no passado fui uma pessoa violenta, mo-
lestador de crianças, excito-me com esses pensa¬ Obsessã o com o dem ó nio:
mentos ou eles me provocam horror ou repulsa)? um exemplo prático
• Existe a possibilidade (entre 0 e 100%) de que
eu venha a fazer o que pensei? Sou o tipo de Os exercícios descritos a seguir foram utilizados
pessoa capaz de fazer o que me passa pela cabe¬ com sucesso por uma paciente que não podia lem¬
ça? brar (e menos ainda pronunciar) a palavra “ demó¬
• Esses pensamentos revelam necessariamente as ¬ nio” , pois acreditava que essa lembrança era sa ¬

pectos ruins do meu caráter ou da minha perso¬ crilégio. No seu entender, sua preocupação com a
nalidade, que sou perverso, depravado, ou podem referida palavra significava que gostava do demó¬
ser sintomas do TOC? O que é mais provável? nio, e não de Deus, e poderia ser, portanto, conde
¬

• Esses pensamentos são possíveis ou passam pe¬ nada ao fogo do inferno; aliás, em certo momento,
la minha cabeça porque tenho TOC? chegou a ter certeza dessa condenação, o que a
• Podemos controlar inteiramente nossos pensa ¬ levou a grande desespero, depressão e vontade de
mentos? morrer, pois a vida ficara insuportável.
156 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Como no exemplo anterior, em um primeiro


momento, um tempo foi dedicado para explicar à Seta descendente
paciente o que significava ter a mente invadida
pela palavra “ dem ónio” : tratava-se de sintoma do “ Se penso no demónio, significa
TOC e não indicativo de que não amava mais a que amo o demónio.”
Deus; e quanto mais lutasse contra esse pensamen
to ou tentasse afastá-lo, mais intenso se tomaria
¬

*
(psicoeducação). Tendo aceito essa explicação e “ Se amo o demónio, não amo a Deus.”
pondo em prática a orientação de não lutar contra
os pensamentos e nem tentar afastar a palavra “ de¬ *
“ Se amo o demónio e n o amo a Deus
ã ,
mónio” quando esta viesse à mente, a frequência
das obsessões foi reduzida, e a ansiedade diminuiu. Ele me condenará.”
Solicitou-se, a seguir, que ela escrevesse em
uma folha de papel, várias vezes, a palavra “ demó¬ *
“ Certamente irei para o fogo do inferno,
nio” , que, por fim, leu em voz alta perante o grupo
de pacientes. Ao final do tratamento, a paciente para sempre.”
apresentou remissão completa de suas obsessões.
É interessante destacar que foram utilizadas *
Portanto, não tenho mais salvação e como
mais duas atividades cognitivas: o exercício da seta “ ,
descendente associado ao questionamento socrá ¬
não posso mais suportar esse sofrimento,
tico. O exercício da seta descendente permite ex¬ devo me suicidar.”
plicitar a sequência de pensamentos catastróficos,
o que possibilita o seu questionamento. Eis o exem¬
plo ao lado.

OBSESS Õ ES
Questionamento socrático DE CONTE Ú DO
Cada uma das afirmativas deve ser questionada SUPERSTICIOSO
quanto à sua veracidade e quanto à possibilidade
de pensamento ou hipótese alternativa. A terapia de exposição e prevenção de rituais é o
principal recurso para o tratamento de obsessões e
• Pensar no demónio é a prova evidente de que rituais supersticiosos. O uso dessa técnica promove
não ama a Deus? Ou existe uma explicação o enfrentamento dos medos, devendo o paciente
alternativa? Por exemplo: de que é portadora fazer exatamente o contrário do que acredita, desa¬
de TOC, e ter a mente invadida por esse pensa¬ fiando convicções erradas muito antigas, cristaliza¬
mento é um sintoma? O que é mais provável? das e muito intensas. O uso de técnicas cognitivas
(Técnica das duas alternativas.) é mais difícil exatamente porque são convicções
• Que evidências existem de que deixou de amar sem lógica, e os acontecimentos são previstos para
a Deus? Ou há explicação alternativa? um futuro muito distante; é muito complicado
• Se Deus é justo e bondoso, irá condená-la por apontar evidências de que não poderão ocorrer. O
algo que ocorre contra a sua vontade, que não questionamento deve centrar-se na crença errónea
deseja, mas que não consegue evitar, mesmo de que existe relação de causa e efeito entre o pen ¬
fazendo tudo o que está ao seu alcance? sar e o acontecer. Essa crença subjacente é o nosso
• Ou pode supor o contrário, que Deus com ¬ conhecido pensamento mágico, que supervaloriza
preenderá que é portadora de uma doença, pela o poder do pensamento, não se submetendo às leis
qual não tem culpa, que já sofreu bastante e da lógica e, conseqiientemente, da realidade; por
que nada fez para merecer tal castigo? O que é isso mesmo, é difícil corrigi-lo apenas com o pen ¬

mais coerente com suas crenças religiosas? samento lógico, racional. Além disso, o paciente
Vencendo os maus pensamentos | 157

faz um raciocínio às avessas: “ Como nunca ficou Té cnicas cognitivas para tratar
provado que os medos não são verdadeiros, eles pensamentos de conte ú do supersticioso
devem ser” . E não esqueçamos o que disse Sancho
Pança para Dom Quixote, quando este enxergava É possível corrigir pensamentos de conteúdo su¬
gigantes onde apenas havia um rebanho de ovelhas: persticioso catastrófico (medo de desastres futuros,
“ O medo turva os sentidos e faz com que as coisas como incêndio da casa, acidente de carro, doenças,
pareçam outras do que são” . O medo impede o morte, metamorfoses, etc.), que supervalorizam o
uso da razão. poder do pensamento (pensamento mágico, fusão
do pensamento e da ação), usando duas técnicas
cognitivas: o questionamento socrático e testes
Exposi çã o e preven çã o de rituais comportamentais (que não deixam de ser uma mo ¬

dalidade de exposição). A principal vantagem das


A exposição a situações temidas e conseqiiente- técnicas cognitivas é diminuir, pelo menos em par¬
mente evitadas pode ser feita de várias formas, co¬ te, a ansiedade e possibilitar os enfrentamentos.
mo, por exemplo, visitar cemitérios, ler necroló ¬ Digamos que o paciente tem certos medos supersti ¬

gios, ir a velórios, entrar em funerária, usar roupas ciosos, como a crença de que alguém da família
pretas, marrons ou vermelhas (pessoas acreditam vai adoecer se, à noite, antes de deitar, ele não rezar
que essas cores dão azar), passar debaixo de escada, três vezes determinada oração e depois não beijar
fazer visitas em sextas-feiras 13, realizar trajeto a foto de sua família. Ou outra situação: seus pais
que “ pode dar azar” , pisar nas juntas das lajotas lhe telefonaram avisando que estão viajando de
da calçada, etc. Como prevenção de rituais, o indiv í¬ carro. Ele foi ao supermercado fazer algumas com¬
duo deverá abster-se de executar rituais de conteúdo pras para recebê-los. Ao subir na escada rolante, o
mágico: não tocar na mesa ou na lajota antes de sa ú¬ seguinte pensamento invade sua cabeça: “ Se eu
de casa, não alinhar os chinelos ou os livros na estan
¬ pisar na escada ou sair dela com o pé esquerdo,
te antes de deitar, não somar as placas dos carros, eles poderão se acidentar” . Para não correr o risco,
não fazer contagens para dar um número de sorte ele sobe de elevador. Além de abster-se de realizar
enquanto toma banho, não lavar os olhos ou tomar tais rituais e se expor, fazendo exatamente o contrá¬
banho depois de ver algo que acredita que possa rio do que os seus medos lhe sugerem, ou seja, não
dar azar, etc. Se seus medos forem muito intensos, rezar três vezes antes de deitar, não beijar a foto da
e ele não se sentir com coragem suficiente para en¬ família, pisar com o pé esquerdo na escada, etc., o
frentá-los, poderá fazer esses exercícios acompa¬ paciente pode fazer o questionamento socrático.
nhado de familiar ou, até mesmo, do terapeuta.
Eventualmente pode fazer atividades de expo ¬

sição virtuais ou na imaginação, como ver imagens Questionamento socrático


de cemitérios e assistir a filmes que contenham Sobre cada um dos pensamentos automáticos ca¬
cenas de cemitérios ou cujos temas envolvam o tastróficos, fazer as seguintes perguntas:
sobrenatural ( O sexto sentido,O exorcista, As faces
da morte, etc.). 1. Que evidências tenho de que aquilo que ima¬
ginei pode, de fato, acontecer?
2. Tenho algum indício de que meus rituais pre ¬

Em suma , o paciente deve fazer o con ¬ vinem aquilo que temo que possa acontecer?
trá rio daquilo que costuma realizar em Qual a lógica? Ou de que maneira?
razão dos medos: usar as roupas com as 3. Que evidências são contrárias a essas crenças?
cores que evita , sair nos dias de azar, 4. Caso viesse a ocorrer o que imaginei (doença,
frequentar os lugares que podem dar acidente de carro), teria como comprovar que
azar e n ão realizar os rituais que acha foi o fato de eu ter pensado que o provocou?
que impedem desastres futuros. 5. Ou poderia ocorrer por outros motivos? Quais?
6. O que (fulano) diria sobre esses medos?
158 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Testes comportamentais para obsessões


LEMBRETES de conte ú do supersticioso
Tais testes são destinados a corrigir crenças dis¬
• Imagine se ludo o que você pensa vi ¬ torcidas ou erradas sobre o poder do pensamento.
esse a acontecer!
• Esses pensamentos são possíveis ou • “ Se penso em algo, é porque deve ser importan¬
passam pela minha cabe ça porque te ¬
nho TOC?

te” Caso se identifique com essa crença, o
paciente deve fazer o seguinte exercício: inter ¬

• Isso é só obsessão! romper suas atividades durante 20 minutos, dis-


• Isso é apenas o TOC! trair-se e, depois, lembrar de tudo o que lhe veio
• Pensar é apenas pensar. N ão é come ¬ à mente. Então, avaliar criticamente se considera
ter ou praticar! importantes todos aqueles pensamentos.
• Pensar n ão significa desejar! • Responder às seguintes perguntas: A que pensa ¬

• Pensar em algo ruim não é o mesmo mentos você dá importância? Eles não são rela¬
que praticar ou cometer algo ruim! cionados ao TOC e aos seus medos? Não é essa
• Pensar em algo ruim não significa que a razão de eles assumirem tanto significado?
sou m á pessoa!
• Pensar em uma celebridade e imaginar que ela
• N ão tenho jeito de envenenador de vai sofrer um acidente grave (de cairo, queda
filho ou de homicida! de avião, etc.). No dia seguinte, verificar se
• N ão é porque penso que as coisas isso aconteceu.
acontecem ou deixam de acontecer! • Comprar um bilhete de loteria na segunda-feira
• Imagine se eu tivesse todo esse poder! e pensar que vai ganhar o prémio principal.
• Meu pensamento n ão é tão poderoso Confirmar se tem o poder de fazer isso aconte¬
a ponto de provocar ou impedir que cer.
desastres aconte çam!

LEMBRETE
7. O que as pessoas diriam se o que pensei aconte¬
cesse? “ N ãolute contra seus pensamentos,
8. O fato de eu pensar aumenta a probabilidade mas resista às suas compulsões!" ( Lee
de que algo (bom ou ruim) aconteça? Tenho Baer)71
esse poder?
Vencendo os maus pensamentos | 159

EXERC ÍCIOS PR ÁTICOS

Para finalizar, liste os maus pensamentos que o afligem e escolha as tarefas de exposi çã o
- -
e preven ção de rituais e atividades cognitivas que podem auxili á lo a vencê los.

Lista dos maus pensamentos

Situa ções Obsessões

Tarefas de exposi çã o , preven ção da resposta e exerc ícios cognitivos


Capítulo 12
D Ú VIDAS , INDECIS Ã O E REPETI ÇÕ ES;
COMPULS Õ ES POR ORDEM , SIMETRIA ,
EXATID Ã O , ALINHAMENTO OU
SEQU Ê NCIA ( PERFECCIONISMO E
INTOLER Â NCIA À INCERTEZA)

" Um lugar para cada coisa e cada coisa em seu lugar." Jorge Amado ( Dona
Flor e seus dois maridos)

OBJETIVOS
O Conhecer as cren ças relacionadas.
O Identificar os sintomas do TOC associados a perfeccionismo e intoler â ncia à incerteza.
O Aprender a utilizar as t é cnicas de exposiçã o e preven ção de rituais e os m étodos cognitivos para
corrigir as cren ças derivadas do perfeccionismo e da intolerâ ncia à incerteza e os sintomas associados.

INTRODU ÇÃ O que mais diretamente se relacionam ao perfeccio¬


nismo e à intolerância à incerteza, embora outros
No presente capítulo, é abordado um grupo de sin¬ domínios de crenças, como exagerar o risco e a
tomas bastante comuns: obsessões de d úvidas e responsabilidade, também possam estar presentes,
necessidade de ter certeza, seguidas de necessida¬ como ilustrado nos exemplos práticos. Portanto, é
de de obter confirmações e reasseguramentos; re¬ inevitável alguma sobreposição de tópicos. É pos¬
petições; necessidade de controle; contagens e veri¬ sível, ainda, que certos rituais, particularmente os
ficações; ruminações intermináveis; indecisão, relacionados a simetria, sequência ou alinhamento,
atrasos, protelações, perdas de prazos, lentidão, en¬ ou mesmo algumas repetições, nem sempre sejam
tre outros. Por trás desses sintomas estão algumas precedidos de cognição ou crença específica, o que
crenças muito comuns em portadores de TOC, co¬ não deixa de constituir uma limitação da teoria cog¬
mo o perfeccionismo e a intolerância à incerteza, nitiva. Vamos iniciar abordando as crenças distorci ¬

as quais auxiliam a entendê-los. Associados a essas das subjacentes aos sintomas para, em seguida, ex¬
crenças são muito comuns autocr ítica exagerada, por as diferentes estratégias de tratamento existen¬
níveis de exigência muito elevados, culpa demasia ¬ tes para eliminá-los.
da diante de qualquer falha e necessidade de ter
garantias de que erros não foram ou não serão co¬
metidos (o que é impossí vel). São comuns a inter¬ 0 QUE É 0 PERFECCIONISMO
ferência de tais sintomas no relacionamento fami ¬

liar e, com muita frequência, o comprometimento Perfeccionismo é a tendência a acreditar que existe
da produtividade. Intolerância à incerteza, d úvidas a solução perfeita para cada problema, que fazer
e lentidão obsessiva também estão relacionadas a alguma coisa sem cometer erros não só é possível
verificações, condições apresentadas no Capítulo como desejável, e que mesmo erros pequenos têm
9. Aqui vamos explanar a respeito dos sintomas sérias consequências. As metas exigidas não são
162 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

apenas elevadas, como muitas vezes inatingíveis que o moviam ao repetir tantas vezes determinada
para a pessoa.84, 85 O perfeccionismo ocorre con¬ tarefa em seu escritório.
comitantemente com outras crenças, como a neces¬
sidade de ter certeza ou a dificuldade de conviver
com a incerteza e o excesso de responsabilidade, 0 mito de Sísifo
como em pacientes que têm obsessões de dúvidas
seguidas de rituais de verificação ou repetições. Sísifo é um personagem da mitologia grega conhe¬
O perfeccionismo se manifesta de diversas ma¬ cido pela sua perspicácia. A lenda mais conhecida
neiras. Um tipo de perfeccionismo é o voltado para conta que ele teria aprisionado Tânatos, a morte,
a própria pessoa. Manifesta-se sob a forma de exi¬ quando esta veio buscá-lo, e assim impediu por
gências muito elevadas para consigo mesmo e pelo algum tempo que os homens morressem. Como
fato de não tolerar falhas. As pessoas que têm esse castigo, foi condenado pelos deuses a etemamente
tipo de crença se acham capazes de realizar as suas arrastar uma pedra até o alto de uma montanha,
tarefas, em casa ou no trabalho, absolutamente li¬ sem nunca conseguir atingi-lo, pois quando estava
vres de erros. As metas estabelecidas são muitas prestes a conseguir, a pedra escapava das suas mãos
vezes inatingíveis ou requerem esforço fora do co¬ e rolava montanha abaixo, obrigando-o a recome¬
mum - o que leva as pessoas com essas caracterís- çar tudo de novo. O castigo de Sísifo, pelo seu
ticas a lutarem permanentemente para atingi-las, caráter repetitivo e por ter objetivo inatingível, lem¬
sem obter êxito. Em razão desses níveis de exigên¬ bra o sofrimento dos portadores de TOC, obrigados
cias, repetem, conferem, perguntam, ruminam, ali ¬ a repetições intermináveis para tentar atingir meta
nham . Quando conseguem atingir seus objetivos, inexequível.
não o reconhecem ou não sentem satisfação, prazer
ou alívio.
O perfeccionismo pode, ainda, ser norteado Exemplos de compulsõ es
para os outros. As mesmas exigências e cobranças decorrentes do perfeccionismo
que orientam o comportamento da própria pessoa
são estabelecidas em relação aos demais, por exem¬ A seguir, alguns exemplos de sintomas que supos-
plo, membros da família, amigos, namorado, etc. tamente são reforçados por crenças relacionadas a
Uma paciente, insatisfeita com o fato de alinhar perfeccionismo, intolerância à incerteza e necessi¬
seus objetos no armário do banheiro, a colcha e o dade de controle.
travesseiro de sua cama e pentear as franjas do Uma paciente apresentava grande dificuldade
tapete (para que ficassem todas “ no devido lugar” ), em receber visitas por temer que elas fossem con-
também repetia o mesmo ritual alinhando os obje ¬ siderá-la “ relaxada” . Ocupava grande parte do seu
tos do quarto dos pais, as cadeiras ao redor da mesa tempo para deixar a casa “ perfeitamente arruma¬
de jantar e os sofás da sala, entrando em conflito da” e as coisas “ no lugar” . Ficava extremamente
com os demais membros da família caso algum ansiosa quando alguém tirava algum objeto do lu¬
objeto ficasse fora de lugar. gar. Comentava ainda: “ Se minha casa não estiver
Finalmente, o perfeccionismo pode estar rela¬ perfeitamente arrumada, minhas visitas vão pensar
cionado ao medo da crítica por parte dos outros: que sou relaxada. Por isso quase não recebo visi¬
“ Se eu falhar, vão me criticar” ou “ Não gostarão tas” . Outra não permitia que suas filhas arrumas¬
mais de mim” . Um paciente explicitava claramente sem o quarto e as camas, “ pois só ela sabia fazer
as regras que norteavam seu comportamento e que, direito” . Passar a limpo cartas, bilhetes ou listas
de certa forma, constituíam ideal de vida: “ Minha de supermercado; conferir inúmeras vezes um che ¬

meta é a perfeição, se é que isso é possível. E se que recém-preenchido; refazer somas; reler ofícios
não for possível, vou tentar fazer o mais perfeito várias vezes, mesmo depois de não ter encontrado
que eu puder. A pior coisa é cometer uma falha” . qualquer erro; ter dificuldades para tomar decisões
Essa declaração expressava algumas das crenças banais, como escolher roupa, a gravata ou o sapato,
Dúvidas, indecisão e repetições; compulsões por ordem, simetria, exatidão, alinhamento ou sequência | 163

fazer combinações de roupa; perder muito tempo meticulosos em suas tarefas, pontuais, detalhistas,
alinhando os cabelos ou detalhes da pintura das etc. Gostam da sua própria maneira de ser, que
sobrancelhas são exemplos, entre outros tantos, de consideram correta, e têm ansiedade quando fa¬
sintomas derivados do perfeccionismo. lham (p. ex., se chegam atrasados). No TOC, além
desentir muita aflição com a possibilidade de ocor¬
rer uma falha, o paciente realiza rituais (repetições,
Cren ças disfuncionais verificações, reasseguramentos) com o intuito de
relacionadas ao perfeccionismo atingir seus n íveis de exigência, os quais compro¬
metem seu desempenho, interferem nas suas roti ¬
Algumas crenças disfuncionais relacionadas ao nas diárias e causam frequentes conflitos em suas
perfeccionismo: relações interpessoais.

• A falha é sempre imperdoável, mesmo se in¬


voluntária ou não-intencional. SINTOMAS RELACIONADOS
• Se me esforçar bastante, meu trabalho ficará AO PERFECCIONISMO
perfeito!
• Por mais que me esforce, nunca será o suficiente! Compulsões por alinhamento,
• É possí vel fazer escolhas e achar soluções per¬ ordem , simetria e sequ ê ncia
feitas!
• Se eu ficar pensando durante bastante tempo, pos¬ Alguns pacientes têm a necessidade de que as coi ¬
so tomar uma decisão melhor e não cometer erros! sas estejam “ no seu lugar” , simétricas ou alinhadas
• Falhar em paite é o mesmo que falhar totalmente! com algum ponto de referência (piso, lado da me¬
• Se minha casa não estiver totalmente limpa e ar ¬ sa), ou, então, de realizar sua rotina em determina ¬

rumada, as pessoas vão achar que sou desleixado! da sequência ritual ística (sempre a mesma). Não
• Se as minhas coisas não estiverem arrumadas, toleram que objetos estejam fora do lugar ou ligei¬
as pessoas vão gostar menos de mim! ramente assimétricos. São sensações ou experiên¬
• Uma vez cometi um erro, por isso nunca mais cias “ de que as coisas não estão exatamente certas” ,
poderei confiar em mim! em inglês, “ notjust right experiences ” .86 Pacientes
que apresentam esse grupo de sintomas com muita
frequência se envolvem em conflitos com os fami ¬
0 perfeccionismo é uma liares, os quais consideram “ bagunceiros” , desor¬
exclusividade do TOC? deiros, desorganizados. São comuns os conflitos
quando alguém desloca um objeto, uma cadeira,
O perfeccionismo não é caracter ística exclusiva deixa algo fora de lugar ou em desalinho. Não sa¬
do TOC. Um certo grau de exigência faz parte do tisfeitos em organizar suas coisas, interferem nas
funcionamento normal das pessoas e atéé necessᬠarrumações dos demais, mesmo gerando confli¬
rio e útil, resultando em eficiência, produtividade, tos: “ Porque não suporto as coisas fora do lugar” .
sucesso profissional, reconhecimento por parte dos Eventualmente é possível identificar pensa¬
outros e satisfação consigo mesmo. Contudo, em mento (ou cognição) precedendo o ritual. “ N ão
excesso, o perfeccionismo pode comprometer gra ¬ posso falhar” ou “ A falha é imperdoável” . É mais
vemente o desempenho, além de acarretar sofri¬ fácil identificar essas cognições quando envolvem
mento. Nessas condições, deve ser considerado pa¬ responsabilidade. Mas, muitas vezes, o paciente
tológico. Além disso, o perfeccionismo faz parte não sabe justificar seu comportamento. Faz ape ¬

também de outros quadros mentais, como a ansie¬ nas “ porque tem que ser...” ou “ para que fique cer ¬

dade generalizada (condição em que as pessoas to” , ou “ porque as coisas têm que estar no seu lu¬
estão sempre tensas, apreensivas e preocupadas) gar...” , “ têm que ficar certas...” . Da mesma forma,
ou o transtorno da personalidade obsessivo-com¬ a necessidade de fazer as coisas em determinada
pulsiva, cujos pacientes são í rgidos, exigentes e sequência, sempre a mesma, na maioria das vezes
164 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

não tem justificativa mais clara: “ Faço porque te¬ por exemplo. Se o ritual é interrompido durante a
nho que fazer assim. Não consigo fazer diferente. sua execução, sentem desconforto e necessitam re ¬

Se tentar fazer diferente, vai me dar uma aflição, e começá-lo. A prevenção do ritual consiste exata¬
vou me sentir mal” . Por exemplo, fazer sempre mente em interrompê-lo antes de sua finalização
exatamente o mesmo trajeto ao voltar para casa ou, então, em não repetir as tarefas em número
ou dirigir-se ao trabalho; ao chegar em casa, ter de definido de vezes. Não se identifica cognição pre ¬

revisar as peças da casa na mesma sequência. cedendo esse tipo de ritual, mas apenas impulso,
necessidade ou desconforto que o paciente expres¬
sa com “ tenho de...” .
Alguns exemplos de rituais de
simetria, ordem ou alinhamento
para que as coisas “ fiquem certas” Repetir porque “ tem de...”
Mais alguns exemplos de rituais de simetria, ordem
ou alinhamento: colocar pratos e talheres na mesa Repetições são sintomas muito triviais no TOC.
em certa ordem; arrumar as roupas, a toalha, o sa ¬ Mesmo em indivíduos que não têm TOC, é co ¬

bonete e alinhar o tapete do banheiro para o banho mum, em momentos de ansiedade (como nos mi¬
em determinada seqtiência; pentear as franjas do nutos que antecedem a divulgação do resultado de
carpete para que fiquem “ certas” ; colocar as ca¬ um exame importante ou de um concurso), realizar
deiras ao redor da mesa no lugar “ exato” ; alinhar contagens, repetir frases, cantarolar uma m úsica
os perfumes no banheiro por ordem de tamanho repetidamente, etc., procurando acalmar-se. Entre¬
ou as roupas no roupeiro por cor, tamanho, etc., tanto, os não-portadores, se desejarem, conseguem
dentre outros. interromper tais atividades. No TOC, é interessante
Um paciente perdia muito tempo alinhando os separar dois tipos de repetições: as que não são
dois laços do cadarço dos tênis para que ficassem precedidas por nenhuma cognição mas apenas por
exatamente do mesmo tamanho; outra perdia tem¬ uma sensação subjetiva de desconforto (estalar os
po estendendo os lençóis até que todas as dobras dedos, olhar para o lado, dar batidas na parede,
desaparecessem por completo, procurando deixar passar a mão no rosto) e as repetições que são pre¬
os lados da colcha absolutamente simétricos, uma cedidas por algum pensamento automático negati ¬

terceira utilizava fita métrica para garantir que as vo, como “ Se eu não revisar meu trabalho nova¬
laçadas de um pacote de presente fossem iguais. mente, vai escapar algum erro, e todo ele ficará
Alinhar quadros na parede, papéis e objetos na prejudicado” ou “ Se eu não revisar minha lista,
escrivaninha, guardar as roupas em pilhas absoluta¬ vou esquecer alguma coisa, e isso poderá me preju¬
mente simétricas e organizar as porções de comida dicar” . São crenças relacionadas ao perfeccionis-
no prato de tal forma que não se misturem são ou¬ mo, ao excesso de responsabilidade e à necessidade
tros exemplos. Nesses pacientes é comum tais com¬ de ter certeza, que podem redundar em repetições
pulsões virem acompanhadas de tiques. intermináveis, lentidão, adiamentos e protelações,
como constatado no caso dos verificadores. Para
o indivíduo portador de TOC, interromper tais re¬
Necessidade de completar as petições é motivo de grande aflição.
tarefas (completude) Observe que algumas dessas verificações são
rituais mentais, feitas sem que as demais pessoas
Alguns portadores de TOC não conseguem inter¬ percebam.
romper uma tarefa deixando-a incompleta. São
compelidos por aquilo que alguns chamam de ne¬
cessidade de completar (completude) e sentem-se Fenô menos sensoriais
obrigados a executar a tarefa até o fim ou em núme ¬ Algumas compulsões não são precedidas de cog¬
ro definido de vezes: sentar e levantar três vezes, nição propriamente dita (pensamento automático
Dúvidas, indecisão e repetições; compulsões por ordem, simetria, exatidão, alinhamento ou sequência | 165

