Você está na página 1de 11

Check Pelaksanaan Kegiatan Dan Monitoring

Perencanaan Perbaikan Strategi Pokja--Ap

No. Realisasi
Rekomendasi Akreditasi Langkah Indikator Verivikas
Standar Uru Elemen Penilaian Metode Perbaikan Ket
Verivikasi 1 Pemenuhan Ep Pencapaian Suda Belu i2
t
h m
Ap. 1.1.(Rumah Sakit Telah 1 Isi Minimal Asesmen Seluruh Disiplin Klinis Lengkapi Format  Revisi Format Ada Format
Menetapkan Isi Minimal Ditetapkan Oleh Setiap Harus Membuat Isi Minimal Isi Minimal Isi Minimal Isi Minimal
Asesmen Berdasarkan Disiplin Klinis Yang Assesmen Dan Merinci Asesmen Di Asesmen Yang
Undang-Undang, Peraturan Melakukan Asesmen Dan Elemen Yang Dibutuhkan Tetapkan Oleh  Edukasi Setiap Lengkap
Dan Standar Profesi.) Merinci Elemen Yang Pada Riwayat Penyakit Setiap Disiplin Disiplin Kilinis Disesuaikan
Dibutuhkan Pada Riwayat Dan Pemeriksaan Fisik Klinis Yang Ada  Supervisi Setisp
Penyakit Dan Pemeriksaan Di Rumah Sakit , Pelaksanaan Disiplin Klinis
Fisik (Lihat Juga Pab.3, Ep 3 Kemudian
Dan Pab.4, Ep 1). Lakukan
Sosialisasikan &
Inflementasikan
Ap. 1.2.(Asesmen Awal 3 Setiap Pasien Mendapat Melakukan Revisi Form
Setiap Pasien Meliputi Asesmen Sosial Dan Assesmen Awal Pasien
Evaluasi Faktor Fisik, Ekonomis Awal Sesuai Rawat Inap Dengan
Psikologis, Sosial Dan Kebutuhannya. Menambahkan
Ekonomi, Termasuk Permasalahan Sosial
Pemeriksaan Fisik Dan Ekonomi Yang Berdampak
Riwayat Kesehatan.) Kepada Permasalahan
Rawatan Pasien
Ap. 1.4.(Asesmen Harus 1 Kerangka Waktu Yang Benar Melakukan Revisi Dan Sosialisasi Ulang  Re Edukasi Kelengkapan
Selesai Dalam Kerangka Untuk Melaksanakan Sosialiasi Ulang Terhadap Pemahaman Staf Medis & Dokumen
Waktu Yang Ditetapkan Asesmen Harus Ditetapkan Revisi Yang Dilakukan Kerangka Selesai Keperawatan Kebutuhan
Rumah Sakit.) Untuk Semua Jenis Dan Tentang Kerangka Waktu Asesmen Sesuai Dalam Medis
Tempat Pelayanan. Penetapan Asessmen Awal Jenis & Tempat Pemahaman Tercatat
Pada Pasien Gawat Asesmen & Kerangka Dalam
Darurat Rawat Inap Dan Inplementasikan Waktu Sesuai Rekam Medis
Rawat Jalan Serta Di Jenis & Tempat
Dokumentasikan Asesmen
 Suvervisi
Pelaksanaanny
a
(Asesmen Harus Selesai 2 Asesmen Diselesaikan Perlu Regulasi Yang Jelas Sosialisasi  Melakukan  Semua
Dalam Kerangka Waktu Dalam Kerangka Waktu Tentang Kerangka Waktu Kembali Tentang Sosialisasi Staf
Yang Ditetapkan Rumah Yang Ditetapkan Rumah Yang Ditetapkan Rumah Kpatuhan Pengisian Jam Medis &
Sakit.) Sakit. Sakit Dalam Pengisian Jam & & Tanggal Saat Keperaw
Menyelesaikan Assesmen Tanggal Saat Melakukan atan Di
Awal Melakukan Asesmen Awal Ruangan
Asesmen Medis & 24 Jam Terpapar
Perawat  Melakukan Mengena
Pengecekan i
Rutin Informasi
Kepatuhan Pengisia
Pengisian n
Asesmen 24 Tanggal
Jam Oleh & Jam
Petugas  Tersedia
Penanggung Bukti
Jawab Rekam Laporan
Medis Pengece
 Melakukan kan Rutin
Telusur Ream Pengisia
Medis Untuk n
Menilai Asesmen
Kepatuhan 24 Jam
Pengisian  Tersedia
Asesmen 24 Bukti
Jam ( Bekerja Laporan
Sama Dengan Telusur
Pokja Pmkp ) Rekam
Medis
Tentang
Kepatuha
n
Pengisia
n
Asesmen
24 Jam
(Asesmen Harus Selesai 3 Temuan Dari Semua Perlu Regulasi Yang Jelas Sosialisasi Spo  Melakukan  Tersdia
