CENTRO DE CAPACITACIÓN DE ESTUDIOS

CONTINUOS EN ENFERMERÍA AVAL Y

CERTIFICACIÓN ACADÉMICA/UMET

MONOGRAFÍA PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

AUXILIAR EN ENFERMERÍA

TEMA
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN UNA PACIENTE CON
CÁNCER DE MAMAS GANGLIONAR

INTEGRANTES
MARIA ALEJANDRINA DEMERA ZAMBRANO
GEMA GABRIELA BERMELLO VERA
JASMIN ALEXANDRA MACIAS MENDOZA

TUTOR:
Ob. FRANCISCO LEÓN
PORTADA
MANABÍ – PORTOVIEJO - ECUADOR

2018

i
AGRADECIMIENTO

En primer lugar agradecemos a Dios por

habernos permitido que uno de los objetivos
propuestos se haga realidad.

A MEGACURSOS ECUADOR por darnos la

oportunidad de estudiar y ser profesionales.

A nuestro director de monografía Ob.

Francisco León, por su guía y apoyo, en la
realización de este logro importante en
nuestra vida profesional.

A nuestros docentes por los conocimientos

impartidos día a día dentro de los años de
estudios.

A nuestros familiares por el apoyo

incondicional y a nuestros amigos con
quienes compartimos todo este tiempo una
amistad inigualable.

ii
 CERTIFICADO

El suscrito, Ob. Francisco León, Docente de MEGACURSOS ECUADOR”,

certifica que los estudiantes María Alejandrina Demera Zambrano, Gema
Gabriela Bermello Vera, Jasmin Alexandra Macías Mendoza, realizaron la
monografía de investigación previa al título de auxiliar en enfermería, titulado
“PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE
MAMAS GANGLIONAR”, bajo mi dirección, habiendo cumplido con las
disposiciones reglamentarias establecidas para el efecto.

f. _____________________________
Ob. Francisco León
TUTOR DE LA MONOGRAFÍA

iii
 ÍNDICE

PORTADA ........................................................................................................... i
AGRADECIMIENTO ............................................................................................ ii
CERTIFICADO ................................................................................................... iii
ÍNDICE ............................................................................................................... iv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO 1 ...................................................................................................... 2
1. El Problema .................................................................................................... 2
1.1. Planteamiento del Problema..................................................................... 2
1.2. Formulación del Problema ........................................................................ 3
1.3. Justificación de la Investigación ............................................................... 3
1.4. Objetivos .................................................................................................. 4
1.4.1. General ................................................................................................. 4
1.4.2. Específicos ............................................................................................ 4
CAPÍTULO 2 ...................................................................................................... 5
2. Marco Teórico .............................................................................................. 5
2.1. Bases Teóricas ......................................................................................... 5
2.1.1. Cáncer................................................................................................... 5
2.1.2. Cáncer de mamas ................................................................................. 5
2.1.3. Origen del cáncer de mamas ................................................................ 6
2.1.4. Propagación del cáncer de mamas ....................................................... 7
2.1.5. Etapas del cáncer de seno .................................................................... 9
2.1.6. Procedimiento quirúrgico..................................................................... 11
2.1.7. Análisis y extirpación del ganglio linfático ........................................... 11
2.1.8. Cirugía reconstructiva (plástica) .......................................................... 14
2.1.9. Prótesis mamarias externas ................................................................ 16
2.1.10. Resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico ....................... 17
2.1.11. Cuidados de enfermería en distintas etapas de tratamiento ............ 18
2.1.12. Atención de enfermería en el pre y post-operatorio: ........................ 19
2.1.13. Ingreso de enfermería: ..................................................................... 20
2.1.14. Post-Operatorio Inmediato: .............................................................. 21
2.1.15. Post-Operatorio Mediato: ................................................................. 21

iv
2.1.16. Tratamiento con quimioterapia: ........................................................ 22
2.1.17. Instrumentación para cirugía ............................................................ 25
2.2. Definición de Términos Básicos ............................................................. 32
CAPÍTULO 3 .................................................................................................... 34
3. Marco Metodológico .................................................................................. 34
3.1. Nivel de Investigación ............................................................................. 34
3.2. Diseño de la investigación ...................................................................... 34
3.3. Fuentes de recopilación de información ................................................. 35
4. Aspectos Administrativos ........................................................................... 36
4.1. Recursos Necesarios ............................................................................. 36
4.2. Cronograma de Actividades ................................................................... 37
5. Bibliografía ................................................................................................. 38
6. Anexos ....................................................................................................... 39

v
 INTRODUCCIÓN

La patología de la mama constituye un apartado cada vez más importante

dentro de la patología quirúrgica en nuestro medio. La mama es un órgano
fruto de la feminidad y de la maternidad, sin olvidar su papel trascendental
desde el punto de vista de la sexualidad como forma determinante en la silueta
de la mujer.

Actualmente, los mejores resultados en el tratamiento del cáncer de mama se

consiguen mediante un enfoque integral y multidisciplinar de la paciente; que,
junto a un equipamiento de última generación en diagnóstico por imagen e
intervencionismo mamario, se consigue un trato personalizado, garantizando la
mejor calidad asistencial y los mejores resultados clínicos posibles

Es de esta forma que progresivamente hemos llegado a una menor agresividad

quirúrgica en el tratamiento del cáncer de mama. Hasta hace poco tiempo el
cirujano debía justificar un tratamiento conservador; en la actualidad debe
justificar una mastectomía, pero uno y otra mantienen su vigencia. La elección
del procedimiento más adecuado para cada paciente es la responsabilidad con
la que el cirujano debe enfrentarse cada día

La presente investigación consta de los siguientes capítulos:

Capitulo I. Esta trata sobre el problema, también se realiza la formulación del

problema a investigar, la justificación de la investigación y los respectivos
objetivos que son fundamentales para la investigación
Capitulo II. En este apartado se describe el marco teórico, con sus bases
teóricas y definición de términos básicos que fundamentan la investigación
Capitulo III. En este capítulo se trata diferentes puntos sobre el marco
metodológico que desarrolla el nivel de investigación, técnicas e instrumentos
de la recopilación de datos, aspectos administrativos, recursos necesarios,
cronograma de actividades, la bibliografía y por últimos los anexos.