Elaborando a lista dos sintomas


Mais alguns exemplos de rituais seguidos
de crenças relacionadas ao perfeccionismo
Como em outros sintomas do TOC, deve-se iniciar
pela identificação, na lista de sintomas (Capítulo
• Repetir a pergunta para certificar-se de
5), dos itens assinalados no tópico das obsessões e
que ouviu a resposta certa.
compulsões por ordem, simetria, alinhamento, re ¬

• Reler o parágrafo para certificar-se de que


petições, etc. Verificar o grau de aflição subjetiva
gravou tudo na memória e não esqueceu ne ¬

ou de dificuldade atribuído a cada um deles e trans¬


nhum detalhe.
crevê-los para a lista apresentada no final deste ca¬
• Revisar listas para não esquecer algo.
pítulo em ordem de gravidade. Começar pelos exer¬
• Tentar relembrar a conversa para certifi-
cícios mais fáceis ou que provocam menos aflição.
car-se de que não disse nada que possa
ter ofendido a outra pessoa.
• Tentar relembrar todas as cenas do filme
Preven ção de rituais
para certificar-se de que “ captou tudo” .
• Tentar relembrar todos os filmes estrela¬
O paciente deve planejar algumas das tarefas se¬
dos por determinado ator ou os principais
guintes, começando pelas que considera as mais
títulos de m úsicas de certo cantor.
fáceis e deixando por último as mais dif
íceis. Caso
se surpreenda fazendo algum alinhamento, deve
interromper imediatamente com o exercício “ pa¬
ou crença). São precedidas, isso sim, pelos cha¬ re” , descrito mais adiante.
mados fenômenos sensoriais, estudados pelo gru¬
po do professor Eur ípedes Constantino Miguel Fi¬
lho,87 da Universidade de São Paulo. Tais fenôme ¬ Exposição e preven ção de rituais
nos lembram muito os que antecedem os tiques, a para compulsões de simetria,
tricotilomania, o roer as unhas ou o beliscar-se. ordem e alinhamento
São desconfortos f ísicos e necessidade ou urgência
de realizar determinado ato, como tocar, olhar para • Não verificar se as coisas ficaram bem-
o lado, esfregar, estalar os dedos, etc. Após a reali¬ arrumadas.
zação desses atos (rituais), o indiv íduo sente alívio. • Procurar quebrar qualquer sequência da
O máximo de explicação que se obtém sobre por qual se sinta prisioneiro (andar sempre do
que são obrigados a realizar tais atos é: “ eu tenho mesmo lado da calçada, secar o corpo em
de...” , “ me dá alívio” ou “ se eu não fizer, vou ficar determinada sequência, revisar a casa em
muito ansioso” . .
certa ordem, etc ).
• Procurar propositalmente não alinhar col¬
chas, toalhas, cadarços de sapato, roupas,
TERAPIA DE EXPOSI ÇÃ O etc., deixando-os algo desalinhados.
E PREVEN ÇÃ O DE RITUAIS • Não gastar tempo medindo os lados da
colcha, as toalhas, os laços do cadarço do
Muitas vezes não é possível identificar cognições sapato, etc., para ver se estão simétricos.
associadas aos rituais de alinhamento, sequência, • Não alinhar papéis e objetos de forma mi¬
simetria ou mesmo repetições. Nesses casos, pode- nuciosa ou inteiramente peculiar em cima
se utilizar de imediato as técnicas comportamen- da mesa.
tais, com preferência para a prevenção de rituais. • Mudar com frequência a ordem dos obje ¬

Se forem identificados pensamentos automáticos tos da escrivaninha.


e cren ças disfuncionais, podem ser utilizados tam ¬ • Deixar os móveis da sala levemente fora
bé m os métodos cognitivos. do lugar.
166 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

• Não organizar objetos, como livros e re¬ • Marcar o tempo que se deve dedicar a de ¬

vistas, de forma simétrica. terminada tarefa, tentando diminuí-lo (p.


• Deixar as roupas um pouco em desalinho ex., o dia e o horário de entregar a mono ¬

ou misturadas no seu guarda-roupa. grafia).


• Limitar o tempo que dedica para arrumar • Evitar reler parágrafos, repassar filmes ou
a casa. conversas para ter certeza de que registrou
• Inovar nas combinações de roupa. tudo e não esqueceu nenhum detalhe.
• Evitar realizar tarefas de forma simétrica, • Tomar decisões sem ter certeza e correr o
como dispor o prato, o copo, os talheres e risco de entregar trabalhos com falhas, su¬
o guardanapo sempre na mesma ordem jeitando-se a ouvir críticas.
ou posição, sentar-se sempre no mesmo
lugar, perder muito tempo arrumando as
O paciente que estabeleceu o número de vezes
sobrancelhas para que fiquem absoluta¬
que deve repetir determinado ato (p. ex., lavar seis
mente simétricas ou o cabelo, etc.
vezes cada lado do seu corpo, sentar e levantar
• Quando fizer pacote, não medir os laços
três vezes, entrar e sair do quarto três vezes, pas¬
da fita para que tenham exatamente o mes ¬

sar pela porta duas vezes, etc.) deve quebrar essa


mo tamanho.
regra, estabelecendo n úmero diferente. Também
• Não realizar contagens durante a execu¬
quebrar a simetria dos lados e abster-se de contar.
ção das tarefas.
Se sentir necessidade de repetir a leitura de pa¬
rágrafos ou das páginas de um livro, de verificar o
of ício que escreveu ou a soma que realizou várias
Exposi çã o e preven çã o de vezes, estabelecer que irá repetir somente uma vez,
rituais para repetidores mesmo que isso produza aflição por não fornecer
certeza absoluta de que não escapou erro.
As regras a seguir são formas de provocar a exposi¬
ção e a prevenção de rituais em pacientes com sin ¬

tomas relacionados à necessidade de ter certeza e Lentidã o obsessiva , repeti ções


ao perfeccionismo. Aplicam-se especialmente ao e adiamento de decisões e tarefas
grupo de portadores nos quais é fácil identificar
cognição precedendo a realização dos rituais. As d úvidas obsessivas com frequência se manifes¬
tam pela demora ou lentidão em realizar tarefas
como vestir-se, comer, completar um trabalho, en¬
Regras para vencer a necessidade de ter tregar a monografia, tomar decisões ou, até, le¬
certeza e o perfeccionismo (repetições) vantar-se e sentar-se. Essas atitudes exasperam
familiares ou o chefe no trabalho, os quais podem,
• Evitar repetir tarefas ou trabalhos para que inclusive, perder a paciência. Entretanto, quanto
fiquem perfeitos. maior é a pressão sobre o paciente para que se
• Evitar repetir perguntas para ter certeza apresse, maior é a lentidão. Esta decorre da necessi ¬
absoluta ou eliminar qualquer dúvida. dade de conferir e repetir determinada tarefa para
• Não repetir determinada atividade sempre que ela seja perfeita e sem falhas, de executá-la
na mesma sequência (p. ex., ao chegar em em certa ordem ou sequência, de acompanhá-la
casa, passar sempre pelo mesmo lugar, revi ¬
de contagens, devendo realizá-la em determinado
..
sar as peças da casa na mesma ordem, etc ) número de vezes para dar sorte ou para que saia
• Evitar protelações para eliminar o risco exata ou perfeita. E, portanto, consequência do per¬
de cometer erros. feccionismo e da intolerância a que as coisas não
• Marcar prazo para terminar uma tarefa. estejam ou sejam exatas.80 Pode, també m, ser
Dúvidas, indecisão e repetições; compulsões por ordem, simetria, exatidão, alinhamento ou sequência | 167

acompanhada de d úvidas intermináveis (para não enquanto, fica a recomendação de identificar quan¬
decidir errado), que dificultam e ocasionam a pos- do essas compulsões mentais iniciam, em razão
tergação de decisões. Em muitos casos, crenças de dúvidas, e interrompê-las o mais rapidamente
relacionadas ao perfeccionismo, à necessidade de possível (prevenção do ritual). Uma atividade de
ter certeza ou às d úvidas podem estar por trás das interrupção do pensamento, também chamada de
repetições, postergações e demoras. Como já co¬ exercício do “ pare” , será descrita logo a seguir.
mentado, estas também podem não ter motivo as¬ Mas, antes, apresentamos outro sintoma muito co¬
sociado ou cognição que as preceda, consistindo mum: as ruminações obsessivas.
simplesmente em lentidão extrema na execução
das tarefas.
Rumina ções obsessivas:
como lidar com elas?
Tarefas e tempos para tratar lentidã o
obsessiva , repeti ções e adiamentos Ruminações obsessivas são muito comuns em in¬
Esses problemas são mais difíceis de resolver, e, divíduos perfeccionistas. Não deixam de ser uma
geralmente, é necessária a ajuda de um terapeuta. forma de verificação mental, quando o paciente
As técnicas de exposição e prevenção de resposta repassa diálogos, filmes assistidos, argumentos a
podem ser as seguintes: favor e contra certas decisões, com a finalidade de
chegar ao estado impossível de absoluta certeza e
1. Observar o tempo que pessoas sem TOC levam não cometer falhas. As vezes, as ruminações são
para realizar determinadas tarefas e estabelecer de culpa, acompanhadas de tristeza pela inconfor¬
esse tempo como meta para si mesmo (p. ex., midade com o fato de ter cometido um erro. Na
determinar um tempo para o banho ou para ar¬ maioria das vezes, são inúteis, pois não aumentam
rumar-se e tentar atingir a meta) - técnica de o grau de certeza, gerando, na verdade, mais afli ¬

modelação do comportamento ou da adequação ção. E falhas cometidas têm de ser perdoadas, uma
de tarefas e tempos. vez que foram reconhecidas. As seguintes medi ¬
2. Estabelecer data ou horário definitivo para a das podem ajudar: identificar o momento de ru¬
entrega ou término do trabalho e cumpri-lo em minação e realizar o exercício do “ pare” ; usar técni¬

quaisquer condições, mesmo temendo que cas cognitivas de questionamento das vantagens e
contenha erros. desvantagens de ruminar, bem como das crenças
3. Realizar apenas uma (ou, excepcionalmente, subjacentes.
mais de uma) conferência (documentos, ofí¬
cios, etc.).
4. Abster-se de fazer repetições sem sentido (le¬ 0 exerc ício do
vantar e sentar três vezes, apagar e acender lu¬ “ pare de pensar ” , ou “ pare ”
zes, reler notícias do jornal ou parágrafos de
livros). O exercício do “ pare” para tratar compulsões men ¬

tais também pode auxiliar na interrupção de rumi ¬


nações obsessivas. Essa técnica favorece a exposi¬
Verifica ções mentais ção a d úvidas e incertezas e constitui modalidade
de prevenção de rituais. Pode ser útil não só para
Algumas verificações são mentais. Repassar listas cessar rituais mentais, mas até mesmo rituais moto¬
ou filmes, relembrar cenas, diálogos ou frases para res, tiques ou outros sintomas, como arrancar os
ver se lembra deles na totalidade, para ter certeza cabelos, beliscar-se, roer unhas, etc., enquadrados
de que não esqueceu de nenhum detalhe, não co¬ nos chamados transtornos de impulsos. O exemplo
meteu qualquer falha ou não disse nada inconve¬ se refere a ruminações, mas o exercício pode ser
niente, são alguns exemplos bastante comuns. Por feito com cada um dos sintomas mencionados.
168 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

no esclarecimento das d úvidas, ou isso é muito


Passos do “ pare”
pouco provável ou até impossível?
Exemplos de questionamentos:
1 . Prestar atenção às situações, aos horários
ou aos locais em que é assaltado por d úvi¬
das e tentado a ruminá-las (repassá-las men¬ • Ficar pensando aumenta o grau de certeza ou
serve apenas para produzir mais aflição?
talmente, dúvidas intermináveis). Preparar-
se com antecedência para utilizar o “ pare” . • Ficar pensando auxilia a tomar uma decisão
melhor?
2. Identificar o momento no qual a mente é
invadida por dúvida que não consegue es¬ • O que de pior pode acontecer se cometer falha
ou não tomar a melhor decisão?
quecer ou sobre a qual não consegue parar
de pensar, dedicando-se a repetir para si
mesmo argumentos favoráveis ou contrá ¬

Vantagens e desvantagens de ruminar


rios, solicitar opiniões de outras pessoas
Um exercício interessante é avaliar as vantagens e
ou imaginar todas as consequências possí¬
as desvantagens de ruminar. Deve-se fazer o
veis a fim de chegar ao estado de absoluta
seguinte: dividir uma folha de papel em duas colu¬
certeza, o que, em geral, é impossível.
nas. Na coluna da direita, escrever as vantagens
3. Ao perceber essas atividades, repitir em
(reais) de ruminar e, na da esquerda, as desvanta¬
voz alta: “ pare!” ou “ pare com isso!” , pro¬
gens. Ambas devem ser reais, isto é, de fato acon¬
curando interromper a ruminação.
tecer na prática. Vantagens ou desvantagens duvi ¬
4. Juntamente com a frase, dar uma batida
dosas não devem ser incluídas. Atribui-se pontos
forte na mesa, bater palmas ou provocar
(pesos) a cada uma das razões, soma-se o total de
outro estímulo para distrair-se e cortar o
pontos de cada coluna e analisa-se qual delas pre¬
fluxo do pensamento.
domina. É importante lembrar que a ruminação,
5. Por fim, procurar distrair a mente com ou¬
de modo geral, não aumenta o grau de certeza -
tra idéia ou estímulo mais intenso (ler, ou¬
apenas mantém a aflição.
vir música) ou se envolver em tarefa práti¬
ca, desistindo de ter certeza ou de querer
resolver o problema.
LEMBRETES

• É preciso aprender a conviver com


Ruminar produz grau maior de certeza? quest ões n ã o- resolvidas!
• Na vida , h á muitas quest ões sobre
A cren ça subjacente à atividade “ ruminativa” é a as quais é impossível ter certeza!
de que ficar ruminando pode levar a um grau maior
de certeza, esclarecendo os fatos, ou de que vale a
pena ficar “ repassando o filme” ou relembrando Exposi çã o e preven çã o de rituais
diálogos para confirmar que guardou tudo na me¬ para compulsões ou repeti ções
mória, nada foi esquecido, ou de que a falha co¬ precedidas de fenômenos sensoriais
metida poderia não ter acontecido. Algumas téc ¬

nicas cognitivas podem ser utilizadas em tais ca¬ Inicialmente, o paciente tem de identificar as situa¬
sos. O questionamento socrático tem por objetivo ções em que faz contagens, repete n úmeros ou fra¬
a correção dessas crenças. Uma vez identificada a ses (p. ex., lê as placas dos carros ou conta as jane¬
crença disfuncional, solicita-se ao paciente que las dos edif ícios sempre que sai à rua, necessita
aponte evidências de que a atividade “ ruminativa” memorizar frases de letreiros ou de anúncios lumi ¬
pode produzir grau maior de certeza - ou será que nosos). Deve reconhecer também as ocasiões que
ela serve apenas para provocar aflição? Ela pode o deixam inquieto ou aflito e em que realiza ritual
trazer alguma informação ou fato novo que auxilie para se aliviar: estalar os dedos, roçar, tocar, olhar
Dúvidas, indecisão e repetições; compulsões por ordem, simetria, exatidão, alinhamento ou sequência | 169

para o lado, mesmo que nada lhe passe pela cabe¬ 0 duplo padr ão de julgamento
ça. Uma vez identificadas as situações em que é
levado a realizar tais rituais, o paciente planeja com O portador de TOC apresenta um tipo de disfunção
antecedência a abstenção de executá-los. Então, cognitiva conhecido como duplo padrão. Essa ex ¬
na ocasião propícia, abstém-se de realizar o ritual. pressão se refere ao fato de ter maneiras diferentes
Algumas medidas podem auxiliar a diminuir a an ¬ de fazer avaliações ( julgar, considerar certo ou er ¬

siedade, como, por exemplo, associar alguma for¬ rado) em relação aos outros e em relação a si mes¬
ma de distração (ler um jornal ou revista, ouvir mo. Normalmente, é realista ou até tolerante em
uma música, fazer algo de que gosta). Distraindo- excesso em relação aos outros, mas demasiada¬
se, a ansiedade diminui e passa mais rapidamente. mente rígido ou rigoroso consigo mesmo. Usa dois
pesos e duas medidas. No exercício anterior de
questionamento de crenças, contestamos, em dife¬
TÉ CNICAS COGNITIVAS rentes momentos, a existência de duplo padrão de
PARA CORRIGIR CREN Ç AS julgamento. Identificar o duplo padrão possibilita
DISFUNCIONAIS RELACIONADAS perceber o quanto determinada exigência é exces ¬

AO PERFECCIONISMO siva.

Descrevemos alguns exercícios comportamentais e


técnicas cognitivas para o tratamento dos sintomas Questionando o duplo padr ã o
decorrentes do perfeccionismo. Vejamos algumas Uma das crenças relacionadas ao perfeccionismo
técnicas cognitivas que são de uso mais geral e que, é a de que a falha é sempre imperdoável, mesmo
em combinação com o terapeuta, poderão ser utili ¬ se for involuntária ou não- intencional. O paciente
zadas nas inúmeras situações criadas pelo perfec¬ deve analisar como avaliaria uma falha sua: diga¬
cionismo e pela intolerância à incerteza. Como em mos que, ao sair de casa, esqueceu de revisar as
outras circunstâncias, o paciente procura identificar janelas e, ao voltar, percebeu que haviam ficado
os pensamentos automáticos e as cren ças disfun- abertas; e não se perdoou por isso. Depois, imagi ¬
cionais subjacentes aos sintomas relacionados a per¬ nar que o mesmo tenha acontecido com um amigo.
feccionismo e intolerância à incerteza - compulsões O condenaria da mesma forma? É tão intolerante
por ordem, simetria, alinhamentos, repetições - e com as falhas dos amigos quanto o é em relação
realiza algumas das atividades apresentadas a seguir. às suas?

Questionamento socr ático Vantagens e desvantagens


de ser perfeccionista
O paciente deve perguntar a si mesmo se efetiva¬
mente concorda com estas crenças e regras: Pode-se fazer o exercício de comparar as vantagens
e as desvantagens em relação a qualquer ritual
• Tendo certeza, sempre fazemos as escolhas cer¬ derivado do perfeccionismo que consuma muito
tas e achamos soluções perfeitas? O que é mais tempo. Vamos tomar como exemplo a compulsão
provável? por manter a casa absolutamente arrumada.
• É sempre possível fazer a melhor escolha? Inicialmente, o paciente faz uma lista das van¬
• Cometer erros é sempre muito ruim? As conse¬ tagens e das desvantagens de manter a casa sem¬
quências sempre são desastrosas? pre muito limpa ou muito arrumada. Aproveita para
• A falha sempre representa o fracasso. Você identificar as crenças subjacentes a cada uma das
concorda com essa afirmação? afirmativas e, se quiser, questiona as evidências a
• Falhar em parte é o mesmo que falhar totalmen¬ favor ou contra. Nesse exercício, coloca-se de um
te. Você é capaz de justificar com argumentos lado as vantagens e do outro as desvantagens, como
convincentes essa afirmativa? nos pratos de uma balança. Depois as duas listas
170 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

em uma coluna, as vantagens de lembrar tudo e,


Vantagens e desvantagens de manter
na outra, as desvantagens. O modelo pode ser utili¬
a casa sempre muito limpa
zado para outras situações (anotar, repetir, pergun ¬
tar). Observe o seguinte exemplo. Pesando os dois
• Vantagens
lados, pode-se concluir se vale a pena ou não gas¬
- Sinto-me melhor tar tanto tempo e ter tanto sofrimento tentando
- Provei que não sou preguiçoso
——
A família espera isso de mim
Vão gostar de mim
lembrar tudo.


Vão me respeitar mais
Descatastrofizaçã o
- Significa que sou competente
- Posso receber visitas As consequências de cometer falhas imaginadas
- Meu tempo estará ocupado pelos portadores de TOC com cren ças relaciona¬
• Desvantagens das ao perfeccionismo geralmente são muito maio¬
- Não tenho tempo para nada
res do que ocorre na realidade. O medo e a aflição,
- Todo o tempo livre é gasto em limpar entretanto, estão diretamente ligados a tais imagi¬
ou arrumar
nações (são provocados por elas). Como já estuda¬
do, de acordo com a teoria cognitiva, os pensa¬
mentos influenciam as emoções e a conduta. O
exercício a seguir auxilia a corrigir os pensamentos
são comparadas para ver se as vantagens compen ¬

sam as desvantagens. distorcidos, diminuindo, conseqiientemente, a afli ¬


ção, a necessidade de fazer rituais e a evitação de
situações em que possam ocorrer falhas, assim co¬
Vantagens e desvantagens de mo as postergações, as repetições, etc.
fazer repeti ções

Pacientes com tendência a querer memorizar tudo


LEMBRETES
(páginas de livro, notícias de jornal ou aulas) po¬
dem ser auxiliados por meio do exercício proposto • Rumina çã o obsessiva , d ú vidas: pare
de pensar!
pela dra. Gail Steketee.88 Trata-se de relacionar,
• Verifica ções, lavagens excessivas,
rituais mentais: pare com isso!
• Rumina çã o obsessiva , d ú vidas: isso
Vantagens e desvantagens de é oTOC!
tentar lembrar tudo • Por mais que eu queira , jamais vou
conseguir ser perfeito!
• Vantagens • Minha afli ção ou minha ruminaçã o
- Sei que lembro de tudo obsessiva n ão vão influenciar o rumo
- Certeza sobre detalhes triviais dos acontecimentos! Portanto, é

Despreocupação e distração in ú til!
• Desvantagens • N ã o sou perfeito!
- Frustração quando eu não consigo me • Nenhum ser humano é perfeito!
lembrar • ..
N ã o tenho de . !
——
Dúvidas frequentes sobre incerteza
Inúmeras estratégias, rituais e truques
• Se eu pensar bastante , meu grau de
certeza n ão vai aumentar!
para tentar lembrar
Dúvidas, indecisão e repetições; compulsões por ordem, simetria, exatidão, alinhamento ou sequência | 171

EXERCÍ CIO PR ÁTICO

Imagine uma situa çã o real na qual voc ê possa cometer falhas, tomar decisão errada ,
entregar trabalho com erros, esquecer compromisso assumido , etc. Faça as seguintes
perguntas:

• Caso eu cometa uma falha (esquecer um compromisso importante, ir a uma festa com
uma roupa inadequada), o que de pior pode acontecer?

• 0 que de fato vai acontecer?

• Se acontecer o pior, quais serão as consequ ê ncias reais?

• Se acontecer o pior, vou sobreviver? As pessoas me odiarão para sempre?

Lembre-se de uma situa çã o real em que , por exemplo, você esqueceu o ferro de passar
roupas ligado e , quando chegou em casa , seus vizinhos estavam assustados porque havia
fuma ç a saindo pela janela do seu apartamento. Repita as perguntas anteriores e preste
aten ção às suas respostas. É importante registrar que , por pior que sejam as consequ ê n ¬
cias, você sobreviver á.
172 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

EXERC ÍCIOS PR ÁTICOS

Para finalizar, consulte a sua lista geral de sintomas, anote abaixo compulsões relacionadas
a perfeccionismo ou intoler â ncia à incerteza (simetria , alinhamento , ordem , sequ ê ncia ,
d ú vidas e repeti ções, etc.) e escolha as tarefas de exposi çã o e preven çã o de rituais e
exerc ícios cognitivos que podem auxili á- lo(a) a vencê-los.

USTA DAS COMPULSÕ ES

Situa ções Compulsões Pensamento ou cren ç a

Tarefas de exposi çã o e preven ção de rituais e exercícios cognitivos


Capítulo 13
COMPULS Ã O POR ARMAZENAR ,
GUARDAR OU POUPAR (COLECIONISMO )

OBJETIVOS
O Conhecer os sintomas denominados compulsã o por armazenar ou colecionismo.
O Distinguir o colecionismo do TOC de outros h á bitos de colecionar ou guardar n ã o- patoló gicos .
O Conhecer os tratamentos existentes para o colecionismo.
O -
Saber usar as t écnicas cognitivo comportamentais no tratamento do colecionismo.

