MEKANISME KONTRAKSI MIOMETRIUM

Dua pengaruh utama kontraktilitas miometrium adalah konsentrasi intraseluler kalsium dan
aktivitas miosin light chain kinase, suatu enzim yang juga bergantung pada kalsium
Kalsium intraseluler yang meningkat mengikat diri dengan calmodulin. Kompleks ini
mengaktivasi enzim miosin light chain kinase, yang kemudian akan memfosforilasi miosin. Miosin
yang telah difosforilase akan berinteraksi dengan aktin menghasilkan kontraksi uterus.
Tempat utama dimana kalsium diregulasi adalah pada membran sel dan pada penyimpanan
intraseluler di retikulum sarkoplasma.

TOKOLISIS
Terapi utama yang digunakan dalam pencegahan persalinan preterm adalah menggunakan
tokolisis. Sifat dari tokolisis adalah mengurangi gejala, bukan merupakan pengobatan maupun
pencegahan.
Terapi tokolisis dapat memberikan keuntungan jangka pendek dalam menangani persalinan
preterm, dimana persalinan yang dihambat dapat dimanfaatkan untuk pemberian kortikosteroid
untuk meningkatkan pematangan paru dan mengurangi beratnya sindrom gawat nafas dan
mengurangi resiko perdarahan intraventrikular.
Tokolisis paling berguna sebelum usia kehamilan 32 minggu. Efektivitas tokolisis tergantung
dari kematangan dan dilatasi serviks. Bila serviks belum matang, tokolisis lebih mungkin untuk
berhasil. Untuk prediksi keberhasilan dari tokolisis, dapat digunakan skor tokolisis Baumgarten.

Skor Tokolisis Baumgarten

Tanda Jumlah Angka

0 1 2 3 4
Kontraksi Tidak ada Ireguler Reguler
uterus
Selaput Utuh Pecah di atas Pecah di bawah
ketuban
Perdarahan Tidak ada Bercak Perdarahan
Dilatasi Tidak ada Satu angka untuk setiap 1 sentimeter
serviks

Skor tokolisis didapat dengan menjumlah semua tanda yang ada dengan,
Skor 1 : Keberhasilan 97%
Skor 2 : Keberhasilan 90%
Skor 3 : Keberhasilan 84%
Skor 4 : Keberhasilan 38%
Skor 5 : Keberhasilan 11%
Skor 6 : Keberhasilan 7%
Skor 7 atau lebih gagal

AGEN TOKOLITIK
Berbagai macam obat telah digunakan untuk menekan kontraksi uterus, yaitu :
1. Antagonis calcium channel : Nifedipin
2. Magnesium sulfat
 3. Beta Agonis : Terbutalin, Ritodrine
4. Inhibitor prostaglandin sintetase : Indometasin, Movicox
5. Antagonis oksitosin : Atosiban

ANTAGONIS CALCIUM CHANNEL

Nifedipin adalah calcium channel blocker yang paling sering digunakan dalam tokolisis.
Mekanisme kerjanya adalah blokade padachannel kalsium. Nifedipin dapat menghambat
pengeluaran kalsium dari retikulum sarkoplasma serta meningkatkan refluks kalsium dari dalam
sel. Sehingga terjadi penurunan kalsium bebas intraselluler yang mengakibatkan inhibisi fosforilase
MLCK sehingga terjadi relaksasi miometrium.
Konsentrasi serum maksimum dapat dicapai lebih cepat bila obat dikunyah lebih dahulu sebelum
ditelan. Obat ini menunjukkan efektifitas 85-95% dalam menghentikan persalinan untuk 48-72
jam.Dosis yang diberikan adalah 5-10 mg sub lingual setiap 15-20 menit (sampai 4 kali pemberian)
kemudian 10-20 mg oral setiap 4-6 jam.
Nifedipin dapat mengakibatkan gejala mual, flushing, sakit kepala, pusing dan palpitasi. Nifedipin
juga dihubungkan dengan penurunan tekanan arterial rata-rata karena relaksasi otot polos
arteriolar dan refleks peningkatan denyut jantung ringan
Nifedipin dikategorikan C pada penggunaan dalam kehamilan yang berarti potensi
teratogenik masih belum jelas. Rekomendasi diberikan karena keuntungan maternal lebih banyak
dibanding potensi efek terhadap fetus. Tidak ada kelainan kongenital spesifik yang disebabkan
penggunaan obat ini.
Dari Cochrane Review yang meliputi 12 uji acak dengan kontrol melibatkan 1029 wanita,
disebutkan bahwa dibandingkan dengan obat tokolitik lainnya (terutama beta mimetik),
antagonischannel calcium mengurangi jumlah wanita yang melahirkan dalam 7 hari setelah
pengobatan. (resiko relatif (RR) 0.76) dan sebelum usia kehamilan 34 minggu (RR 0.83).