Dalam Kerangka Waktu Asesmen Diluar Rumah Sakit Tentang Temuan Dari Tentang Asesmen Perbaikan Isi Spo
Yang Ditetapkan Rumah Harus Dinilai Ulang Dan Semua Assesmen Diluar Ulang Spo Tentang Asesmen
Sakit.) Diverifikasi Pada Saat Rumah Sakit Harus Dinilai Asesmen Ulang
Pasien Masuk Rawat Inap Ulang Dan Diverifikasi Ulang Sesuai
(Lihat Juga Ap.1.4.1) Untuk Pada Saat Pasien Masuk  Melakukan Standar
Memperbarui Atau Rawat Inap Untuk Sosialisasi Ep
Mengulang Bagian-Bagian Memperbaharui Atau Tentang Spo  Bukti
Dari Asesmen Medis Yang Mengulang Bagian Bagian Ulang Sosialsas
Sudah Lebih Dari 30 Hari; Dari Assesmen Yang i&
Lihat Juga Mki.1.6, Ep 1). Sudah Lebih Dari 30 Hari Inplemen
tasi Spo
Ap. 1.6.(Pasien Di Skrining 3 Pasien Dengan Risiko Perlu Regulasi Yang Jelas Sosialisasi Isi Spo Melakukan Bukti
Untuk Status Gizi Dan Masalah Nutrisional Menurut Dan Lengkap Tentang Skrining Status Sosialisasi Tentang Sosialisasi &
Kebutuhan Fungsional Serta Kriteria Akan Mendapat Pasien Dengan Resiko Nutrisi Pada Isi Spo Pada Inplementasi
Dikonsul Untuk Asesmen Asesmen Gizi. Masalah Nutrisional Perawat & Dokter Perawat & Dokter Di Ruangan
Lebih Lanjut Dan Menurut Kriteria Akan Berupa
Pengobatan Apabila Mendapat Assesmen Gizi Pengisian
Dibutuhkan.) Formulir
(Pasien Di Skrining Untuk 4 Staf Yang Kompeten Perlu Penembahan Staf
Status Gizi Dan Kebutuhan Mengembangkan Kriteria Yang Kompeten
Fungsional Serta Dikonsul Untuk Mengidentifikasi Mengembangkan Kriteria
Untuk Asesmen Lebih Lanjut Pasien Yang Memerlukan Untuk Mengidentifikasi
Dan Pengobatan Apabila Asesmen Fungsional Lebih Pasien Yang Memerlukan
Dibutuhkan.) Lanjut (Lihat Juga Sasaran Assesmen Fungsional
Keselamatan Pasien Vi, Ep Lebih Lanjut
1, Terkait Asesmen Risiko
Jatuh).
(Pasien Di Skrining Untuk 5 Pasien Disaring Untuk Perlu Regulasi Yang Jelas Lakukan Dengan  Re Edukasi Kelengkapan
Status Gizi Dan Kebutuhan Menilai Kebutuhan Asesmen Tentang Menetapkan Konsisten Kepada Dokter Dokumen
Fungsional Serta Dikonsul Fungsional Lebih Lanjut Pasien Disaring Untuk Tentang Pasien Di & Keperawatan Kebutuhan
Untuk Asesmen Lebih Lanjut Sebagai Bagian Dari Menilai Kebutuhan Saring Untuk  Sosialisasi Medis
Dan Pengobatan Apabila Asesmen Awal (Lihat Juga Assesmen Fungsional Menilai Asesmen Tercatat
Dibutuhkan.) Sasaran Keselamatan Lebih Lanjut Sebagai Kebutuhan Fungsional Dalam
Pasien Vi, Ep 2). Bagian Dari Assesmen Asesmen  Suverpisi Rekam
Awal Fungsional Lebih Pelaksanaan Medis
Lanjut Sebagai
Bagian Dari
Asesmen Awal
(Pasien Di Skrining Untuk 6 Pasien Yang Memerlukan Perlu Regulasi Yang Lakukan  Reduksi Staf Kelengkapan
Status Gizi Dan Kebutuhan Asesmen Fungsional Sesuai Lengkap Dan Jelas Pasien Sosialisasi Ulang Medis & Dokumen
Fungsional Serta Dikonsul Kriteria Dikonsul Untuk Yang Memerlukan Tentang Asesmen Keperawatan Kebutuhan
Untuk Asesmen Lebih Lanjut Asesmen Tersebut. Assesmen Fungsional Ulang Fugsional &  Suverpisi Medis
Dan Pengobatan Apabila Sesuai Kriteria Dikonsul Inplementasi Pelaksanaan Tercatat
Dibutuhkan.) Untuk Assesmen Tersebut Dalam
Rekam
Medis
Ap. 1.8.(Rumah Sakit 1 Rumah Sakit Menetapkan Perlu Regulasi Yang Segera Lengkapi  Melengkapi  Ada