INTRODU ÇÃ O Finalmente, uma situação em que é comum a


armazenagem é em momentos de escassez. Muitos
Todos n ós conhecemos uma ou mais pessoas que de nós lembramos de um período ainda recente (o
têm por gosto ou hobby colecionar os mais variados plano Cruzado) em que, devido ao congelamento
objetos: carros antigos, selos, réplicas de automó¬ dos preços, muitos alimentos, como carne, feijão,
veis ou aviões, latas de refrigerante, copos de cer¬ arroz, assim como combustíveis nos postos de ga ¬

veja, cinzeiros, rádios antigos, armas, etc. Normal ¬ solina e, até mesmo, automóveis nas revendas co ¬

mente, esses colecionadores pertencem a grupos, meçaram a faltar em razão do tabelamento de pre¬
trocam informações pela internet, permutam com ços e do racionamento. Antes do referido plano, a
outros colecionadores os itens que possuem em inflação era muito alta e corroía o poder aquisitivo
duplicata (daí a expressão “ trocar figurinhas” ), res
¬ ou o valor de troca da moeda. Por conseguinte,
tauram, fazem exposições ou eventos para expor era comum as pessoas receberem o seu salário e
seus itens, auxiliam outros colegas a completar suas no mesmo dia adquirirem tudo o que pudessem
coleções, estabelecendo saudável convivência so¬ em mantimentos. Todos nós sabemos que em
cial cuja motivação é o cultivo do seu hobby. períodos de guerra, na iminência de desastres natu¬
Muitos têm verdadeiros museus bem-organiza- rais ou de escassez é comum as pessoas armaze ¬

dos em suas casas, com todos os itens catalogados. narem mantimentos para garantir sua sobrevivên¬
A própria coleção tem razão lógica de existir: pre¬ cia. Curiosamente, certas espécies de animais,
servar a memória (p. ex., do automóvel, de tipos como os roedores, armazenam alimentos para o
de armas, da evolu ção do rádio ou de aparelhos de inverno de forma instintiva. Todos esses comporta ¬

som), tendo, portanto, valor histórico ou cultural. mentos não devem ser considerados sintomas do
Pode, ainda, centrar-se em determinado tema (pás¬ TOC.
saros, borboletas, viagens espaciais, CD’s do can ¬ Mas nem sempre existe Unha divisória nítida
tor preferido ou de determinado conjunto ou banda, entre a tendência a guardar objetos por hobby , por
etc.). Outros objetos, como fotos antigas, cartões razões afetivas ou por risco de escassez, e a com¬
postais, louças, toalhas, lençóis, souvenirs, são pulsão por guardar objetos, às vezes, sem valor ou
guardados em razão do seu valor afetivo, por serem utilidade, comportamento que pode constituir o
lembranças de situações ou momentos inesquecí¬ sintoma do TOC denominado compulsão por ar¬
veis ou de pessoas que nos foram muito queridas. mazenagem, ou colecionismo.
174 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

O termo colecionismo tem sido usado cada vez de fósforo usados, cartões telefónicos gastos. Tais
mais na literatura psiquiátrica para designar o com¬ objetos ou papéis acabam ocupando espaços enor ¬

portamento caracterizado pelo armazenamento ex¬ mes, além de acumular poeira e ácaros. Não raro,
cessivo e pela dificuldade de descartar objetos com os objetos são guardados amontoados, na maior
poucas possibilidades de uso. Embora na litera¬ desordem, seja no forro da casa, na garagem, em
tura exista a discussão se é sintoma de vários trans ¬ armários ou, até mesmo, nos corredores, muitas
tornos ou conjunto de sintomas (síndrome), a ten¬ vezes dificultando até a movimentação das pes¬
dência atual é considerá-lo um sintoma do TOC.89 soas. Com o tempo, o próprio paciente perde o
Vejamos, então, o que caracteriza a compulsão controle dos objetos armazenados, não conseguin¬
por armazenagem, ou o colecionismo, sintoma mui¬ do ou, no mínimo, apresentando grande dificuldade
to comum no transtorno obsessivo-compulsivo. em localizá-los, o que pode ser motivo de muita
aflição.

COMPULSÃ O POR
ARMAZENAGEM OU Compulsão por poupar
COLECIONISMO
Também é bastante comum a compulsão por pou¬
Freud já havia chamado a atenção para a tendência par dinheiro, associada a desconforto e culpa diante
de alguns pacientes portadores de TOC a guardar de qualquer gasto, por mais insignificante que seja.
ou reter objetos, ser parcimoniosos ou mesquinhos O paciente pode chegar a extremos de ser incapaz
e ter grande dificuldade para descartar coisas inú¬ de comprar roupas ou até mesmo alimentos “ para
teis. A compulsão por armazenagem é sintoma não gastar” . Há o controle rigoroso de todos os
bem-conhecido do TOC e é definida como a aquisi¬ gastos, seus e dos familiares, e necessidade incon-
ção e a dificuldade em descartar objetos que apa ¬ trolável de poupar. O que faz suspeitar que esse
rentemente não têm utilidade ou são de pouco va¬ comportamento seja sintoma do TOC é o caráter
lor.90 Os pacientes portadores de TOC se distin ¬ compulsivo do poupar, o elevado grau de mesqui ¬
guem pela grande quantidade de coisas que guar¬ nhez destoante da situação económica em si, o
dam, por seu apego emocional a objetos e pela grande sofrimento ou a aflição diante de qualquer
enorme dificuldade em jogar fora ou no lixo obje¬ gasto e o tempo despendido em verificações de
tos que a maioria das pessoas considera como abso¬ contas bancárias e contagens de dinheiro. Um
lutamente sem utilidade. O argumento para não paciente havia conseguido acumular na poupança
jogá-los no lixo é o de que algum dia possam neces ¬ formidável fortuna. Certamente era uma das pes¬
sitar do objeto, que ele possa fazer falta ou ter algu
¬ soas mais ricas da sua cidade. Era incapaz de com ¬

ma utilidade no futuro, perdendo-se a noção do prar uma camisa para si e, quando o fazia, era com
que é razoável. A impressão é a de que eles têm grande sofrimento, muitas reclamações e protes¬
sentimento de segurança com os objetos armaze¬ tos “ pois ficaria mais pobre” . Tinha de ser levado
nados. à loja forçado pela esposa. Uma outra paciente
Os objetos armazenados podem ser qualquer tinha brigas frequentes com seu marido quando
coisa; no entanto, com mais freqiiência são roupas, este comprava um par de sapatos ou tênis, mesmo
revistas, jornais velhos, notas fiscais antigas, manti¬ admitindo que os tênis antigos estavam furados
mentos, embalagens vazias, trabalhos escolares, ou os sapatos gastos e que as compras eram mais
sacolas, cartões e cartas. É comum, ainda, o porta¬ que justificáveis.
dor de TOC guardar ferramentas danificadas e sem Estima-se que entre 18 e 31% de todos os porta¬
possibilidade de conserto, aparelhos elétricos que ¬ dores de TOC apresentam compulsões de armaze ¬

brados, recortes de revistas, roupas e sapatos que nagem,91 com os sintomas surgindo entre os 20 e
não vai mais utilizar, que deixaram de servir ou os 30 anos. Não foram notadas diferenças entre
saíram de moda, e, às vezes, objetos absolutamente homens e mulheres. Um outro dado interessante é
sem sentido, como lâmpadas queimadas, palitos a alta ocorrência do colecionismo em familiares.
Compulsão por armazenar, guardar ou poupar | 175

Um estudo verificou que 90% dos pacientes relata¬ Uma paciente tinha dezenas de caixas de sapato
vam história familiar de colecionismo, e 80% ha ¬ vazias. Elas ocupavam praticamente uma peça in ¬

viam crescido em casa com algum familiar que teira de seu pequeno apartamento. Eram guardadas
apresentava o mesmo tipo de sintomas. Entretanto, porque “ poderiam ser úteis no futuro” . Um outro
outros estudos encontraram índices bem menores, paciente guardava jornais para ler mais tarde. A
e não se sabe o quanto, nesses pacientes, fisiopa- quantidade de jornais velhos era tão grande (mais
tologia ou neuroanatomia distintas em relação aos de um metro de altura) que nem dedicando várias
demais sintomas do TOC ou componente específi¬ horas do dia para a leitura, durante o ano todo, ele
co de aprendizagem (ver outras pessoas guardando poderia cumprir tal tarefa ou pelo menos reduzir a
coisas ou aprender que se deve guardar os objetos “ montanha” . Como já mencionado, alguns arma-
mesmo sem saber se podem ter qualquer utilidade zenadores chamam a atenção pela absoluta inutili ¬

no futuro) influenciaram o surgimento dos sintomas. dade dos objetos que guardam, como palitos de
fósforo queimados, cartões de telefone usados, ca¬
netas esferográficas sem tinta, caixas de fósforo
0 colecionismo seria uma ou carteiras de cigarro vazias. Simplesmente são
forma distinta de TOC? mantidos pela dificuldade de jogar fora, sem que
haja pensamento ou crença subjacente (vai ser útil
Aparentemente, o colecionismo constitui modali ¬ no futuro, ou o que vai ser de mim se eu necessitar
dade distinta de TOC. Em seu estudo clássico, e não encontrar, etc.).
Leckman36 separou o colecionismo de outros três Alguns comportamentos comuns desses pa ¬

grupos (ou dimensões) de sintomas do TOC: 1) cientes são juntar objetos na rua, como parafusos e
verificações e obsessões de conteúdo sexual e porcas, normalmente enferrujados, repassar as ca¬
agressivo; 2) compulsões por ordem, simetria e bines telef ónicas para encontrar cartões telef ónicos
repetições; e 3) obsessões de contaminação e rituais ou frequentar ferros-velhos à cata de quinquilharias.
de lavagem . Um estudo recente detectou padrão
específico de ativação cerebral no giro frontal pré-
central/superior esquerdo e no giro orbitofrontal Armazenagem excessiva de comida
direito em pacientes colecionistas. Essa hiperati-
vação ocorria em situações nas quais tais pacientes Comentamos que a armazenagem de comida em
eram obrigados a descartar seus objetos.37 Apouca situações de escassez ou de guerra não só é comum
resposta dos colecionistas aos tratamentos tradi¬ como pode ser essencial para a própria sobrevivên¬

cionais para o TOC inibidores da recaptação de cia. Entretanto, a armazenagem de mantimentos
serotonina e terapia cognitivo-comportamental
reforça a hipótese de se tratar de uma forma ou
— fora de períodos de escassez pode constituir sinto
ma. O que caracteriza essas pessoas é o excesso
¬

dimensão do TOC distinta das demais. de armazenagem, acumulando mantimentos muito


além das suas possibilidades concretas de consu¬
mo, eventualmente acarretando problemas como
Quando o colecionismo é problema? a deterioração ou o vencimento dos prazos de vali ¬
dade dos produtos. Um paciente buscando sempre
O colecionismo se toma problema quando a ne ¬ aproveitar as ofertas das redes de supermercado
cessidade de armazenar e de juntar toda sorte de (só comprava ofertas) chegou a ter em sua gara¬
objetos começa a interferir na vida diária ou quan¬ gem/despensa um armário com 37 portas (fazia
do a quantidade de coisas armazenadas é tão gran ¬ questão de mencionar o número), que ocupava toda
de que espaços importantes da casa começam a a extensão de sua casa, da frente aos fundos, e mais
ser ocupados com quinquilharias ou com objetos sete freezers para guardar congelados. Num exem ¬
sem utilidade, em detrimento da circulação das pes¬ plo extremo, podemos citar o magnata Howard
soas ou fazendo com que falte espaço para guar ¬ Hughes, portador de TOC grave, que guardava in ¬

dar outros itens mais necessários. clusive as fezes e a urina.


176 | Parte III A terapia cognitivo-coraportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

Diagn óstico diferencial


Características comuns dos colecionadores45
A compulsão por armazenagem pode estar presente
em quadros mais graves ou em outros transtornos,
• Situações que causam desconforto
- Quando são obrigados a jogar fora ou dar
além do TOC, como no transtorno de Asperger,
algum dos objetos que guardam ou ar¬
no autismo, na esquizofrenia, na demência, na ano¬
mazenam.
rexia nervosa, na síndrome de Prader-Willi e na
síndrome do lobo frontal. Nesses casos, sempre
- Quando uma outra pessoa mexe nos
objetos guardados.
vem acompanhada de outros sintomas. No transtor¬ - Ao deixar de guardar algo que poderia
no de Asperger, por exemplo, há comprometimento
ser necessário no futuro.
acentuado da capacidade de interagir socialmente,
padrões restritos de interesses e atividades e pa¬
• Compulsões mais comuns
- Guardar coisas inúteis.
drões repetitivos de comportamento, entre os quais
pode se situar a compulsão por colecionar de¬
- Organizar as “ coleções” de certa fornia.
- Verificar no lixo o que outras pessoas
terminado item.
jogam fora.
- Recolher objetos jogados no lixo ou

descartados por terceiros.


A síndrome de Dió genes
Outra condição da qual deve ser distinguido o co- • Evitações
- Desfazer-se de ( jogar no lixo ou doar)
lecionismo é a chamada síndrome de Diógenes.
objetos inúteis.
Não é um quadro muito frequente, mas vale a pena
- Que outras pessoas selecionem alguns
conhecê-lo como curiosidade. Diógenes foi um fi¬
dos seus objetos ou papéis para jogar
lósofo que, como os cínicos, desprezou ostensiva¬
no lixo.
mente os poderosos, as convenções sociais e a pró ¬

pria ciência. Para ele, a única forma de vida aceitá¬


• Ambiente
- Deterioração do ambiente ao redor.
vel seria viver conforme a natureza. Dele se contam
vários episódios pitorescos. Levando ao extremo
- Peças ocupadas por itens sem utilidade,
prejudicando a convivência e a circula¬
a atitude de desprezo pelas convenções sociais,
ção das pessoas.
Diógenes tinha como casa um barril e vestia-se de
trapos. Caminhava pela cidade com uma lamparina
• Pensamentos, imagens, impulsos que pro ¬

duzem desconforto
acesa, mesmo de dia, afirmando a quem o interro¬ - “ Se eu necessitar desse objeto e não o
gava que procurava “ um verdadeiro homem” -
encontrar, o que será de mim?”
aquele que vivesse de acordo com a natureza. A
síndrome designa um quadro que ocorre em pes¬
- “ E se eu vier a necessitar desse objeto
e tiver jogado fora?”
soas idosas, caracterizado por extrema negligência
com o ambiente à volta e pelo armazenamento de • Consequências temidas de não guardar
- “ Não serei capaz de encontrar algo de
grande quantidade de itens sem utilidade, como
que vou necessitar.”
garrafas, latas de refrigerante, jornais, trapos ou
- “ É possível que eu não consiga algo
lixo.89 Não está claro o quanto essa apresentação
de que venha a precisar.”
constitui verdadeira síndrome ou é decorrência de
outros transtornos, como condições demenciais co¬
muns nessa idade. Como já mencionado, é quase
a regra em portadores de TOC com compulsões Outras caracter ísticas comuns
de armazenagem a deterioração do ambiente ao aos armazenadores80’ 91
redor e, em alguns casos, dos próprios hábitos de
higiene. Indecisã o e evita ções: aspectos cognitivos
Os armazenadores se caracterizam pela indecisão,
relacionada ao perfeccionismo e ao medo de come-
Compulsão por armazenar, guardar ou poupar | 177

ter erros tomando decisões equivocadas, em espe¬ Apego emocional excessivo aos objetos
cial sobre o que guardar e o que descartar. Assim, Os armazenadores olham os seus objetos como par ¬

eles compram e guardam itens desnecessários para te de si mesmos. Eles põem muito mais sentimen¬
se preparar para qualquer emergência ou necessida¬ to nos objetos que os não-armazenadores e sen¬
de no futuro, que talvez nunca venha a ocorrer, tem conforto emocional muito grande ao lado das
evitando, de qualquer forma, descartá-los. Guardar suas quinquilharias.80, 90 Ter prazer nas “ coisas” faz
tudo é a forma de não tomar decisões erradas ou com que tenham a tend ência excessiva a comprar
decisões das quais possam se arrepender mais tar¬ - comportamento “ shoppaholic” . É comum eles
de. Se todos os objetos forem guardados, não ha¬ repassarem briques ou lojas de móveis usados na
verá lamentações ou arrependimento por tê-los esperança de encontrar algum item de grande in¬
posto no lixo. Decisões simples do dia-a-dia, que teresse e comprarem muitos objetos, em geral pou¬
envolvem escolhas ou opções, como o que vestir co úteis, que jamais usam .
pela manhã, o que comer no almoço ou onde pas¬
sar as férias, são acompanhadas de muitas dúvi¬
das e podem ser dif íceis para os armazenadores. Controle das outras pessoas
Os portadores de compulsão por armazenagem
geralmente são egossintônicos (sentem-se bem
Problemas em classificar com o sintoma). Eventualmente tentam sem suces¬
os objetos pela importâ ncia so parar o armazenamento, em razão das dificulda ¬

Os armazenadores têm grande dificuldade em se¬ des que acabam ocorrendo. Deixam de convidar
parar os objetos: os que devem ir para o lixo dos outras pessoas a visitar suas casas, devido aos cor¬
que devem ser guardados. Uma borracha velha e redores e peças atravancados com velharias ou até
usada tem tanta importância como um aviso de mesmo lixo, e têm conflitos com os familiares. Os
devolução do imposto de renda. Decidir entre o armazenadores apresentam grande necessidade de
que guardar ou o que pôr fora é extremamente com¬ ter o controle dos seus objetos, protegendo-os de
plicado, pela dificuldade em separar o que de fato eventuais danos, do uso indevido e, principalmen¬
é importante do que não tem valor algum. te, do extravio. Sentem extremo desconforto ou
raiva, como se fosse violação da sua privacidade,
caso algum dos seus objetos seja tocado ou movi¬
Cren ças distorcidas em relaçã o à mentado por outra pessoa.
memória e à necessidade de
controlar os objetos
Apesar de não existirem evidências de que apresen ¬ TRATAMENTO
tam problemas de memória, os armazenadores têm
dificuldade em confiar na sua memória e apresen¬ O colecionismo é um dos sintomas do TOC consi ¬
tam dúvidas quanto à confiabilidade de suas lem ¬ derados difíceis de tratar, não respondendo aos me ¬

branças. Têm medo de que falhas de memória pos ¬ dicamentos ISRs e respondendo pouco à terapia
sam impedi-los de ter acesso ou de localizar os cognitivo-comportamental.92 95 A pouca resposta à
*

objetos que armazenaram. Essa falta de confiança terapia deve-se, em grande parte, à ausência de
faz com que o armazenador tenha dificuldades em motivação por parte do paciente em buscar trata ¬

deixar os objetos que coleciona longe dos olhos. mento, pois ele se sente confortável, seguro, e tem
Por isso eles estão por todos os lugares, sempre ao até certo prazer ao lado do amontoado de objetos.
alcance dos seus olhos, o que colabora para a gran¬ Desfazer-se é penoso, razão pela qual dificilmen ¬

de desorganização. São comuns, ainda, a contagem te buscará tratamento por si próprio. São os demais
ffeqiiente e a conferência dos objetos, como forma membros da fam ília os que mais se incomodam
de controle, com a finalidade de tranquilizar-se de com o fato de os espaços estarem tomados por coi ¬

que nada foi extraviado. sas inúteis e pressionam os colecionistas a buscar


178 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

ajuda. Segundo Edna Foa,96 se a relação com outra portamental de exposição e prevenção de rituais,
pessoa tem grande importância para o paciente e de acordo com as linhas descritas a seguir. As difi¬
se a compulsão por armazenagem compromete a culdades maiores, como citado, estão relacionadas
continuidade da relação, o tratamento tem mais à falta de motivação do paciente para o tratamento
chance de ser bem-sucedido. Mas nem sempre esse e ao fato de os sintomas serem egossintônicos
é o caso. Na maioria das vezes, a situação está cris¬ (guardar objetos o deixa tranquilo e seguro). O pro¬
talizada há muitos anos e, se não for por alguma blema inicial é vencer tal situação.
razão externa (mudança de casa ou apartamento,
necessidade por razões de saúde, nascimento de
filho), o armazenador dificilmente fará algum mo¬ Etapas do tratamento
vimento em direção à mudança.
Vários autores propuseram abordagem cognitivo-

Medicamentos
-
comportamental com as etapas descritas a seguir.80 95

1. Estabelecer meta realista que de fato o paci¬


Compulsões de armazenagem ou colecionismo não ente queira atingir. Se resiste a pôr fora todas as
respondem ao tratamento padrão com medicamen¬ quinquilharias que acumulou durante anos, em vez
tos antiobsessivos,97 ou a resposta é muito peque¬ de pensar que terá que se livrar de todas as suas
na.93 Uma das drogas testadas foi a paroxetina. coisas, o paciente deve começar estabelecendo ob¬
jetivos com os quais concorda e que seriam úteis
para si e para os seus familiares: ser menos indeci ¬
Terapia cognitivo-comportamental so, viver em ambiente mais organizado e menos
obstruído, ter ambiente de estar mais agradável,
Em casos mais graves e refratários, a abordagem espaço de trabalho mais organizado e menos obs ¬

mais agressiva, envolvendo internação hospitalar truído, reduzir rituais (verificações, contagens) e
por seis semanas e a adoção do enfoque denomina¬ evitações, etc.
do multimodal, com o uso de inibidores da recap-
tação de serotonina e terapia cognitivo-comporta ¬ 2. Fazer avaliação do seu problema de armaze¬
mental intensiva, mostrou-se efetiva. O tratamento nagem. Responder a algumas das seguintes per¬
enfoca primariamente as consequências do cole¬ guntas:80
cionismo e tem as seguintes metas: 1) criar ambien¬
Quanto a sua casa está atravancada?
te de bem-estar e espaço para trabalhar; 2) aumen ¬

tar o uso apropriado do espaço; 3) melhorar a capa¬ Quais as peças?


cidade de tomar decisões; 4) diminuir a procrasti¬
Que grau de desconforto o problema causa para
nação e a evitação; 5) melhorar as habilidades orga¬
você e para sua família?
nizacionais e a administração do tempo; 6) dimi¬
nuir os medos obsessivos relacionados ao descarte Que grau ou nota você daria para a desordem da
de objetos; 7) descartar objetos desnecessários; 8) sua casa?
diminuir as compras e as aquisições compulsivas;
Que coisas você armazena?
9) prevenir armazenagens futuras desnecessárias.
A reestruturação cognitiva focalizou as crenças re¬
lacionadas ao perfeccionismo, o excesso de respon¬
Quais são as razões para guardar cada objeto?
sabilidade, as d úvidas sobre a memória, o apego
emocional excessivo aos objetos e as consequên ¬

cias negativas de ter os espaços da casa atravanca¬


dos de quinquilharias.97
Você tem algum critério para organizar os seus ob¬
Para casos de intensidade leve ou moderada, o
jetos?
principal recurso ainda é a terapia cognitivo-com¬
Compulsão por armazenar, guardar ou poupar | 179

Quanto o seu problema afeta a sua relação com a O paciente deve começar pelo item que, de
sua família? acordo com sua avaliação subjetiva, produzirá me ¬

nos aflição e que provavelmente tem menos chance


3. Prevenção de rituais de verificação e conta¬ de ser necessário no futuro, para, de forma gradual,
gens. Como foi sugerido em relação a outros ri ¬ ir descartando os que provocam maiores níveis de
tuais, o paciente deve identificar as situações nas aflição. Começar por uma peça, talvez a que está
quais é levado a verificar se os objetos estão no mais desorganizada. Ou então, se armazena muito
lugar ou a fazer contagens ou listas para certificar- um tipo de objeto, por exemplo, jornais velhos,
se de que nada foi extraviado e de que sabe onde ou tem muitas roupas que não usa mais, começar
está cada coisa. E abster-se de fazer tais controles. pelos jornais ou pelo guarda-roupa, o que considera
mais fácil, deixando os demais para a semana se ¬

4. Estabelecer moratória para novas aquisições. guinte.


O paciente deve estabelecer com si mesmo o com¬
promisso de que não irá adquirir mais nenhum item 7. Algumas regras simples para o descarte.
enquanto não atingir os seus objetivos. Não com ¬ 1. Marcar data para fazer a faxina e o descarte.
prar objeto cuja aquisição seja prescindível; não 2. O paciente é a pessoa que irá decidir o que será
ficar com objetos ou roupas que seus amigos estão jogado fora e o que continuará sendo guardado.
descartando, e dos quais não necessita. Evitar por 3. Os familiares poderão auxiliá-lo depois que ele
algum tempo os ferros-velhos e briques se não está tiver decidido. O paciente poderá convidá-los
necessitando de nada objetivamente. Isso auxiliará para isso se achar necessário e sentir que eles
a resolver o problema de forma mais rápida. Não respeitarão suas decisões.
comprar algo só porque poderá necessitar no futuro. 4. Marcada a data, verificar como fará o descarte
e providenciar o que será preciso: sacos grandes
5. Estabelecer plano de organização de sua casa. de lixo, caixas de papelão ou, se necessário,
O paciente deve revisar peça por peça de sua casa transporte. Roupas e sapatos, móveis ou ele¬
para verificar o quanto está sendo usada, que por¬ trodomésticos sem uso podem ser doados para
centagem do espaço está desorganizada ou ocupa¬ instituições de caridade. Algumas dessas ins¬
da com coisas que não são utilizadas. Planejar o tituições mandam buscar os objetos em casa.
uso mais racional da despensa, dos quartos, do li¬ 5. Procurar organizar uma peça ou descartar um
ving, do escritório, da garagem, dos corredores, etc. item de cada vez, não ficar se movimentando
de uma peça para a outra ou de um objeto para
6. Decidir por onde começar: listar o que deve outro. Completar inteiramente o descarte pla ¬

ser descartado. Por onde começar? Talvez essa nejado para depois iniciar outro.
seja a decisão mais difícil. O paciente deve identi¬ 6. Ao colocar os objetos nas caixas ou nos sacos,
ficar objetos e papéis in úteis, sucata ou quinqui ¬ não voltar a olhar para eles, pensando se deve
lharias sem qualquer possibilidade de uso, eletro¬ ou não jogá-los fora ou verificando se ainda
domésticos sem conserto, móveis que não usará pode aproveitá-los. De forma alguma acariciá-
mais. Desconfiar de tudo o que guarda anos a fio e los antes de colocá-los no lixo.
nunca utiliza ou de objetos para os quais não con¬ 7 . Não voltar atrás. Jamais retirar do lixo aquilo
segue vislumbrar utilidade e que não apresentam que já havia decidido pôr fora. A ansiedade é
valor afetivo. Relacionar tudo o que guarda, que muito maior antes de colocar as coisas fora.
toma lugar em sua casa sem nenhuma evidência Depois passa!
de que de fato será necessário no futuro. Estabele ¬ 8. Relaxar. Depois de realizar o descarte, procurar
cer hierarquia entre os objetos em termos da aflição distrair-se ouvindo música, lendo, brincando
que poderão provocar ao ser descartados e do grau no computador ou planejando novos usos para
de inutilidade. Com base nesses critérios, estabe ¬ o espaço liberado. Sair de casa para dar uma
lecer e anotar as prioridades para descarte (ver exer
¬ caminhada, ir ao cinema ou visitar um amigo
cício ao final deste capítulo). se a aflição for muito grande. Interromper
180 | Parte III A terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos diferentes sintomas do TOC

quaisquer ruminações sobre dúvidas em rela ¬ existem na internet. O paciente pode fazer um teste
ção ao descarte, se foi correto ou não, e, em buscando encontrar um assunto na sua pilha de
hipótese alguma, abrir os sacos de lixo ou as jornais ou revistas usadas ou pelo Google ou por
caixas de descarte para revisar algum item. qualquer outra ferramenta de procura na internet.