MAGNESIUM SULFAT
Magnesium menurunkan frekuensi depolarisasi sel otot polos, berkompetisi dengan kalsium
untuk masuk dalam sel melalui channel calcium. Disebutkan pula bahwa magnesium secara
kompetitif terikat pada tempat penyimpanan kalsium dalam reticulum endoplasme sel. Walaupun
sejak lama telah digunakan untuk tokolitik namun efisiensinya tidak terbukti.

BETA AGONIS
Beta agonis yang sering digunakan sebagai tokolitik adalah terbutalin atau ritodrin. Beta
agonis mengikat diri pada reseptor di membran dan kompleks ini akan mengaktivasi adenilat siklase
sehingga terjadi peningkatan cyclic AMP yang menurunkan kalsium intraseluler dan menghambat
MLCK secara langsung.
Pada umumnya, beta agonis efektif menghentikan kontraksi untuk 48 jam pada 80-90%
wanita. Beta agonis dimetabolisme di hati dan diekskresikan melalui urin.
Dosis terbutalin adalah 0.25-05 mg sub kutan setiap 3-4 jam. Terbutalin juga dapat
diberikan secara intravena dengan dosis awal 10ug/menit dan ditingkatkan setiap 15-20 menit
sampai kontraksi hilang atau efek samping timbul atau dosis maksimum 25 ug/menit telah dicapai.
Protokol lain adalah dosis awal 2,5-5 ug/menit dan ditingkatkan tiap 20 menit dengan peningkatan
5ug/menit sampai dosis maksimum 25 ug/menit. Ketika kontraksi telah hilang, dosis ini
dipertahankan hingga 1 jam dan kemudian dikurangi 2,5 ug/menit tiap 30 menit sampai dosis
efektif terkecil. Pemberian ini dipertahankan selama 12 jam.
Berbagai efek samping dikarenakan stimulasi reseptor beta di hati dan jantung. Efek samping pada
sistem kardiovaskuler ibu termasuk hipotensi, takikardia dan aritmia jantung.

INHIBITOR PROSTAGLANDIN SINTETASE

Prostaglandin berperan pada proses persalinan dengan menstimulasi terbentuknya gap
junction dan meningkatkan kadar kalsium bebas intraseluler dengan meningkatkan masuknya
kalsium melalui membran sel dan menstimulasi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma.
Prostaglandin juga menyebabkan produksi protease dan kolagenase yang mematangkan serviks dan
dapat pula menyebabkan pecahnya selaput ketuban.
Inhibitor sintesis prostaglandin, seperti indometasin, Movicox (meloxicam) adalah inhibitor
reversibel siklooksigenase, sehingga menurunkan kadar prostaglandin dan menghilangnya
kontraktilitas miometrium.
Indometasin dapat diberikan per oral atau rektal dengan dosis awal 50-100 mg diikuti 25 mg
setiap 4-6 jam. Indometasin dimetabolisme di hati dan dieksresikan melalui urin. Waktu paruhnya
adalah 4,5 jam.

ATOSIBAN
Atosiban adalah antagonis reseptor oksitosin-vasopresin yang dapat menghambat kontraksi
moimetrium. Mekanismenya tampaknya adalah inhibisi kompetitif reseptor oksitosin. Oksitosin
sendiri menstimulasi kontraksi melalui stimulasi pelepasan kalsium intraseluler dari retikulum
sarkoplasma. Jadi antagonis oksitosin mengakibatkan menurunnya kalsium bebas intraseluler yang
mengakibatkan menurunnya kontraktilitas miometrium.

TOKOLISIS KOMBINASI
Nifedipin sebaiknya tidak digunakan bersamaan dengan magnesium, karena kedua obat ini
mempunyai dasar kerja yang sama sebagai antagonis kalsium. Nifedipin dapat digunakan bersamaan
dengan indometasin. Penggunaan beta agonis dan nifedipin mempunyai masalah lebih sedikit
dibandingkan nifedipin dan magnesium; namun, observasi ketat kelainan kardiovaaskuler harus
dilakukan. Nifedipin dan beta agonis dapat menyebabkan hipotensi diastolik maternal sehingga
volume intravaskuler yang cukup perlu dipertahankan.