1
 CAPÍTULO 1

1. El Problema

Procedimiento quirúrgico en un paciente con cáncer de mamas ganglionar

1.1. Planteamiento del Problema

En cáncer de mama, la disección ganglionar axilar ha sido por mucho tiempo el

procedimiento quirúrgico estándar, es decir la mastectomía radical con
disección de axila.

En los últimos años uno de los más grandes problemas de salud pública, son
las enfermedades oncológicas, el que constituye una de las principales causas
de muerte.

Dentro de las enfermedades oncológicas, tenemos que una de las más

prevalentes es el cáncer de mama, considerándola entre la población femenina
como la segunda causa de muerte.

La aparición de un cáncer de mama es el resultado de un largo proceso de

carcinogénesis en el que interfieren múltiples factores que pueden influir en la
expresividad de un gen o un grupo de genes responsables de estimular o
reprimir la proliferación celular.

La etiología del cáncer de mama no se conoce, pero los estudios

epidemiológicos han permitido identificar el papel de diferentes factores de
riesgo asociados a su aparición que se clasifican según su origen en genético,
ambiental, hormonal o nutricional. Estos factores se identificarían en hasta un
25% de los casos de cáncer de mama.

En la actualidad con el diagnóstico precoz o temprano del cáncer mamario por

medio de la mamografía, sobre todo en los países desarrollados, se ha
observado un incremento en el número de disecciones axilares, así mismo los

2
ganglios analizados por estudio histopatológico indicaban que los ganglios
estaban libres de metástasis; entonces lo que permite el uso de la Técnica del
Ganglio Centinela es una buena precisión del estadío clínico, lograr el control
local de la enfermedad y tener un beneficio en la sobrevida de pacientes con
ganglios negativos, así como evitar la morbilidad que se produce tras la
disección axilar; éste tópico ha suscitado controversias sobre la necesidad o no
de realizar la disección ganglionar de axila en las pacientes clínicamente
negativas o con tumores pequeños.

1.2. Formulación del Problema

¿De qué manera el procedimiento quirúrgico influye en el paciente con cáncer

de mamas ganglionar?

1.3. Justificación de la Investigación

El trabajo actual se justifica en la necesidad de estudiar el procedimiento

quirúrgico en pacientes con cáncer de mamas ganglionar, en su objetivo
primordial, la estadificación axilar, así como estudiar el impacto que ha
supuesto este procedimiento en la evolución clínica.

Un avance importante desde el punto de vista quirúrgico es el reconocimiento

del ganglio centinela, estos ganglios serían (a veces uno solo) los primeros en
recibir el drenaje proveniente del tumor y puede ser removido por una pequeña
cirugía. Los hallazgos patológicos se correlacionan de cerca con una disección
axilar, ofrecen la oportunidad de evitar esta última, sin embargo, la técnica
todavía no está disponible fuera de centros especializados.

Es también oportuno intentar esclarecer aquellos aspectos técnicos y de

inclusión de pacientes que son aún objeto de debate, así como demostrar la
seguridad de nuestro propio procedimiento quirúrgico en los pacientes con
cáncer de mama precoz.

3
 1.4. Objetivos

1.4.1. General

Estudiar el procedimiento quirúrgico y su influencia en un paciente con cáncer

de mamas ganglionar

1.4.2. Específicos

 Fundamentar teóricamente sobre el cáncer de mamas ganglionar

 Investigar el proceso para una cirugía por cáncer de mamas ganglionar
 Describir los cuidados de una paciente intervenida quirúrgicamente por
cáncer de mamas ganglionar

4
 CAPÍTULO 2

2. Marco Teórico

2.1. Bases Teóricas

2.1.1. Cáncer

El cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de

células. Puede aparecer prácticamente en cualquier lugar del cuerpo. El tumor
suele invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos
distantes del organismo (Acea, 2009).

Muchos tipos de cáncer se podrían prevenir evitando la exposición a factores

de riesgo comunes como el humo de tabaco. Además, un porcentaje
importante de cánceres pueden curarse mediante cirugía, radioterapia o
quimioterapia, especialmente si se detectan en una fase temprana (Acea,
2009).

2.1.2. Cáncer de mamas

El cáncer de seno (o cáncer de mama) se origina cuando las células en el seno

comienzan a crecer en forma descontrolada. Estas células normalmente
forman un tumor que a menudo se puede observar en una radiografía o se
puede palpar como una protuberancia (masa o bulto) (Piñero & Frailer, 2014).

El tumor es maligno (cáncer) si las células pueden crecer penetrando

(invadiendo) los tejidos circundantes o propagándose (metástasis) a áreas
distantes del cuerpo. El cáncer de seno ocurre casi exclusivamente en las
mujeres, pero los hombres también lo pueden padecer (Piñero & Frailer, 2014).

Casi cualquier célula del cuerpo puede convertirse en cáncer y propagarse a

otras áreas. Para aprender más sobre el cáncer y cómo todos los cánceres se
originan y se propagan (Piñero & Frailer, 2014)

5
2.1.3. Origen del cáncer de mamas

Los cánceres de seno pueden originarse en diferentes partes del seno. La

mayoría de los cánceres de seno comienza en los conductos que llevan la
leche hacia el pezón (cánceres ductales). Algunos cánceres se originan en las
glándulas que producen leche (cánceres lobulillares). También hay otros tipos
menos comunes de cáncer de seno (Piñero & Frailer, 2014).