LEMBRETE Compulsões por poupar

Na d ú vida , jogue fora! Como nem sempre aparecem cognições que “ justi¬
fiquem” as compulsões por poupar, é interessante
fazer com o paciente o levantamento de todas as
verificações que realiza, envolvendo o gasto ou o
Questionando cren ças relacionadas a ac úmulo de dinheiro: contas bancárias, somas de
descartar objetos sem utilidade despesas, controles de gastos seus e dos familiares.
A exposição pode ser a programação das compras
Ao ser assaltado pela dúvida se está ou não come¬ que são necessárias e que vêm sendo evitadas ou
tendo erro ao descartar determinado objeto, o pa¬ que são feitas com grande sofrimento. Em um
ciente deve perguntar-se: segundo momento, pode ser programada a com¬
pra de algum supérfluo no supermercado, por
• O que de pior pode acontecer se eu nunca mais exemplo. A abstenção de rituais inicia pelo levan¬
enxergar este objeto? tamento de todas as verificações que são realizadas
• Ou se por acaso, no futuro, eu vier a necessitar e pela decisão de abster-se de executá-las, mesmo
dele? que seja de forma gradual. Finalmente, pode-se
• O que de fato poderá acontecer? estabelecer um plano racional de gastos compatí ¬

• Irei sobreviver? vel com os ganhos da família, na qual estejam tam¬


bém previstos gastos com lazer e até supérfluos.
Para dar as suas respostas, o paciente não deve Convém sempre explorar a possibilidade de exis-
se guiar pelo que sente ao descartar suas coisas,
mas apenas por fatos. Caso se oriente pelo que
sente, jamais colocará algo fora e perpetuará suas
compulsões de armazenagem. Deve lembrar-se que LEMBRETES
o objetivo é ter maior espaço utilizável e não “ mu¬

seu de memórias passadas” . Ele, de fato, passará • Periodicamente, doar para institui ¬
por momentos de desconforto e aflição, que depois
ções de caridade roupas e sapatos
que n ã o sã o mais utilizados.
desaparecerão em razão da habituação, como ocor¬
re com os demais sintomas do TOC quando há • M óveis ou objetos de casa sem uso e
livros que já foram lidos poderã o ser
exposição. Deve lembrar-se, ainda, que muitas ve ¬
de grande utilidade para outras pes¬
zes sai mais barato comprar um eletrodoméstico
soas.
novo do que consertar o que estragou, e que não
• Visitar a pá gina: www.ocfoundation.
compensa desentortar pregos ou usar parafusos
org/1005/index.html , organizada por
velhos, pela facilidade de conseguir novos, sem
Randy Frost e Gail Stekettee , espe ¬
ferrugem, por preços acessíveis.
cializada em colecionismo, onde há
Finalmente, é preciso lembrar que não vale a
informa çõ es adicionais sobre essa
pena guardar revistas velhas, jornais ou recortes
apresentação do TOC.
de certas matérias. Encontra-se tudo e com maior
facilidade com as ferramentas de pesquisa que hoje
Compulsão por armazenar, guardar ou poupar | 181

tirem crenças ou pensamentos distorcidos por trás dos arquivos recebidos, o que acaba acarretando
das compulsões e, se for o caso, corrigi-los com problemas semelhantes aos que mencionamos para
as técnicas cognitivas convenientes. objetos em geral, por maiores que sejam as atuais
capacidades de armazenamento de dados: esgota¬
mento da capacidade de memória, dificuldade de
Lixo eletr ó nico encontrar algum arquivo que se deseja. Como re ¬

gra, não se deve salvar todos os e-mails recebidos.


Com a disseminação das facilidades para gravar e Pode-se salvar em alguma caixa postal os que são
enviar mensagens, imagens e textos pela internet, relevantes ou que tenham algum valor afetivo. Os
é comum a dificuldade de colocar na lixeira muitos demais devem ser descartados.

EXERCÍ CIO PR ÁTICO

Faça a lista dos objetos que deve descartar por ordem de dificuldade:

Por onde você acha possível come çar o descarte?

Metas iniciais:
Parte IV A CONTINUA ÇÃ O DA TERAPIA ,
A ALTA EA PREVEN ÇÃ O
DE RECAÍ DAS
Capítulo 14
A CONTINUA ÇÃ O DA TERAPIA

"Eu acredito que qualquer um pode vencer o medo fazendo as coisas que
tem medo de fazer, e continue fazendo até que consiga ter a lembrança de
- -
experiências bem sucedidas.” Leonor Roosevelt (1884 1962)

OBJETIVOS
O Aprender a avaliar os resultados da terapia.
O Aprender a observar modifica ções na intensidade dos sintomas.
O Aprender a revisar os pr ó prios sintomas, tarefas de casa e metas da terapia.
O Saber, de forma aut ó noma , dar continuidade aos exerc ícios de exposi ção e preven ção de rituais e às
atividades cognitivas.
O Saber manejar eventuais impasses e dificuldades de realizar os exercícios durante a terapia.
O Relembrar as t é cnicas comportamentais e cognitivas aprendidas.

INTRODU ÇÃ O lista de sintomas para as sessões, pois poderá re-


visá-los com o terapeuta e selecionar os próximos
A terapia cognitivo-comportamental do TOC geral ¬ exercícios para vencer os sintomas que ainda esti ¬

mente é breve, consistindo de 10 a 20 sessões, em verem presentes.


média. Eventualmente, pode se estender por mais
tempo. No entanto, se, depois desse per íodo, alguns
sintomas persistirem, é interessante continuar com COMO É A CONTINUA ÇÃ O
as sessões, ainda que em intervalos maiores. É im¬ DA TERAPIA COGNITIVO-
portante prosseguir até conseguir a eliminação COMPORTAMENTAL?
completa dos sintomas ou sua redução substancial.
Lembre-se que a meta de longo prazo, no início A terapia cognitivo-comportamental, como comen ¬

do tratamento, era eliminar todos os sintomas da tado, é uma abordagem de curta duração, focaliza ¬

lista. da nos sintomas do TOC. As sessões iniciais são


O TOC é uma doença crónica que tende a acom¬ para avaliação do paciente, elaboração da lista dos
panhar os seus portadores por toda a vida.76, 98, 99 E sintomas, análise da gravidade e escolha das pri¬
comum que ocorram recaídas, mas também foi ve¬ meiras tarefas de exposição e prevenção de rituais
rificado que os pacientes que conseguem remissão e dos exercícios cognitivos. Uma vez iniciada a
completa dos sintomas ao final do tratamento di ¬ terapia, temos as sessões de continuação. Essas ses¬
ficilmente recaem depois.68 Por esse motivo, deve- sões sempre iniciam com a revisão do humor ou
se procurar eliminar todos os sintomas. Portanto, dos sintomas e das tarefas de casa. Também é usual
o paciente deve seguir praticando os exercícios o terapeuta revisar alguns aspectos teóricos, como
aprendidos e continuar escolhendo suas tarefas de o modelo comportamental, o modelo cognitivo e
casa, as comportamentais e as cognitivas, lembran ¬ os pensamentos e as crenças disfuncionais, dentro
do-se de revisá-las com o terapeuta. O ponto de da chamada psicoeducação, parte importante da
referência sempre será a lista de sintomas elaborada TCC, particularmente quando exitem dificuldades.
no in ício do tratamento. O objetivo é zerá-la. Para Periodicamente são reavaliadas a intensidade
isso, o paciente deve sempre levar a cópia da sua dos sintomas e a efetividade da terapia, tendo sem-
186 | Parte IV A continuação da terapia, a alta e a prevenção de recaídas

pre o objetivo de que o paciente desenvolva a capa ¬ do com a continuidade do tratamento. Aliás, é mui¬
cidade de automonitorar-se. Esta também é uma to comum que, depois de iniciar a terapia, os por¬
característica marcante da TCC: estar permanente¬ tadores acabem se dando conta de que certos com¬
mente se avaliando. Todas as sessões são encerra¬ portamentos, dos quais eles nem sequer desconfia¬
das com a combinação de novas tarefas para casa vam ou que consideravam simples hábitos ou
e com a avaliação da própria sessão. “ manias” , na verdade são sintomas da doença; com
Quando os sintomas do paciente estiverem re¬ isso, aumentam a lista preenchida na fase inicial
duzidos (abaixo de 16 na escala Y-BOCS), a aflição da terapia. Se esse for o caso, o paciente deve in ¬
menor, a lista diminuída, e ele se sentir mais capaz cluir os novos sintomas na lista e programar as
de realizar os exercícios, os intervalos entre as ses¬ tarefas de casa correspondentes.
sões podem ser maiores. No início do tratamento,
é recomendável que os encontros sejam semanais.
A partir desse ponto, podem passar a ser quinze¬ Avaliaçã o periódica da intensidade dos
nais, até que os sintomas estejam praticamente eli¬ sintomas utilizando a escala Y- BOCS
minados (o que pode demorar algumas ou várias
sessões). Uma forma mais objetiva de avaliar os resultados
da terapia, muito utilizada em pesquisas, é a aplica¬
ção da escala Y-BOCS, apresentada no Capítulo
AVALIANDO OS RESULTADOS 5. Essa escala avalia a gravidade dos sintomas, e
DA TERAPIA sua reaplicação periódica permite observar se o
tratamento está sendo efetivo. Essa escala constitui
É interessante que o paciente periodicamente avalie uma ferramenta de aplicação muito fácil, principal ¬
se os seus sintomas estão diminuindo de intensida¬ mente depois que o paciente se familiariza com
de e se o tratamento está produzindo resultados. ela. Uma vez por mês, ele deve responder aos 10
Existem várias maneiras de fazer essa avaliação. itens da escala e verificar a sua pontuação. Então,
compara o resultado com a pontuação obtida por
ocasião da primeira aplicação, antes de iniciar o
Revisã o da lista de sintomas e tratamento. Os pesquisadores, em geral, conside ¬

estabelecimento de novas ram que o tratamento foi efetivo quando a redução


tarefas de casa é igual ou maior que 35%. É importante observar
quando esse índice é atingido, entretanto ele não é
A lista de sintomas elaborada anteriormente repre¬ satisfatório. É fundamental que os sintomas caiam
senta a meta a ser atingida com a terapia cogniti- para menos de 16 na escala, ou, idealmente, para
vo-comportamental: a eliminação completa dos menos de 8; aliás, esse é o escore que muitas pes¬
sintomas. A melhor forma de ter idéia do anda¬ soas da população em geral apresentam, mesmo
mento da terapia é revisá-la periodicamente. As¬ sem ter TOC, e tem sido critério para considerar
sim, a cada semana, ao revisar as tarefas de casa que o paciente atingiu remissão completa dos sinto ¬

com o terapeuta e escolher as novas tarefas para a mas (quando alcan ça o mesmo escore que as pes¬
semana seguinte, o paciente deve revisar a lista soas não-portadoras do transtorno).
inicial para ver o que já foi e o que ainda falta ser
conquistado. É gratificante perceber que, às vezes,
de forma muito rápida, grande quantidade de sinto¬ Planilhas de automonitoramento
mas pôde ser eliminada.
A revisão da lista também é importante para Além da aplicação mensal da escala Y-BOCS, é
incluir novos sintomas que surgiram ou que o pa¬ interessante que o paciente preencha durante algu¬
ciente acabou descobrindo em virtude de ter au¬ mas semanas os gráficos ou escalas da planilha de
mentado seus conhecimentos sobre o TOC. Sua automonitoramento (Fig. 14.1). Aplanilha contém
percepção em relação ao transtorno vai aumentan¬ gráficos de preenchimento diário que oferecem a
A continuação da terapia | 187

Semana: a

Hoje eu me senti bem (% do tempo) Obsessõ es me perturbam (% do tempo)

rrpo ST"»»
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
Nada 0 Nada 0

!
3
i
C/>
H s
®
1 S !
® 5
1
1 w '
Q
I t I I M I
t/J Q

Hoje eu me envolvi em rituais (% do tempo) Tempo (por dia) dedicado a realizar tarefas de

Sr "»
90
- 80
70
exposi ção e preven çã o de rituais

100
90
80
70
60
50 1
S
s “50
40 40
30 30
20 20
10 10
Nada 0 0
a a

Segunda ç

Ter Quarta Quinta Sexta bado


á
S Domingo Segunda ç

Ter Quarta Quinta Sexta bado


á
S Domingo
Anote razões ou situa ções associadas à mudan ça nos sintomas:

Figura 14.1 Planilha de automonitoramento .


188 | Parte IV A continuação da terapia, a alta e a prevenção de recaídas

noção geral da situação do paciente e permitem em que dias da semana a intensidade aumenta ou
ver a evolução dos seus sintomas no per íodo de diminui.
uma semana. Ele deve completá-la de preferência
à noite, antes de deitar. O preenchimento é muito
fácil e não leva mais do que 10 minutos. Ela pode IMPASSES E N Ã 0-ADESÃ 0
ser copiada para ser utilizada durante algumas se ¬ AOS EXERCÍ CIOS
manas.
A planilha contém quatro gráficos independen¬ As planilhas de automonitoramento e a escala Y-
tes, com grade para notas diárias ao longo dos sete BOCS servem para que paciente e terapeuta ava¬
dias da semana. O primeiro tem como título “ O liem os progressos da terapia. Em geral, depois de
quanto me senti bem hoje” e reflete o bem-estar 4 a 6 sessões, algum resultado pode ser notado
geral do paciente, que deve atribuir uma nota global pela redução dos escores. Se, após esse número de
(0 a 100%) para o seu bem-estar ao longo do dia. sessões, nenhum resultado tiver sido obtido, é inte¬
Essa nota é subjetiva, e, para chegar a ela, deve-se ressante revisar as razões do insucesso. O diagnós¬
considerar a porcentagem de tempo durante o qual tico pode estar errado, e talvez o paciente apresente
o paciente se sentiu bem no dia. Outros dois gráfi¬ sintomas para os quais a terapia cognitivo-com-
cos avaliam a porcentagem de tempo durante o portamental não é efetiva. É possível, ainda, que
qual o paciente esteve envolvido com obsessões e apresente condições associadas (co-morbidades),
compulsões no dia. É a medida da intensidade des ¬ como comentado no Capítulo 2, as quais necessi¬
sas duas classes de sintomas. Finalmente, o ú ltimo tam de abordagens complementares, usualmente
gráfico tem como objetivo o registro do tempo de¬ com medicamentos. Por fim, talvez as convicções
dicado a tarefas de exposição e prevenção de ri¬ ou crenças erradas sejam muito fortes e impeçam
tuais. Quanto mais tempo o paciente dedicou aos o paciente de fazer os exercícios práticos. Neste
exercícios, mais se empenhou no tratamento; de último caso, ele deve expor a situação ao terapeuta
forma indireta, pode-se dizer quão intensos ainda e buscar tarefas mais fáceis ou que possam ser
estão os seus sintomas. Quando o tempo envolvido acompanhadas pelo terapeuta ou por algum fami ¬
é pequeno, é possível que os sintomas tenham de¬ liar. Devemos lembrar da regra dos 80%. Sempre
saparecido (ver isso nas planilhas de obsessões e é possível encontrar algum exercício exequível. O
compulsões), e não há mais necessidade de fazer impasse não deve tomar conta da terapia.
os exercícios; ou talvez ele não tenha dedicado o
tempo necessário às tarefas caso a pontuação nas
duas referidas planilhas ainda esteja alta. RELEMBRANDO AS
Para pontuar o tempo dedicado aos exercícios T ÉCNICAS APRENDIDAS
considera-se o máximo de 100 minutos para o
período de um dia. Todos os minutos dedicados a Apresentamos uma série de técnicas neste livro
tarefas de exposição e prevenção de rituais ou à que serão desenvolvidas durante a terapia. No iní¬
realização de exercícios cognitivos são somados cio, o paciente precisa programar seus exercícios
durante o dia. Então, marca-se um X no quadrado para depois executá-los. No entanto, o que se dese¬
respectivo. Após sete dias, liga-se, com um traço, ja é que eles se tomem automáticos com o tempo,
os pontos assinalados com o X em cada uma das substituindo as compulsões e as evitações e elimi ¬

quatro planilhas, e tem-se gráficos interessantes. nando as obsessões. Contudo, durante algum tem¬
Se grandes oscilações forem observadas nos gráfi¬ po, é preciso esforço consciente para que essa mu¬
cos, deve-se verificar o motivo ou a situação que dança aconteça. O paciente, em geral, já estava
provocou a alteração (para mais ou para menos) e muito habituado com seus sintomas; eles já carac-
anotar ao pé da planilha. Com isso, pode-se obter terizavam uma maneira de viver, e ele realizava
pistas do que agrava ou diminui os sintomas, o os rituais praticamente de forma automática. Eram
que será importante para o tema que abordaremos verdadeiros hábitos. Nessa fase de transição, é im ¬

na próxima seção. O gráfico permitirá observar portante ter sempre em mente a lista dos recursos
A continuação da terapia | 189

aprendidos, pois são as ferramentas para fazer as • Exagero da responsabilidade (verificações, re¬
mudanças. Vamos relembrar algumas delas agora. petições).
• Exagero do poder do pensamento (fusão do
pensamento e da ação, pensamento mágico):
Té cnicas comportamentais maus pensamentos, superstições.
• Exagero da necessidade de controlar o pensa ¬

• Exposição: para enfrentar situações ou objetos


mento (maus pensamentos, compulsões mentais).
evitados.
• Exposição na imaginação: para maus pensa¬ • Intolerância à incerteza (repetições, verifica¬
ções, reasseguramentos).
mentos, dúvidas e incertezas.
• Perfeccionismo (repetições, verificações, lenti ¬

• Exposição a histórias horr íveis escritas ou gra¬


dão, adiamentos).
vadas: para maus pensamentos.
• Prevenção de rituais: abstenção de executar ri¬
tuais, tanto os explícitos (lavagens, verificações,
Automatizaçã o dos exerc ícios
repetições) como os mentais (contagens, rezas).
comportamentais e cognitivos
• O exercício do “ pare” : para compulsões men¬
tais, ruminações obsessivas e quando se perce¬
São duas as técnicas fundamentais para vencer o
be a realização de qualquer ritual ou o uso de
TOC: exposição aos objetos e às situações temidos
qualquer forma de neutralização (evitação,
e abstenção de executar rituais ou outras manobras
substituir pensamento ruim por bom, etc.)
de neutralização sempre que sentir necessidade ou
• Tarefas e definição de tempos: para lentidão
impulso de realizá-los. A aflição que esses exercí¬
obsessiva.
cios provocam passa por si e, à medida que o por¬
tador enfrenta seus medos por meio desses exercí ¬
Té cnicas cognitivas cios, eles desaparecerão (habituação).

• Psicoeducação: saber tudo sobre o TOC.


• Identificação de pensamentos automáticos e LEMBRETE
crenças distorcidas.
• Questionamento socrático. Medos, a gente perde enfrentando.
• As duas teorias ou as duas teorias ou hipóteses
alternativas.
• A torta ( pizza ) da responsabilidade.
• Quebra do pensamento dicotômico. Revisando a teoria cognitiva
• Reavaliação da probabilidade de riscos.
• Correção de pensamentos catastróficos. Compreender o que está acontecendo e principal¬
• Conversa com especialistas. mente corrigir os pensamentos errados também au¬
• Vantagens e desvantagens. xilia muito a diminuir os medos e a ter mais cora ¬

• Condições necessárias para que ocorra um de ¬ gem para fazer os exercícios de exposição e preven¬
sastre. ção de rituais, que muitas vezes são difíceis, pois
• Testes comportamentais. produzem medo ou desconforto. Portanto, sempre
• Lembretes. que o paciente se surpreender executando algum
ritual ou evitando algo, ele deve prestar atenção
ao que o levou a praticar o ritual ou a evitar o conta
¬

Cren ças distorcidas no TOC to. Normalmente é alguma aflição, desconforto,


e sintomas relacionados ansiedade ou medo que essas situações provocam .
Tais emoções decorrem dos pensamentos que pas¬
• Exagero do risco (obsessões por sujeira ou con¬ saram pela cabeça (pensamentos automáticos) e
taminação, lavagens e evitações). que o fizeram executar o ritual. Esses pensamentos
190 | Parte IV A continuação da terapia, a alta e a prevenção de recaídas

usualmente envolvem alguma interpretação catas ¬ ESPA Ç ANDO AS SESSÕ ES


trófica relacionada à responsabilidade excessiva
(de provocar ou impedir desastres, de falhar), ao Como já comentado, quando os sintomas estão
fato de exagerar riscos (de contrair doen ças, de bastante reduzidos, é possí vel espaçar a terapia,
falhar) ou, ainda, à interpretação catastrófica de talvez para sessões quinzenais ou a cada três se¬
certos pensamentos que invadem a mente do porta ¬ manas. O paciente deve sempre levar para as ses ¬

dor. O paciente deve identificar tais pensamentos sões sua lista de sintomas, a relação dos exercíci¬
e a crença subjacente, conforme a lista anterior, e os que foram combinados na última sessão e, even¬
praticar as tarefas que aprendeu para corrigi-los. tualmente, algumas escalas de automonitoramento
Utilizará também o questionamento socrático ou relativas ao intervalo entre as sessões ou à última
o exercício das evidências (a favor e contra o pen¬ semana. Também deve preencher pelo menos uma
samento). vez por mês a escala Y-BOCS (p. 80) e levá-la
O portador deve desenvolver o hábito de per ¬ para as sessões, assim como os demais materiais,
manentemente identificar seus pensamentos auto¬ para poder revisá-los com o terapeuta e planejar
máticos quando percebe que tem o impulso de rea¬ os exercícios seguintes e a continuidade do trata¬
lizar um ritual, questioná-los quanto à validade mento.
destes ou tentar modificá-los com algum dos exer¬
cícios que aprendeu com seu terapeuta. Praticar
os exercícios todas as vezes que um pensamento COMENTÁ RIO FINAL
automático distorcido ou uma obsessão invadir sua
mente, até que o raciocínio lógico os corrija e se Com a aplicação das escalas e a revisão das listas,
tome a forma habitual de estabelecer conclusões, o paciente perceberá que venceu muitos sintomas,
diferente do que ele costuma fazer, ou seja, concluir embora outros continuem, certamente em in ¬
que algo é perigoso pelo medo que sente. A razão tensidade menor. É a hora de começar a se preo¬
e a lógica constituem grande recurso para vencer cupar em como manter o que conquistou e não
os medos. recair. É o que abordaremos no próximo capítulo.
Capítulo 15
A ALTA E A PREVEN ÇÃ O DE RECAÍ DAS

OBJETIVOS

-
O Identificar as situa ções que desencadeiam obsessões e rituais (situa ções gatilho)
O Perceber quando ocorrem lapsos e reca ídas.
O Conhecer as estrat é gias que auxiliam na preven çã o de reca ídas.