Melaksanakan Asesmen Kriteria Tertulis Tentang Lengkap Tentang Kriteria Kebijakan & Kebijakan Kebijaka
Awal Individual Untuk Asesmen Tambahan, Tertulis Tentang Assesmen Prosedur Tentang  Melengkapi n
Populasi Tertentu Yang Khusus Atau Lebih Tambahan Khusus Atau Asesmen Spo Asesmen Asesmen
Dilayani Rumah Sakit.) Mendalam Perlu Lebih Mendalam Perlu Tambahan Khusus Khusus
Dilaksanakan Dilaksanakan Khusus Atau  Melengkapi  Ada Spo
Lebih Mendalam Spo Asesmen Asesmen
Perlu Khusus Khusus
Dilaksanakan  Sosisalisasi
Yang  Suverpisi
Mencerminkan Pelaksanaan
Kebutuhan Pasien
& Inplementasikan
(Rumah Sakit Melaksanakan 2 Proses Asesmen Untuk Perlu Regulasi Yang Lakukan dengan  Buat formulir Kelengkapan
Asesmen Awal Individual Populasi Pasien Dengan Lengkap Tentang Proses konsisten proses asesmen dokumen
Untuk Populasi Tertentu Kebutuhan Khususnya Assesmen Untuk Populasi asesmen tambahan kebutuhan
Yang Dilayani Rumah Sakit.) Dimodifikasi Secara Tepat Dengan Kebutuhan Khusus tambahan khusus khusus medis
Sehingga Mencerminkan Dimodifikasi Secara Tepat atau lebih  Re Edukasi tercatat
Kebutuhan Pasien Sehingga Mencerminkan mendalam perlu kepada dalam rrekam
Kebutuhan Pasien dilaksanakan keperawatan medis
yang  Sosialisasi
mencerminkan formulir
kebutuhan pasien  Supervisi
& pelaksanaan
Inplementasikan
Ap. 1.9.(Kepada Pasien 1 Pasien Yang Akan Perlu Regulasi Yang
Yang Akan Meninggal Dan Meninggal Dan Keluarganya Lengkap Dan Jelas Untuk
Keluarganya, Dilakukan Dilakukan Asesmen Dan Pasien Yang Akan
Asesmen Dan Asesmen Asesmen Ulang Untuk Meninggal Dan
Ulang Sesuai Kebutuhan Elemen A S/D I Dalam Keluarganya Assesmen
Individual Mereka ) Maksud Dan Tujuan Sesuai Ulang Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan Mereka Yang Mereka Yang Di Indefikasi
Diidentifikasi.
(Kepada Pasien Yang Akan 2 Temuan Dalam Asesmen Semua Temuan Dalam Lakukan dengan  Buat formulir Kelengkapan
Meninggal Dan Keluarganya, Mengarahkan Pelayanan Asesmen Mengarahkan konsisten asesmen dokumen
Dilakukan Asesmen Dan Yang Diberikan (Lihat Juga Pelayanan Yang Diberikan pendokumentasia tambahan kebutuhan
Asesmen Ulang Sesuai Ap.2, Ep 2) Perlu Regulasi Yang Jelas n& khusus medis
Kebutuhan Individual Mereka Inplementasikan  Re Edukasi tercatat
) kepada dalam rrekam
keperawatan medis
 Sosialisasi
formulir
Supervisi
pelaksanaan
(Kepada Pasien Yang Akan 3 Temuan Dalam Asesmen Semua Temuan Dalam Lakukan dengan  Buat formulir Kelengkapan
Meninggal Dan Keluarganya, Didokumentasikan Dalam Asesmen konsisten asesmen dokumen
Dilakukan Asesmen Dan Rekam Medis Pasien Didokumentasikan Dalam pendokumentasia tambahan kebutuhan
Asesmen Ulang Sesuai Rekam Medis Pasien n& khusus medis
Kebutuhan Individual Mereka Dengan Lengkap Dan Inplementasikan  Re Edukasi tercatat
) Jelas kepada dalam rrekam
keperawatan medis
 Sosialisasi
formulir
Supervisi
pelaksanaan
Ap.2.(Semua Pasien 1 Pasien Dilakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu Lakukan dengan  Buat
Dilakukan Asesmen Ulang Ulang Untuk Menentukan Di Lakukan Asesmen konsisten formulir