Un pequeño número de cánceres comienza en otros tejidos del seno. Estos

cánceres se llaman sarcomas y linfomas, y en realidad no se consideran
cánceres de seno (Rull, Fraile, & Julián, 2012).

Aunque muchos tipos de cáncer de seno pueden causar una protuberancia

(bulto o masa) en el seno, no todos lo hacen. Muchos cánceres de seno se
encuentran en mamogramas de detección que pueden mostrar los cánceres en
una etapa más temprana, a menudo antes de que puedan palparse, y antes de
que se presenten síntomas. Usted debe estar atenta a otros síntomas del
cáncer de seno e informarlos a su médico (Rull, Fraile, & Julián, 2012).

También es importante que sepa que la mayoría de las protuberancias de los

senos son benignas y no cancerosas (malignas). Los tumores no cancerosos
de los senos (benignos) son crecimientos anormales, pero no se propagan
fuera de los senos y no ponen la vida en peligro (Rull, Fraile, & Julián, 2012).

Sin embargo, algunas protuberancias benignas en los senos pueden aumentar

el riesgo de padecer cáncer de seno. Cualquier masa o cambio en el seno
debe ser examinado por un profesional de atención médica para saber si es
benigno o maligno (cáncer), y si podría afectar su riesgo futuro de padecer
cáncer (Piñero & Frailer, 2014).

6
2.1.4. Propagación del cáncer de mamas

El cáncer de seno se puede propagar cuando las células cancerosas alcanzan

la sangre o el sistema linfático y llegan a otras partes del cuerpo.

El sistema linfático es una red de vasos linfáticos (o linfático) encontrado en

todo el cuerpo que conecta los ganglios linfáticos (pequeñas agrupaciones en
forma de un fríjol de células del sistema inmunitario). El líquido transparente
dentro de los vasos linfáticos, llamado linfa, contiene productos derivados de
los tejidos y materia de desecho, así como células del sistema inmunitario
(Fraile, Rull, & Julián, 2010 ).

Los vasos linfáticos transportan líquido linfático fuera de los senos. En el caso
de cáncer de seno, las células cancerosas pueden ingresar en los vasos
linfáticos y comenzar a crecer en los ganglios linfáticos. La mayoría de los
vasos linfáticos del seno drenan hacia: (Fraile, Rull, & Julián, 2010 )

 Los ganglios linfáticos localizados debajo del brazo (ganglios axilares)

7
  Los ganglios linfáticos que rodean la clavícula (ganglios linfáticos
supraclaviculares [encima de la clavícula] e infraclaviculares [debajo de
la clavícula])
 Los ganglios linfáticos que se encuentran en el interior del tórax y cerca
del esternón (ganglios linfáticos mamarios internos) (Fraile, Rull, &
Julián, 2010 )

Si las células cancerosas se han propagado a sus ganglios linfáticos, hay una
mayor probabilidad de que las células se hayan desplazado por el sistema
linfático y se hayan propagado (metástasis) a otras partes de su cuerpo.
Mientras más ganglios linfáticos haya con células cancerosas del seno, mayor
es la probabilidad de encontrar cáncer en otros órganos (Camps, Sentís, &
Ricart, 2007).

Debido a esto, encontrar cáncer en uno o más ganglios linfáticos a menudo

afecta su plan de tratamiento. Generalmente, se necesita cirugía para extirpar
uno o más ganglios linfáticos para saber si el cáncer se ha propagado.

8
Sin embargo, no todas las mujeres con células cancerosas en sus ganglios
linfáticos presentan metástasis, y es posible que algunas mujeres sin células
cancerosas en sus ganglios linfáticos desarrollen metástasis posteriormente
(Camps, Sentís, & Ricart, 2007).

2.1.5. Etapas del cáncer de seno

Este proceso se llama estadificación (o determinación de la etapa). La etapa

(estadio) de un cáncer describe cuánto cáncer hay en el cuerpo, y ayuda a
determinar qué tan grave es el cáncer, así como la mejor manera de tratarlo.
Los médicos también utilizan la etapa de un cáncer cuando hablan sobre las
estadísticas de supervivencia (Giménez, Climent, Piñero, Merck, & Vázquez,
2008).

Los cánceres de seno en etapas más tempranas se identifican como etapa 0

(carcinoma in situ), y los demás van desde la etapa I (1) a IV (4). Por regla
general, mientras más bajo sea el número, menos se ha propagado el cáncer.
Un número más alto, como la etapa IV, significa una mayor propagación del
cáncer. Además, dentro de una etapa, una letra menor significa una etapa
menos avanzada.

El sistema de estadificación que se emplea con más frecuencia para el cáncer

de seno es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC)
que se basa en siete piezas clave de información:

 La extensión (tamaño) del tumor (T): ¿De qué tamaño es el

cáncer? ¿Ha invadido las áreas cercanas?
 La propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos adyacentes (N): ¿Se
ha propagado el cáncer a los ganglios linfáticos cercanos? De ser así,
¿a cuántos ganglios linfáticos?
 La propagación (metástasis) a sitios distantes (M): ¿Se ha propagado el
cáncer a órganos distantes tal como a los pulmones o al hígado?
 Estado del receptor de estrógeno (ER): ¿Tiene el cáncer la proteína
llamada receptor de estrógeno?

9
  Estado del receptor de progesterona (PR): ¿Tiene el cáncer la proteína
llamada receptor de progesterona?
 Estado de Her2/neu (Her2): ¿Produce el cáncer demasiada cantidad de
una proteína llamada Her2)?
 Grado del cáncer (G): ¿Qué tanto las células cancerosas se parecen a
las células normales?

El sistema AJCC más reciente, en vigor desde enero de 2018, incluye los
sistemas de estadificación para determinar la etapa clínica y la etapa patológica
en el cáncer de seno.