Diringkas dari:
RP Sheryl, CM John. Tocolysis: An Update for the Practitioner. Obstetrical and Gynecological Survey
volume 57, number 5. Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
Konsep Teori Menurut Kasus Persalinan
1. Pengertian
Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak
melukai ibu dan janin yang berlansung sekitar 18- 24 jam,dengan letak janin belakang kepala.
( Varneys,2003)
2. Bentuk atau macam persalinan
a. Persalinan Spontan : persalinan seluruh berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui
jalan lahir (Sarwono Prawirohardjo, 2005)
b. Persalinan Buatan : persalinan dengan bnatuan tenaga dari luar. Missal : section sessaria,
vacuum ekstrasi dan forshep (Sarwono Prawirohardjo, 2005)
c. Persalinan Anjuran : kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan, missal : pemberian oksitosin dan prostaglandin.
3. Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan
a. Passage (jalan lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina dan
entriotus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar
panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses
persalinan. Janin harus menyesuaikan dirinya terhadap jalan yang relative kaku. Oleh karena
itu, ukuran dan bentuk panggul harus di tentukan sebelum persalinan dimulai.
b. Passanger (janin dan plasenta)
Passenger atau jalan bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa
factor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin karena plasenta
juga harus melewati jalan lahir, maka dia juga dianggap sebagai bagian dari passanger yang
menyertai janin, namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan
normal.
c. Power (kekuatan)
Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volenter secara
bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari eterus. Kontraksi involunter disebut
juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilitasi, usaha
volunter dimulai untuk mendorong yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini
memperbesar kekuatan kontraksi involunter.
4. Tanda permulaan persalinan
a. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama pada primi para.
b. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.
c. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin
d. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karenaadanya kontraksi lemah
dari uterus.
e. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir,darah dari vagina
(bloedy show). (Praworohardjo, 2000).

5. Tanda dan gejala inpartu

a. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarakkontraksi makin
pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.
b. Keluarlendir dan darah lebih banyak.
c. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatardan pembukaan lengkap.( Praworohardjo,
2000)

6. Kala dalam persalinan

a. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan serviks kurang 4 cm dan kontraksi terjadi
teratur minimal 2 kali dalam 10 menit, sampai pembukaan lengkap. Pada primigrafida kala I
berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multi kira-kira 7 jam. Proses pembukaak
serviks dibagi dalam 2 fase:
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai
ukuran diameter 3 cm.
2) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
a) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3cm tmenjadi 4cm.
b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm
menjadi 9cm.
c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari
9cm menjadi lengkap.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap.
Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap.
Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5cm, disebut ketuban pecah dini.
b. Kala II
Proses persalinan dari pembukaan serviks 10 cm (lengkap) sampai lahirnya bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata- rata 0,5 jam.

c. Kala III
Proses persalinan dari lahirnya bayi sampai plasenta lahir. Setelah bayi lahir, uterus teraba
keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi
untuk melepas plasenta dari din dinginya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit
setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah, (Catatan Obsetri, dr. Cipto Pramono, SpOG).
d. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja
mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc.
Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. ( Prawirohardjo,
2007)

7. Beberapa istilah yang berkaitan dengan usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan,
sebagai berikut :
a. Abortus
1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
2) Umur kehamilan sebelum 28 minggu
3) Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas
1) Persalinan sebelum umur kehamilan 28-36 minggu
2) Berat janin kurang dari 2499 gram
c. Persalinan aterm
1) Persalinan antara umur kehamilan 37-42 minggu
2) Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan serotinus
1) Persalinan melampui umur kehamilan 42 minggu
2) Pada janin terdapat tanda post maturitas
e. Persalinan presipitatus
 Persalinan berlangsung cepat (kurang dari 3 jam)

Istilah-istilah yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan

a. Gravida : wanita yang sedang hamil
b. Primigravida : wanita yang hamil pertama kali
c. Para : wanita yang pernah melahirkan bayi
d. Multipara : wanita yang pernah melahirkan anak hidup lebih dari sekali dan dimana
persalinan tersebut tidak lebih dari 5x.
e. Grandemultipara : wanita telah melahirkan janin lebih dari 5x