Pada Interval Tertentu Atas Respons Mereka Terhadap Ulang Yang Lengkap pendokumentasia asesmen
Dasar Kondisi Dan Pengobatan (Lihat Juga n& tambaha
Pengobatan Untuk Pab.5.3, Ep 1 Dan 2; Inplementasikan n khusus
Menetapkan Respons Pab.7.3, Ep 1 Dan 2; Mpo.7,  Re
Terhadap Pengobatan Dan Ep 1; Dan Pp.5, Ep 3). Edukasi
Untuk Merencanakan kepada
Pengobatan Atau Untuk keperawa
Pemulangan Pasien.) tan
 Sosialisa
si formulir
Supervisi
pelaksanaan
(Semua Pasien Dilakukan 2 Pasien Dilakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu Lakukan dengan  Buat
Asesmen Ulang Pada Ulang Untuk Perencanaan Di Lakukan Asesmen konsisten formulir
Interval Tertentu Atas Dasar Pengobatan Lanjutan Atau Ulang Yang Lengkap pendokumentasia asesmen
Kondisi Dan Pengobatan Pemulangan Pasien (Lihat n& tambaha
Untuk Menetapkan Respons Juga Apk.3, Ep 2 Dan 3; Inplementasikan n khusus
Terhadap Pengobatan Dan Pp.7.1, Ep 2; Pab.5.3, Ep 1  Re
Untuk Merencanakan Dan 2; Dan Ap.1.9, Ep 2). Edukasi
Pengobatan Atau Untuk kepada
Pemulangan Pasien.) keperawa
tan
 Sosialisa
si formulir
Supervisi
pelaksanaan
(Semua Pasien Dilakukan 3 Pasien Dilakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu Lakukan dengan  Reduksi
Asesmen Ulang Pada Ulang Dalam Interval Sesuai Di Lakukan Asesmen konsisten tentang kepada PPA
Interval Tertentu Atas Dasar Dengan Kondisi Pasien Dan Ulang Yang Lengkap pelaksanaan  Sosialisasi
Kondisi Dan Pengobatan Bilamana Terjadi Perubahan dokter dalam  Supervisi
Untuk Menetapkan Respons Yang Signifikan Pada melakukan pelaksanaan
Terhadap Pengobatan Dan Kondisi Mereka, Rencana asesmen ulang
Untuk Merencanakan Asuhan, Kebutuhan sekurang –
Pengobatan Atau Untuk Individual Atau Sesuai kurangnya setiap
Pemulangan Pasien.) Kebijakan Dan Prosedur hari termasuk
Rumah Sakit (Lihat Juga akhir minggu atau
Pab.3, Ep 1 Dan Pab.5.3, Ep selama fase akut
1) dari perawatannya
& Pengobatannya,
Inplementasikan &
Dokumentasikan
(Semua Pasien Dilakukan 4 Dokter Melakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu
Asesmen Ulang Pada Ulang Sekurang-Kurangnya Di Lakukan Asesmen
Interval Tertentu Atas Dasar Setiap Hari, Termasuk Akhir Ulang Yang Lengkap
Kondisi Dan Pengobatan Minggu, Selama Fase Akut
Untuk Menetapkan Respons Dari Perawatan Dan
Terhadap Pengobatan Dan Pengobatannya.
Untuk Merencanakan
Pengobatan Atau Untuk
Pemulangan Pasien.)
(Semua Pasien Dilakukan 5 Untuk Pasien Nonakut, Lengkapi Regulasi Tentang
Asesmen Ulang Pada Kebijakan Rumah Sakit Pasien Nonakut
Interval Tertentu Atas Dasar Menetapkan Keadaan, Dan
Kondisi Dan Pengobatan Tipe Pasien Atau Populasi
Untuk Menetapkan Respons Pasien, Dimana Asesmen
Terhadap Pengobatan Dan Oleh Dokter Bisa Kurang
Untuk Merencanakan Dari Sekali Sehari Dan
Pengobatan Atau Untuk Menetapkan Interval
Pemulangan Pasien.) Minimum Untuk Jadwal
Asesmen Ulang Bagi Kasus
Seperti Ini.
(Semua Pasien Dilakukan 6 Asesmen Ulang Asesmen Ulang Harus
Asesmen Ulang Pada Didokumentasikan Dalam Didokumentasikan Di
Interval Tertentu Atas Dasar Rekam Medis Pasien. Rekam Medis
Kondisi Dan Pengobatan
Untuk Menetapkan Respons
Terhadap Pengobatan Dan
Untuk Merencanakan
Pengobatan Atau Untuk
Pemulangan Pasien.)
