DOI: 10.1111 / j.1365-263X.2007.00872.

Temor / ansiedad dental y problemas de manejo del

comportamiento dental en niños y adolescentes; una revisión de la
prevalencia y factores psicológicos concomitantes.
GUNILLA Klingberg 1,2 y ANDERS G. BROBERG 3

1 Departamento de Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología, Universidad de Malmö, Malmö,

2 Mun-H-Center, Centro de Recursos Nacional orofacial, Gotemburgo, y 3 Departamento de Psicología,
Universidad de Göteborg, Göteborg, Suecia

International Journal of Pediatric Dentistry 2007; 17: 391- 406

OBJETIVOS:

Los objetivos de este artículo fueron examinar la literatura publicada de 1982 a 2006 y evaluar la
prevalencia del miedo y la ansiedad dentales (DFA) y los problemas de manejo del comportamiento
dental (DBMP) en niños y adolescentes, y sus relaciones con la edad, el sexo y la ansiedad general. ,
temperamento y problemas generales de comportamiento.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda amplia de la base de datos PubMed utilizando tres combinaciones de
términos de búsqueda.

RESULTADOS:

Una gran proporción de los artículos identificados no pudieron utilizarse para la revisión debido a
puntos finales, medidas o diseño de estudio deficientes. Se identificaron y revisaron 32 artículos de
calidad aceptable. La prevalencia de DFA y DBMP se estimó en un 9%, con una disminución en la
prevalencia con la edad. DFA / DBMP fueron más frecuentes en las niñas. DFA / DBMP se relacionaron
con el miedo general y con la internalización y la externalización de los problemas de comportamiento,
aunque estas relaciones no fueron claras. El temperamento se relacionó con DFA y DBMP pero con
diferentes características temperamentales, mientras que los problemas de comportamiento
generales se correlacionaron principalmente con DBMP.

CONCLUSIONES:

DFA / DBMP son comunes, y varios factores psicológicos están asociados con el desarrollo de estos
problemas. Con el fin de comprender mejor estas relaciones, se deben abordar una serie de
cuestiones relacionadas con el diseño de la investigación y la medición de DFA / DBMP

Introducción

En 1982, Winer publicó una revisión de Desarrollo infantil, una revista más importante la psicología
del desarrollo, en relación con el comportamiento temeroso de los niños en entornos dentales. La
opinión de que se trate de medición de la ansiedad dental y comportamientos no cooperativos en
relación con el tratamiento dental, la incidencia de miedo dental, los cambios de edad, y las
correlaciones a posibles factores etiológicos. La revisión encontró evidencia considerable de que el
comportamiento positivo se incrementó entre las edades de 3 y 6. Pero también hubo algunos
estudios que no muestran los cambios en la ansiedad dental con la edad, e incluso algunos estudios
que muestran un aumento de la ansiedad dental con la edad. Winer sugirió que la ansiedad en el
entorno dental refleja un tipo más general y básica de la ansiedad, y que los aspectos de la
personalidad emergente del niño (por ejemplo, control de los impulsos y las funciones cognitivas) que
podría dar lugar a una disminución de miedo en los niños preescolares mayores.

Se presentó los hallazgos de varias correlaciones entre ansiedades dentales y no dentales que
apoyaron la hipótesis de que la ansiedad dental no es muy específica, y él también se refirió a
dificultades que interpretan la relación entre la ansiedad dental y general. Según el Science Citation
Index del ISI, la revisión de Winer ha sido citado al menos 40 veces, lo que probablemente subestima
el impacto de la revisión, ya que el sistema ISI no incluye todas las revistas científicas. El miedo y la
ansiedad leve son experiencias esperadas, en consonancia con el desarrollo normal, pero se
convierten en una preocupación y potencialmente en necesidad de tratamiento cuando el miedo o la
ansiedad es desproporcionada a la amenaza real y el funcionamiento diario se deteriora. Una de las
declaraciones bien aceptada acerca de la ansiedad es que es un constructo multidimensional que
consiste en somática, cognitiva, y elementos emocionales.

El miedo dental (DF) es una reacción emocional normal a uno o más especificidad amenazan estímulos
en la situación dental. La ansiedad dental (DA) denota un estado de aprensión de que algo terrible va
a suceder en relación con el tratamiento dental, y se combina con una sensación de perder el control.

La fobia dental (DP) representa un grave tipo de ansiedad dental y se caracteriza por ansiedad marcada
y persistente en relación ya sea para claramente discernibles situaciones/objetos (por ejemplo,
perforación, inyecciones) o a la situación dental en general. De acuerdo con la Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana,
los criterios para el diagnóstico de una fobia dental son: (i) Temor acusado y persistente que es
excesivo e irracional; (ii) la exposición a los estímulos fóbicos provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad; y (iii) la persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
(Nota que el tercer criterio puede estar ausente en niños); (iv) la situación fóbica se evita o de lo
soportó con ansiedad o malestar intensos.

Además de los criterios para la fobia específica, los criterios generales para un trastorno mental, que
es común a todos los diagnósticos del Eje I, también tienen que ser cumplidos. Esta definición incluye
el criterio discapacidad (Es decir, el deterioro en una o más importantes áreas de funcionamiento).
Para un diagnóstico de fobia dental, por lo tanto, el miedo/ansiedad dental debe resultar, ya sea en
evitación de tratamiento dental necesario todos juntos o perdurable tratamiento sólo con pavor y en
una situación de tratamiento ajustado (Por ejemplo, especializado odontología pediátrica).

Los conceptos de miedo dental, ansiedad dental y fobia dental se usan indistintamente en la literatura
dental. El miedo y la ansiedad dental (DFA) se usan en este documento cuando nos referimos a fuertes
sentimientos negativos asociados con el tratamiento dental en niños y adolescentes, si no se cumplen
los criterios para un diagnóstico de fobia dental problemas de manejo de la conducta dentales (DBMP),
en el otro parte, se definen por la experiencia del dentista en el tratamiento del paciente.

Es un término colectivo para incooperativo y las conductas disruptivas, que se traducen en un retraso
del tratamiento o hacen imposible el tratamiento, sin importar el tipo de comportamiento o su
mecanismo subyacente.

