PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya Sukaraja No. 1 Km. 5 Sukabumi No. Telp ( 0266 ) 230067 Kode Pos 43192
e-mail Pkm.sukaraja@gmail.com

Persyaratan Rekomondasi Izin Praktik :

No Persyaratan Ada Tidak ada Ket.

1 Surat Permohonan Rekomondasi

Izin Praktik

2 Surat Pernyataan Tidak dalam

pemeriksaan Majelis Kehormatan
Etik Kedokteran (MKEK)
3 Fotokopi Ijasah

4 Fotokopi STR yang masih berlaku

5 Fotokopi KTP

6 Foto Tempat Praktik

7 Surat Pernyataan siap Untuk

Membina sarana kesehatan (di
Utamakan membina 2 (Dua)
Posyandu dan 1 (satu) Sekolah
UKS di wilayah kerja UPTD
Puskesmas sukaraja)

8 Pas Foto Berwarna Terbaru

3x4 = 5 (Lima) Lembar

Petugas SKRIK (Sarana Kesehatan Rujukan dan Izin Kesehatan)

UPTD Puskesmas Sukaraja
ENDAR SETIA DARMAWAN
08156077913
 MKMK
PERNYATAAN

Yang bertandatanggan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………
NPA IDI : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) dan atau tindak pidana, serta selama menjalankan praktek, akan memenuhi
hal – hal sebagai berikut :
a. Standar Profesi
b. Menjunjung tinggi Etik Kedokteran sebagaimana dalam KODEKI
c. Undang-undang RI No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Demikian pernyataan ini saya buat dengan dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab
berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur Kedokteran. Apabila ternyata pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia Rekomondasi izin Praktik saya dicabut.

Sukabumi, ……………………
Hormat Saya

MATRAI RP.6000

dr. ……………………………..
NPA IDI. ………………………
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMONDASI IZIN PRAKTIK

Dengan ini, saya :

Nama : ………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………….
Lulusan FK : Dokter : …………………. Tahun : ……….
Spesialis : ……………….... Tahun : ……….
Jenis Praktik : ………………………….
Anggota IDI Cabang : …………………………..
NPA IDI : ………………………….
Alamat Rumah : ………………………….

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomondasi Izin Praktik (SRIP), Karena saya
bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik Baru / Memperpanjang SIP pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
3. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau sanksi apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (Dua) orang dokter /
sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatiannya dan
bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Sukabumi, ……………………………………….

SAKSI PERTAMA (Komisariat Wilayah)

Nama : ……………………….. Pemohon,
NPA IDA : ………………………..
Alamat : ………………………..
: ……………………….. ( dr. ……………………)
Tandatangan : ………………………..

SAKSI PERTAMA (Komisariat Wilayah)

Nama : ………………………..
NPA IDA : ……………………….. Menyutujui,
Alamat : ……………………….. Komite Rekomondasi Izin Praktik
: ………………………..
Tandatangan : ………………………..

( ……………………….)
Keterangan :
Komite rekomondasi Izin praktik sesuai
Komisariat wilayah masing-masing
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab : ………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………. :
Alamat : ………………………………………….
Telepon : ………………………………………….
Nama Sarana : ………………………………………….
………………………………………….
Alamat Sarana : ………………………………………….
………………………………………….

Memberikan Hak Penuh untuk Pembina Klinik dan Tenaga Medis Kepada :
Nama : drg.Hardi Subarmin, M.Kes
NIP : 197410122005011010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja

Dengan ini menyatakan sesungguh-sungguhnya bahwa saya siap membina :

Nama Posyandu/UKS
Alamat Posyandu/UKS
: 1. Posyandu ………………… (Desa ………………..…..)
2. Posyandu ………………… (Desa …………………....)
3. UKS SD ………………….. (Desa ……………..…….)
: Wil. Kerja UPTD Puskesmas Sukaraja
Kec. Sukaraja

Dengan memberikan donasi Pembinaan Klinik dan Tenaga Medis sebesar Rp ……………….
/ Bulan guna mendukung kegiatannya dan apabila selama saya melakukan praktek tidak
memenuhi kewajibannya maka saya siap dituntut oleh semua pihak yang berkompeten dalam
hal ini.
Demikian surat ini saya dibuat sebanyak 4 (Empat) rangkap untuk :
1. Puskesmas Sukaraja
2. 2 Posyandu, 1 sekolah UKS
3. Arsip

Sukaraja, …………………
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………………

Mengetahui sarana yang dibina :

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 ………………….. Ketua Kader Posyandu …………...

............................

2 ………………….. Ketua Kader Posyandu …………...

............................

3 ………………….. Guru UKS SD …………………

............................