Ap.5. 1.( Ada Program 1 Ada Program Perlu Regulasi Yang
Keamanan (Safety) Di Keselamatan/Keamanan Lengkap Program
Laboratorium, Dijalankan Laboratorium Yang Mengatur Keselamatan Keamanan
Dan Didokumentasikan.) Risiko Keselamatan Yang Laboratorium Yang
Potensial Di Laboratorium Mengatur Risiko
Dan Di Area Lain Yang Keselamatan Yang
Mendapat Pelayanan Potensial Di Laboratorium
Laboratorium (Lihat Juga Dan Di Area Lain Yang
Mfk.4 Dan Mfk.5). Mendapat Pelayanan
Laboratorium
( Ada Program Keamanan 2 Program Ini Adalah Bagian Perlu Regulasi Yang Jelas
(Safety) Di Laboratorium, Dari Program Manajemen Untuk Program
Dijalankan Dan Keselamatan / Keamanan Manajemen Keselamatan
Didokumentasikan.) Rumah Sakit Dan Keamanan Rumah Sakit
Melaporkan Ke Struktural Dan Melaporkan Ke
Manjemen Keselamatan Struktural Manjemen
Tersebut, Sekurang- Keselamatan Tersebut
Kurangnya Setahun Sekali Sekurang Kurangnya
Atau Bila Terjadi Insiden Setahun Sekali Atau Bila
Keselamatan (Lihat Juga Terjadi Insiden
Mfk.4, Ep 2). Keselamatan Dan Perllu Di
Dokumentasikan
( Ada Program Keamanan 3 Ada Kebijakan Dan Prosedur Perlu Dibuat Spo Tentang
(Safety) Di Laboratorium, Tertulis Tentang Penanganan Dan
Dijalankan Dan Penanganan Dan Pembuangan Bahan
Didokumentasikan.) Pembuangan Bahan Berbahaya
Berbahaya (Lihat Juga Mfk.5,
Ep 2).
( Ada Program Keamanan 4 Identifikasi Risiko Perlu Regulasi Yang Jelas
(Safety) Di Laboratorium, Keselamatan Dijabarkan Dan Lengkap Identifikasi
Dijalankan Dan Melalui Proses Yang Spesifik Risiko Keselamatan
Didokumentasikan.) Dan Atau Peralatan Untuk Dijabarkan Melalui Proses
Mengurangi Risiko Yang Spesifik Dan Atau
Keselamatan (Lihat Juga Peralatan Untuk
Mfk. 5, Ep 5). Mengurangi Risiko
Keselamatan
( Ada Program Keamanan 5 Staf Laboratorium Diberikan Rs Perlu Melakukan
(Safety) Di Laboratorium, Orientasi Untuk Prosedur Orientasi Untuk Prosedur
Dijalankan Dan Dan Praktik Dan Praktik Keselamatan
Didokumentasikan.) Keselamatan/Keamanan Keamanan Kerja Kepada
Kerja (Lihat Juga Mfk.11, Ep Staf Laboratorium
1; Tkp.5.4, Ep 1 Dan 2;
Tkp.6.1, Ep 1).
( Ada Program Keamanan 6 Staf Laboratorium Mendapat Rumah Sakit Perlu
(Safety) Di Laboratorium, Pelatihan-Pendidikan Untuk Melakukan Pelatihan
Dijalankan Dan Prosedur Baru Dan Pendidikan Untuk Prosedur
Didokumentasikan.) Penggunaan Bahan Baru Dan Penggunaan
Berbahaya Yang Baru (Lihat Bahan Berbahaya Yang
Juga Kps.8, Ep 3 Dan 4). Baru Kepada Staf
Laboratorium
Ap.5. 2.( Staf Yang Benar- 4 Tersedia Jumlah Staf Yang Rumah Sakit Harus
Benar Kompeten Dan Adekuat Untuk Memenuhi Memenuhi Jumlah Staf
Berpengalaman Kebutuhan Pasien. Adekuat Untuk Memenuhi
Melaksanakan Tes Dan Kebutuhan Pasien
Membuat Interpretasi Hasil-
Hasil.)