INTRODU ÇÃ O camentos, outras abordagens psicoterápicas ou, até,


a internação.
O tratamento do TOC é breve, na maioria das vezes Se o paciente conseguiu por si mesmo ou com
entre 10 e 15 sessões. A meta é a obtenção da re¬ a ajuda do terapeuta a redução satisfatória dos
missão completa dos sintomas. Essa condição é sintomas ou a sua eliminação completa, é essencial
atingida quando as pontuações na escala Y-BOCS saber como prevenir eventuais recaídas. No presen¬
são menores do que 8. As pesquisas têm demons¬ te capítulo, serão abordadas algumas estratégias
trado que os pacientes que obtêm remissão com ¬ que poderão auxiliar nesse sentido, relembrando
pleta dos sintomas ao final da terapia geralmente que as recaídas tendem a não ocorrer uma vez que
não apresentam recaídas, mesmo depois de lon¬ se consiga eliminar por completo os sintomas.
gos per íodos de acompanhamento.68 Por esse mo¬
tivo, este tem sido o objetivo dos tratamentos: a
eliminação completa dos sintomas. A alta é propos¬ A PREVEN ÇÃO DE RECAÍDAS
ta quando tal objetivo é alcançado ou a maioria
dos sintomas é eliminada. A luta não terminou
Muitos pacientes permanecem com alguns sin¬
tomas mesmo depois de encerrarem o tratamento. Vamos supor que o paciente tenha encerrado com
Nesse grupo são comuns as recaídas, geralmente sucesso a luta contra os sintomas obsessivo-com¬
de pouca intensidade e durando menos tempo. In - pulsivos. Venceu seus medos e controlou suas ma ¬

felizmente, um outro grupo de pacientes, que se nias. Os pensamentos ruins ou impróprios que tan ¬
situa ao redor de 30%, não consegue melhorar com to o atormentavam praticamente não passam mais
a terapia, o que é muito comum, por exemplo, pela sua cabeça, raras vezes aparecem ou, quando
quando existem co-morbidades (depressão, psico¬ aparecem, é com menor intensidade ou por per íodo
ses, transtorno bipolar, transtorno de Tourette, etc.), breve. Contudo, eles estão lá, querendo reaparecer.
quando os sintomas são muito graves, as convic¬ Uma paciente comentava que o TOC “ é como uma
ções sobre os sintomas são muito í rgidas ou, ainda, árvore da qual a gente poda os galhos, mas eles
simplesmente porque o paciente não se empenhou estão sempre lá, brotando. A gente tem que estar
em realizar as tarefas de casa ( não-adesão ao tra¬ sempre atento e cortar todo e qualquer broto novo
tamento). Nesses casos, depois de determinado que aparece” . De fato, a terapia cognitivo-com-
tempo (p. ex., 20 sessões), o profissional poderá portamental e os medicamentos não curam o TOC.
interromper a terapia e sugerir alternativas de trata¬ Também é pouco provável que o paciente fique
mento, como o uso isolado ou associado de medi ¬ livre dos seus sintomas para sempre.
192 | Parte IV A continuação da terapia, a alta e a prevenção de recaídas

Sabe-se que muitos pacientes têm predisposi ¬ progressiva, acarretando grave incapacitação. Ape ¬

ção genética ao transtorno. Isso significa que nasce¬ nas uma minoria (2 a 26%) apresentava a doença
ram com possibilidade maior do que outros indiví¬ sob a forma de episódios, permanecendo sem sinto¬
duos de desenvolver a doença. Sabemos, também, mas durante os intervalos.76, 99
que os tratamentos não removem as causas, pois A questão é: o tratamento modifica ou não o
elas não são bem-conhecidas. Entretanto, diminu ¬ curso da doença? Ou melhor: quando se consegue
em ou eliminam fatores que contribuem para a ma¬ diminuir os sintomas ou eliminá-los, esse benef ício
nuten ção e o agravamento dos sintomas. A terapia se mantém ao longo do tempo ou os sintomas aca¬
cognitivo-comportamental, especificamente, atua bam voltando?
sobre aprendizagens e crenças distorcidas que, com Respondendo a essas questões, as pesquisas
certeza, exercem tal papel. Quando o paciente iden ¬ têm demonstrado que a maioria dos pacientes con¬
tifica os pensamentos e as crenças errados e conse¬ segue, com a TCC, a redução significativa dos sin¬
gue corrigi-los, isso, sem dúvida, representa a eli¬ tomas. Existe, inclusive, um pequeno grupo de pa¬
minação de um dos fatores que contribuem para o cientes que, mesmo apresentando sintomas graves
surgimento e a manutenção dos sintomas. Certa ¬ e de longa data, responde de forma rápida, livran ¬

mente, se esses objetivos foram atingidos, há boa do-se completamente dos sintomas do TOC em
chance de ele se ver livre dos sintomas por muito poucas sessões. Infelizmente, um outro grupo de
tempo e, talvez, para sempre. portadores, que se situa entre 20 e 30% dos que
Ele fez progressos, reduziu ou eliminou os seus realizam o tratamento, não responde ou não conse¬
sintomas e dispõe de diversas ferramentas para li¬ gue se beneficiar com a abordagem terapêutica. A
dar com eles (as técnicas comportamentais e cog¬ ciência não conseguiu, até o presente momento,
nitivas). O importante é continuar utilizando tais esclarecer as diferenças entre um e outro grupo e
ferramentas para não retroceder e, se possível, me¬ as razões dessa resposta tão diferente ao tratamen¬
lhorar ainda mais. Isso será mais fácil se planejar to. Sabe-se que as recaídas são frequentes em casos
algumas medidas para adotar no futuro. Neste ca¬ de interrupção da farmacoterapia. Com a terapia
pítulo, vamos dar algumas dicas que auxiliarão o cognitivo-comportamental, parece que as recaídas
paciente a continuar na luta contra os sintomas, são menores, e os benefícios geralmente se mantêm
mantendo ou aumentando as conquistas e, quem por mais tempo, embora ainda não se saiba por
sabe, vencendo definitivamente o TOC. quanto tempo. E interessante mencionar, ainda, que
as pesquisas têm mostrado que a intensidade dos
sintomas pode continuar diminuindo com o passar
0 TOC é uma doen ça cr ó nica do tempo, mesmo depois de encerrado o tratamen¬
to. Este fato foi observado em uma pesquisa reali ¬

O TOC é uma doença crónica, como foi várias ve¬ zada no Brasil e também foi relatado por investiga¬
zes explicitado ao longo deste manual. Dificilmen¬ dores de outros países.6
te os sintomas desaparecem de forma espontânea,
sem tratamento. Na maioria dos casos, acompa ¬

nham os indivíduos ao longo de toda a vida, ocu¬ Lapsos


pando boa parte do seu tempo. Uma pesquisa que
acompanhou 144 portadores de TOC ao longo de Pela natureza crónica do transtorno, por sua etio¬
40 anos verificou que em apenas 20% deles os sin¬ logia neuropsiquiátrica, pela possibilidade de que
tomas haviam desaparecido por completo.100 Duas fatores genéticos concorram, é de se esperar que,
outras pesquisas, que procuraram determinar o cur¬ com o tempo, aconteçam recaídas. O mais comum,
so da doença em pacientes que não haviam se trata ¬ entretanto, é que, na fase final do tratamento, quan
¬

do, constataram que a maioria deles (entre 64 e do as melhoras ainda não estão bem-consolidadas,
85%) tendia a ter sintomas crónicos com pequenas lapsos passageiros ocorram. Contudo, eles não sig¬
oscilações, e aproximadamente 10% tendiam a nificam o retomo dos sintomas e, portanto, não
evoluir, com o passar do tempo, para deterioração constituem recaídas.
A alta e a prevenção de recaídas | 193

Mesmo depois de praticamente todos os sinto¬ vo. Diante de retomo das obsessões durante dois
mas terem sido eliminados, é comum que, por dis ¬ dias, referiu a seguinte série de pensamentos:
tração ou por descuido, ocorram episódios isola¬
dos, de curta duração. Nesses casos, é possível que “ A presença desses sintomas significa que estou
o paciente realize rituais ou evite contato com obje¬ tendo recaída do TOC!”
tos ou pessoas sem se dar conta, como era habitua ¬

4/
do a fazer antes do tratamento. Tais episódios são
chamados de lapsos e se manifestam sob a forma “ Os sintomas vão interferir no meu desempenho
de falhas, esquecimentos ou pequenos escorregões. profissional!”
Em geral, são involuntários e de curta duração -
minutos ou horas; muitas vezes, o paciente só os *
percebe durante ou após sua ocorrência. Em outras “ A empresa vai notar e vai me despedir!”
ocasiões, os lapsos são conscientes, e ele se sente
frustrado, interpretando a falha como reca ída e,
4/
portanto, como fracasso do tratamento e de todo o “ Não poderei mais garantir o sustento da minha
seu esforço. Isso o deixa deprimido, culpado, sen¬ fam ília!”
tindo-se incapaz de lutar contra o TOC e pensando
seriamente em desistir de tudo, pois nada dá resul ¬
4>
tado. “ Não sei o que será deles se eu não puder mais
Pequenos lapsos são muito comuns, particular- trabalhar!”
mente na fase da mudança. Isso porque os rituais
constituíam hábitos arraigados, e é difícil, de uma Tais pensamentos o atormentavam, pois em um
hora para outra, desaprender comportamentos au¬ primeiro momento considerava-os verdadeiros e,
tomatizados, realizados sem que o indiv íduo se dê portanto, com grande possibilidade de virem a
conta. Nesse sentido, os lapsos não têm significado acontecer, desconsiderando todas as evidências
maior e não representam recaída. É mais preocu- contrárias (sua própria história pessoal), como
pante quando o paciente realiza um ritual de forma acontece com os pensamentos automáticos em
consciente - o que não deixa de ser um comporta ¬ geral. Particularmente a ú ltima dúvida ativava um
mento voluntário, sobre o qual poderia ter controle. ciclo interminável de ruminações obsessivas, rela¬
A forma como podem ser interpretados (recaídas cionadas à elevada necessidade de ter certeza, que
ou fracasso terapêutico) é importante, pois a inter¬ o paciente tinha dificuldade de interromper. O
pretação negativa pode fazer com que o paciente questionamento socrático de cada uma das afir ¬

pare de lutar, transformando o lapso em verdadeira mativas cessou o ciclo.


recaída.
Também pode ser considerado lapso o retomo
por curto espaço de tempo (menos de duas sema¬ Reca ídas
nas) de obsessões não-acompanhadas de rituais,
mas de nível de ansiedade suficiente para causar Correspondem ao retomo dos sintomas de forma
desconforto. Normalmente, isso ocorre em conse¬ mais persistente, acompanhados de desconforto ou
quência dos pensamentos autom áticos que são ati¬ de interferência nas atividades diárias, depois de
vados nessas circunstâncias, os quais, por sua vez, fase em que estavam muito diminuídos ou ausentes
podem produzir uma cascata de outros pensa¬ (o tratamento efetivo). Se, mesmo depois do trata¬
mentos negativos ou catastróficos distorcidos. Veja mento, os sintomas persistem em certo grau (me¬
o exemplo a seguir. lhora parcial ou não-melhora), o aumento da inten ¬

Um paciente, funcionário e dirigente de uma sidade é referido como piora. Alguns pesquisadores
empresa multinacional, sempre teve excelente de¬ consideram duas semanas o tempo mínimo para
sempenho, mesmo em épocas em que era atormen ¬ que o retomo ou o agravamento dos sintomas seja
tado por obsessões de conteúdo violento e agressi ¬ considerado recaída. Para identificar com maior
194 | Parte IV A continuação da terapia, a alta e a prevenção de recaídas

precisão a recaída ou a piora, pode-se utilizar a obsessões e compulsões por simetria; certos horá¬
escala Y-BOCS (p. 80) e verificar se os pontos rios, números e roupas para os que apresentam ob¬
aumentaram mais do que 35% em relação à última sessões de conteúdo mágico, religioso ou agressi ¬
vez que foi aplicada ou em relação à pontuação obti ¬ vo, etc. O paciente deve guardar essa lista na me¬
da no final do tratamento. Deve-se observar, tam¬ mória e preparar-se com antecedência sempre que
bém, se o escore está acima de 15 (abaixo disso, o enfrentar situação de risco.
TOC é considerado subclínico, ou seja, os sintomas
existem, mas não são considerados doença). Se o
paciente, de fato, apresentou recaída, deve-se ana¬ 2. Manter-se vigilante
lisar os motivos que podem ter concorrido para isso: Se quer se livrar do TOC, o paciente tem de manter
interrompeu os medicamentos, passou por período atitude de vigilância permanente, especialmente
ou situação de estresse, estava deprimido, etc. para as situações-gatilho. Deve tentar prever, com
antecedência, quando vai se defrontar com algu¬
ma dessas situações e ficar ciente de que pode ter
Estrat é gias de preven çã o de reca ídas de travar nova batalha. Particularmente, são im ¬

portantes as circunstâncias sobre as quais ele ain¬


Existem alguns recursos que podem auxiliar o pa¬ da não desenvolveu dom ínio completo. Deve es¬
ciente a prevenir as recaídas. tar atento para manter seu autocontrole e abster-se
de evitar as situações ou de executar de forma au¬
tomática os rituais aos quais estava habituado, bem
-
1. Identificar as situa ções gatilho como não dar importância às obsessões - elas “ são
No modelo comportamental do TOC, os sintomas devidas ao TOC” , e não são medos “ reais” . Lem-
se tomam associados a certos elementos, ou seja, brar-se que, para se manter livre do TOC, precisa
são produzidos por determinados objetos (trincos estar sempre vigilante, pelo menos por um bom
de porta, tampas de vasos sanitários, móveis), lo¬ tempo. E como se tivesse memória f ísica dos me¬
cais (entrada da casa, hospitais), horários ou situa¬ dos (os locais ou os objetos produzem reações í f si ¬
ções (deitar, levantar, sair de casa). Esses objetos, cas de medo), que só o tempo fará desaparecer. O
locais ou momentos são considerados gatilhos do importante não é a reação, e sim a interpretação
TOC. Assim, ao entrar em contato com eles, por que dá ao pensamento que invade sua mente no
força da aprendizagem errada, o paciente tem sua momento (de que existe risco ou de que é responsá¬
mente invadida por obsessões e é compelido a exe¬ vel e pode falhar). A interpretação errónea é que
cutar rituais ou evitações. São eles, portanto, que, perpetua o TOC.
daqui para a frente, vão merecer a máxima aten ção,
pois podem provocar eventuais lapsos ou, até, re¬
caídas. Preparar-se com antecedência para enfren¬ LEMBRETE
tá-los, definindo estratégias (o que se pode fazer
na situação), pode ser de grande utilidade para pre ¬ 0 pre ç o da liberdade é a eterna vigil â n ¬
venir a volta dos sintomas. cia!
O primeiro passo consiste em identificar as cir¬
cunstâncias de risco ou as situações-gatilho para a
ocorrência de obsessões e a realização de rituais
ou de comportamentos evitativos. As mais comuns 3. Preparar estrat é gias de
são a hora de deitar e de sair de casa para os verifi¬ enfrentamento com anteced ê ncia
cadores; a hora de chegar em casa da rua ou do É importante o paciente enfrentar as situações-gati¬
supermercado, de usar o banheiro, de andar em lho sabendo, com antecedência, como se comporta¬
transporte coletivo, de andar na rua, de ir a um rá na ocasião. Planejamento é fundamental. Talvez
restaurante ou hotel para os que têm obsessões por esse seja o principal segredo do sucesso dos gran ¬

contaminação; entrar no quarto para os que têm des aventureiros, descobridores ou daqueles que
A alta e a prevenção de recaídas | 195

se envolvem em empreendimentos dif íceis ou con¬ vem ser ditas apenas uma vez, não há necessidade
siderados até impossíveis, como ir à Lua, atingir o de repeti-las.
Pólo Sul ou o cume do Everest, atravessar o Atlân¬
tico ou o Pacífico em barco a remo ou dar a volta
ao mundo em um balão ou em um avião sem rea¬ 6. Prevenir as consequ ê ncias
bastecê-lo. Vencer o TOC certamente não é uma de ter cometido lapso
ícil quanto as citadas, mas exige que
tarefa tão dif O lapso pode desencadear pensamentos automáti ¬
o paciente se apronte para enfrentar os momentos cos negativos de incapacidade e de fracasso tera¬
ou as situações de risco, estando com as ferramen¬ pêutico, além de ativar crenças de fraqueza, de que
tas à mão. Ele deve preparar a lista das situações- a pessoa é incapaz de se autocontrolar ou de que é
gatilho para o seu caso e decidir com antecedência incompetente, pensamentos catastróficos, senti ¬

o que vai fazer ou deixar de fazer, na ocasião, em mentos de culpa, diminuição da auto-estima, de¬
termos de exposição e prevenção de resposta. É pressão e vontade de desistir. No entanto, o lapso
importante, também, prever como vai se comportar não é igual à recaída. Falhar é humano. O paciente
no enfrentamento das situações: por quanto tempo, não deve se deixar abater nem que o desânimo o
onde, de que forma. Por exemplo: “ Vou sentar na domine. Se necessário, recomeçará tudo de novo.
cama com a roupa da rua quando chegar em casa
durante 15 minutos” ou “ Vou chegar em casa e
não vou trocar a roupa ou lavar as mãos imediata¬ 7. Usar lembretes
mente” , “ Vou escovar os dentes e não vou lavar a Lembretes auxiliam em vários aspectos: distinguir
torneira” . entre comportamentos normais e sintomas, lembrar
estratégias, corrigir pensamentos automáticos ne¬
gativos ou catastróficos, diminuir a aflição, inter¬
4. Procurar distrair se- romper a execução de rituais.
Ao entrar em contato com situação de risco, além Da mesma forma que com as conversas consi ¬
de executar as tarefas de exposição e prevenção go mesmo, é preciso cuidado para que esses lem¬
de rituais planejadas, o paciente deve procurar se bretes não se transformem em obsessões.
entreter com outros pensamentos ou atividades prá ¬

ticas, além daqueles relacionados com seus medos.


Isso ajuda a reduzir a aflição e o impulso de execu¬ LEMBRETES
tar rituais. Também é importante não dar importân¬
cia a obsessões, evitar focalizar os conteúdos destas • Lapsos n ã o devem ser interpretados
ou aumentar a atenção e os cuidados (hipervigi- como fracassos.
lância) para ver onde vai tocar, como vai segurar • Reca ídas podem ser prevenidas.
algo, etc. Procurar se distrair e não pensar. Não
andar na rua olhando exatamente onde pisa para
não se contaminar. Olhar para os edifícios, as vitri-
nas das lojas, as pessoas que passam. 8. Corrigir pensamentos automáticos
e cren ças erradas
O paciente deve manter presentes em sua mente
5. Conversar consigo mesmo os vários exercícios apresentados; eles formam seu
A conversa consigo mesmo auxilia no autocon¬ arsenal de defesa, que pode ser usado sempre que
trole. O paciente pode repetir mentalmente instru¬ necessário. Quanto mais praticar, mais automática
ções de enfrentamento, dizendo: “ Você tem condi ¬ será sua aplicação - assim como ocorre quando se
ções de se controlar” , “ Não vá verificar se a tornei¬ aprende a dirigir, nadar ou andar de bicicleta.
ra ficou fechada” , “ Esqueça o fogão” , etc. Mas é É importante lembrar que o grande problema
preciso cuidado: essas instruções não devem se são as interpretações distorcidas, bem como as con ¬

transformar em compulsões mentais. As frases de¬ clusões a que o paciente chega sem ter provas.
196 | Parte IV A continuação da terapia, a alta e a prevenção de recaídas

Muitas bobagens passam por sua cabeça, mas ele voltar a consultar o médico e verificar se é possível
não deve levá-las a sério. É preciso ter atitude de tomar o mesmo medicamento para tratar o TOC e
cientista: considerar as coisas que passam por sua a depressão. Se a depressão é consequência de pro¬
mente apenas como hipóteses, e não como verda¬ blemas pelos quais está passando e que não conse¬
des. O portador de TOC constrói uma prisão para gue resolver sozinho, é preciso procurar ajuda. Se
si mesmo com suas crenças e seus medos, um é portador de outras psicopatologias, como pânico
verdadeiro labirinto do qual precisa se libertar. As ou transtorno bipolar, deve fazer o mesmo: se per¬
crenças e os medos ocorrem porque ele sofre de ceber que está tendo recaída, procurar ajuda ime¬
um transtorno, e não porque eles são verdadeiros diatamente.
ou fruto da sua experiência.

12. Fazer revisões peri ó dicas


-
9. Procurar comportar se como com o terapeuta
as pessoas que n ã o t ê m TOC Caso tenham ocorrido lapsos, estes devem ser ana¬
Executar rituais e evitações pode ser uma tendência lisados: descobrir o que os provocou, quais foram
muito forte. O paciente tem dificuldade de prevenir os pensamentos automáticos ou cren ças e suas
esses comportamentos se não reconhece que são consequências, relembrar os exercícios de exposi ¬
excessivos e, portanto, anormais. Ele deve obser¬ ção e prevenção de rituais e as técnicas de correção
var, sempre que possível, como as demais pessoas de pensamentos e crenças distorcidos, etc. Rever
se comportam nos diversos lugares e procurar se com o médico ou o terapeuta a lista dos sintomas
comportar da mesma maneira. Após a terapia, ele e as estratégias escolhidas para vencê-los. É muito
deve se guiar por si só ou solicitar a ajuda de fami¬ útil revisá-las de vez em quando. O paciente sente
liar em quem confia e com quem tem boa relação. novo ânimo para continuar lutando. É muitodifícil
ser persistente quando se fica sozinho por muito
tempo.
10. Aprender a lidar com os estresses da vida
O paciente tem de aprender a lidar com os proble¬
mas existenciais que podem agravar os sintomas. 13. N ã o interromper os medicamentos
Perdas, separações, mudanças de emprego, confli¬ O Capítulo 18 deste livro aborda o uso de medica¬
tos familiares ou profissionais e, até mesmo, mentos no TOC. O paciente que os utiliza somente
acontecimentos positivos, como casamento, nasci¬ deve suspendê-los se seu médico concordar. Se
mento do filho, ascensão na carreira, novas respon¬ conseguiu eliminar por completo os sintomas, deve
sabilidades, excesso de trabalho, entre outros, po ¬ manter o uso por, pelo menos, mais seis meses.
dem provocar recaída. Se for o caso, deve solicitar Depois, se não apresentar recaídas nesse período,
a ajuda do terapeuta para lidar com tais situações. poderá interrompê-los. Por fim, se, mesmo usando
os remédios, apresentou mais de duas recaídas gra¬
ves ou mais de três recaídas moderadas, é preciso
11. Tratar depressões ou outras pensar na possibilidade de manter os medicamen ¬
condi ções mentais tos por períodos superiores a um ano ou, talvez,
Se, além do TOC, de vez em quando o paciente por toda a vida. É importante lembrar que a inter¬
apresenta depressões, nessas ocasiões há risco rupção de psicofármacos sempre deve ser grada¬
maior de não resistir às obsessões e executar rituais tiva.
novamente. É importante que ele faça tudo o que
estiver ao seu alcance para que não ocorram episó ¬

dios depressivos. Não deixar de tomar os medica¬ 14. Participar de associa ções de
mentos (se for o caso) é fundamental, especialmen¬ portadores de TOO
te se a depressão é recorrente. Se, por acaso, inter ¬ O terapeuta pode informar o paciente sobre asso¬
rompeu o uso de remédios há bastante tempo, deve ciações de portadores de TOC da sua região. Entrar
A alta e a prevenção de recaídas | 197

em contato com os membros da associação e fre¬ é um transtorno crónico para o qual não existe
quentar as reuniões pode auxiliá-lo. Ele também abordagem terapêutica que leve à cura. Não se es ¬

pode se associar a entidades fora de sua cidade ou, queça de que as recaídas são comuns. Assim, o
até mesmo, a entidades internacionais - como a paciente deve ser orientado a, caso perceba qual¬
OCD Foundation passando a receber boletins e quer sinal nesse sentido, voltar a procurar seu
informativos (ver, no anexo, alguns sites sobre o médico ou terapeuta.
TOC). A participação em associações é importante
para que o paciente não se sinta só na luta contra o
transtorno. Dessa forma, sente-se estimulado pelo Resumo das recomenda ções
convívio com os demais portadores, troca expe¬ para prevenir recaídas
riências e pode dedicar parte do seu tempo, como
voluntário, à associação, ajudando outras pessoas. • Identificar as situações (gatilhos) que
desencadeiam as obsessões ou a necessi¬
dade de executar rituais.
15. Saber tudo sobre o TOC • Preparar estratégias de enfrentamento
O paciente deve ficar atento e ler todas as matérias com antecedência.
publicadas em jornais e revistas sobre o TOC. É • Manter-se vigilante: o preço da liberdade
possí vel que, a qualquer momento, novos recursos é a eterna vigilância.
estejam dispon íveis. Participar de eventos e infor¬ • Nos momentos críticos, em que surge o
mar-se sobre o lançamento de novos livros a respei ¬ impulso de realizar rituais, procurar dis-
to do transtorno ajuda a manter-se atualizado sobre trair-se.
o assunto. O paciente pode manter contato com o • Conversar consigo mesmo sobre a melhor
seu terapeuta, mesmo depois da alta, para que ele maneira de enfrentar os momentos críticos
o informe a respeito das novidades, e visitar perio¬ (situações-gatilho).
dicamente os sites especializados na internet, bus¬ • Não interpretar o lapso como recaída e
cando notícias, resultados de pesquisas, etc. No não desistir de lutar.
final do livro, apresentamos uma lista de publica¬ • Usar lembretes.
ções científicas e de livros especializados. A maio¬
• Corrigir pensamentos distorcidos sobre o
ria das referências são livros técnicos e artigos de fato de ter sofrido um lapso.
revistas especializadas, mas há também alguns ma¬ • Procurar comportar-se como as pessoas
nuais para leigos. que não são portadoras do TOC.
• Aprender a lidar com os estresses da vida.
• Tratar as depressões ou outras condições
PODE-SE FALAR EM ALTA? mentais, as quais podem predispor a
recaídas.
É possível que chegue um momento no tratamento • Fazer revisões periódicas com o terapeuta.
em que o paciente fique sem apresentar sintomas • Não interromper os medicamentos sem
durante vários meses, sentindo-se bem sem tomar combinar com o médico.
medicamentos e não vendo mais necessidade ou • Participar das associações de portadores
motivo para continuar fazendo revisões com o tera¬ de TOC.
peuta. Por uma questão prática, talvez o melhor • Saber tudo sobre o TOC.
seja encerrar o tratamento. Mas lembre-se: o TOC
Parte V TÓ PICOS ESPECIAIS
Capítulo 16
TRANSTORNOS DO ESPECTRO
OBSESSIVO - COMPULSIVO :
TRICOTILOMANIA , TRANSTORNO
DISM Ó RFICO CORPORAL E HIPOCONDRIA

OBJETIVOS
O Reconhecer os sintomas de quadros clínicos relacionados ao TOC: tricotilomania , transtorno dism ó rfico
corporal e hipocondria.
O Conhecer os tratamentos atuais para esses transtornos.
O Conhecer as estrat é gias que ajudam a prevenir a ocorr ê ncia dos sintomas.