Se han propuesto muchas técnicas de medición para evaluar DFA y DBMP: calificaciones de
comportamiento, las escalas psicométricas, medidas fisiológicas, y las técnicas proyectivas. Dos
grandes tipos de técnicas de medición se utilizan con mayor frecuencia en la investigación: (i) la
observación de la del niño reacción/comportamiento por el dentista u otra persona durante el
tratamiento dental (calificaciones de comportamiento) o (ii) informes de ansiedad hechas por el él-
niño o ella o por el padre acompañante (con mayor frecuencia la madre) utilizando escalas
psicométricas.

Los autoinformes son los más utilizados en el estudio de los adolescentes, mientras que los informes
de los padres se usan normalmente con niños menores de 13 años de edad. Sobre la base de la
investigación sobre los problemas psicológicos en general (de los Reyes y Kazdin), el acuerdo entre los
informantes (padre e hijo) con respecto al nivel de ansiedad dental del niño puede esperarse que sea
lejos de ser perfecto. Hay estudios en curso en el campo de la DFA mirar en las relaciones entre las
valoraciones de los padres y del niño en la subescala dental del miedo Encuesta Lista de Niños (CFSS-
DS), y hasta ahora los resultados no publicados apuntan en la misma dirección (Annika Gustafsson,
comunicación personal, mayo 2007).

Los informes utilizando diferentes informantes, por tanto, no deben ser mezclados cuando, por
ejemplo, tratando de establecer las tasas de prevalencia. Las calificaciones de comportamiento juegan
un papel especial en odontología general, ya que pueden proporcionar una ayuda para la clasificación
de la conducta y la cooperación de los pacientes infantiles. Las calificaciones deben tener claras
definiciones de comportamiento y deben ser fáciles de usar. En la década de 1980, Holst a publicado
una serie de informes en los que se llevan a cabo valoraciones de comportamiento en más de 5000
niños en un entorno de servicio dental pública por un gran número de dentistas individuales. Los
dentistas fueron entrenados para evaluar el comportamiento de acuerdo con la escala descrita por
Rud y Kisling, que es bastante similar a la escala Frankl más comúnmente utilizado. Esto se realizó
como un ensayo comunitario y, por desgracia no hay datos disponibles sobre las propiedades de
fiabilidad inter e intra-examinador. Pero hay varios otros informes sobre la alta confiabilidad, a
menudo más de 0,90 (Por ejemplo, Frankl).

La escala de Frankl es probablemente la escala de calificación de la conducta de uso más frecuente.

Otras escalas se han presentado, por ejemplo, Venham y Melamed. Muchos estudios que utilizaron
registros dentales y un diseño retrospectivo han utilizado notas en los registros dentales que expresan
claramente las conductas disruptivas graves resultar en un retraso en el tratamiento o el tratamiento
de renderizado imposible, ya que la definición de DBMP.

Varias pruebas psicométricas se han utilizado en las poblaciones de niños, y sus propiedades varían.
En algunos casos, las medidas desarrolladas para adultos o adolescentes mayores [Coré Escala de
Ansiedad Dental (DAS) y la Escala de Miedo Dental (DFS)].

Se han empleado, a veces algo alterado (MDAS). Otras medidas incluyen la Prueba de imagen Venham
(VPT). Hay, sin embargo, una escala psicométrica que se utiliza ampliamente en la investigación de la
odontología pediátrica: Infantil Encuesta Miedo Dental Horario Subescala (CFSS-DS), inicialmente
presentado por Cuthbert y Melamed.

Se ha utilizado en Croacia, Dinamarca, Finlandia, Japón, Holanda, Noruega, Singapur, Suecia, y en los
EE. UU, y sobre todo en muestras de pacientes más grandes. Se considera que funciona bien a nivel
de grupo, pero no se ha evaluado como una herramienta de diagnóstico a nivel individual. En un
informe de Aartman la comparación de las propiedades de diferentes medidas de auto-informe, se
concluyó que CFSS-DS se prefiere, ya que tiene mejores propiedades psicométricas, mide miedo al
dentista con más precisión, abarca más aspectos de la situación dental, y puesto que los valores
normativos están disponibles.

Además, Aartman hace referencia a varios estudios que muestran una alta fiabilidad test-retest para
las SFC-DS. En cuanto a la validez (evaluado sobre todo como comparaciones con puntuaciones de
comportamiento o congruencia con otras medidas psicométricas de miedo dental infantil, y algunas
comparaciones con las mediciones fisiológicas), hubo una mayor variación, pero varios informes de
moderadas a buenas correlaciones.

El CFSS-DS se compone de 15 elementos marcados en las escalas de tipo Likert que van desde 1 (no
tiene miedo en absoluto) a 5 (muy miedo) con 15-75 como sea posible rango de puntuación total. Fue
descrito originalmente en una versión donde los niños respondieron a la prueba usando un
termómetro de miedo. Hoy en día la prueba se utiliza principalmente en dos versiones: una auto-
informe el niño a sí mismo y una versión de los padres. El uso de valoraciones de los padres, las
puntuaciones iguales o superiores a 37, 38 o 39 han sido correlacionados con las evaluaciones clínicas
de DFA cuando se comparan CFSS-DS en niños con DFA (por lo general los pacientes referidos a los
dentistas pediátricos especializados) y los niños no ansiosos, y por lo tanto se usa como puntos de
corte para la ansiedad dental. Para la versión infantil, se informó de que el punto de corte en un grupo
de niños temerosos, y en base a estadísticas (es decir, la puntuación media más 1 desviación estándar),
también se ha sugerido como el punto de corte en la versión infantil.

Ten Berge informó de un alto valor predictivo negativo, pero un valor predictivo positivo
relativamente bajo en la versión de los padres de SFC-DS usando 39 como el punto de corte cuando
se comparan con puntuaciones de comportamiento en 718 niños holandeses de entre 4-12 años. La
misma comparación se utilizó por Lee en 96 de 5 a 8 años de edad, los niños taiwaneses, que
informaron de una alta sensibilidad y especificidad en la versión de los padres utilizando 39 o más alto
que el punto de corte. las puntuaciones medias basados en la población sobre la versión de los padres
de SFC-DS varían y en la versión infantil, incluso hasta en una población de bajos ingresos.