Ap.5. 3.1.( Ada Prosedur 1 Metode Kolaboratif Perlu Regulasi Yang Jelas
Melaporkan Hasil Tes Digunakan Untuk Pada Pelaporan Hasil Kritis
Diagnostik Yang Kritis ) Mengembangkan Prosedur Agar Metode Kolaboratif
Untuk Pelaporan Hasil Yang Terlaksana
Kritis Dari Pemeriksaan
Diagnostik
( Ada Prosedur Melaporkan 2 Prosedur Ini Menetapkan Perlu Regulasi Untuk
Hasil Tes Diagnostik Yang Nilai Ambang Kritis Untuk Menetapkan Nilai Ambang
Kritis ) Setiap Tes Kritis
( Ada Prosedur Melaporkan 3 Prosedur Menetapkan Oleh Perlu Disosialisasikan
Hasil Tes Diagnostik Yang Siapa Dan Kepada Siapa Regulasi Tentang Oleh
Kritis ) Hasil Yang Kritis Dari Siapa Dan Kepada Siapa
Pemeriksaan Diagnostik Hasil Pemeriksaan
Harus Dilaporkan Diagnostik Harus
Dilaporkan
( Ada Prosedur Melaporkan 4 Prosedur Menetapkan Apa Perlu Regulasi Tentang
Hasil Tes Diagnostik Yang Yang Dicatat Didalam Prosedur Menetapkan Apa
Kritis ) Rekam Medis Pasien Yang Dicatat Didalam
Rekam Medis Pasien
( Ada Prosedur Melaporkan 5 Proses Dimonitor Agar Setiap Proses Yang Terjadi
Hasil Tes Diagnostik Yang Pemenuhan Ketentuan Dan Pasien Perlu Dimonitor
Kritis ) Dimodifikasi Berdasarkan Dan Dicatat Di Rekam
Hasil Monitoring Medis
Ap.5. 4.( Semua Peralatan 5 Program Termasuk Kalibrasi Diperlukan Kerjasama
Untuk Pemeriksaan Dan Pemeliharaan Alat (Lihat Pihak Rs Dengan Pihak
Laboratorium Diperiksa Juga Mfk.8, Ep 4) . Luar Yang Bertanggung
Secara Teratur, Ada Upaya Jawab Untuk Kalibrasi Dan
Pemeliharaan, Dan Kalibrasi, Pemeliharaan Alat Dapat
Dan Ada Pencatatan Terus Terlaksana Tepat Waktu
Menerus Untuk Kegiatan
Tsb.)
( Semua Peralatan Untuk 6 Program Termasuk Perlu Dilakukan Monitoring
Pemeriksaan Laboratorium Monitoring Dan Tindak Lanjut Dan Tidak Lanjut
Diperiksa Secara Teratur, (Lihat Juga Mfk.8, Ep 5) . Terhadap Kalibrasi Dan
Ada Upaya Pemeliharaan, Pemeliharaan
Dan Kalibrasi, Dan Ada
Pencatatan Terus Menerus
Untuk Kegiatan Tsb.)
( Semua Peralatan Untuk 7 Semua Tes, Pemeliharaan Semua Tes Pemeliharaan
Pemeriksaan Laboratorium Dan Kalibrasi Alat Dan Kalibrasi Alat Harus
Diperiksa Secara Teratur, Didokumentasi Secara Didokumentasi Secara
Ada Upaya Pemeliharaan, Adekuat (Lihat Juga Mfk.8.1, Adekuat
Dan Kalibrasi, Dan Ada Ep 1)
Pencatatan Terus Menerus
Untuk Kegiatan Tsb.)
Ap.5. 5.( Reagensia Esensial 2 Reagensia Esensial Dan Perlu Regulasi Yang Jelas
Dan Bahan Lain Yang Bahan Lain Tersedia, Dan Tentang Reagensia
Diperlukan Sehari-Hari Ada Proses Untuk Esensial Dan Bahan Lain
Selalu Tersedia Dan Menyatakan Kapan Reagen Tersedia Dan Ada Proses
Dievaluasi Untuk Tidak Tersedia. Untuk Menyatakan Kapan
Memastikan Akurasi Dan Reagen Tidak Tersedia
Presisi Hasil.)