INTRODU ÇÃ O pocondria, os mesmos métodos comportamentais


e cognitivos descritos ao longo do livro para o trata¬
De fato, existem alguns transtornos psiquiátricos mento do TOC têm se revelado efetivos. Mas vale
que se assemelham ao TOC por apresentarem com¬ o mesmo princípio: se os sintomas são intensos a
portamentos repetitivos, pensamentos intrusivos ponto de interferir na sua vida diária, deve-se solici ¬
ou evitações, os quais mencionamos no Capítulo tar a ajuda de terapeuta com experiência em te¬
2. Alguns desses transtornos estão dentro do cha¬ rapia cognitivo-comportamental. Eventualmente o
mado espectro obsessivo-compulsivo, como a tri ¬ uso de medicamento pode ser útil, o que requer o
cotilomania, a hipocondria, os tiques, o transtorno atendimento por psiquiatra.
de Tourette, o jogo patológico, entre outros. Com
ffeqiiência ocorrem associados ao TOC (co-mor-
bidade), como é o caso dos tiques e do transtorno TRICOTILOMANIA
de Tourette.
No presente capítulo, vamos abordar três con¬ O DSM-IV descreve a tricotilomania como o com¬
dições bastante comuns, com as quais o TOC even¬ portamento recorrente de arrancar cabelos, resul¬
tualmente se confunde ou pode estar associado. tando em perda capilar perceptível. Tal impulso é
No caso da tricotilomania (mania dc arrancar ca¬ desencadeado em situações de estresse ou em mo¬
belos), os sintomas podem ser graves ou muito gra¬ mentos de ansiedade, mas não é precedido por ob¬
ves, pois os impulsos podem ser intensos e difíceis sessões, como usualmente ocorre no TOC, e sim
de controlar. O portador que apresenta esse tipo pela sensação de tensão crescente, imediatamente
de problema e não é capaz de seguir as técnicas antes de arrancar o cabelo, seguida da sensação
descritas, que são um pouco diferentes das usadas posterior de prazer, satisfação ou alívio.12
no TOC, e readquirir o controle de tais impulsos Os cabelos podem ser arrancados de qualquer
por si mesmo, deve solicitar a ajuda de um profis¬ região do corpo, sendo as mais comuns o couro
sional. No transtorno dismórfico corporal e na hi¬ cabeludo, as sobrancelhas e os cílios. Também
202 | Parte V Tópicos especiais

podem ser arrancados pêlos das regiões pubiana, grau de disforia. A ação de medicamentos no tra¬
retal ou axilar. Os portadores do transtorno podem tamento da tricotilomania, na verdade, ainda não
ainda tentar arrancar os cabelos de outras pessoas, está esclarecida. O terapeuta e o paciente devem
pêlos de animais de estimação, fios de tapetes, de discutir a necessidade de usar ou não algum fár-
blusas ou até de carpetes. Além de arrancar o cabe¬ maco.
lo, podem apresentar alguns comportamentos asso ¬

ciados, como examinar a raiz capilar ao arrancá-


lo, enfiar uma mecha entre os dentes ou comer Terapia comportamental
cabelos (tricofagia). De forma geral, os estudos apontam para a efeti¬
São comuns algumas complicações da tricoti¬ vidade da terapia comportamental, com resultados
lomania, como a existência de regiões de falta com¬ superiores aos obtidos com o uso de medicamentos
pleta ou escassez de cabelos, ausência de cílios e como a clomipramina.101102 A modalidade de tera¬
sobrancelhas. No caso de colocar na boca e engolir pia comportamental denominada reversão de hábi ¬
os fios arrancados, podem ser encontradas no sis¬ tos, proposta pelos doutores N . Azrin e R.G.
tema digestório bolas de cabelo (bezoares) que, Nunn,103 para controle de maus hábitos, pode ser
por sua vez, podem causar anemia, dor abdominal, empregada também no tratamento da tricotiloma¬
náuseas e vómitos e, até, obstru ção ou perfuração nia e tem se mostrado eficaz. Suas linhas gerais
intestinal. serão descritas a seguir.
O ato de arrancar cabelos pode ocorrer em bre ¬ O portador de tricotilomania deve seguir tais
ves episódios ao longo do dia ou em períodos me¬ passos:
nos frequentes, porém mais prolongados, que po¬
dem continuar por horas. Circunstâncias estressan- 1. Identificar as situações críticas nas quais tem
tes aumentam o comportamento, mas este também o impulso de arrancar cabelos e fazer o registro
ocorre em momentos de relaxamento e distração do que acontece. É muito comum que o impulso
(assistindo à TV ou lendo um livro). O mais co¬ de arrancar cabelos ocorra em certos momentos,
mum é que ocorra em momentos em que a pessoa locais ou horários críticos do dia. Usualmente, são
está isolada, sendo inibido pela presença dos fa¬ horários em que o paciente se sente ansioso ou
miliares. Também é comum que os portadores de
tricotilomania tentem esconder seu transtorno, uti¬
lizando permanentemente chapéu ou raspando a
cabeça por completo. Na inf ância, ocorre igual¬ EXERCÍ CIO PR ÁTICO
mente em meninos e meninas, mas em adultos é
mais comum em mulheres e com frequência está Registro dos atos de arrancar cabelos.
associado a outros comportamentos, como roer Tenha um caderno à m ã o e , cada vez que
unhas, beliscar-se ou coçar-se.12 arrancar cabelo , anote o horá rio, o local ,
o que sentiu antes, quanto tempo durou
e o n ú mero de cabelos que arrancou.
Tratamento -
Guarde os cabelos para levá los à pr óxi ¬
ma sessão. Veja se consegue responder
Uso de medicamentos a estas quest ões:
A tricotilomania pode ser tratada com os mesmos
medicamentos utilizados na abordagem terapêuti¬ • Que m ão você usa para arrancar os
ca dos sintomas do TOC, embora os resultados te ¬ cabelos?
nham sido controversos em relação à fluoxetina101 • Quais são os horá rios do dia?
e positivos em relação à paroxetina, à clomipra-
mina e à venlafaxina. Aparentemente, os medica¬
• Quais os locais?
mentos podem ser úteis sobretudo quando existem,
• 0 que você sente imediatamente an ¬
tes de arrancar os cabelos?
associados, níveis elevados de ansiedade ou algum
Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo: tricotilomania, transtorno dismórfico corporal e hipocondria | 203

solitário. O estresse (p. ex., véspera de provas) é 4. Desenvolver atividade com as mãos que seja
um fator que eventualmente provoca o impulso. incompatível com arrancar os cabelos. Nos ho ¬

Uma paciente referia dois horários críticos: no final rários e situações críticos, procurar desenvolver
da tarde, quando os pais estavam para chegar, e ao atividade com as duas mãos que seja incompatível
deitar. Como previa a inevitável crítica à desordem com o ato de arrancar os cabelos: segurar firme-
do seu quarto, tinha o impulso de arrancar os cabe ¬ mente os dois lados de um livro aberto, segurar
los nos minutos que antecediam a chegada dos pais. um livro e uma caneta ao mesmo tempo, segurar
E, ao deitar, sentia um pouco de solidão e tristeza, na mão e apertar com os dedos uma bola de silicone
atribuindo a isso o impulso de arrancar os cabelos. ou de borracha. Outras estratégias que auxiliam:
É comum, ainda, ocorrer a tricotilomania ao falar colocar luvas (tipo saco) ou uma meia nas mãos
no telefone, ao assistir à TV antes de deitar, ao ou usar boné nos horários críticos. Todas essas ma ¬

usar o computador, ao dirigir o carro, etc. nobras impedem o acesso aos cabelos. Ao tentar
inadvertidamente arrancá-los, o paciente se defron¬
Conforme já comentado, a maioria das pessoas tará com o obstáculo ou a dificuldade, que servirá
portadoras de tricotilomania tem vergonha por con ¬ como alarme para interromper o impulso.
siderá-la um mau hábito, arrancando os cabelos às
escondidas. Eventualmente, é a empregada domés¬
tica ou a faxineira quem percebe a grande quan¬ 5. Juntar e guardar os cabelos arrancados. Dia¬
tidade de cabelos pelo chão e comenta com os pais, riamente juntar e guardar os cabelos arrancados.
quando se trata de adolescente. O paciente deve abrir Anotar o total de fios arrancados a cada dia, bem
o jogo com os seus familiares e pedir-lhes ajuda como o total da semana, e estabelecer a média diá¬
para responder às questões do exercício anterior. ria. Comparar com a média da semana anterior. A
meta é reduzir a média de cada semana até zerar e
mantê-la o máximo de tempo zerada. Observar os
2. Identificar os movimentos que precedem o dias em que não arrancou cabelo e entender os mo¬
arrancar cabelos. O que faz com as suas mãos tivos. Com base nessa compreensão, procurar de¬
imediatamente antes de arrancar os cabelos? Se senvolver estratégias mais efetivas para lidar com
arranca fios do couro cabeludo, deve aprender a situações semelhantes nos próximos dias caso te ¬

perceber qualquer movimento inicial das mãos em nham ocorrido reincidências.


direção à cabeça, ou às sobrancelhas, aos cílios ou
a outras regiões do corpo que são cr
íticas por cons-
tituirem o alvo dos impulsos. 6. Adotar manobras reparatórias. Se eventual ¬

mente arrancou algum fio, adotar uma atitude re-


paratória em relação aos seus cabelos: passar as
3. Treinar a exposição e a prevenção do impulso. mãos, alisar ou escovar demoradamente, abstendo-
Uma vez que os horários críticos e os movimentos se de arrancar qualquer fio. Esse mesmo exercício
que precedem o arrancar de cabelos tenham sido pode ser feito com o cabelo de outra pessoa, como
identificados, fazer o exercício seguinte. No horᬠo de sua mãe.
rio no qual ocorre o impulso de arrancar os cabelos,
estender bem os braços e mantê-los assim por 10
segundos, contraindo e soltando os punhos. Depois 7. Treinar o relaxamento muscular e a respira¬
dobrar o cotovelo, levando as mãos em direção à ção abdominal. Nos momentos de maior risco,
cabeça. À medida que a mão se aproxima da cabe ¬ procurar respirar fundo e o mais devagar possível,
ça, interromper o trajeto três vezes, segurando a usando o diafragma (respira ção abdominal),
mão por 10 segundos cada vez, a última bem próxi¬ inspirando com a boca fechada e soltando o ar len¬
ma aos cabelos, e abstendo-se de tocá-los. Repetir tamente, com a boca aberta. Repetir esse exercício
o exercício várias vezes até o impulso de arrancar cinco vezes, demorando cada ciclo pelo menos uns
desaparecer. 30 segundos e procurando relaxar ao máximo.
204 | Parte V Tópicos especiais

A seguir, repassar mentalmente e contrair com mania. A vigilância nos horários e locais críticos é
toda a força os músculos do seu corpo, desde os essencial para não haver recaídas.
músculos que contraem os dedos do pé, das pernas
e das coxas; a seguir, fechar com toda a força as
mãos; contrair o antebraço sobre o braço e este TRANSTORNO
contra o tórax; jogar a cabeça para trás e contrair a DISM Ó RFICO CORPORAL
mand íbula com toda a força, puxar os lá bios para
trás e, por último, trancar a respiração por alguns Um transtorno facilmente confundido com o TOC
segundos, fechando ao mesmo tempo os olhos com é o transtorno dismórfico corporal (TDC), conheci ¬
toda a força; depois soltar repentinamente todos do popularmente como feiúra imaginária. Sua ca-
os músculos. Repetir umas cinco vezes os dois racterística principal é a preocupação excessiva
exercícios, de contração e relaxamento muscular. com um defeito imaginário na aparência pessoal
Ao longo do dia, em momentos em que não há o ou a inquietude exagerada com um pequeno defei ¬
impulso de arrancar cabelos, repetir tanto o exercí¬ to. Essas apreensões, que lembram muito as obses¬
cio de respiração como o de contração e relaxamen ¬ sões ou as ruminações do TOC, incluem diversos
to muscular para lembrar-se de usá-los de forma defeitos imaginários no rosto ou na cabeça, na pele,
automática em momentos de aflição. na quantidade de cabelos, no formato do rosto ou
nos traços faciais. As queixas mais comuns são
em relação ao rosto, às orelhas e aos genitais, mas
8. Planejar atividades de lazer ou de relaxamen ¬ também são frequentes em relação ao nariz, aos
to nos momentos críticos. Envolver-se em ativi¬ cabelos, a pintas, à quantidade de pêlos do tórax
dade que o mantenha distraído e ocupado nos mo¬ ou das costas, o que os portadores de TDC conside¬
mentos em que tem a tendência a arrancar cabelos: ram defeitos. Por esse motivo, imaginam-se feios,
conversar com um amigo ao telefone, ver TV com ridículos, temendo ser rejeitados pelas outras pes ¬

os familiares, sair para caminhar, conversar na soas. É importante salientar que, às vezes, tais preo¬
internet. cupações podem ser muito intensas e assumir ca-
racterísticas praticamente delirantes ou psicóticas,
pois, embora as demais pessoas não percebam
9. Evitar os momentos de solidão ou de disforia defeito algum, o paciente segue insistindo em que
(tristeza), nos quais sente o impulso de arrancar ele existe, não apresentando argumento claro ou
cabelos. Ao perceber que os momentos de solidão fato evidente a favor de sua convicção.
aumentam o impulso de arrancar cabelos, procurar Geralmente, os pacientes não procuram o psi ¬
não se isolar nessas ocasiões, permanecendo junto quiatra em razão do TDC, pois não consideram
dos seus familiares. sua preocupação infundada ou excessiva. Peram¬
bulam por consultórios de cirurgia plástica e de
dermatologia e, às vezes, são submetidos a cirur ¬

10. Reconhecer seus progressos. Caso tenha con ¬ gias estéticas desnecessárias, que não eliminam as
seguido passar vários dias sem arrancar cabelos, queixas. Calcula-se que entre 7 e 15% dos que pro¬
comemorar, dando algum presente para si mesmo. curam cirurgia plástica por razões estéticas sejam
Comprar algo que deseja muito, fazer um programa portadores de TDC.
que está há horas pensando em fazer ou qualquer OTDC em geral se inicia na adolescência, fase
outra atividade que lhe dê prazer. do ciclo vital em que, ao natural, existem proble¬
mas relativos à imagem corporal, a aceitar as trans¬
formações corporais da fase, de corpo infantil para
11. Prevenir recaídas. A tricotilomania é um trans¬ corpo adulto. Deve-se distinguir o TDC dessas
torno crónico sujeito a recaídas. Os mesmos princí¬ preocupações normais do período.
pios apresentados no capítulo sobre prevenção de O transtorno é crónico, causa grave sofrimento
recaídas do TOC se aplicam também à tricotilo¬ e não raro é incapacitante, pela baixa auto-estima,
Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo: tricotilomania, transtorno dismórfico corporal e hipocondria | 205

pelo grau de esquiva, pelo comprometimento da mente seu tórax, razão pela qual evitava ir à praia,
vida social e das relações interpessoais e pela de ¬ pois não aceitava tirar a camisa. Considerava ridí ¬

pressão que provoca com frequência. Em alguns culo ir à praia e permanecer com a camisa vestida.
casos, quando atinge grau delirante, pode ser acom¬ Acabou por abandonar o futebol de fim de semana
panhado de idéias ou até tentativas de suicídio. porque, em determinado momento do jogo, deveria
jogar sem camisa (um time usava camisa, e o outro
jogava sem camisa, o que era invertido no segundo
Exemplo tempo). Posteriormente, suas preocupações se cen¬
traram no fato de estar perdendo cabelos e talvez,
Um paciente de 22 anos tentara duas vezes o sui¬ com o tempo, desenvolver algum grau de calvície.
cídio - da ú ltima vez deixando o botijão de gás Um outro paciente evitava piscinas onde teria
aberto durante a noite dentro de casa -, pois estava de trocar de roupa na frente dos outros e temia ser
convencido de que seu rosto era muito feio. Acha¬ ridicularizado em razão do tamanho do seu pênis,
va-se um monstro. Jamais comparecera a festas, que considerava pequeno. Por esse motivo, tam¬
nunca convidara uma garota para dançar e jamais bém deixara de usar calção de banho na praia. Acre ¬

mantivera relação sexual. Tinha essas convicções ditava que todos perceberiam o volume pequeno
apesar de ser alto, com boa aparência, e de com do pênis quando caminhasse na areia, na frente
frequência ser assediado por garotas. das demais pessoas. Finalmente, um terceiro pa¬
ciente considerava o seu rosto redondo demais e
permanecia bastante tempo na frente do espelho
0 que o transtorno dismórfico tentando confirmar se essa sua impressão era ou
corporal tem em comum com o TOC não verdadeira.

Dois tipos de sintomas do TDC lembram o transtor¬


no obsessivo-compulsivo: as ruminações intermi ¬ Quais as causas do transtorno
náveis sobre melhorar a aparência, como olhar-se dism ó rfico corporal?
no espelho repetida e demoradamente, tentar mu¬
dar o formato do corte do cabelo ou da barba, bus¬ Não se sabe por que certos indivíduos desenvolvem
car reasseguramentos. O paciente receia ter con¬ o TDC. Na verdade, ele está incluído no que se
firmadas as suas convicções, ser considerado de convencionou chamar de espectro obsessivo-com¬
fato feio ou ser ridicularizado pelos demais devi¬ pulsivo, muito próximo ao TOC. Outros autores o
do aos defeitos que acredita apresentar. consideram também próximo aos transtornos deli ¬

Um outro aspecto característico dos portadores rantes. A semelhança dos sintomas e o fato de res ¬

de TDC é o comportamento evitativo ou a esquiva. ponder aos antiobsessivos e à terapia cognitivo-


Como regra, evitam lugares em que possam se comportamental são evidências a favor de que o
expor, como praias, piscinas, banheiros ou clubes TDC possa ter em comum com o TOC tanto aspec¬
desportivos, onde necessitam despir-se em público. tos neurobiológicos como psicológicos. Neste últi ¬

De certa forma, essa característica lembra a fobia mo aspecto, poderia ser proposto para o TDC um
social, pois os sintomas de ansiedade surgem pre¬ modelo semelhante ao do TOC para explicar a
dominantemente em situações nas quais necessi ¬ manuten ção dos sintomas: foram aprendidas for¬
tam expor-se ao público, o que os leva a evitá-las. mas erradas de lidar (neutralizar) com a aflição
Na fobia social, entretanto, não há preocupação decorrente de crenças distorcidas quanto a aspectos
com aspectos específicos do corpo. do próprio corpo (defeito imaginário), como as ve¬
rificações, os reasseguramentos e a esquiva. Tais
estratégias impediriam a não-confirmação das
Exemplos crenças, a habituação e o desaparecimento dos sin¬
Um paciente tinha como preocupação excessiva a tomas. Essa hipótese explica a manutenção dos sin ¬

grande quantidade de pêlos que cobriam especial ¬ tomas, mas não o motivo pelo qual se originaram.
206 | Parte V Tópicos especiais

Tratamento Psicoeducaçã o
Deve-se iniciar pela psicoeducação sobre o TDC,
Como em qualquer outro transtorno, é essencial a levando o paciente a aceitar que seu problema não
psicoeducação do paciente sobre o que é o TDC, é o defeito que acredita ter, mas a preocupação
para obter sua posterior adesão terapêutica. No tra¬ excessiva e infundada com sua aparência, com¬
tamento propriamente dito, utilizam-se medica ¬ prometendo, às vezes de forma grave, sua vida. Co ¬

mentos do mesmo grupo dos que são usados no mo as demais pessoas não confirmam tais convic¬
TOC e terapia cognitivo-comportamental. Uma ções e ele é o único a tê-las, será convidado a exa¬
metanálise recente concluiu que os resultados obti¬ minar a hipótese alternativa de ser portador de um
dos com a TCC são superiores aos conseguidos transtorno psiquiátrico bastante conhecido - o
com a farmacoterapia.17 TDC.

Uso de medicamentos Etapas da TCC


Relatos de casos e estudos controlados têm com ¬ Uma vez que o paciente tenha aceito a possibilida ¬

provado que os sintomas do TDC podem diminuir de de redefinir seu problema (não um defeito í f sico,
com o uso de medicamentos inibidores da recapta- e sim a importância e o significado que dá para tal
ção de serotonina, como a clomipramina ou a fluo- defeito, que talvez nem seja real), seguem-se as
xetina, fármacos que também são utilizados no tra ¬ etapas usuais da TCC: lista dos comportamentos
tamento do TOC.104 106 É interessante o seu uso par
"
¬ evitativos e das manobras de neutralização, exposi ¬
ticularmente quando existe depressão moderada ção e prevenção de rituais (verificações no espelho,
ou grave associada. Quando os n íveis de convicção repetição de consultas médicas, busca de reassegu¬
são muito intensos ou delirantes, deve-se associar ramentos), registro de pensamentos automáticos e
antipsicóticos aos antiobsessivos, como a risperi- identificação das crenças distorcidas (de que possui
dona, a olanzapina ou, até mesmo, os antipsicóticos um defeito f ísico, de que é feio, de que será rejeita¬
mais antigos, como a clorpromazina ou o halope- do em razão do defeito), questionamento socrático
ridol. Em pacientes mais graves, é interessante ob¬ com busca de evidências a favor e contra tais cren¬
ter redução na intensidade dos sintomas para que ças, exposição e experimentos comportamentais,
eles tenham condições de aderir à terapia cogniti¬ etc.
vo-comportamental, que dificilmente dá resultados Para esses pacientes, a TCC é o tratamento
quando os sintomas são delirantes. Avaliar a pre¬ adequado e ainda mais recomendável quando as¬
sença de depressão associada é importante devido sociada a medicamentos.
ao risco de suicídio.

HIPOCONDRIA
Terapia cognitivo-comportamental
No TDC, são comuns comportamentos como es ¬ A hipocondria é uma condição incluída pelo DSM-
quiva, verificações, reasseguramentos ou outras IV entre os transtornos somatoformes; é caracteri-
atitudes repetitivas, sintomas que respondem bem zada pela preocupação persistente (pelo menos seis
à terapia comportamental de exposição e prevenção meses) com o medo de ter ou pela idéia de que é
de rituais. Os portadores desse transtorno têm boas portador de doença grave, com base na interpreta¬
possibilidades de responder a tal modalidade tera ¬ ção errónea de um ou mais sintomas f ísicos. Os
pêutica, embora os estudos ainda sejam escassos hipocondr íacos não se tranquilizam mesmo depois
nessa perspectiva. Se os sintomas não são deliran¬ de realizar repetidas avaliações e exames que não
tes e o paciente tem alguma capacidade para intros- identificam qualquer doen ça, e as preocupações
pecção, podem ser utilizadas técnicas cognitivas. persistem apesar das garantias médicas de que nada
Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo: tricotilomania, transtorno dismórfico corporal e hipocondria | 207

de grave existe. São conhecidos popularmente co¬ perdeu a visão na metade do seu campo visual e
mo pessoas com “ mania de doença” . Nos serviços ainda assim se recusou a consultar seu médico,
médicos, pela sua insistência em repetir exames e que depois constatou descolamento de retina.
avaliações médicas, são considerados “ chatos” .
A preocupação com a doença temida frequen ¬
temente se toma a característica central da auto- Hipocondria e transtorno
imagem dos indivíduos portadores, o tópico predo¬ -
obsessivo compulsivo
minante das conversas sociais, sobretudo quando
eles encontram pessoas da área da saúde. Os sin¬ A semelhança de alguns sintomas da hipocondria
tomas hipocondríacos também podem ser uma res¬ com os do TOC, particularmente pensamentos per¬
posta comum diante dos estresses da vida (DSM- sistentes e ruminações sobre a possibilidade de ter
rV).12 É muito comum, por exemplo, o agravamen¬ doença grave, hipervigilância, repetições de exa¬
to do quadro por ocasião da morte inesperada de mes e avaliações médicas e busca de reassegura-
algum familiar ou amigo em razão de doença gra¬ mentos, chamou a atenção para a possível relação
ve, como câncer, tumor cerebral ou doen ças infec- entre os dois transtornos e levou alguns autores a
ciosas agudas (meningite, hepatite aguda). O pa¬ incluí-la no chamado espectro obsessivo-compulsi ¬
ciente geralmente refere estar sentindo os mesmos vo, ao lado de outras condições como o transtorno
sintomas do familiar falecido. Em estudantes de dismórfico corporal e a anorexia nervosa; a caracte¬
medicina, o contato mais direto com pacientes, que rstica desse grupo é a preocupação exagerada com
í
geralmente ocorre na metade do curso, com fre¬ sensações corporais e com a aparência.107 Além de
quência é acompanhado do surgimento de sintomas certa semelhança no quadro clínico, o fato de a
e de medos, que podem chegar a convicções de ter hipocondria apresentar alguma resposta aos mes¬
a mesma doença do indivíduo com o qual mantive¬ mos medicamentos utilizados no TOC e, em espe¬
ram contato no hospital. cial, à terapia cognitivo-comportamental constitui
Um paciente hipocondr íaco tinha dores de ca¬ argumento a favor desse parentesco.
beça com frequência. Sua preocupação maior, es¬
pecialmente quando a dor estava muito intensa,
era de que o quadro pudesse representar o início Tratamento
de uma meningite ou de um tumor cerebral, razão
pela qual consultou neurologistas e realizou ele¬ Os pacientes hipocondr íacos geralmente procuram
troencefalogramas in úmeras vezes. Um outro pa¬ primeiro os médicos não-especialistas para dirimir
ciente, aindajovem, temia sofrer um ataque cardía¬ suas dúvidas. Tais profissionais devem ter a capa ¬

co, simplesmente porque tinha um aumento dos cidade de ouvir com atenção suas queixas, elucidar
batimentos card íacos quando caminhava na esteira, qualquer dúvida e, sobretudo, tomar todas as pre¬
razão pela qual abandonou o exercício. cauções para afastar possíveis problemas í f sicos
Curiosamente, em situações nas quais a convic¬ reais e, em especial, algumas condições médicas
ção ou o medo são muito intensos, alguns pacientes como miastenia gravis, esclerose múltipla e lú pus,
evitam a procura de um médico até mesmo diante doenças que podem afetar mais de um sistema e
de situações que necessitariam avaliação, pondo cujos quadros se manifestam por múltiplos sinto¬
em risco sua saúde, “ com medo de o médico confir ¬ mas. E bom lembrar que mesmo os hipocondr íacos
mar o pior” . Um paciente apresentava medo per¬ podem ter doen ças graves.
manente de ter glaucoma. Qualquer dor que sen ¬ Em razão do quadro crónico e das queixas repe ¬

tisse no globo ocular era interpretada como pro¬ f sica ou consistente, os hipocondr
tidas sem base í ía¬
vável sinal de aumento da pressão intra-ocular. Mas cos muitas vezes predispõem os profissionais e a
evitava fazer o que na sua idade era recomendável: própria família a não dar importância às queixas,
a visita anual ao oftalmologista. Em uma ocasião, podendo uma enfermidade grave ficar despercebida.
208 | Parte V Tópicos especiais

Uma paciente hipocondr íaca crónica durante não a medicamentos do grupo dos inibidores da
muitos anos mantivera a convicção de ser porta ¬ recaptação de serotonina. Estes são recomendados
dora de doença grave no aparelho digestivo, apesar particularmente quando existe depressão ou ansie¬
de periodicamente realizar exames que sempre dade associada aos sintomas. Entretanto, sua eficá¬
eram negativos. Passou a não ser mais aceita nos cia em reduzir os sintomas hipocondr íacos como
serviços médicos, pois os profissionais se recusa ¬ tratamento isolado não está bem-estabelecida.
vam a repetir os exames. Vivia ressentida com a
família, que “ não dava importância” às suas quei¬
xas. Só recebeu a devida atenção quando se per¬ A terapia cognitivo-comportamental
cebeu que havia perdido peso acentuadamente. Os Estudos recentes t ê m demonstrado resposta
exames revelaram câncer de estômago já bastante satisfatória dos sintomas hipocondr íacos tanto com
avançado. o uso de técnicas cognitivas como de métodos
comportamentais de exposição e preven ção de ri ¬
tuais. Outras abordagens psicoterá picas não apre¬
Psicoeducaçã o e apoio profissional sentam eficácia estabelecida.108
Uma vez afastada a possibilidade de problema f ísi¬ As técnicas a serem utilizadas envolvem a psi ¬
co real, cabe ao médico apresentar ao paciente ex¬ coeducação do paciente, possivelmente realizada
plicação alternativa: a de que ele é portador de um pelo clínico que o encaminhou, como já exposto,
transtorno psiquiátrico- a hipocondria -, em razão a identificação de rituais (como repetições de exa ¬

do qual tem preocupações excessivas ou infunda ¬ mes) ou outras manobras de neutralização, como
das sobre ter uma doen ça grave. Tais inquietações verificações repetidas (de batimentos cardíacos,
excessivas são o verdadeiro problema, pois causam temperatura, pressão, peso) e evitações (não fre-
sofrimento indevido e interferem no dia-a-dia, qtientar clínicas ou hospitais, evitar exercícios, ter
devendo ser tratadas por profissionais da área men ¬ medo de certos alimentos e evitá-los, etc.). Tais
tal. Como comentado, os hipocondr íacos geral ¬ manobras têm a finalidade de neutralizar as obses¬
mente não procuram primeiro os psiquiatras. Essa sões relacionadas à possibilidade de ser portador
atitude se deve ao pouco insight que têm quanto à de doen ças, da mesma forma que os rituais no
natureza dos seus sintomas. Para tranquilizá-los, TOC; e, portanto, podem ser tratadas com as técni ¬

o médico deve esclarecer que todos os exames re¬ cas de exposição e prevenção de rituais. Após a
alizados foram negativos e não confirmaram seus revisão médica, o paciente deve abster-se de repetir
medos. Deve, também, reassegurar que fará novas exames, solicitar novas consultas ou buscar reasse-
avaliações ou solicitará novos exames quando, com guramentos, a não ser que existam justificativas
base em algum fato novo, julgar necessário, e que médicas definidas para tais atos. O médico clínico
o paciente poderá continuar contando com o seu é quem deve decidir. É fundamental não repetir
apoio como clínico. Portanto, no tratamento dos exames em curto prazo de tempo apenas em decor¬
hipocondr íacos, o ideal é que o profissional da área rência da ansiedade ou do medo, o que ajuda a
da saúde mental trabalhe em conjunto com o perpetuar o transtorno pelo reforço que representa
médico clínico, que revisará o paciente sempre que (redução da aflição com verificação).
houver alguma alteração definida no quadro sin¬ Esses pacientes também respondem a técnicas
tomático. cognitivas, como alguns estudos têm demonstra-
do.109,110 Crenças distorcidas (como exagerar o ris¬
co e necessidade de ter certeza) e erros cognitivos
0 uso de medicamentos (como pensamentos catastróficos) comuns no TOC
Uma vez que o paciente tenha aceito a nova hipóte¬ são também facilmente identificados nos hipocon¬
se para os seus sintomas, bem como o encaminha¬ íacos e podem ser corrigidos com os mesmos
dr
mento realizado pelo clínico, o profissional da área métodos cognitivos sugeridos para o tratamento
da sa úde mental pode utilizar TCC associada ou dos sintomas do TOC.
Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo: tricotilomania, transtorno dismórfico corporal e hipocondria | 209

COMENTÁ RIO FINAL da hipocondria segue linhas semelhantes à aborda ¬

gem terapêutica proposta para o TOC: a terapia


O objetivo deste capítulo foi informar sobre três cognitivo-comportamental. Para a tricotilomania
transtornos muito comuns, que se assemelham em tem sido proposta uma técnica comportamental
vários aspectos ao TOC no que se refere ao quadro distinta - a reversão de hábitos.
clínico. Particularmente, o tratamento do TDC e
Capítulo 17
0 PORTADOR DE TOC E A FAM Í LIA

" ,Sozinhos podemos fazer pouco; juntos podemos fazer muito .”