Estudios posteriores han demostrado que la DFA y DBMP es probable que tengan orígenes
multifactoriales, y se han propuesto varios factores etiológicos potenciales, incluyendo miedo general,
temperamento, comportamiento general, y la atención. El dolor y las experiencias negativas de
tratamiento dental se consideran los principales motivos de DFA y DBMP. Las cuestiones relacionadas
con los factores socio-económicos la cultura, la familia y la crianza de los niños, y la ansiedad dental
de los padres También debe reconocerse como que influyen en el comportamiento del niño durante
el tratamiento dental y como posibles factores de riesgo para el desarrollo de DFA / DBMP. En la
revisión de Winer, las posibles relaciones entre el miedo dental y los factores conductuales y
temperamentales generales no fueron investigados, pero desde entonces estos aspectos también han
atraído a algunos investigadores. La base lógica para esto es investigar si DFA / DBMP es un concepto
'estrecho', específico a la situación dental, o si Refleja la personalidad más general y / o rasgos de
comportamiento en el niño afectado. Esta investigación se resume más adelante en el presente
trabajo.

Los objetivos de esta revisión fueron examinar la literatura publicada desde 1982 (Klingberg & AG
Broberg momento de la revisión por Winer) hasta el final de 2006 y en especial para evaluar literatura
sobre (i) la prevalencia de DFA / DBMP en niños y adolescentes, y (ii) factores concomitantes, es decir,
las relaciones entre DFA / DBMP y la edad, el sexo, la ansiedad general, el temperamento y problemas
generales de comportamiento.

Métodos

Una amplia búsqueda de la base de datos PubMed se realizó en febrero de 2007 usando los términos
que se muestran en el Cuadro. La búsqueda se limitó a las publicaciones en Inglés, incluyendo niños
de 0-18 años, y sólo los estudios publicados entre 1982 y 2006 fueron incluidos. publicaciones
relevantes Se identificaron después de haber examinado los resúmenes. Editoriales e informes de
casos, así como publicaciones sobre la intervención y el tratamiento de DFA / DBMP, fueron excluidos,
así como los estudios que incluyen una amplia gama de grupos de edad que no se disponía de datos c
especificaciones para el grupo de edad (0-18 años). Para ser incluido, definidos puntos finales para
DFA y DBMP tuvo que ser utilizado, y los resultados de los factores etiológicos específicos o
prevalencia tenido que ser claramente recuperables dentro de los papeles. Se realizaron búsquedas
en la literatura tres diferentes para cubrir (i) la prevalencia por edad y sexo; (ii) los temores y
ansiedades generales y problemas generales de comportamiento; y (iii) el temperamento.

En cada uno de estos, se utilizaron criterios de exclusión adicionales. Las siguientes escalas
psicométricas fueron aceptadas como criterios de valoración para la DFA: las SFC-DS, Escala de Miedo
Dental (DFS), Escala de Ansiedad Dental (DAS), Escala de Ansiedad Dental (MDAS), y la Prueba de
imagen Venham (VPT). Puntos finales para DBMP se definieron como las calificaciones de
comportamiento basado en: Escala de Frankl, Rud y la Escala Kisling (R & K), Venham Clasificación
ansiedad clínica Escala (VCAS), y el comportamiento Rating Scale (BPRS). Además de los registros
basados en registros dentales como se describe por Klingberg, también se incluyeron como criterios
de valoración, ya que diversos estudios epidemiológicos han utilizado este método de recopilación de
datos.

Con el fin de evitar la duplicación de la información, la información fue compilada en base a una sola
publicación si había más de un informe de la misma población de estudio. Los criterios de exclusión
para los estudios sobre la prevalencia fueron estudios que incluyen menos de 100 sujetos, los estudios
sobre los grupos mencionados de los pacientes, y los estudios donde la selección de materiales
paciente no tenía un enfoque basados en la población. Incluyendo menos de 50 individuos o no el uso
definidas las medidas de bienestar de miedo general / ansiedad, problemas generales de
comportamiento, o el temperamento se consideró criterio de exclusión para los estudios sobre el
miedo / ansiedad general, los problemas generales de comportamiento y temperamento.

Resultados

Prevalencia de DFA y DBMP

Con términos de búsqueda nº 1 y nº 2 de la caja 1 revelaron 135 resúmenes. Cuarenta y seis

documentos relevantes con puntos finales aceptables fueron identificados y recuperados. Sobre la
base de las listas de referencias de estas publicaciones, se recuperaron unos seis documentos
adicionales. En algunos casos dos publicaciones para la misma población de estudio tuvieron que ser
utilizados con el fin de acceder a la información suficiente información de su prevalencia, así como las
diferencias según la edad y el sexo. Después de la evaluación crítica, poblaciones estudiadas y
publicaciones se utilizaron para esta revisión (Tabla 1). Los papeles se publicaron entre 1987 y 2006,
y el número de individuos encuestados para DFA o DBMP variaron desde 223 hasta 4061.

Hubo dos informes de estudios de cohortes, mientras que los estudios restantes eran de sección
transversal. Hubo dos informes de la población de un estudio centrado en DFA en los niños de familias
de bajos ingresos en los EE.UU., la presentación de informes prevalencia en una publicación y las
relaciones con el sexo y la edad en la otra.

Se seleccionaron las 14 poblaciones restantes para incluir muestras más representativa de la población
de fondo. El otro doble notificación era un estudio transversal de Suecia donde los datos sobre DFA y
DBMP se publicaron por separado.

Hubo 15 publicaciones sobre DFA de 14 poblaciones, y la medida psicométrica más común fue la CFSS-
DS, seguido por el DAS, y DFS. CFSS-DS se utiliza en poblaciones más jóvenes, mientras que las otras
escalas se utilizaron con los adolescentes (con la excepción de un estudio de cohorte de Canadá,
donde los niños tenían 9 años de edad en las primeras evaluaciones 33). Como puede abeja visto en
la Tabla 1, se utilizaron diferentes valores de corte. Dos estudios no informaron la prevalencia, pero
se incluyeron ya que investigaron influencia de la edad y el sexo en DFA.