( Reagensia Esensial Dan 3 Semua Reagensia Disimpan Perlu Regulasi Yang
Bahan Lain Yang Diperlukan Dan Didistribusi Sesuai Lengkap Dan Jelas
Sehari-Hari Selalu Tersedia Pedoman Dari Pembuatnya Tentang Semua
Dan Dievaluasi Untuk Atau Instruksi Pada Reagensia Disimpan Dan
Memastikan Akurasi Dan Kemasannya (Lihat Juga Didistribusi Sesuai
Presisi Hasil.) Mfk.5, Ep 2). Pedoman Dari
Pembuatnya Atau Instruksi
Pada Kemasannya
Ap.5. 8.( Seorang Yang 1 Pelayanan Laboratorium Perlu Regulasi Yang
Kompeten Bertanggung Klinis Dan Laboratorium Lain Menetapkan Staf Yang
Jawab Untuk Mengelola Di Seluruh Rumah Sakit, Ada Bertanggung Jawab Pada
Pelayanan Laboratorium Dalam Pengarahan Dan Pelayanan Laboratorium
Klinik Atau Pelayanan Pengawasan Dari Satu Klinis Dan Laboratorium
Laboratorium Patologi.) Orang Atau Lebih Yang Lain Di Seluruh Rumah
Kompeten (Lihat Juga Tpk.5, Sakit Untuk Pengarahan
Ep 1). Dan Pengawasan
( Seorang Yang Kompeten 6 Tanggung Jawab Untuk Perlu Dibuat Regulasi
Bertanggung Jawab Untuk Memonitor Dan Mereview Yang Menetapkan Siapa
Mengelola Pelayanan Semua Pelayanan Yang Bertanggung Jawab
Laboratorium Klinik Atau Laboratorium Di Dalam Dan Untuk Memonitor Dan
Pelayanan Laboratorium Diluar Laboratorium Mereview Semua
Patologi.) Ditetapkan Dan Pelayanan Laboratorium Di
Dilaksanakan (Lihat Juga Dalam Dan Diluar
Tpk.3.3, Ep 1 Dan 3, Dan Laboratorium Ditetapkan
Tkp.3.3.1, Ep 1). Dan Dilaksanakan
Ap.5. 9.( Ada Prosedur 1 Ada Program Kontrol Mutu Perlu Regulasi Yang
Kontrol Mutu, Dilaksanakan Untuk Laboratorium Klinis Lengkap Dan Jelas Untuk
Dan Didokumentasikan.) Program Kontrol Mutu
Untuk Laboratorium Klinis
( Ada Prosedur Kontrol Mutu, 2 Program Termasuk Validasi Perlu Regulsi Yang
Dilaksanakan Dan Metode Tes Lengkap Tentang Program
Didokumentasikan.) Validasi Metode Tes
( Ada Prosedur Kontrol Mutu, 3 Program Termasuk Perlu Regulasi Yang
Dilaksanakan Dan Surveilens Harian Atas Hasil Lengkap Tentang Program
Didokumentasikan.) Tes Surveilens Harian Atas
Hasil Tes
( Ada Prosedur Kontrol Mutu, 4 Program Termasuk Koreksi Perlu Regulasi Tentang
Dilaksanakan Dan Cepat Untuk Kekurangan Program Koreksi Cepat
Didokumentasikan.) Untuk Kekurangan
( Ada Prosedur Kontrol Mutu, 5 Program Termasuk Perlu Regulasi Yang
Dilaksanakan Dan Dokumentasi Hasil Dan Lengkap Program
Didokumentasikan.) Tindakan Koreksi Dokumentasi Hasil Dan
Tindakan Koreksi
Ap.5.10.( Rumah Sakit 1 Frekuensi Dan Tipe Data Perlu Dibuat Regulasi
Secara Teratur Mereview Kontrol Mutu Dari Tentang Frekuensi Dan
Hasil Kontrol Mutu Untuk Laboratorium Luar Tipe Data Kontrol Mutu
Semua Pelayanan Oleh Ditetapkan Oleh Rumah Dari Laboratorium Luar
Laboratorium Luar.) Sakit Ditetapkan Oleh Rumah
Sakit
( Rumah Sakit Secara 2 Staf Yang Kompeten Rumah Sakit Perlu
Teratur Mereview Hasil Bertanggungjawab Atas Menunjuk Dan Menentukan
Kontrol Mutu Untuk Semua Kontrol Mutu Laboratorium Staf Yang Kompeten
Pelayanan Oleh Atau Seorang Yang Bertanggungjawab Atas
Laboratorium Luar.) Kompeten Ditunjuk Untuk Kontrol Mutu Laboratorium
Mereview Hasil Kontrol Mutu Atau Seorang Yang
Dari Sumber Luar Rumah Kompeten Ditunjuk Untuk
Sakit Mereview Hasil Kontrol
Mutu Dari Sumber Luar
Rumah Sakit
( Rumah Sakit Secara 3 Staf Yang Bertanggungjawab Rumah Sakit Perlu
Teratur Mereview Hasil Atau Orang Kompeten Yang Menunjuk Dan Menentukan
Kontrol Mutu Untuk Semua Ditunjuk Melakukan Staf Yang
Pelayanan Oleh Langkah-Langkah Atas Bertanggungjawab Atau
Laboratorium Luar.) Dasar Hasil Kontrol Mutu Orang Kompeten Yang
Ditunjuk Melakukan
Langkah Langkah Atas
Dasar Hasil Kontrol Mutu
( Rumah Sakit Secara 4 Laporan Tahunan Data Perlu Regulasi Yang
Teratur Mereview Hasil Kontrol Mutu Dari Lengkap Tentang Laporan
Kontrol Mutu Untuk Semua Laboratorium Luar Rumah Tahunan Data Kontrol
Pelayanan Oleh Sakit Diserahkan Kepada Mutu Dari Laboratorium
Laboratorium Luar.) Pimpinan Untuk Digunakan Luar Rumah Sakit
Dalam Memfasilitasi Diserahkan Kepada
Manajemen Kontrak Dan Pimpinan Untuk Digunakan
Pembaharuan Kontrak. Dalam Memfasilitasi
Manajemen Kontrak Dan
Pembaharuan Kontrak
Harus Di Dokumentasikan
Ap.5.11.( Rumah Sakit 1 Daftar Nama Ahli Untuk Daftar Nama Ahli Untuk
Mempunyai Akses Dengan Diagnostik Spesialistik Diagnostik Spesialistik
Ahli Dalam Bidang Dijaga/Dipertahankan Untuk Disosilasikan Dan
Diagnostik Spesialistik Bila Didokumentasikan
Diperlukan.)