Helen Keller (1880-1968)

OBJETIVOS
O Conhecer o impacto do TOC na vida da fam ília.
O Saber sobre a import â ncia da fam ília no tratamento.
O Conhecer as atitudes que auxiliam ou que prejudicam o paciente.

INTRODU ÇÃ O pode ter sobre os outros-a chamada aprendizagem


social.
O TOC é um transtorno cujos sintomas, em geral, O presente capítulo pretende trazer algumas in¬
têm forte impacto sobre a familia, interferindo nos formações sobre a influência dos sintomas obsessi ¬

momentos de lazer ou nas férias, nos compromis¬ vo-compulsivos sobre os demais membros da fa ¬

sos sociais e no trabalho. Para evitar conflitos, os mília e, ao mesmo tempo, discutir as atitudes que
membros da fam ília acabam se adaptando aos sin¬ podem auxiliar o paciente a vencê-los ou que even¬
tomas e às exigências do paciente e, até mesmo, tualmente favorecem a perpetuação do transtorno.
apoiando a realização dos rituais e os comporta ¬

mentos evitativos. Tal acomodação, em geral, é


feita com raiva e frustração, que frequentemente 0 TOC É UMA DOEN ÇA FAMILIAR
são exteriorizadas sob a forma de discussões irrita¬
f sicas. Conflitos conju¬
das, brigas e até agressões í O TOC é quatro a cinco vezes mais comum entre
gais que podem evoluir para separação são muito familiares do que na população em geral. Isso suge ¬

comuns. Uma pesquisa verificou que mais de 40% re fator familiar na sua origem.5 Tal fator pode ser
dos familiares de portadores de TOC haviam modi¬ o ambiente ou a genética. Em gêmeos idênticos,
ficado suas rotinas. No caso de o paciente ser o observou-se que a concordância (ambos apresen¬
marido, 88,2% das esposas tinham se adaptado aos tando o transtorno) é muito elevada, podendo che ¬

sintomas. O grau de acomodação é maior especial ¬ gar a mais de 80%. Além disso, a ocorrência de
mente no caso de sintomas graves e diante de ou¬ tiques em familiares de portadores também é maior.
tros conflitos entre os membros da família.111, 112 Esses dois aspectos constituem evidências da possí¬
Por todos esses motivos, muitos consideram o TOC vel influência de componente genético na etiologia
uma doença familiar, tal o impacto que ele exerce da doença. Entretanto, estudos mais recentes têm
sobre todo o grupo. apresentado resultados controversos quanto a essa
Um outro aspecto muito interessante que a possível transmissão e à forma como ocorre. Para
ciência está procurando esclarecer é se existe ou tomar a questão ainda mais complexa, é importante
não alguma herança genética e de que forma ela sempre lembrar que o TOC é um transtorno bastan¬
se dá no TOC, pois é muito comum que várias te heterogéneo, e é possível ainda que a herança seja
pessoas apresentem os sintomas em uma mesma distinta para as diferentes apresentações.113, 114
família. Não se sabe se isso ocorre por força de O fato de haver mais de um familiar compro¬
heran ça genética ou da influência que um membro metido, especialmente quando se trata de alguém
212 | Parte V Tópicos especiais

que está em posição de grande influê ncia sobre os Formas de a fam ília participar
demais membros da família, como pai, mãe ou avô, dos sintomas obsessivos
além de sugerir possível fator de ordem genética,
indica influências ambientais: os rituais do TOC e É muito comum os membros da família se envolve¬
as crenças distorcidas que o caracterizam podem rem nos rituais do TOC. Alguns exemplos:
ter sido adquiridos (aprendidos) por interferência
dessas pessoas. • Lavando as roupas “ contaminadas” , nas quais
o paciente não toca e que seria desnecessário
lavar.
Interfer ê ncia dos sintomas no • Oferecendo reasseguramentos: “ Você não dis¬
funcionamento familiar se nada errado” ; “ Você não está contaminado
com o vírus HTV ou da raiva (se não houve
Certos sintomas, em particular, interferem de for¬ comportamento de risco)” ; “ Você fez a compra
ma mais acentuada no funcionamento da família. certa” ; “ As janelas estão todas fechadas” .“ Suas
Por exemplo, os armazenadores geralmente se sen ¬ roupas estão bem-combinadas” .
tem bem ao lado das coisas que juntam, mesmo • Repetindo várias vezes: “ Você não atropelou
que a casa esteja atravancada de objetos sem utili¬ nenhum pedestre com o carro” .
dade. Sentem extremo desconforto ou raiva, como • Tirando os sapatos, trocando de roupa ou lavan¬
se fosse violação da sua privacidade, caso algum do as mãos antes de entrar em casa.
dos seus objetos tenha sido tocado ou trocado de • Não sentando no sofá ou na cama com as rou¬
lugar por terceiros. Muitas vezes existem dificul¬ pas que usou na rua.
dades até para convidar outras pessoas a visitar a • Evitando os lugares que o paciente tem medo
casa, e são comuns os conflitos se alguém põe algo de frequentar: cemitérios, hospitais, funerárias.
no lixo sem o seu consentimento. Eles têm grande
necessidade de ter o controle dos seus objetos,
protegendo-os de eventuais danos ou do uso inde¬ INFLU Ê NCIA DA FAM Í LIA
vido e, principalmente, do extravio. Da mesma for¬ NO TRATAMENTO
ma, os que apresentam obsessões de contaminação
e rituais de lavagem com muita frequência impõem Se, por um lado, o paciente muitas vezes induz a
aos demais seus rituais de limpeza e de isolamento, família a alterar seus hábitos (mesmo sem percebê-
aos quais a família se submete como forma de evi¬ lo), por outro, conflitos familiares podem agravar
tar conflitos eventualmente sérios. No entanto, a os sintomas do TOC. É comum que os sintomas
maioria dos familiares não acredita que essas aco ¬ sejam mais intensos em casa e diminuam em outros
modações contribuam para a melhora do paciente. lugares ou ambientes, como durante viagens, por
Em geral, os familiares compartilham do sofri¬ exemplo. Uma paciente apresentava os sintomas
mento e da aflição do portador e acabam sofrendo apenas quando estava na casa dos pais. Quando
da mesma forma. Por não tolerarem a impotência viajava para outra cidade, eles praticamente desa ¬

sentida ao assistir a um ente querido se debatendo, pareciam. Ela apagava e acendia várias vezes lâm¬
prisioneiro de rituais exaustivos e intermináveis, padas, TV e outros eletrodomésticos. Tinha uma
apoiam sua realização, atendem suas demandas, relação conflituosa com sua mãe, pessoa muito exi ¬
uma vez que isso proporciona alívio imediato. En¬ gente e crítica. Sempre que ocorria discussão, tais
tretanto, não se dão conta de que, com esse procedi¬ sintomas se exacerbavam.
mento, estão reforçando o transtorno. Uma pes ¬ Acredita-se que as atitudes da fam ília em rela ¬

quisa verificou que aproximadamente um terço dos ção aos sintomas (hostilidade, criticismo, rejeição
familiares com frequência apoiava os pacientes, ou apoio e tolerância) interferem nos resultados
participava dos rituais e assumia responsabilida ¬ do tratamento. Os familiares tanto podem encorajar
des por eles. a busca de ajuda como desestimulá-la em razão de
O portador de TOC e a família | 213

não acreditarem em possíveis mudanças. Podem mento é ainda maior no que se refere à terapia cog-
influenciar na adesão às tarefas ou, em razão do nitivo-comportamental. Uma razão a mais para a
criticismo exagerado, provocar abandonos. Não é realização de algumas sessões conjuntas é poder
raro o abandono do tratamento depois de discussão informá-los sobre a natureza do TOC, as perspec-
ou briga mais acalorada em casa. tivas terapêuticas e, sobretudo, elucidar todas as
dúvidas sobre as atitudes que poderiam ser favorá ¬

veis ao tratamento e ajudar o paciente. Esses es¬


SESSÕ ES CONJUNTAS clarecimentos são essenciais quando existem pre¬
conceitos e auxiliam a desenvolver atitudes mais
Pelos motivos citados, muitos terapeutas costu¬ realistas e objetivas, além da tolerância e da coope¬
mam incluir os familiares no tratamento do TOC. ração. Ademais, a família pode ser de grande utili ¬

Particularmente quando há participação evidente dade na coleta de informações por ocasião da ava¬
no reforço dos rituais, quando há hostilidade em liação inicial do paciente.
relação ao paciente e, sobretudo, quando os sinto¬
mas são muito graves e o paciente está dominado
pelas suas obsessões por completo, não oferecendo Auxiliando na coleta de informa ções
qualquer resistência aos rituais, é interessante a in¬ Caso o paciente não faça objeção, é interessante,
clusão dos membros da família no tratamento. Ao ainda na fase de avaliação, fazer uma ou mais ses¬
contrário do que ocorre em outras modalidades te¬ sões com os familiares a fim de completar a avalia¬
rapêuticas, como a terapia de orientação analítica, ção e preencher eventuais lacunas no que se refere
na TCC do TOC é comum a realização de sessões a informações sobre o TOC. A entrevista conjunta
conjuntas; estas são recomendáveis quando os sin¬ constitui oportunidade para colher informações
tomas provocam muitos conflitos em fam ília e no mais detalhadas sobre o paciente, sobre seus rituais
caso de pacientes adolescentes, no início da pu ¬ e suas evitações. Ela é imprescind ível, como co ¬

berdade, e absolutamente obrigatórias quando o mentado, se o paciente é criança ou adolescente


portador do transtorno é uma criança. Em pacientes ou se os sintomas são graves e incapacitantes. Na
graves e crianças, todas as sessões podem ser con¬ maioria das vezes, os portadores têm vergonha dos
juntas. Também é vantajosa a participação do côn¬ seus rituais, que podem ser escondidos. Nesses ca ¬

juge (ou namorado), particularmente se for uma sos, deve ser respeitada sua intimidade, embora a
pessoa tolerante, flexível, não-exigente, e o casal revelação dos seus problemas aos demais familia¬
mantiver relacionamento de boa qualidade. O côn¬ res represente um passo importante no enffenta-
juge pode oferecer uma ajuda valiosa na identifica¬ mento da doença.
ção dos sintomas, na avaliação dos progressos e Além de auxiliar na coleta dos dados e no escla ¬

em eventuais dificuldades ou recaídas. Fora dessas recimento dos sintomas, a entrevista conjunta é
situações, é interessante realizar algumas sessões um recurso importante para avaliar a interferência
com a presença dos familiares ao longo da terapia. dos sintomas na vida da família e as diferentes for¬
Sugere-se, pelo menos, duas sessões conjuntas. mas de acomodação por parte dos demais membros.
Informações a serem colhidas junto aos familiares:

Psicoeducaçã o da fam ília sobre • Sintomas que percebem no paciente.


o que é o TOC e o seu tratamento • Situações ou horários em que os sintomas
ocorrem.
Assim como acontece com os próprios pacientes, • Época da vida (ou idade do paciente) em que
as pessoas, de maneira geral, não conhecem os sin¬ os sintomas iniciaram e como evoluíram ao lon¬
tomas do TOC, tampouco sabem que se trata de go do tempo.
um transtorno psiquiátrico e não têm informações • Presença ou não de estressores ou eventos de-
sobre os tratamentos disponíveis. Esse desconheci ¬ sencadeantes.
214 | Parte V Tópicos especiais

• Tratamentos realizados e resultados obtidos. pode ser eficaz.115 Entrevistas com familiares
• Existência de outros familiares com sintomas também podem ser eventuais. É interessante reali¬
obsessivo-compulsivos. zar uma ou mais sessões no meio da terapia, oca¬
si ão em que os familiares podem dar o seu depoi ¬
mento sobre o andamento dos exercícios, a redução
Avaliando o grau de interfer ê ncia dos dos sintomas ou impasses. Nesse caso, é conve ¬

sintomas no funcionamento da fam ília niente combiná-las com antecedência, realizá-las


Na imensa maioria das vezes, o TOC acaba afetan¬ em acordo com o paciente e não de improviso. É
do toda a família. Por esse motivo, alguns afirmam um excelente momento para discutir formas de
que é uma doença familiar. Portanto, em algum cooperação e esclarecer d úvidas.
momento, talvez já na fase de avaliação inicial, é
importante ouvir o depoimento dos familiares so¬
bre a interferência dos sintomas nas rotinas da fa¬ Riscos da entrevista conjunta
mília (imposição dos rituais, atrasos, interferências
na vida social, conflitos, etc.). Eles podem, ainda, Embora seja muito importante falar sobre os confli ¬

dar informações importantes sobre o grau de in¬ tos, quando eles existem, sobre as atitudes adotadas
terferência dos sintomas nos desempenhos social, e as formas como a fam ília se acomodou aos sinto¬
acadêmico e/ou profissional do paciente e sobre o mas, a entrevista conjunta pode apresentar riscos
quanto o transtorno trouxe de prejuízos para todos. quando a tensão dos familiares em relação ao porta ¬

dor de TOC atinge níveis muito elevados. Nessas


condições, a sessão de terapia pode servir para o
Esclarecendo d ú vidas sobre a extravasamento de rancores e ressentimentos de for¬
terapia cognitivo-comportamental ma descontrolada, podendo agravar ainda mais o
Finalmente, é interessante que os fundamentos e clima e dificultar a criação de ambiente colabora-
as caracter ísticas da terapia cognitivo-comporta¬ tivo. É melhor esperar que as tensões diminuam, o
mental sejam esclarecidos também para a família. que em geral ocorre quando os sintomas começam
Em que pressupostos ela se baseia; que estudos a ser reduzidos, para realizar a entrevista conjunta.
embasaram sua aplicação e comprovaram sua efe ¬

tividade; o que acontece durante a terapia: o au¬


mento inicial da ansiedade em razão dos exercícios, ATITUDES QUE AUXILIAM
o fenômeno da habituação e o desaparecimento 0 PACIENTE
gradual dos sintomas. E importante, ainda, que se¬
jam mencionados detalhes práticos, como o núme ¬ ATCC do TOC sugere algumas regras de conduta
ro e a frequência das sessões, como são as sessões, para os familiares, cujo objetivo, em última análise,
os temas de casa, o planejamento das tarefas de é favorecer a exposição e a prevenção de rituais.
exposição e prevenção de rituais, as técnicas cog¬ Faz parte do bom senso supor que atitudes coeren¬
nitivas e as perspectivas de melhora. Esses esclare¬ tes da família com as orientações da terapia favore¬
cimentos, que podem ser fornecidos simultanea¬ çam a adesão do paciente e, consequentemente,
mente ao paciente e aos familiares, sem d úvida os resultados do tratamento. O contrário também
são essenciais para o paciente aderir ao tratamento é verdade. Familiares que se opõem ou sabotam o
e para ter os familiares como aliados. É interessante tratamento certamente poderão tomar as coisas
lembrar que uma das estratégias utilizadas com pa¬ muito mais difíceis. Partindo desse pressuposto, a
cientes graves é combinar tarefas a serem feitas experiência clínica consolidou algumas recomen¬
com o auxílio de algum familiar. dações destinadas aos familiares. Essas regras não
Todas as sessões podem ocorrer sistematica¬ são írgidas, inflexíveis ou autoritárias, pelo contrá¬
mente em conjunto (no caso de crianças e pacientes rio, devem prevalecer, acima de tudo, o bom senso,
graves). Algumas pesquisas verificaram que essa a tolerância e o interesse genuíno em ajudar o pa ¬

modalidade terapêutica, chamada multifamiliar, ciente a vencer o transtorno.


O portador de TOC e a família | 215

Atitudes que auxiliam o paciente

1. Encorajar o paciente, o máximo possí¬ 8. Procurar manter as combinações feitas


vel, a enfrentar as situações que evita e com o terapeuta: “ Não vou lhe responder
a abster-se de executar rituais. Lembrá- porque combinamos isso com seu tera¬
lo de que, especialmente no início, isso peuta” ou “ Vou fechar o registro do seu
é muito dif ícil e pode provocar medo e chuveiro daqui a cinco minutos porque
aumento da aflição. foi isso que nós combinamos com o seu
2. Lembrá-lo de que a aflição passa e, em terapeuta” . Ser firme, sem ser autoritário.
geral, desaparece rápida e naturalmente. 9. Marcar o horário no qual sairão de casa
3. Responder às perguntas do paciente uma para almoçar, jantar, etc. Se, por acaso,
única vez. Ser honesto nas respostas, o paciente se atrasar, avisar quanto tem¬
lembrando-o de que é o TOC e a necessi¬ po mais vai esperá-lo. Passado esse tem ¬

dade de ter certeza que o levam a repetir po, cumprir o combinado.


perguntas. Além disso, lembrá-lo de que 10. Não deixar o TOC arruinar a vida da sua
é impossível ter certeza absoluta sobre família: manter seus compromissos pro¬
muitas questões. Portanto, toma-se ne¬ fissionais, horas de lazer e vida social.
cessário conviver com incertezas e d ú¬ 11. Participar de grupos de auto-ajuda: fami ¬
vidas. liares de outros pacientes poderão dar
4. Lembrá-lo de que ruminar é inútil - não dicas valiosas de como lidar com os sin¬
acrescenta novas evidências ou novos fa¬ tomas e com as diferentes situações que
tos que ajudem a chegar ao maior grau ocorrem a todo momento.
de certeza. Apenas produz aflição e man¬ 12. Dispor-se a realizar os exercícios junto
tém as dúvidas. com o paciente. Permanecer ao lado
5. De forma gentil, encorajar o paciente a dele, especialmente quando vai fazer ati ¬

abster-se de executar rituais. Se forem vidades que produzem muito medo pela
verificações, lembrá-lo de que são exces¬ primeira vez.
sivas. Lembrá-lo das combinações com 13. Pedir que ele lhe avise quando estiver
o terapeuta: verificar coisas apenas uma na iminência de fazer ritual que acredita
vez. nã o poder resistir. Permanecer ao seu la¬
6. Usar lembretes com humor e sem agre ¬ do até o impulso diminuir. De forma
dir: “ Olha o TOC” , “ Você não tem de...” , gentil, estimulá-lo a resistir, sem pressio¬
“ Nem o Banco Central é tão seguro!” , ná-lo.
etc. 14. Auxiliá-lo a completar a lista de sinto¬
7. Dizer ao paciente quando algum com ¬ mas, apontando aqueles que ele, talvez,
portamento ritualístico ou medo é exces ¬ não tenha percebido.
sivo. Lembrá-lo de que a maioria das 15. Ficar atento a sinais de recaída e desco¬
pessoas se comporta de forma diferente. brir uma forma gentil e delicada de sina¬
Mencionar exemplos. lizar ao paciente.
216 | Parte V Tópicos especiais

Atitudes que devem ser evitadas

1. Estimular os rituais (mandar lavar as 4. Discutir acaloradamente com o pacien ¬


mãos) ou os comportamentos evitativos te ou perder a paciência.
para que a aflição diminua 5. Ridicularizá-lo, ser hostil ou excessiva¬
2. Ser impaciente. Deve-se controlar a afli ¬ mente crítico. A maioria dos pacientes
ção, manter a calma. Caso o paciente se tem vergonha de seus rituais e tem baixa
recuse a expor-se ou a abster-se de exe ¬ auto-estima. É cruel humilhá-lo por pro ¬

cutar rituais em alguma situação, não de¬ blema que ultrapassa sua capacidade de
ve ser criticado. Se ele repetir perguntas controle. O criticismo excessivo só piora
já respondidas, lembrá-lo disso educa¬ as coisas.
damente. 6. Oferecer reasseguramentos para dúvidas
3. Pressioná-lo a todo momento para que ou obsessões de conteúdo aflitivo. Não
não se atrase. Aguardar o tempo necessᬠresponder a perguntas mais de uma vez.
rio para que ele tome seu banho ou ar¬ Comentar que a pergunta já foi respon¬
rume suas coisas antes de sair. A pressão dida e que repetir a resposta “ já é TOC” .
só tomará a situação ainda pior. Sob 7. Como regra geral, jamais se deve impe ¬

pressão, a ansiedade aumenta, e as difi ¬ dir o portador de TOC de realizar ritual


culdades são ainda maiores para planejar utilizando meios í f sicos, a não ser que a
a sequência das tarefas ou para concluir execução do ritual represente algum ris¬
o que está realizando, tomando-se ainda co de vida ao paciente ou tenha havido
mais lento. acordo prévio para que isso seja feito.80

COMENTÁ RIO FINAL nhecer o TOC, seus sintomas, os tratamentos dispo¬


níveis, os fundamentos e aspectos práticos da TCC,
O TOC tem forte impacto sobre a família: pode as atitudes que auxiliam ou que podem dificultar,
interferir gravemente no seu funcionamento e, não bem como vencer os preconceitos e o criticismo,
raro, provocar a sua mina, com a separação conju¬ são atitudes de extremo valor. Tais conhecimentos
gal. Entretanto, os familiares podem ser aliados podem ser repassados de forma proveitosa em en¬
valiosos do terapeuta e auxiliar o paciente a vencer trevistas conjuntas, que são usuais nessa modalida ¬

os sintomas de forma significativa. Para tanto, co¬ de terapêutica.


Capítulo 18
0 USO DE MEDICAMENTOS
NO TRATAMENTO DO TOC

OBJETIVOS
O Conhecer os medicamentos utilizados no TOC: suas vantagens e desvantagens.
O Conhecer os principais efeitos colaterais dos medicamentos e saber como lidar com eles.
O Saber o que é poss ível fazer quando os medicamentos n ão funcionam .