La etapa patológica (también llamada la etapa quirúrgica), se determina

mediante el examen del tejido extirpado durante una operación. A menudo, si
no es posible realizar una cirugía de inmediato o en absoluto, en su lugar, al
cáncer se le asignará una etapa clínica. Esto se basa en los resultados de un
examen médico, biopsia, y estudios por imágenes (Camps, Sentís, & Ricart,
2007).

La etapa clínica se usa para ayudar a planear el tratamiento. A menudo, no

obstante, el cáncer se ha propagado más que el estimado de la etapa clínica y
puede que no proporcione un pronóstico del paciente tan preciso como la etapa
patológica.

Los números y las letras después de la T, N y M proporcionan más detalles

sobre cada uno de estos factores. Los números más altos significan que el
cáncer está más avanzado. Una vez que se han determinado las categorías T,
N y M, así como el estado de ER, PR, Her2 y el grado del cáncer, esta
información se combina en un proceso llamado agrupación por etapas para
asignar una etapa general (Giménez, Climent, Piñero, Merck, & Vázquez,
2008).

A continuación, se ofrecen explicaciones detalladas de las categorías TNM.

Agregar información sobre el estado de ER, PR y Her2 junto con el grado,
complica la agrupación por etapas. Por lo tanto, es mejor que hable con su

10
médico sobre su etapa específica y lo que esto significa en su situación
particular.

2.1.6. Procedimiento quirúrgico

La cirugía es la extirpación del tumor y el tejido circundante durante una

operación. La cirugía también se utiliza para evaluar los ganglios linfáticos
cercanos axilares, que se encuentran debajo del brazo. Un cirujano oncólogo
es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer mediante la
cirugía (Camps, Sentís, & Ricart, 2007)

En general, cuanto más pequeño es el tumor, más opciones quirúrgicas tienen

las pacientes (en inglés). Los tipos de cirugía incluyen los siguientes:

 Lumpectomía. Consiste en la extirpación del tumor y de un pequeño

margen de tejido sano sin cáncer alrededor del tumor. Queda la mayor
parte de la mama. En general después de la cirugía en los casos de
cáncer invasivo, se recomienda radioterapia en el tejido mamario
restante. En el caso de DCIS, la radioterapia después de la cirugía
puede ser una opción de acuerdo con la paciente y el tumor. La
lumpectomía también puede llamarse cirugía con conservación de la
mama, mastectomía parcial, cuadrantectomía o mastectomía segmental.

 Mastectomía. Es la extirpación quirúrgica de toda la mama. Existen

diversos tipos de mastectomía. Hable con su médico sobre la posibilidad
de conservar la piel, lo que se llama mastectomía con conservación de
la piel, o el pezón, lo que se llama mastectomía con conservación total
de la piel (Camps, Sentís, & Ricart, 2007).

2.1.7. Análisis y extirpación del ganglio linfático

Las células cancerosas de algunos cánceres pueden encontrarse en los

ganglios linfáticos axilares. Es importante determinar si alguno de los ganglios

11
linfáticos cercanos a la mama presenta cáncer. Esta información se utiliza para
determinar el tratamiento y el pronóstico (Rull, Fraile, & Julián, 2012).

 Biopsia del ganglio linfático centinela. En una biopsia del ganglio

linfático centinela, el cirujano busca y extirpa una pequeña cantidad de
ganglios linfáticos centinela debajo del brazo que reciben el drenaje
linfático de la mama. El procedimiento ayuda a evitar la extirpación de
varios ganglios linfáticos en un procedimiento de vaciamiento de los
ganglios linfáticos axilares (consulte a continuación) para pacientes
cuyos ganglios linfáticos centinela no presentan cáncer. El
procedimiento en los ganglios linfáticos más pequeños ayuda a reducir
el riesgo de varios efectos secundarios posibles. Estos efectos
secundarios incluyen hinchazón del brazo, llamada linfedema, riesgo de
adormecimiento y problemas de movimiento del brazo y del rango de
movimiento, que son cuestiones de larga duración que pueden afectar
gravemente la calidad de vida de una persona (Rull, Fraile, & Julián,
2012).

Posteriormente, el patólogo examina esos ganglios linfáticos para

detectar la presencia de células cancerosas. Para detectar el ganglio
linfático centinela, el cirujano inyecta un tinte o un trazador radioactivo
detrás del pezón o en el área circundante a este. La inyección, que
puede causar algunas molestias, dura aproximadamente 15 segundos.
El tinte o el trazador se trasladan a los ganglios linfáticos, llegando
primero al ganglio centinela. El cirujano puede encontrar el ganglio
cuando cambia de color si se usa un tinte o cuando emite radiación si se
usa el trazador (Rull, Fraile, & Julián, 2012).

Las investigaciones han demostrado que, si el ganglio linfático centinela

no tiene cáncer, hay una gran probabilidad de que los ganglios linfáticos
restantes tampoco lo tengan. Eso significa que no deben extirparse otros
ganglios linfáticos. Si solo 1 o 2 ganglios linfáticos centinela tienen
cáncer y usted planifica someterse a una lumpectomía y hacer
radioterapia en toda la mama, es posible que no sea necesario realizar

12
 un vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. Obtenga más
información sobre las recomendaciones de la American Society of
Clinical Oncology sobre la biopsia del ganglio linfático centinela (en
inglés) (Rull, Fraile, & Julián, 2012).

 Vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. En el vaciamiento de

los ganglios linfáticos axilares, el cirujano extirpa diversos ganglios
linfáticos que están debajo del brazo. Luego, un patólogo los examina
para detectar la presencia de células cancerosas. La cantidad real de
ganglios linfáticos extirpados varía de persona a persona. Es posible que
no sea necesario realizar el vaciamiento de los ganglios linfáticos
axilares en todas las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano
con cantidades pequeñas de cáncer en los ganglios linfáticos centinela.
Las mujeres que se someten a una lumpectomía y a radioterapia y que
tienen un tumor más pequeño y no más de 2 ganglios linfáticos centinela
que presentan cáncer podrían evitar el vaciamiento total de los ganglios
linfáticos axilares. Esto ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios
y no disminuye la supervivencia. Si se detecta cáncer en el ganglio
linfático centinela, la necesidad de otras cirugías para extirpar más
ganglios linfáticos depende de la situación específica (Acea, 2009).

La mayor cantidad de pacientes con cáncer invasivo se someterán a la biopsia

del ganglio linfático centinela o al vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares.
Sin embargo, esto puede ser opcional para algunas pacientes mayores de 65
años. Esto depende de qué tan grande son los ganglios linfáticos, el estadio del
tumor y la salud general de la persona (Camps, Sentís, & Ricart, 2007).

Si existe evidencia obvia de cáncer en los ganglios linfáticos antes de la

cirugía, es posible que no se realice solo una biopsia del ganglio linfático
centinela. En este caso es preferible realizar un vaciamiento total de los
ganglios linfáticos axilares. Normalmente, los ganglios linfáticos no se evalúan
para determinar la presencia de DCIS, debido a que el riesgo de que se haya
diseminado es muy bajo (Camps, Sentís, & Ricart, 2007).

13
Sin embargo, en pacientes con diagnóstico de DCIS que eligen realizarse o
necesitan una mastectomía, el cirujano puede considerar la posibilidad de
realizar una biopsia del ganglio linfático centinela. Si se detecta algo de cáncer
invasivo con el DCIS durante la mastectomía, lo que puede suceder
ocasionalmente, será necesario evaluar los ganglios linfáticos. Una vez
extirpado el tejido mamario con una mastectomía, es más difícil encontrar los
ganglios linfáticos centinela, ya que no es tan evidente dónde inyectar el tinte
(Camps, Sentís, & Ricart, 2007).

2.1.8. Cirugía reconstructiva (plástica)

Es recomendable que las mujeres que tengan una mastectomía consideren la

reconstrucción de las mamas. Es una cirugía para recrear una mama haciendo
uso de tejido tomado de otra parte del cuerpo o implantes sintéticos. La
reconstrucción generalmente la realiza un cirujano plástico. Quizás la mujer
pueda realizarse la reconstrucción al mismo tiempo que la mastectomía,
llamada reconstrucción inmediata. También puede someterse a ella más
adelante, lo cual se llama reconstrucción tardía (Fraile, Rull, & Julián, 2010 ).

La reconstrucción se puede hacer junto con una lumpectomía para mejorar el

aspecto de la mama y para lograr la simetría con la otra mama. Esto se
denomina cirugía oncoplástica. Muchos cirujanos de mamas pueden hacerlo
sin la ayuda de un cirujano plástico. También puede sugerirse una cirugía en la
mama sana para que ambas mamas tengan un aspecto similar.

Las técnicas analizadas a continuación son usadas habitualmente para formar

una nueva mama. (Fraile, Rull, & Julián, 2010 )

 Implantes. Un implante mamario usa moldes rellenos con salina o con

gel de silicona para reconstruir la mama. La parte externa de un implante
relleno con solución salina está fabricada de silicona y se rellena con
salina estéril, es decir, solución salina. Los implantes rellenos con gel de
silicona tienen silicona en lugar de solución salina. Se pensaba que

14
 causaban trastornos del tejido conectivo, pero no se encontró evidencia
clara de esto. Antes de hacer implantes permanentes, es posible que a
la mujer se le coloque un expansor de tejido que generará el tamaño
correcto en la cavidad para el implante. Hable con su médico acerca de
los beneficios y los riesgos de los implantes de silicona en comparación
con los implantes de solución salina. La vida útil de un implante depende
de la mujer. Sin embargo, algunas mujeres nunca necesitan
reemplazarlos. Otros factores importantes que se deben considerar al
elegir implantes incluyen:
 Los implantes de solución salina, a veces, "se ondulan" en la parte
superior o cambian con el paso del tiempo, pero muchas mujeres no ven
esto como algo lo suficientemente molesto como para reemplazarlos.
 Los implantes de solución salina tienden a sentirse diferentes al tacto de
los implantes de silicona. A menudo, son más firmes al tacto que los
implantes de silicona.
 Es posible que existan problemas con los implantes de siliconas. Los
implantes pueden romperse o desgarrarse, causar dolor y generar tejido
cicatricial alrededor del implante o se pueden infectar. Es posible que
algunas mujeres también tengan problemas con la forma o el aspecto.
Aunque estos problemas son poco comunes, hable con el médico
acerca de los riesgos.

 Procedimientos de colgajos de tejido. Estas técnicas usan músculos y

tejidos de otras partes del cuerpo para reconstruir la mama. La cirugía
de colgajo de tejido puede realizare con un “colgajo de pedículo”, lo que
supone que se traslade tejido de la espalda o del vientre al pecho sin
cortar los vasos sanguíneos. “Colgajo libre” hace referencia al
procedimiento en que los vasos sanguíneos se cortan y el cirujano debe
unir el tejido trasladado con los nuevos vasos sanguíneos en el pecho.
Existen varios procedimientos con colgajos: (Piñero & Frailer, 2014)

o Colgajo miocutáneo de recto abdominal transverso

(transverse rectus abdominis muscle, TRAM). Este método,

15
 que puede realizarse como colgajo de pedículo o colgajo libre,
emplea músculo o tejido de la pared inferior del estómago.
o Colgajo de músculo dorsal. El método de colgajo de pedículo
usa músculo y tejido de la parte superior de la espalda.
o Colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior
profunda (deep inferior epigastric artery perforator, DIEP). El
colgajo libre de DIEP toma tejido del abdomen y el cirujano une
los vasos sanguíneos a la pared torácica.
o Colgajo glúteo libre. El colgajo glúteo usa tejidos y músculos de
los glúteos para recrear la mama y el cirujano une los vasos
sanguíneos.