8. 58 langkah asuhan persalinan normal

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
a. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
b. Ibu merasa takanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia  tempat yang datar
dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm
dari tubuh bayi.
a. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.
b. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
3. Pakai celemek plastik.
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan
air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk yang bersih dan kering.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT atau steril) dan letakkan di partus set/wadah DTT atau steril (pastikan tidak
terjadi kontaminasi pada alat suntik).
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi dengan DTT.
a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama
dari arah depan ke belakang
b. Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
 c. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam larutan klorin
0,5 %)
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap,
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung
tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik
dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan
dilepaskan.
10. Periksa DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas
normal (120 – 160x/menit).
11. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian
serta asuhan lainnya pada partograf
12. Beritahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu menemukan
posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan
ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif)
b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung
dan memberi semangat pada ibu untuk meneran dengan benar
13. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan
terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang
diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
14. Laksanakan bimbingan meneran saat ibu marasa ada dorongan kuat untuk meneran.
a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara baik dan efektif
b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya
tidak sesuai
c. Bantu ibu mengambil posisi nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisiberbaring terlentang
dalam waktu yang lama)
d. Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
e. Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
f. Berikan cukup asupan cairan per oral (minum)
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 h. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran
(primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
15. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
16. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm).
17. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong.
18. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
19. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
20. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan tangan yang dilapisi dnegan kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
21. Seka dengan lembut muka, mulut, dan hidung bayi dengan kasa/kain bersih.
22. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara
dua klem tersebut
23. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
24. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparetal. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga
bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
25. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas.
26. Seteleh tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara mata kaki dan pegang
masing-masing mata kaki ibu jari dan jari-jari lainnya).
27. Penilaian segera bayi baru lahir.
28. Keringkan tubuh bayi, bungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.
29. Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah
distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2cm distal dari klem pertama.
30. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit dan lakukan pengguntingan
(lindungi perut bayi) tali pusat diantara 2 klem tersebut.
31. Ganti handuk yang basah dengan handuk/kain baru yang bersih dan kering, selimuti dan
tutup kepala bayi dan biarkan tali pusat terbuka. Tali pusat tidak perlu ditutup dengan kassa
atau diberi yodium tapi dapat dioles dengan antiseptik, Jika bayi mangalami kesulitan
bernafas, lihat penatalaksanaan asfiksia
32. Berikan bayi kepada ibunya dan anjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan untuk memulai
pemberian ASI.
33. Letakkan kain bersih dan kering pada perut ibu, periksa kembali uterus untuk memastikan
tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
34. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik agar uterus berkontraksi baik.
35. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian
distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
36. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
37. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis untuk mendeteksi.
Tangan lain menegangkan tali pusat.
38. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah
inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat
dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
Jika uterus tidak segera berkontraksi minta ibu, suami datau anggota keluarga untuk
melakukan stimulasi puting susu
39. Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas. Minta ibu
meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke
arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial).
40. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan
putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta
pada tempat yang telah disediakan.
Jika selaput ketuban robek, pakai serung tangan DTT atau steril untuk melakukan
eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk
mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
41. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,letakkan telapak
tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras)
Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
42. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian meternal maupun fetal dan pastikan selaput ketuban
lengkap dan utuh. Masukkan palsenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
43. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan panjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan.
44. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
45. Celupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, bilas
kedua tangan tersebut dengan air DTT dan keringkan dengan kain yang bersih dan kering.
46. Selimuti bayi dan tutupi bagian kepalanya dengan handuk atau kain bersih dan kering.
47. Minta ibu memulai pemberian ASI secara dini (30-60 menit setelah bayi lahir).
48. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan
d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai
untuk penatalaksanaan atonia uteri
49. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
50. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
51. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1jam pertama
pascapersalinan dan setiap 30menit selama jam kedua pascapersalinan.
a. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan
b. Melakukan tindakan ynag sesuai untuk temuan yang tidak normal.
52. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10
menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
53. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
54. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan
darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
55. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi
ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.
 57. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam keluar
dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10menit.
58. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
59. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV
dan lakukan penimbangan bayi, beri tetes mata profilaksis dan vitamin K 0, 1 cc.

B. Konsep Teori Menurut Hellen Varney

Menurut Hallen Varney ada 7 langkah dalam manajemen kebidanan yaitu :
1. Langkah 1 : Tahap Pengumpulah Data Dasar
Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara
:
a. Anamnesis. Dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan,
riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas, bio-psiko-sosial-spiritual, serta pengetahuan klien.
b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, meliputi :
1) Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auscultasi, dan perkusi )
2) Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, radiologi/USG, dan cacatan terbaru serta catatan
sebelumnya ).