Las cifras de prevalencia de DFA variaron de 5,7% a 19,5% (12 poblaciones) con una gran media sobre
todos los estudios aplicables de 11,1% (Tabla 1). Al excluir el estudio sobre una población de bajos
ingresos, la prevalencia media se redujo a 10,3% (rango 5,7 a 19,0; 11 poblaciones). La prevalencia
agrupada (números totalizados de los individuos DFA fuera de números totalizados de los
encuestados) fue del 9,4% si se incluyen todas las 12 poblaciones, y 8,7% al excluir la población de
bajos ingresos. Cinco estudios utilizando CFSSDS informaron cifras medias prevalencia fi que varían de
5,7% a 19,5%, con una media de 10,3% (prevalencia agrupado 8,2%). Al excluir el estudio de una
población de bajos ingresos 24, la prevalencia media cayó a 7,8% (prevalencia agrupada 6,8%). Se
informó prevalencia basado en autoinformes de los niños en CFSS-DS en sólo dos estudios, el 13,5%
de 10 a 14 años de edad en Singapur 22 y el 19,5% en 5 a 11 años de edad a partir de una población
de bajos ingresos en los EE.UU. (Media de 16,5%, la prevalencia agrupado 17,3%). La media usando
informes CFSS-DS parentales (tres poblaciones) fue de 6,2% (rango 5/7 a 6/7; agrupado prevalencia
6,3%). El uso de auto-informes de niños y adolescentes en el DAS o DFS (siete poblaciones), la tasa de
prevalencia media fue de 11,6% (rango 7,1 a 19,0; agrupado prevalencia 11,2%). Prevalencia de DBMP
se informó en sólo dos estudios basados en la población de Suecia 4,6, 8,5% y 10%, respectivamente
(media 9,3%; prevalencia agrupado 9,6%).

DFA - diferencias por edad

Había seis informes relativos a DFA edad, todas ellas con las SFC-DS (Tabla 1). Ellos se basan en la
comparación de las puntuaciones medias en cinco informes, y sobre la prevalencia en uno. La ansiedad
dental se informó a ser mayor en los niños más pequeños en comparación con los niños mayores de
tres poblaciones 17,23,31, mientras que no se encontraron diferencias en los tres 18-20. Los dos
estudios de cohortes también informaron de análisis con respecto a la edad, tanto en el uso de DAS
33,49.

Este dato fue omitido de la Tabla 1. El estudio de Murray et al. encontrado más altas puntuaciones
medias en DAS en el grupo de estudio a los 12 años en comparación con a los 9 años 33. Thomson et
al. no encontrar una prevalencia diferente de DFA en su población de estudio a los 15 años en
comparación con la edad 18, pero cuando DAS que comparan las puntuaciones medias, el grupo más
joven obtuvieron calificaciones más altas 49.

DFA - las diferencias por sexo

Y puede ser observada en la Tabla 1, los niños y niñas se compararon en las 14 poblaciones, y
encontraron 10 más ansiedad dental en niñas que en niños (ocho en base a las puntuaciones medias
y dos en función de la prevalencia). Dos estudios no encontramos ninguna diferencia 17,42 ( uno
basado en las puntuaciones medias y uno en prevalencia). Un estudio informó que no hubo diferencias
en el grupo total, pero las puntuaciones más altas en CFSS-DS en los niños en un grupo de mayor edad
(9- 11 años de edad) 23, y un estudio informó que no hubo diferencias en la prevalencia, pero las
puntuaciones medias más altas en el DAS en las niñas 49.

- DBMP diferencias por edad y sexo

Los dos estudios sobre DBMP tanto reportaron mayor prevalencia de DBMP en los niños más
pequeños 4,6. Un estudio no pudo establecer ninguna diferencia en la prevalencia entre niños y niñas.
El otro estudio informó una mayor prevalencia de DBMP en las niñas en los niños más pequeños, pero
mayor prevalencia en niños de 14 años o mayores 6 (Tabla 1).

El miedo y la ansiedad en general, y los problemas generales de comportamiento

búsqueda bibliográfica de documentos relativos a las correlaciones entre DFA / DBMP y el miedo /
ansiedad general y los problemas generales de comportamiento se realizaron con términos de
búsqueda números 1 y 3 de la caja 1 y reveló 237 resúmenes. Sobre la base de los resúmenes, 45
trabajos relevantes fueron identificado como que tiene puntos finales aceptables y fueron
recuperados.

Además, basándose en las listas de referencias en estos documentos fueron recuperados un período
adicional de seis documentos. Después de la evaluación crítica, 16 documentos, basados en estudios
en 11 poblaciones (60-3166 individuos) publicados entre 1990 y 2004, se utilizaron para esta revisión
(Tabla 2).

Miedos en general

Cinco estudios de que se trate de DFA y el miedo general, y todos menos uno 52 reportado una
relación positiva entre DFA y temor general. Uno de los estudios informó una asociación entre altos
niveles de DFA y de alta temor general usando el χ 2- prueba. A pesar de esto, el 64% de los niños con
DFA tenía miedo general baja o moderada 44.

Dos estudios informaron sobre DBMP y temor general, con resultados contradictorios con fl. En un
estudio basado en la población incluyendo 2257 individuos, los niños con DBMP tuvieron mayores
puntuaciones de miedo general 34, mientras que un estudio de casos y controles no informó
diferencias en temor general entre los niños debido a que se hace referencia DBMP y controles en un
grupo de referencia 38.

Internalización de los problemas

Siete papeles en seis muestras de pacientes proporcionaron información acerca internalización de los
problemas (Tabla 2). Había cinco estudios transversales, y dos estudios de casos y controles. En uno
de los estudios transversales, los datos de una muestra se hace referencia se compararon con datos
normativos nacional 39. Los tres estudios transversales restantes eran basados en la población. Por
una población (población de bajos ingresos) se informó de los resultados en dos publicaciones
separadas 24,31.

Se reportaron cinco estudios en cuestión DFA y problemas de internalización, y las relaciones positivas
en dos poblaciones 39,61, mientras que no hay asociación se informó en un estudio de casos y
controles 56. Una población fue examinada usando CBCL y reportó una correlación fi cante débil pero
estadísticamente significativa en una publicación 31, pero no se pudo comprobar una relación en
términos de odds ratio en otra publicación 24. Una población está representada una asociación entre
DFA y el estado de ansiedad, pero no con la ansiedad rasgo utilizando odds ratios 22.

Sólo hubo un estudio sobre DBMP 38, que informó de los niños que se refiere a causa de DBMP a
tener más problemas de internalización que los controles en un grupo de referencia 38.

Externalización de los problemas

Siete documentos sobre cinco muestras de pacientes proporcionaron información acerca de

externalización de los problemas (Tabla 2). Había tres muestras estudiadas en los estudios de sección
transversal (cuatro documentos), y dos muestras estudiadas en los estudios de casos y controles (tres
documentos). En un estudio transversal, los datos de una muestra se hace referencia se compararon
con datos normativos nacional 39, y para una población (población de bajos ingresos) se informaron
los resultados en dos publicaciones separadas 24,31. Los dos estudios transversales restantes se
basaron población. Además, uno de los estudios de casos y controles se informó en dos publicaciones
separadas 40,63.