Ap.6. 2.( Ada Program 6 Staf Radiologi Dan Rs Perlu Melakukan
Pengamanan Radiasi, Diagnostik Imajing Diberi Orientasi Tentang
Dilaksanakan Dan Orientasi Tentang Prosedur Prosedur Dan Praktek
Didokumentasi.) Dan Praktek Keselamatan Keselamatan Kepada
(Lihat Juga Mfk.11, Ep 1, Semua Staf Radiologi Dan
Dan Tkp.5.4, Ep 1 Dan 2). Diagnostik Imajing
Ap.6. 3.( Staf Yang 5 Tersedia Staf Dalam Jumlah Rs Perlu Melakukan
Kompeten Dengan Yang Adekuat Untuk Penambahan Staf Dalam
Pengalaman Memadai, Memenuhi Kebutuhan Jumlah Yang Adekuat
Melaksanakan Pemeriksaan Pasien (Lihat Juga Tkp.5.2, Untuk Memenuhi
Diagnostik Imajing, Ep 3 Dan Kps.6, Ep 3) Kebutuhan Pasien
Menginterpretasi Hasil, Dan
Melaporkan Hasil
Pemeriksaan.)
Ap.6. 4.( Hasil Pemeriksaan 2 Ketepatan Waktu Pelaporan Perlu Meriview Kembali
Radiologi Dan Diagnostik Hasil Pemeriksaan Kasus / Ketepatan Waktu
Imajing Tersedia Tepat Cito Di Ukur. Pelaporan Hasil
Waktu Sesuai Ketentuan Pemeriksaan Kasus Cito
Rumah Sakit.) Di Ukur
Ap.6. 5.( Semua Peralatan 5 Program Termasuk Kalibrasi Diperlukan Kerjasama
Yang Digunakan Untuk Dan Perawatan Peralatan Pihak Rs Dengan Pihak
Pemeriksaan Radiologi Dan (Lihat Juga Mfk.8, Ep 4) Luar Yang Bertanggung
Diagnostik Imajing Diperiksa, Jawab Untuk Kalibrasi Dan
Dirawat Dan Di Kalibrasi Perawatan Peralatan
Secara Teratur, Dan Disertai Dapat Terlaksana Tepat
Catatan Memadai Yang Waktu
Dipelihara Dengan Baik.)
( Semua Peralatan Yang 7 Ada Dokumentasi Yang Semua Tes Pemeliharaan
Digunakan Untuk Adekuat Untuk Semua Dan Kalibrasi Alat Harus
Pemeriksaan Radiologi Dan Testing, Perawatan Dan Didokumentasi Secara
Diagnostik Imajing Diperiksa, Kalibrasi Peralatan (Lihat Adekuat
Dirawat Dan Di Kalibrasi Juga Mfk.8.1, Ep 1)
Secara Teratur, Dan Disertai
Catatan Memadai Yang
Dipelihara Dengan Baik.)
Ap.6. 7.( Individu Yang 1 Pelayanan Radiologi Dan Rs Perlu Manambah
Kompeten Diagnostik Imajing Dibawah Tenaga Staf Yang
Bertanggungjawab Untuk Pimpinan Seorang Atau Kompeten Pelayanan
Mengelola Pelayanan Lebih Individu Yang Radiologi Dan Diagnostik
Radiologi Dan Diagnostik Kompeten (Lihat Juga Tkp.5, Imajing
Imajing.) Ep 1).