INTRODU ÇÃ O te sobre o uso de medicamentos no tratamento dos


sintomas do TOC e esclarecer alguns desses pre ¬

Muitos medicamentos foram experimentados no conceitos.


tratamento do TOC. No entanto, um fato tem fica¬
do evidente: apenas os inibidores da recaptação
de serotonina (IRSs) são efetivos em reduzir os MEDICAMENTOS
sintomas. Com a inibição da recaptação de sero¬ UTILIZADOS NO TOC
tonina pelas células nervosas, seus n íveis se elevam
nas sinapses - espaços existentes entre uma célula Os medicamentos que comprovadamente são efi ¬
nervosa e outra -, favorecendo a transmissão dos cazes no tratamento dos sintomas obsessivo-com¬
impulsos nervosos. Acredita-se que esse efeito te ¬ pulsivos são: clomipramina, fluoxetina, paroxe-
nha relação com a redução dos sintomas obsessi ¬ tina, sertralina, citalopram e flu voxamina . Estão
vo-compulsivos, embora não se conheça em pro¬ ainda em estudo a venlafaxina e o escitalopram .
fundidade como isso acontece. Embora a clomipramina pareça ter efeito maior
A clomipramina (Anafranil) foi o primeiro me¬ do que os demais antiobsessivos, esse fato não fi ¬
dicamento cujo efeito antiobsessivo ficou compro¬ cou definitivamente comprovado. Em princípio,
vado, ainda na década de 1970, e até hoje é muito o efeito de todos eles é semelhante. Há, entretanto,
utilizada no tratamento dos sintomas obsessivo- -
diferenças em relação aos efeitos colaterais.116 119
compulsivos. Mais recentemente, verificou-se que A clomipramina é mais antiga e provoca mais efei ¬
outros fármacos també m apresentavam o mesmo tos colaterais; os demais são mais bem tolerados,
efeito. Todos eles são medicamentos antidepressi- razão pela qual geralmente são os preferidos.
vos que pertencem ao grupo dos inibidores seleti¬
vos da recaptação de serotonina (ISRSs). Muitos
pacientes tê m preconceitos em relação a usar me¬ Como usar os medicamentos?
dicamentos. Acreditam que o remédio pode causar
dependência, que são mais fracos se precisam de Em geral, as doses administradas no tratamento
medicamentos, pois eles representam uma muleta, dos sintomas do TOC são mais elevadas do que as
que não tolerarão os efeitos colaterais ou que, uma utilizadas na depressão. Os efeitos podem demorar
vez que comecem a usá-los, terão de fazê-lo por até três meses para se manifestar (na depressão,
toda a vida. Neste capítulo, vamos falar brevemen¬ em geral, o resultado é obtido mais rapidamente).
218 | Parte V Tópicos especiais

O desaparecimento dos sintomas é gradual (e tendo bons resultados). Três meses constituem pe¬
não rápido, como em outras doenças, entre elas a r odo razoável para saber se eles estão produzindo
í
depressão e o pânico), podendo progredir ao longo algum benefício. O tratamento geralmente é pro¬
de vários meses. Um dos problemas mais sérios longado, e o tempo de uso necessário para que não
dos medicamentos é que a melhora tende a ser in¬ ocorram recaídas continua uma questão em aberto.
completa, isto é, a redução dos sintomas é parcial, São duas as principais preocupações ao iniciar
como já exposto. Embora muitos pacientes obte¬ o tratamento medicamentoso: observar se há (boa)
nham redução significativa, dificilmente os sinto¬ tolerância aos efeitos colaterais (todos os medica¬
mas desaparecem por completo. Infelizmente, ain¬ mentos os apresentam) e se o fármaco reduz os
da que sejam utilizadas as doses preconizadas ou sintomas da doença.
mesmo as doses máximas por tempo prolongado, Em geral, os efeitos colaterais são mais fortes
muitas vezes os sintomas continuam em níveis con¬ ao se iniciar o medicamento. Eles variam de pessoa
siderados ainda graves. para pessoa e tendem a ser mais incómodos em
O uso de medicamentos sempre deve ser feito idosos e em crianças. Os efeitos colaterais também
por recomendação médica e exige prescrição com atingem indivíduos muito sensíveis a medicamen ¬

cópia carbonada. Inicialmente, paciente e terapeuta tos, que nunca os utilizaram ou que estão muito
devem discutir a necessidade de usá-los. Se for magros ou desnutridos. Os efeitos colaterais costu¬
médico, o próprio terapeuta pode prescrevê-los; mam ser atenuados após 3 a 4 semanas de uso.
no caso de outro tipo de profissional, este deverá
encaminhar o paciente a um psiquiatra - médico
que, em geral, prescreve esses remédios. Como EFEITOS COLATERAIS
regra, recomenda-se que, sempre que possível, al¬ MAIS COMUNS
gum antiobsessivo seja associado à terapia cogniti-
vo-comportamental. As exceções são por conta de Os efeitos colaterais mais comuns da fluoxetina,
eventuais contra-indicações para o uso de remé¬ da sertralina, da paroxetina, da fluvoxamina e do
dios, reações adversas intoleráveis ou quando o citalopram são náuseas, dor abdominal, diarréia,
paciente não aceita usá-los. sonolência e, eventualmente, insónia, inquietude
Em geral, no início são utilizadas doses diárias e dor de cabeça. Com muita frequ ência produzem
menores do que as recomendadas (Tab. 18.1), para disfunção sexual (diminuição do desejo, dificulda¬
o paciente adaptar-se. Uma vez que o medicamento des para atingir o orgasmo, retardo na ejaculação
tenha sido bem-tolerado, as doses vão sendo au¬ e impotência) e mais raramente tremores das mãos.
mentadas gradualmente até atingir doses médias, A clomipramina (Anafranil) pode provocar ton¬
em tomo de 4 a 5 semanas. Eventualmente, pode turas, queda da pressão arterial, boca seca, visão
ser utilizada dose menor (p. ex., se os efeitos cola¬ turva, constipação intestinal, sonolência, ganho de
terais são intensos) ou maior (p. ex., se o paciente peso, retardo na ejaculação, retenção urinária, di ¬
já vinha utilizando antiobsessivos e não estava ob¬ minuição da libido e confusão mental. Mais rara-

Tabela 18.1 | Antiobsessivos e as doses diárias usuais

Clomipramina 100 a 300 mg/dia Média: 200 mg/dia


Fluvoxamina 100 a 300 mg/dia Média: 200 mg/dia
Fluoxetina 20 a 80 mg/dia Média: 50 mg/dia
Sertralina 50 a 200 mg/dia Média: 150 mg/dia
Paroxetina 20 a 60 mg/dia Média: 50 mg/dia
Citalopram 20 a 60 mg/dia Média: 50 mg/dia
O uso de medicamentos no tratamento do TOC | 219

mente, causa tremores das m ãos e suores noturnos. Boca seca


Em doses elevadas, pode gerar convulsões.
Dentre todos os medicamentos citados, a clo- É um efeito colateral muito comum da clomipra¬
mipramina é o que mais produz efeitos colaterais. mina, devido à redução da produção de saliva. É
Não deve ser usada por crianças, obesos e, espe¬ raro com os demais medicamentos, embora alguns
cialmente, pacientes com cardiopatias, como os pacientes também apresentem boca seca quando
idosos, pois provoca tonturas e aumenta o risco de estão tomando fluvoxamina ou qualquer um dos ou¬
quedas. Outra razão para a clomipramina não ser tros. É muito incómodo quando o indivíduo precisa
administrada neste último grupo de pacientes é o dar aulas, manter conversações prolongadas ou pro¬
fato de provocar confusão mental, agravar a consti¬ ferir palestras. Deve-se manter boa higiene bucal,
pação intestinal ou produzir retenção urinária em fazer visitas regulares ao dentista e evitar a ingestão
homens com problemas na próstata. Fora essas li¬ de açúcar: a diminuição da saliva aumenta o risco
mitações, pode ser um excelente medicamento, so¬ de cáries. O paciente pode mascar chicletes, chupar
bretudo para os mais jovens, que se adaptam mais balas dietéticas ou mastigar um pequeno pedaço de
facilmente aos efeitos colaterais. limão. Pode, ainda, solicitar ao médico que prescre ¬

O médico poderá orientar o paciente em relação va spray ou substância que estimulem a salivação,
a como atenuar e combater os efeitos colaterais. Me¬ usando-os regularmente. Se fizer palestra ou partici¬
didas simples podem ser adotadas, e antídotos podem par de reunião, deve levar uma pequena garrafa de
ser ingeridos concomitantemente aos medicamentos. água e um copo, molhando a boca algumas vezes.
É importante lembrar que os efeitos colaterais geral¬

mente diminuem com o tempo. Assim, se possível,


deve-se evitar interromper de imediato um medica¬ Constipa ção intestinal
mento com base nos efeitos colaterais que produziu:
todos provocam. Essas reações podem ser maneja ¬ É muito comum com a clomipramina e rara com
das sem a necessidade de suspender o tratamento. os demais antiobsessivos. Quando há esse proble¬
ma, recomenda-se dieta rica em fibras ou prescri ¬
ção de alguma substância que retenha líquidos no
COMO MANEJAR intestino e promova a homogeneização das fezes,
OS EFEITOS COLATERAIS? como Metamucil® (1 a 2 envelopes por dia) ou
Movinlax®. Deve-se também aumentar a ingestão
Para diminuir os efeitos colaterais, o paciente pode, de líquidos e praticar exercícios f ísicos regular¬
como primeira medida, solicitar ao médico a redu ¬ mente. Caso essas medidas não sejam suficientes,
ção da dose que está usando. Outra forma é ingerir o médico talvez possa prescrever laxativos de con ¬

os medicamentos durante a refeição ou imediata¬ tato. Em último caso, se o sintoma for muito incó¬
mente após terminá-la. Misturados com a comida, modo, pode ser necessária a troca do medicamento,
levam mais tempo para ser absorvidos pelo sistema pois há risco de o paciente apresentar crise hemor-
digestivo, para chegar à circulação sanguínea e para roidária ou desenvolver fissura anal.
penetrar no cérebro. Dessa forma, seus níveis no
sangue não sobem tanto quanto se ingeridos em
jejum. O paciente deve evitar, portanto, tomá-los Queda de pressão e tonturas
em jejum, especialmente os que produzem náuseas
e vómitos (fluoxetina, fluvoxamina). É interessante São muito comuns com a clomipramina, quando
tomar de manhã (no café) os medicamentos que se muda de posição subitamente. Se esse for um
podem dar insónia e reservar o jantar para os que dos sintomas apresentados, o paciente deve ser
podem provocar sonolência (clomipramina, pa- orientado a não se levantar ou abaixar bruscamente.
roxetina) ou outros efeitos que seriam mais desa¬ Antes de ficar em pé, deve permanecer sentado na
gradáveis durante o dia. A seguir, algumas medidas cama por um minuto e levantar-se devagar. Se a
a adotar para diminuir certos incómodos. tontura for muito forte, sentar ou voltar a deitar.
220 | Parte V Tópicos especiais

Banhos quentes e prolongados, refeições pesadas No entanto, se for muito forte, a dose do medica¬
e álcool devem ser evitados. Meias elásticas de mento deve ser reduzida. Nesse caso, a dose deve
pressão média podem ajudar, assim como ingerir ser ingerida preferencialmente à noite. Pode-se,
pequena quantidade de sal de cozinha. Talvez seja ainda, aumentar o uso de café ou chá durante o
necessário reduzir a dose ou mudar o medica¬ dia. Evitar calmantes associados e, se não melhorar
mento. com o passar dos dias (2 a 4 semanas) ou se a sono¬
lência for muito intensa, comprometendo o traba¬
lho, solicitar ao médico que os medicamentos se¬
Ansiedade , inquietude jam trocados por outros que provoquem menos
sono. É preciso tomar muito cuidado ao dirigir au¬
A clomipramina, bem como os demais antiobses- tomóveis, pois os reflexos podem estar mais lentos,
sivos, pode provocar, no início do tratamento, in ¬ e a atenção, diminuída.
quietude, tensão, ansiedade e dificuldade de rela¬
xar. Para evitar esse efeito, o ideal é começar com
doses baixas ou reduzi-las (5 mg de fluoxetina ou Tremores
10 mg de clomipramina, etc.). Depois disso, deve-
se aumentá-las lentamente até atingir os níveis re¬ Os tremores podem ocorrer durante o uso da clo¬
comendados. Caso os sintomas persistam, o médi¬ mipramina e dos demais antiobsessivos. São mais
co pode associar medicamentos do grupo dos an- intensos nas extremidades das mãos e podem ser
siolíticos, como o clonazepam (1 a 4 mg/dia) ou o muito incómodos. O paciente deve suspender o
alprazolam (0,5 a 4 mg/dia), e retirá-los gradual¬ consumo de café. Medicamentos que necessitam
mente à medida que os sintomas desaparecerem. de prescrição médica, como diazepam (5 a 10 mg,
duas vezes ao dia) ou propranolol (10 a 20 mg,
três vezes ao dia, até 80 a 120 mg/dia), podem
Insó nia aliviar esse sintoma.

Os antiobsessivos podem produzir insónia, espe¬


cialmente a fluoxetina. A clomipramina geralmente N á useas e vó mitos
não causa esse efeito colateral, e os demais medica¬
mentos podem provocá-lo em menor intensidade. Esses efeitos são muito comuns com a fluoxetina
Inicialmente, tenta-se controlar a insónia toman¬ e com a fluvoxamina. Na maioria das vezes, são
do o medicamento pela manhã. Se ela for muito leves e desaparecem depois das primeiras semanas.
intensa, o médico pode adicionar pequenas doses Para evitá-los, o medicamento deve ser tomado
diárias de antidepressivos que produzem sono, durante as refeições, especialmente no jantar (des¬
como a trazadona ou a mirtazapina. Também po¬ de que não provoque insónia). Se esses efeitos co¬
de prescrever ansiolíticos por pequenos períodos laterais forem muito incómodos, o médico pode
de tempo ou medicamentos para o sono, como o reduzir a dose ou trocar para clomipramina. Se ne ¬

zolpidem ou a zopiclona. Há, ainda, a opção de nhuma dessas medidas for possível, ele pode, ain ¬
trocar o medicamento por clomipramina ou paro- da, associar remédio contra vómitos (antiemético),
xetina. retirando-o gradualmente depois de algumas sema ¬

nas.

Sonol ê ncia
Disfun ções sexuais
Sentir sono durante o dia é mais comum com a
clomipramina e com a paroxetina. É comum tam¬ Esse tipo de efeito colateral é inerente a pratica-
bém, com frequência, bocejar sem sentir sono. Esse mente todos os antiobsessivos, é muito comum so¬
efeito em geral desaparece depois de 2 a 4 semanas. bretudo com a paroxetina e a fluoxetina e deve ser
O uso de medicamentos no tratamento do TOC | 221

comentado com o médico. Algumas disfunções, de significar ganho de tempo, o que é recomendá ¬

na maioria das vezes, diminuem ou até desapare ¬ vel principalmente se os sintomas são muito inten ¬

cem depois de 3 a 4 semanas de tratamento. Caso sos ou se o paciente já fez outros tratamentos com
isso não ocorra, o médico pode prescrever um dos medicamentos e não obteve resultados.
vários medicamentos para combater esses efeitos
(antídoto). Nesse caso, o paciente poderá usá-lo
junto com o antiobsessivo. Redu ção parcial dos sintomas

Embora os medicamentos sejam de uso fácil (espe¬


COMO SABER SE 0 cialmente os mais recentes), apresentam alguns in ¬

MEDICAMENTO FUNCIONA? convenientes além dos efeitos colaterais já descri¬

tos. O maior deles, como comentado, é o fato de


O segundo aspecto a ser observado, além da tole¬ que a intensidade dos sintomas é reduzida apenas
rância aos efeitos colaterais, é se o paciente respon¬ em parte, entre 40 e 60%. Um pequeno grupo de
de ou não ao tratamento, isto é, se os seus sintomas pacientes consegue ficar completamente livre dos
diminuem ou não com o medicamento. É possível sintomas. Na prática, o que se observa é que mui ¬
chegar a essa conclusão após 12 semanas de trata¬ tos, mesmo tendo utilizado as doses recomendadas
mento. Contudo, depois de 8 a 9 semanas, já se ou as doses máximas por tempo prolongado, conti ¬
pode ter uma idéia. Deve-se observar bem os sin¬ nuam com sintomas graves. A boa notícia é a ob ¬

tomas durante esse período. Prestar aten ção a even¬ servação feita por algumas pesquisas de que esses
tuais diferenças. Se o paciente perceber que suas pacientes (que não responderam satisfatoriamen ¬
obsessões estão menos intensas, ocupam a sua te aos medicamentos) podem obter boa redução
mente menos tempo, que sente menos aflição, con¬ adicional ou até eliminar por completo os sintomas
segue resistir melhor a elas e, em algumas ocasiões, mediante terapia cognitivo-comportamental.3, 63
já deixa de realizar os rituais, é porque o trata¬ Esse é um dos motivos pelos quais sempre se re¬
mento está dando resultados. O fato de ele ainda comenda a associação das duas modalidades de
apresentar obsessões e rituais depois desse per íodo tratamento.
não significa que o tratamento não deu certo ou
que o remédio não funciona. A mudança não é
súbita, ocorre aos poucos. O importante é saber POR QUANTO TEMPO
se, depois desse per íodo de teste, nota-se alguma DEVEM SER MANTIDOS
diferença, por menor que seja. Nesse caso, em ge¬ OS MEDICAMENTOS?
ral, a dose que vinha sendo utilizada é mantida.
Um método mais exato de avaliar se houve ou É importante lembrar que as recaídas são bastante
não diminuição dos sintomas é aplicar a escala comuns ao se interromper o medicamento, espe¬
Y-BOCS, apresentada no Capítulo 5. Responder cialmente nos tratamentos nos quais ele está sen¬
às perguntas da escala, junto com o médico ou o do utilizado de forma isolada.62 Com base nesse
terapeuta, antes de iniciar o medicamento e, nova¬ fato, os especialistas fazem algumas recomenda¬
mente, um mês e dois meses depois. Comparando ções a fim de prevenir reca ídas. Em princípio, pa¬
as pontuações, pode-se observar se houve diferença cientes com transtorno crónico e que apresenta ¬

ou não. ram resposta satisfatória usando apenas medica¬


Se, entretanto, depois de 8 a 9 semanas, nenhu¬ mentos devem manter o fármaco por, pelo menos,
ma diminuição nos sintomas foi observada, pacien¬ um ano após o desaparecimento dos sintomas.58
te e médico devem conversar. O médico pode soli¬ Caso realizem terapia cognitivo-comportamental,
citar que o paciente aguarde as 12 semanas ou, o medicamento deve ser mantido por, pelo menos,
então, aumentar a dose para o máximo imediata¬ seis meses. Depois desses períodos, a retirada deve
mente (alguns indivíduos só melhoram com as do ¬ ser gradual, com 25% a menos a cada dois meses.
ses máximas). Antecipar esse aumento de dose po¬ Para pacientes com três ou quatro episódios de
222 | Parte V Tópicos especiais

recaída leve ou moderada, ou 2 a 4 recaídas graves, período se necessário. Milhões de pessoas o fazem.
deve-se pensar na possibilidade de manter o trata¬ No TOC, que é um transtorno crónico, essa é uma
mento por períodos maiores ou talvez por toda a forma de prevenir recaídas.
vida.
É bom lembrar que os medicamentos citados
não provocam dependência, embora possa haver 0 QUE FAZER QUANDO 0
algum desconforto se forem suspensos abrupta¬ MEDICAMENTO N Ã O FUNCIONA?
mente (síndrome de descontinuação). Além disso,
não há problemas maiores em utilizar os referidos O entusiasmo com os resultados obtidos com o
remédios por longos períodos. É importante que o uso da clomipramina e, posteriormente, dos ISRSs
médico seja comunicado sobre todos os demais nos primeiros ensaios clínicos deu lugar, na atuali ¬
medicamentos que o paciente estiver utilizando, dade, à visão menos otimista em relação à eficácia
pois pode haver interações importantes. desses fármacos no TOC, pois, à medida que os
ensaios foram se repetindo, percebeu-se que a efi¬
cácia era baixa na maioria das vezes. A redução da
SUSPENSà O DO intensidade dos sintomas é parcial, de 40% em mé¬
MEDICAMENTO E dia, variando entre 20 e 60%; apenas 20% dos
SÍ NDROME DE pacientes conseguem remissão completa.119, 120 Co¬
DESCONTINUA ÇÃ O menta-se até a possibilidade de os pacientes se tor ¬

narem resistentes aos tratamentos com o passar do


Ainda que se decida parar com o medicamento, tempo ou depois de terem usado vários remédios.
deve-se evitar interromper o tratamento de forma E de fato, infelizmente, existe um grupo de pacien¬
brusca. A interrupção súbita ou o esquecimento tes cujos sintomas não diminuem mesmo elevando-
de uma dose podem provocar a reação passageira se ao máximo as doses dos medicamentos, asso ¬

chamada de síndrome de descontinuação, que de ¬ ciando-se vários fármacos ou usando-se medica¬


saparece com a reintrodução do fármaco. O pacien¬ mento injetável (clomipramina, citalopram). Tais
te deve ser alertado a não esquecer de tomar o me¬ indivíduos são considerados refratários quando
dicamento nos finais de semana, nas férias ou em realizaram pelos menos três ensaios clínicos com
viagens (situações que fogem à rotina). fármacos diferentes, devendo um deles ser a clo¬
A síndrome de descontinuação ocorre com to¬ mipramina, em doses adequadas e com duração
dos os antiobsessivos, à exceção da fluoxetina. Os de pelo menos três meses.58
sintomas mais comuns são ansiedade, agitação, in¬
sónia, tonturas, vertigens, fadiga, ná useas, dores
musculares, coriza, mal-estar, perturbações senso- Adi çã o de TCC aos medicamentos
riais (da visão e do olfato) e depressão. Lembram
os sintomas de resfriado. Iniciam de 12 a 48 horas A adição de terapia cognitivo-comportamental é
após a última dose ingerida e duram, em geral, até um dos primeiros recursos quando a resposta ao
duas semanas. Se a terapia medicamentosa foi in¬ medicamento é insatisfatória. Na verdade, a TCC
terrompida e o paciente sentiu algum desses sin¬ deve ser adicionada à farmacoterapia sempre que
tomas, deve reintroduzir o medicamento - geral ¬ possível durante todas as fases do tratamento e cer ¬

mente, isso é suficiente para eliminar o desconfor¬ tamente é a principal alternativa tanto para pacien¬
to. Depois, o remédio pode ser retirado gradual ¬ tes que não respondem aos medicamentos como
mente, seguindo as orientações do médico. Se o para aqueles cuja resposta é parcial. Estudos mos¬
paciente simplesmente esqueceu de tomar o medi ¬ tram que portadores de TOC com resposta parcial
camento, uma nova dose deve abolir os sintomas. podem ter redução adicional na intensidade dos
Importante: a retirada, com exceção da fluoxetina, sintomas se for acrescentada TCC à terapia farma¬
sempre deve ser gradual e não há inconveniente cológica em curso.6, 63 Estudos mais recentes indi ¬

maior em manter esses medicamentos por longo cam que os resultados são superiores quando os
O uso de medicamentos no tratamento do TOC | 223

dois métodos terapêuticos são utilizados em con¬ cos.121 Como última opção, existe a neurocirurgia,
junto.7 procedimento que ainda está em fase experimental.

Aumento da dose , troca Outras medidas emp í ricas


de medicamentos ou adi çã o
de antipsicóticos Pacientes refratários que não respondem a medica¬
mentos antiobsessivos, mesmo em doses máximas,
Alé m de associar a terapia cognitivo-comporta- nem à TCC constituem, talvez, o maior desafio
mental , pode-se utilizar alternativas com os pró¬ para os clínicos e pesquisadores, porque, em geral,
prios medicamentos. A primeira medida consiste são indivíduos com sintomas graves e incapacita ¬

em suspender o fármaco que vinha sendo utilizado dos pela doen ça. Para tais pacientes, têm sido tenta¬
e experimentar um novo. Se, depois de três meses das algumas estratégias terapêuticas novas.
sob doses máximas com um primeiro remédio, não
se observar resultado, pode-se testar um outro du ¬

rante mais 4 a 5 semanas nas doses médias reco¬ Clomipramina e citalopram injet áveis
mendadas e, a seguir, por mais 4 a 5 semanas nas Uma medida bastante preconizada há algum tempo
doses máximas. É importante salientar que 20% para pacientes que não apresentavam resposta
dos pacientes que não respondem a um fármaco satisfatória aos antiobsessivos orais foi o uso de
podem responder a um segundo. É conveniente clomipramina injetável.122 Entretanto, em um atual
que o segundo medicamento seja a clomipramina ensaio aberto com indivíduos refratários, a resposta
(caso não tenha sido o primeiro a ser testado), pois foi m ínima e desapareceu depois de algumas sema¬
se acredita que ela é mais efetiva do que as de¬ nas.123 Mais recentemente, foi testado o citalopram
mais, como já foi comentado.58 injetável, mas faltam estudos que comprovem sua
Se os medicamentos não funcionam, mesmo utilidade em pacientes refratários.124 Um problema
na segunda tentativa, é recomendável revisar o é o fato de a clomipramina não estar mais sendo
diagnóstico. É preciso verificar se não existem pro¬ fabricada e o citalopram injetável ainda não estar
blemas associados ao TOC para explicar por que dispon ível em nosso país.
os sintomas não diminu íram. É comum os an-
tiobsessivos não serem efetivos quando, além do
TOC, existem co-morbidades como tiques, depres¬ Neurocirurgia
são, transtorno do humor bipolar, psicose ou abuso Uma alternativa que tem sido testada em pacientes
de substâncias. Também podem não ser eficazes refratários é a neurocirurgia. Como descrito no Ca¬
no caso de o TOC ter surgido em virtude de alguma pítulo 3, ao discutir as causas do TOC, existe um
condição cerebral orgânica, como, por exemplo, circuito neurofisiológico envolvendo áreas do lobo
depois de acidente vascular cerebral ou de trauma¬ frontal e gânglios localizados na base do cé rebro
tismo cranioencefálico. Além disso, parece que o que está hiperativo nesse transtorno. Imaginou-se
TOC de inicio precoce responde menos aos medi¬ que a secção de fibras nervosas ou de estruturas
camentos.34’ 60 cerebrais desse circuito, mediante neurocirurgia,
Uma vez revisado o diagnóstico e testados dois pudesse diminuir a referida hiperatividade e, con-
ou mais fármacos em doses elevadas, as opções seqúentemente, os sintomas obsessivo-compulsi¬
restantes são usar dois medicamentos simultanea¬ vos. Várias formas de cirurgia foram testadas, co¬
mente (em geral, um é a clomipramina, e o outro mo cingulectomia, capsulotomia, leucotomia lím-
pode ser um ISRS) ou associar os antiobsessivos bica, entre outras. As taxas de melhora variam entre
a neurolépticos (risperidona), lítio ou clonazepam. os estudos, que referem benefícios para 27 a 100%
Uma revisão recente verificou que aproximada- dos pacientes, com média de redução dos sintomas
mente 50% dos pacientes podem se beneficiar com situando-se ao redor de 40%.24 26; 125 127 Até agora,
' '

a adição de antipsicóticos, tanto típicos como atípi¬ não se s