Hubo dos estudios de casos y controles se centran en problemas neuropsiquiátricos 40,63. El primero,
que incluyeron niños examinados positivo para los problemas de atención, encontraron frecuencias
más altas de DBMP en el grupo de cribado positivo en comparación con los controles 40. El segundo
estudio incluyó a sujetos del primer estudio que habían sido diagnosticados con TDAH y también
informaron más DBMP (no se muestra en la Tabla 2) 63. Este estudio podría, sin embargo, no hallar
diferencias relativas de DFA en los niños con TDAH en comparación con los controles 63.

De las restantes poblaciones de estudio, tres en cuestión de DFA DBMP. se reportaron relaciones entre
DFA y problemas de externalización en dos estudios 39,61.

De nuevo, una población fue examinada usando CBCL y reportó una débil pero estadísticamente
significativa correlación fi no puede entre DFA y problemas de externalización en una publicación 31,
pero no se pudo comprobar una relación en términos de odds ratio en otra publicación 24. El estudio
sobre DBMP informó niños mencionados debido DBMP a ser más exteriorización que los controles en
un grupo de referencia, mientras que no se encontraron diferencias en cuanto a la atención 38.

Temperamento

Una búsqueda bibliográfica de documentos sobre las asociaciones entre DFA / DBMP y factores
temperamentales se hicieron con términos de búsqueda números 1 y 4 de la caja 1 y reveló 10
resúmenes. Sobre la base de los resúmenes, ocho documentos relevantes fueron identificados y
recuperados. Además, basándose en las listas de referencias de los artículos recuperados, se
recuperaron otros cuatro documentos adicionales. Después de la evaluación crítica, siete estudios
(siete diferentes muestras de estudio) Se identificaron para el examen, incluido un estudio utilizando
métodos de investigación cualitativa que comprenden 14 informantes 72

(Tabla 3). Los siete artículos fueron publicados entre 1990 y 2006, y todos utilizan valoraciones de los
padres de temperamento. Hubo dos estudios transversales basados en muestras convenientes
(pacientes consecutivos). Además, hubo un estudio de cohortes, tres estudios de casos y controles, y
un estudio utilizando un método de investigación cualitativa (análisis de contenido). El número de
individuos incluidos en los estudios que utilizan métodos de investigación cuantitativa varió de 50 a
203. Cuatro estudios informaron sobre las relaciones con DFA, y seis en las relaciones con DBMP (Tabla
3). Tres de los estudios incluyeron análisis reportados tanto en DFA y DBMP. Tres de cada cuatro
estudios que analizaron DFA señalaron la importancia de la

Discusión

¿Qué se puede concluir de esta opinión? En primer lugar, indica que DFA y DBMP son encuentros
relativamente comunes en el entorno dental, que afectan aproximadamente el 9% de los niños en
poblaciones normales en Australia, Canadá, Europa y los EE.UU.. Las diferencias entre los estudios son
posiblemente debido a una combinación de diferencias relacionadas con la cultura, el diseño del
estudio, los métodos de muestreo y las mediciones de DFA y DBMP. DBMP parece disminuir con la
edad, mientras que la relación entre la edad y DFA es más complicado. Tanto DFA y DBMP parecen
ser más frecuentes en las niñas y estar relacionado con el miedo general y de internalización y
externalización de los problemas de comportamiento a pesar de que estas relaciones no son claras.
factores temperamentales están relacionadas tanto a DFA y DBMP pero con diferentes características
temperamentales, mientras que los problemas de comportamiento en general se correlacionan
principalmente con DBMP. En esta revisión, atención se ha centrado en los aspectos psicológicos de
DBMP y DFA. Por lo tanto, las relaciones exclusivamente reflejar factores etiológicos no dentales.
Varios estudios han informado de la importancia de los factores dentales, tales como el dolor o la
percepción de falta de control durante el tratamiento, para el desarrollo de DFA y DBMP 21,41-43.
Estas relaciones fueron, sin embargo, fuera del alcance de esta revisión. La revisión se basó en una
serie de búsquedas en la literatura utilizando PubMed y la selección de los papeles a revisión se basó
en los resúmenes. Por lo tanto, no puede haber documentos que deberían haber sido incluidos que
no se han recuperado debido a que sus resúmenes no dar suficiente información. Sin embargo, todos
los documentos recuperados en busca de referencias relevantes y nuevos estudios fueron incluidos
de esta manera en el proceso de evaluación. Con el fin de permitir la evaluación y comparación, los
estudios debían proporcionar información en relación con los puntos finales de la NED bien de fi, así
como mediciones válidas de los estudios sobre DBMP todo reportaron relaciones con los de los niños
la capacidad de adaptación, la intensidad, la actividad y la timidez. En el estudio cualitativo, las madres
de niños con temperamento DBMP identificado como un factor etiológico y mencionan la timidez,
agresividad, dependencia y comportamiento de culto como ejemplos 72.

La distinción entre DFA y DBMP es importante. Los dentistas son propensos a identificar con más
facilidad que DBMP DFA. La mayoría de los estudios sobre los que se refiere a los estudios sobre DBMP
todo reportaron relaciones con los de los niños la capacidad de adaptación, la intensidad, la actividad
y la timidez. En el estudio cualitativo, las madres de niños con temperamento DBMP identi fi cado
como un factor etiológico y mencionan la timidez, agresividad, dependencia y di fi comportamiento
de culto como ejemplos 72.

Las muestras también se basan en DBMP discriminar pacientes referidos de las que no se hace
referencia. Sin embargo, estos estudios con frecuencia asumen que están investigando DFA. Esta es
una cuestión metodológica de preocupación. Si el diseño de un estudio de casos y controles en DFA,
la selección de la muestra, probablemente, tiene que ser precedido por selección de una población
más grande de DFA en lugar de incluir pacientes remitidos a causa de comportamientos no
cooperativos. Hace más de 10 años, se demostró que DFA y DBMP solapan sólo parcialmente con el
27% de los niños con DBMP también muestran DFA y el 61% de los niños con DFA mostrando también
DBMP 34.

Estudios más recientes que utilizan análisis de cluster han demostrado que los niños que se refiere el
dentista pediátrico especialista debido DBMP forman un grupo heterogéneo con DFA siendo sólo una
parte del problema 38,73.