Como en los procedimientos con colgajos intervienen los vasos sanguíneos,

por lo general, no se recomiendan estas estrategias para mujeres con
antecedentes de diabetes o de enfermedades en el tejido conectivo o
vasculares ni para mujeres que fuman, ya que el riesgo de problemas durante
la cirugía y después de esta son mucho más elevados (Acea, 2009).

Los procedimientos con colgajos libres de DIEP y glúteos son procedimientos

más prolongados y el tiempo de recuperación es más prolongado. Sin
embargo, es posible que se prefiera el aspecto de la mama, en especial,
cuando la radioterapia es parte del plan de tratamiento.

Hable con el médico para obtener más información sobre opciones de

reconstrucción. Cuando considere un cirujano plástico, elija a un médico que
tenga experiencia en diversas cirugías reconstructivas, incluidos implantes y
procedimientos con colgajos, y con quien pueda analizar las ventajas y las
desventajas de cada cirugía (Acea, 2009).

2.1.9. Prótesis mamarias externas

Una prótesis mamaria externa o una prótesis mamaria artificial es una opción
para las mujeres que desean retrasar o no desean someterse a una cirugía

16
reconstructiva. Estas pueden ser de silicona o material blando y se encajan en
un sostén para mastectomía. Las prótesis mamarias pueden fabricarse de
manera que den un aspecto natural y un ajuste bueno para cada tipo de mujer
(Piñero & Frailer, 2014).

2.1.10. Resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico

En resumen, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen:

 Eliminación del cáncer de la mama: lumpectomía o mastectomía

parcial, generalmente seguida por radioterapia si el cáncer es invasivo.
La radioterapia puede usarse o no si es DCIS. También se puede
recomendar una mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata.
 Evaluación de ganglios linfáticos: biopsia del ganglio linfático
centinela o vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares.

Se alienta a las mujeres a hablar con sus médicos sobre qué opción quirúrgica
es la correcta. Además, hable con el equipo de atención médica sobre los
posibles efectos secundarios de la cirugía específica a la que se someterá.
La cirugía más agresiva, como la mastectomía, no siempre es más conveniente
y puede provocar complicaciones adicionales (Giménez, Climent, Piñero,
Merck, & Vázquez, 2008).

La combinación de lumpectomía y de radioterapia tiene un riesgo levemente

superior de la reaparición de cáncer en la misma mama o en la zona
circundante. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo de las mujeres que
optan por la lumpectomía es exactamente igual que aquellas que se someten a
una mastectomía. Incluso, con una mastectomía, es posible que no se extirpe
todo el tejido mamario y existe la posibilidad de recurrencia (Giménez, Climent,
Piñero, Merck, & Vázquez, 2008).

Las mujeres con riesgo muy elevado de desarrollar cáncer en la otra mama
pueden considerar una mastectomía bilateral, lo que significa la extirpación de

17
ambas mamas. Esto incluye a mujeres con mutaciones de los genes BRCA1 o
BRCA2 y a mujeres con cáncer en ambas mamas.

En el caso de las mujeres que no corran un riesgo muy elevado de presentar

un cáncer nuevo en el futuro, la extirpación de una mama saludable en una
mastectomía bilateral no evita la recurrencia del cáncer ni mejora la
supervivencia de la mujer. Si bien se reducirá el riesgo de desarrollar un nuevo
cáncer en esa mama, una cirugía más amplia puede vincularse con un mayor
riesgo de complicaciones (Camps, Sentís, & Ricart, 2007).

2.1.11. Cuidados de enfermería en distintas etapas de tratamiento

El equipo de enfermería, que atiende a pacientes con cáncer de mama, tiene

un papel fundamental en el pre y post operatorio, así como también en la
preparación e indicaciones del alta. Las pacientes afectadas con esta patología
necesitan ser orientadas e informadas, idealmente junto con sus familiares para
que tengan una comprensión clara de los objetivos del tratamiento y de sus
consecuencias (Fraile, Rull, & Julián, 2010 ).

Los profesionales de enfermería identificamos a la paciente como “un todo”

cuyas necesidades en muchas ocasiones, la convierten en un gran conjunto de
temores, dudas, angustias, que la hacen necesitar “una mano amiga”, una
palabra de aliento, comprensión y orientación.

Uno de los principales objetivos alcanzados con la visita de enfermería

preoperatoria es reducir el nivel de ansiedad de la paciente, a través de la
entrega de información clara y oportuna que contemple las acciones que serán
desarrolladas durante en esta etapa (Fraile, Rull, & Julián, 2010 ).

Los tipos de cirugía de mama a las cuales puede ser sometida una paciente
con cáncer de mama son:

• Mastectomía parcial.
• Ganglio centinela.

18
• Mastectomía parcial con disección axilar.
• Mastectomía radical modifi cada.
• Mastectomía total.
• Reconstrucción mamaria. (Acea, 2009)

2.1.12. Atención de enfermería en el pre y post-operatorio:

Intervención en la etapa Pre-Operatoria:

La entrevista pre-quirúrgica con la enfermera especialista es de vital

importancia. Esta es una instancia de diálogo franco con la paciente y su
familiar cercano. Es muy importante que la paciente perciba a la enfermera
muy receptiva a su angustia, inquietud e incertidumbres (Giménez, Climent,
Piñero, Merck, & Vázquez, 2008).

Este encuentro se enfoca a disminuir los temores a través de la racionalización

de ellos. Por ejemplo: el miedo al dolor o a la anestesia, como lo refieren las
pacientes frecuentemente. En esta instancia, se le entrega toda la información
que sea pertinente para cada paciente, con el apoyo de medios audio-visuales.

No se trata solamente de decir el nombre de la cirugía sino de explicar cada

paso, o sea, de qué se trata, por qué, cuándo, con quién, cómo, dónde y las
consecuencias o posibles complicaciones, a fi n de que la paciente pueda estar
consciente e informada sobre su patología y tratamiento, y de esta manera
colabore en su recuperación. Explicándole al mismo tiempo, su propio rol
dentro del proceso (Giménez, Climent, Piñero, Merck, & Vázquez, 2008).

Se refuerzan las indicaciones médicas, confirmando que sean comprendidas

por la paciente. Verificamos la realización y el resultado de los exámenes pre
operatorio solicitado.

En esta oportunidad también se le presenta a la psicóloga del Instituto

Oncológico, a quién ella y/o su familia pueden consultar, cada vez que sea

19
necesario (sin costo adicional) (Giménez, Climent, Piñero, Merck, & Vázquez,
2008).

2.1.13. Ingreso de enfermería:

• Valoración de la paciente en relación a antecedentes médico – quirúrgicos

importantes y/o tratamientos farmacológicos.
• Preparación de la zona operatoria.
• Cumplimiento de indicaciones médicas.
• Re-chequeo de exámenes pre-operatorios.

Intervención en el post operatorio:

Habitualmente es la enfermera y/o matrona el profesional que recibe a la

paciente desde pabellón. La atención que se le brinda a cada paciente es
realizada como un acto de interacción humana.

Durante el periodo post-operatorio, las pacientes vivencian diferentes

conflictos, pueden presentar dolor, estados de tensión, ansiedad o miedo,
como consecuencia de la incertidumbre de lo desconocido, sensación de
mutilación e incluso la cercanía a la muerte.

Es necesario tener permanentemente un contacto afectivo con la paciente y su

familia, el que podemos realizar en forma simultánea a la atención, sin
deteriorar en ningún momento la calidad de los cuidados y sin consumir un
minuto más de nuestro tiempo (Piñero & Frailer, 2014).

Nuestro reto diario es atender a las pacientes como nos gustaría que nos
atendieran a nosotros. La amabilidad, la dedicación, la información oportuna,
veraz y sobre todo, la calidez humana hacen una gran diferencia en la calidad
de la atención (Piñero & Frailer, 2014).

20
2.1.14. Post-Operatorio Inmediato:

• Valoración del estado inicial de la paciente, considerando:

a. Estado de conciencia.
b. Signos vitales.
c. Observación zona operatoria (apósitos y drenajes).
d. Observación, evaluación y alivio del dolor (escala EVA).
e. Observación y pesquisa precoz de complicaciones.
f. Uso correcto de fijador elástico mamario (peto) (Acea, 2009)

• Verificación de indicaciones médicas, en cuanto a:

a. Reposo.
b. Medicamentos (analgésicos - antibióticos).
c. Régimen (realimentación).

2.1.15. Post-Operatorio Mediato:

• Valoración estado general y afectivo de la paciente.

• Manejo y observación del drenaje y su contenido.
• Eventual restricción de visitas (a solicitud de ella).
• Inicio de ejercicios de movilidad en la extremidad de la disección axilar (según
esquema). Entrega de folleto educativo.
• Cuidados herida operatoria (curación).
• Educación sobre manejo y medición de drenaje post alta.
• Evaluación de la movilidad del “brazo”. (Acea, 2009)

En el alta:

• Indicaciones de actividad y reposo en casa.

• Uso del peto de 24 horas continúo.
• Evaluación del procedimiento de medición y manejo del drenaje en casa.
• Entrega folleto explicativo sobre medición de drenaje en casa.

21
• Refuerzo de indicaciones médicas.
• Citación a control post operada. (Giménez, Climent, Piñero, Merck, &
Vázquez, 2008)

En controles posteriores:

• Re-evaluación de la movilidad del “brazo”, y eventual progresión en el

esquema de ejercicios de la extremidad.
• Educación y orientación sobre uso de prótesis externas.
• Observación y pesquisa de complicaciones tardías.
• Sesión educativa individual sobre prevención de linfedema.
• Sesión educativa individual sobre cuidados del brazo sometido a disección
axilar.
• Sesión educativa individual sobre técnica de automasaje de drenaje linfático.
• Orientación e información general en relación a tratamientos “adyuvantes”.
• Todas estas actividades educativas y la entrega de información se programan
y se fraccionan de acuerdo a la capacidad y necesidad de cada paciente en
particular. (Camps, Sentís, & Ricart, 2007)

2.1.16. Tratamiento con quimioterapia:

Los cuidados de enfermería para la mujer que recibe quimioterapia, requieren

de procesos de valoración periódicos, múltiples estrategias de intervención y
pautas de evaluación continuas.

Los principales diagnósticos de enfermería que se desprenden del tratamiento

con quimioterapia son (Rull, Fraile, & Julián, 2012):

• Déficit de conocimiento sobre la quimioterapia y sus efectos secundarios.

• Alteración de la mucosa oral por los efectos secundarios.
• Riesgo de lesión relacionado con alteración en el sistema inmunológico y los
factores de coagulación.
• Alteración de la nutrición por déficit, relacionado con anorexia, náuseas y
vómitos.

22
• Alteraciones senso-perceptuales por los efectos secundarios de la
quimioterapia.
• Alteración de la imagen corporal debida a la alopecía.
• Riesgo de infección por la inmunodepresión. (Camps, Sentís, & Ricart, 2007)

En base a estos diagnósticos enunciados, se realiza la planificación de la

atención de enfermería. Este plan tiene cuatro objetivos generales:

• Brindar apoyo continuo a la paciente y su familia.