La medida más utilizada CFSS-DS fue diseñado para su uso con niños de hasta 14 años de edad, y varios
grandes estudios de población han proporcionado datos normativos de diferentes poblaciones
17,18,20,23. Esta medida es problemático especialmente con respecto a la validación insatisfactoria
de puntos de corte, y la falta de nivel investigado de congruencia entre el niño y versiones de los
padres. DAS y DFS fueron desarrollados para las poblaciones de adultos y que reflejan el encuentro
tratamiento dental desde una perspectiva adulta. No hay estudios que exploran cómo funcionan estas
medidas con los niños o adolescentes; Todavía se han utilizado en niños tan jóvenes como de 9 (DAS)
y 12 (DFS) años en dos estudios incluidos en esta revisión, que está lejos de ser ideal 33,47.

Varios estudios han empleado un diseño retrospectivo usando registros dentales donde DBMP se ha
de fi nidas basado en notas en los registros que describen claramente los problemas de
comportamiento resultantes de retraso del tratamiento o de la prestación de tratamiento imposible.
Este tipo de registro es casi seguro sesgada. Se puede argumentar que esta metodología tiende a sub-
informe en lugar de overreport DBMP sobre la base de que es probable que toma un alto grado de
DBMP para que pueda ser registrado. Además, existe un riesgo por otro sesgo sistemático utilizando
esta metodología como el dentista podría ser influida también por factores 'fuera' de la situación
dental cuando la grabación DBMP. Un dentista sin experiencia se encontrará con más DBMP que un
colega más experimentado. Además, el dentista experimentado a menudo se detectar el riesgo de
DBMP y pueden tomar precauciones adicionales para evitar los problemas, o abstenerse de dar
tratamiento a fin de evitar DBMP. Esto es, por supuesto, no es ideal desde el punto de vista de la salud
oral. Esto, sin embargo, señala la importancia del conocimiento y la comprensión de los aspectos
psicológicos del cuidado dental para niños profesionales de la salud dental. Si un niño no coopera,
nosotros como profesionales debemos preguntarnos por qué este niño no puede cooperar, y lo que
podemos hacer para ayudar a él o ella. Los niños quieren hacerlo bien, pero algunos niños no tienen
la capacidad. Por lo tanto, DBMP estrictamente hablando no es una cualidad del niño, sino de la
relación entre el odontólogo y el niño. Aún así, DBMP suele ser el motivo de la remisión a la atención
dental pediátrica especializada, y DBMP en pacientes con caries dentales constituyen hasta el 37% de
todas las referencias 74. También subraya la importancia de utilizar medidas válidas y fiables de la
capacidad y la disposición del niño para cumplir (es decir, hacer frente a las diferentes exigencias de
la situación dental).

Prevalencia de DFA parece variar entre los diferentes estudios. Podría haber varias razones para esto.
Esta opinión identi fi cado tres medidas de DFA de los cuales dos fueron diseñados para adultos 12,13.

Las poblaciones de estudio más jóvenes encuestados eran en su mayoría utilizando las SFC-DS,
mientras que el DAS y DFS se utilizaron con niños mayores y adolescentes. Sobre la base de los
estudios revisados, que sería justo suponer que aproximadamente el 9% de los niños y adolescentes
exhiben DFA. A pesar de que los estudios que utilizan diferentes medidas no son comparables, los
estudios incluidos apoyan en cierta medida una disminución sugiere en la prevalencia de DFA con la
edad. Aún así, hubo tres estudios que no muestran este descenso, y un estudio de cohorte en DFA
aumentó entre 9 y 12 años de edad. En cuanto a DBMP hubo sólo dos estudios, y ambos mostraron
una clara disminución de DBMP con la edad. Estos hallazgos son parcialmente diferentes de los
resultados presentados por Winer en 1982 1. Se informó de una disminución de DBMP en jóvenes
niños en edad preescolar, sino también una imagen más compleja en los niños mayores y los
adolescentes e incluso un aumento de la ansiedad dental a una edad mayor.

Este patrón puede volver diferencias reflejan en de fi niciones. Los hallazgos en los grupos de edad
más temprana podrían representar miedo dental, que es la reacción normal a novela estímulos. El
miedo es una reacción normal que los niños pequeños en situaciones nuevas 75, y los
comportamientos no cooperativos pueden ser vistos como reacciones adecuadas para los niños
pequeños en situaciones en las que experimentan la falta de control, el dolor, o conocer a una persona
no familiar que no presta atención a respetar o el niño.

Una disminución de la DFA y DBMP con la edad puede así reflejar el desarrollo psicológico normal. la
comprensión del niño joven de tratamiento dental se diferencia de la percepción de un niño de más
edad y los niños más pequeños tienen menos experiencias de cuidado dental que implican más
novedosos y fearprovoking situaciones. El dolor, el malestar y la ansiedad son fenómenos abstractos
y hacer frente a ellos requiere habilidades cognitivas avanzadas, así como una capacidad de control
con esfuerzo y regulación de las emociones que el niño aún no es lo suficientemente maduro para
gestionar por completo. En la presente revisión, hubo una tendencia clara con las niñas ser a la vez
más dentalmente ansiosos y también presentar más DBMP en comparación con los varones, un
hallazgo que está más en línea con nuestro conocimiento actual con respecto a las diferencias de
género con respecto a los trastornos temor y ansiedad en niños y adolescentes 76. Esto está en
contraste con la revisión de 1982, donde no hay una clara relación entre DFA y sexo 1.

La presente revisión encontró algunas pruebas de una relación entre DFA y el miedo y la ansiedad en
general, lo cual es consistente con Winer 1.

La especificidad de temores cambia a medida que el niño crece de manera significativa el desarrollo
(es decir, de la ansiedad de separación en 1 año de edad a los temores de la oscuridad y de animales
en la edad preescolar a la ansiedad social en niños y adolescentes en edad escolar) 77. Los niños
pequeños son propensos a tener más miedos, y probablemente experimentar mayores niveles de
miedo que los niños mayores 75.

El temor generalizado (o ansiedad rasgo) deben distinguirse de los miedos en general (es decir,
diferentes específico, pero los temores comunes) y ambos pueden manifestarse como ansiedad
estado (es decir, una reacción inmediata de miedo). Esta distinción no siempre se hace cuando se
relaciona con miedo dental 'miedo general (s)'. Otro problema es que los padres a menudo se utilizan
como proxy para el niño y, por otra parte, que se recogen las respuestas a las medidas psicométricas
respecto miedo dental y miedos en general: (i) desde el mismo informante (por lo general el padre
acompañante), (ii) al mismo tiempo, y (iii) en la misma situación (sala de espera del dentista). Esto
maximiza el riesgo de un efecto de halo, in fl Ating la relación entre el miedo dental y miedos en
general. En esta revisión se da algún tipo de apoyo a una relación entre los problemas conductuales
generales y tanto DBMP y DFA, áreas que no fueron cubiertos en la revisión de Winer. Los niños en
riesgo de desarrollar trastornos de internación (ansiedad, depresión, problemas de los psicosomáticos
", etc.) tienden a puntuar más alto en medidas de DFA, mientras que la situación es más complicada
en lo que respecta a DBMP, debido a la heterogeneidad de los niños clasificados como tener DBMP .
Para algunos niños, el origen de su DBMP se debe principalmente a experiencias negativas previas con
el cuidado dental. Estos niños no tienen por qué tener ya sea la internalización o externalización de
los problemas en general. Otros niños son probablemente genéticamente propensos a reaccionar con
miedo y ansiedad a una variedad de situaciones de peligro, y entre ellos nos esperan ver una relación
entre DBMP y trastornos de internación. Sin embargo, otros niños reaccionan a una variedad de
demandas externas frustrantes (por ejemplo, permanecer sentado en la silla del dentista) con la ira y
las tendencias de oposición. Entre ellos, esperamos ver una relación entre DBMP y trastornos de
externalización (Oposición De fi Trastorno hormiga, trastorno de conducta).

También es probable que los niños con trastornos neuropsiquiátricos pueden presentar DBMP como
parte de su diagnóstico. Los niños con atención di fi cultades de varias clases, y di fi cultades ajustar
su nivel de actividad para las demandas situacionales tienen más di fi cultades que concuerden con la
situación dental. En esta revisión dos estudios realidad miraron los niños con TDAH, pero es probable
que los niños con problemas dentro del espectro neuropsiquiátrico se incluyen en muchos otros
estudios, especialmente aquellos en los pacientes remitidos. En muchos casos un diagnóstico
neuropsiquiátrico aún no se ha establecido, o no se sabe que el odontólogo. Dado que los trastornos
neuropsiquiátricos constituyen un grupo importante de diagnósticos, que afecta hasta un 5% de la
población infantil 78, es probable que los dentistas con frecuencia se reúnen los niños y adolescentes
con TDAH, autismo, síndrome de Asperger, o el síndrome de Tourette. Por lo tanto, los equipos
dentales pueden reunirse y tratar unos niños que aún no han recibido un diagnóstico psiquiátrico niño,
pero se presentan con este tipo de problema y necesitan un cuidado especial para poder cumplir con
las exigencias de la situación dental. Hubo una clara evidencia de la relación entre el temperamento y
la DFA y DBMP. Al igual que con problemas de internalización, DFA era más conectado con rasgos
temperamentales como timidez, inhibición, y emocionalidad negativa, mientras que DBMP fue más a
menudo asociado con la actividad y la impulsividad. Temperamento, que no era parte de la revisión
de Winer 1, se ha convertido en un concepto cada vez más importante en la psicología del desarrollo
y la psicopatología. Con el crecimiento de la psicopatología del desarrollo como una disciplina, un
renovado interés en la transacción entre las tendencias innatas del niño (por ejemplo, el
temperamento, la vulnerabilidad neurológica) y el cuidado del medio ambiente ha seguido. Durante
la última década el interés en el temperamento en términos de reactividad (es decir, la rapidez e
intensidad diferentes partes del sistema nervioso reacciona a los estímulos externos) se ha
complementado con un interés en los aspectos temperamentales de la regulación de afectar y el
comportamiento (es decir, qué tan bien el niño es capaz de regular su sistema nervioso activado).
Conceptos tales como la regulación emocional y control esforzado se utilizan para aprovechar estas
construcciones temperamentales. Los estudios futuros de temperamento en relación con DFA y DBMP
también debería incluir medidas de los aspectos del temperamento con el fin de comprender mejor
cómo y por qué el temperamento de los niños afecta el comportamiento en el dentista de la o fi cina.
Para concluir, en primer lugar, a pesar del hecho de que dos escalas están acercando 'patrón oro' en
la medición de miedo dental en niños (CFSS-DS) y adolescentes (DAS), ninguno de ellos es su fi
cientemente validado para este propósito. puntos de corte no se diferencian con respecto a la edad
de los niños o el sexo. Aún más preocupante que no se diferencian con respecto a la informante (auto-
reporte o informe de su hijo por el padre acompañante), 79,80. No podemos llegar cerca de establecer
la incidencia o prevalencia de la ansiedad dental clínicamente relevante (es decir, un nivel que dificulta
la capacidad del niño para aguantar el tratamiento ya sea en el tratamiento dental ordinaria o cuando
se hace referencia a un especialista) en niños y niñas de diferentes edades hasta las bases de validar
así como la psiquiatría infantil en el cuidado dental hará posible que la gran mayoría de los niños y
adolescentes para hacer visitas al dentista si no es una ocasión feliz entonces por lo menos una factible
una.

Referencias

1. Aartman IHA, van Everdingen T, Hoogstraten J, Schuurs AHB. Auto-informe de mediciones de

ansiedad dental y miedo en los niños: una evaluación crítica. ASDC J Dent Child 1998; 65: 252–
258.

2. Alvesalo I, Murtomaa H, Milgrom P, et al. El calendario de la encuesta sobre el miedo dental:

un estudio con niños finlandeses. Int J Paediatr Dent 1993; 3: 193–198.

3. Arnrup K, Broberg AG, Berggren U, Bodin L. Falta de cooperación en odontología pediátrica:

el papel de las características de la personalidad infantil. Pediatr Dent 2002; 24: 119-128.
Arnrup K. Odontopediatría se encuentra con la psicología clínica infantil. Estudio de grupos de
pacientes dentales infantiles no cooperativos. Tesis. Gotemburgo: Universidad de
Gotemburgo, 2003. Bedi R, Sutcliffe P, Donnan PT, McConnachie J. La prevalencia de la
ansiedad dental en un grupo de niños escoceses de 13 y 14 años. Int J Paediatr Dent 1992; 2:
17–24.

4. Abeja H, Boyd DR. El niño en desarrollo, 10ª ed. Needham Heights: Pearson Higher Education,
2003.

5. Blomqvist M, Holmberg K, Fernell E, Dahllöf G. Un estudio retrospectivo de los problemas de

manejo del comportamiento dental en niños con problemas de atención y aprendizaje. Eur J
Oral Sci 2004; 112: 406–411.

6. Buss AH, Plomin R. Temperamento en la naturaleza humana. Londres: Free Association Books,
1994.
7. Caspi A, Henry B, McGee RO, Moffitt TE, Silva PA. Orígenes temperamentales de los problemas
de conducta de niños y adolescentes de tres a quince años. Child Dev1995; 66: 55–68.

8. Cuthbert MI, Melamed BG. Un dispositivo de detección: los niños en riesgo de miedos
dentales y problemas de gestión. ASDC J Dent Child 1982; 49: 432–436.

9. Davey CG. Fobias y ansiedades dentales: evidencia de procesos condicionantes en la

adquisición y modulación de un miedo aprendido. Behav Res Ther 1989; 27: 51–58.

10. Frankl SN, Shiere FR, Fogels HR. ¿Deben los padres permanecer con el niño en la operatoria
dental? ASDC J Dent Child 1962; 29: 150–163.

11. Gillberg C. Perspectiva epidemiológica. En: Gillberg C. Clinical Child

Neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press. 1995, pp 4-11.

12. Holst A, Crossner CG. Puntuaciones directas de aceptación de tratamiento dental en niños
suecos. Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15: 258–263.

13. Holst A, Ek L. Efecto de la "formación de comportamiento" sistematizada en la aceptación de

los niños del tratamiento dental. Community Dent Oral Epidemiol 1988; 16: 349–355a.

14. Holst A. Problemas de manejo del comportamiento en odontología infantil. Frecuencia,

terapia y predicción. Tesis. Malmö: Universidad de Lund, 1988. Swed Dent J 1988; supl 54 b.

15. Klingberg G, Berggren U, Norén JG. Temor dental en una población infantil urbana sueca:
prevalencia y factores concomitantes. Community Dent Health 1994; 11: 208–214a.

16. Klingberg G, Vannas Löfqvist L, Bjarnason S, Norén JG. Problemas de manejo del
comportamiento dental en niños suecos. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 201–
205b.

17. Klingberg G. El miedo dental y los problemas de manejo del comportamiento en los niños. Un
estudio de medición, prevalencia, factores concomitantes y efectos
clínicos. Tesis. Gotemburgo: Universidad de Gotemburgo, 1995. Swed Dent J 1995; supl 103.

18. Klingberg G, Broberg AG. El temperamento y el miedo dental infantil. Pediatr Dent 1998; 20:
237–243.

19. Klingberg G, Broberg AG. Temor / ansiedad dental y problemas de manejo de la conducta
dental en niños y adolescentes: una revisión de la prevalencia y factores psicológicos
concomitantes. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 391–406

20. Majstorovic M, Veerkamp JSJ, Skrinjaric I. Fiabilidad y validez de las medidas utilizadas para
evaluar la ansiedad dental en niños croatas de 5 años. Eur J Paediatr Dent 2003; 4: 197–202.

21. Majstorovic M, Veerkamp JSJ. Cambios en el desarrollo de la ansiedad dental en una población
normativa de niños holandeses. Eur J Paediatr Dent 2005; 6: 30–34.

22. Melamed BG, Weinstein D, Hawes R, Katin-Borland M. Reducción de los problemas de manejo
dental relacionados con el miedo con el uso de modelos filmados. J Am Dent Assoc 1975; 90:
822–826.

23. Milgrom P, Vignehsa H, Weinstein P. Miedo y control dental en adolescentes: prevalencia e

implicaciones teóricas. Behav Res Ther 1992; 30: 367–373.
24. Neverlien PO. Ansiedad dental en niños y adultos. Estudios empíricos en
noruega. Tesis. Bergen: Universidad de Bergen, 1991.

25. Piaget J. La psicología del niño. Basic Books Inc. Nueva York, 1969.

26. Quinonez R, Santos RG, Boyar R, Cross H. Temperamento y rasgo de ansiedad como
predictores del comportamiento del niño antes de la anestesia general para cirugía
dental. Pediatr Dent 1997; 19: 427–431.

27. Raadal M, Milgrom P, Weinstein P, Mancl L, Cauce AM. La prevalencia de la ansiedad dental
en niños de familias de bajos ingresos y su relación con los rasgos de personalidad. J Dent Res
1995; 74: 1439-1443.

28. Raadal M, Strand GV, Amarante EC, Kvale G. Relación entre la prevalencia de caries a los 5
años y la ansiedad dental a los 10 años. Eur J Paediatr Dent 2002; 3: 22–26.

29. Rothbart MK, Posner MI, Hershey KL. Temperamento, atención y psicopatología del
desarrollo. En: Cicchetti D, Cohen D (eds) Psicopatología del desarrollo Vol 1: Teoría y
métodos. Nueva York: Wiley, 1995, pp 315–342.

30. Rud B, Kisling E. La influencia del desarrollo mental en la aceptación de los niños del
tratamiento dental. Community Dent Oral Epidemiol 1973; 81: 343–352.

31. Skaret E. Ansiedad dental, indiferencia dental y falta de asistencia entre adolescentes
noruegos. Tesis. Bergen: Universidad de Bergen, 2000.

32. Ten Berge M. El miedo dental en niños: prevalencia, etiología y factores de

riesgo. Tesis. Ámsterdam: Centro de odontología de la Universidad de Ámsterdam, 2001.

33. ten Berge M, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J, Prins PJM. Temor dental infantil en los Países Bajos:
prevalencia y datos normativos. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: 101-107.

34. Thomas A, Chess S, Birch HG, Hertzig ME, Korn S. Individualidad conductual en la primera
infancia. Nueva York, NY: New York University Press, 1963.

35. Tuutti H. Ansiedad dental en niños y adolescentes. Tesis. Kuopio: Universidad de Kuopio,
1986.

36. Veerkamp JSJ, Gruythuysen RJM, van Amerongen WE, Hoogstraten J. Tratamiento dental de
niños temerosos que utilizan óxido nitroso. Parte 2: el punto de vista de los padres. ASDC J
Dent Child 1992; 59: 115–119.

37. Venham L, Bengston D, Cipes M. Las respuestas de los niños a las visitas dentales
secuenciales. J Dent Res 1977; 56: 454–459.

38. Wogelius P, Poulsen S, Sorensen HT. Prevalencia de ansiedad dental y problemas de manejo
del comportamiento en niños daneses de seis a ocho años. Acta Odontol Scand 2003; 61: 178–
183.