• Entregar educación personalizada, veraz, actualizada y oportuna para la
paciente.
• Colaboración para la prevención, control y alivio de signos y síntomas como
efectos colaterales del tratamiento.
• Estimular a la paciente a asumir un rol activo durante su terapia.

El primer encuentro que tiene la paciente y su familia con la enfermera

especialista, es inmediatamente después de que el médico ha indicado la
quimioterapia. (Rull, Fraile, & Julián, 2012)

En esta ocasión, la enfermera acoge, escucha y resuelve principalmente las

dudas que las pacientes presentan al iniciar un tratamiento nuevo y
desconocido. La enfermera entrega la información necesaria y tratará de
reducir sus miedos, racionalizándolos e intenta erradicar los “mitos” asociados
a la quimioterapia, con el fin de disminuir la angustia.

Si la paciente requiere la instalación de un catéter subcutáneo para la

administración de la quimioterapia, la enfermera le explica el procedimiento al
que será sometida, entrega instrucciones por escrito de acuerdo a las políticas
de la Institución y el material necesario (esponja con Clorhexidina) para que
ella logre una buena preparación de la piel, en su domicilio, previo a la
instalación del catéter (Camps, Sentís, & Ricart, 2007).

23
En ese momento también se le entrega la primera información sobre
generalidades de quimioterapia: ¿Qué es?, ¿Cómo se administra?, ¿Cuál es el
objetivo del tratamiento?, ¿A qué se refiere el concepto de “ciclo”?, etc.

Además se le entrega la información administrativa básica para iniciar la

quimioterapia en la Clínica, ya sea en modalidad hospitalizada o ambulatoria.
Antes y durante el tratamiento con quimioterapia, la educación contínua es
fundamental. (Fraile, Rull, & Julián, 2010 )

Ésta se realiza en forma incidental (en cada contacto con la paciente) y

también a través de sesiones programadas, que están calendarizadas
quincenalmente para todo el año. Se invita a todas nuestras pacientes, familia
cercana y/o acompañantes. (Fraile, Rull, & Julián, 2010 )

Los contenidos que se incluyen son:

• Conceptos básicos sobre quimioterapia.

• Sus mecanismos de acción.
• Eventuales efectos secundarios a la terapia: cómo prevenirlos, controlarlos o
dar aviso oportunamente para su mejor manejo médico. Se le informa que la
mayoría de ellos son transitorios, varían en intensidad, según la respuesta
individual y se le entregan recomendaciones prácticas para disminuirlos y otras
las herramientas para el autocuidado.

Uno de los efectos colaterales que más asusta a las pacientes es la alopecia.
Ya que afecta su autoimagen, la seguridad personal y autoestima. Para apoyar
a la paciente que enfrenta esto, la enfermera le programa una sesión de
asesoría estética y cosmética con ella. Allí se le entregan algunos consejos de
maquillaje, uso de pelucas, pañuelos y turbantes. Con lo cual disminuye la
angustia y el estrés significativamente (Giménez, Climent, Piñero, Merck, &
Vázquez, 2008).

Y en definitiva, logramos que la paciente se vea y se sienta lo mejor posible

con ella misma y con su cuerpo, durante su tratamiento.

24
2.1.17. Instrumentación para cirugía

1. Equipo de mastectomía

Porta agujas medianas

Tijera de mayo recta

Tijera de metzembau

25
Tijera de mayo curva

Pinzas de kriller recto

Pinzas de kriller curvo

26
Pinza de mosquito curvo

Pinzas de adder

Pinzas allis

27
Pinza de kocher recta

Pinzas de kocher curva

Farabeum

28
Cánula de aspiración

Pinzas de disección SD

Pinza de disección CD

Mango de bisturi 3 y h

29
Pinzas de campo

Aro S/D

2. Suturas

Hojillas 10 y 11

30
Seda 1

Vicryl

Nilón 2 – 0 y 3 – 0 aguja curva

Seda 3 – 0 para fijar arpon

31
Hemovac ¼ de 1/8 fijar con seda

2.2. Definición de Términos Básicos

2.2.1. Cáncer

Es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades relacionadas. En todos

los tipos de cáncer, algunas de las células del cuerpo empiezan a dividirse sin
detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor. (Acea, 2009)

2.2.2. Mamas

El término científico mama se emplea para designar la región anterosuperior

lateral del tronco femenino humano, de otros primates y de otros mamíferos
como la elefanta, y de la región anterocaudal sobreexpuesta a la pelvis para
otras especies de mamíferos, y abarca, en todos los mamíferos, el contenido
de la glándula mamaria y los conductos galactóforos empleados para la
lactancia. (Acea, 2009)

2.2.3. Ganglionar

Una célula madre ganglionar es un tipo de célula originada en el proceso de

formación del sistema nervioso central. Proceden de la división subepidérmica
y asimétrica de los neuroblastos y poseen un potencial de diferenciación más
restringido que estos. Su generación es consecuencia de una división

32
dorsolateral constituyendo un precursor secundario. (Camps, Sentís, & Ricart,
2007)

Éstas células presentan polaridad baso-apical de manera que en la zona dorsal

contienen una mayor cantidad de la proteína Insc. A lo largo del desarrollo las
células se dividen paralelas al eje longitudinal del embrión; sin embargo, las
dos células postmitóticas que se originan siguen destinos celulares diferentes.
Esto es debido a que la proteína Insc contribuye a la segregación diferencial de
la proteína Numb, la cual queda mayoritariamente en la célula hija dorsal.
(Camps, Sentís, & Ricart, 2007)

2.2.4. Cáncer de mamas

El cáncer de seno (o cáncer de mama) se origina cuando las células en el seno

comienzan a crecer en forma descontrolada. Estas células normalmente
forman un tumor que a menudo se puede observar en una radiografía o se
puede palpar como una protuberancia (masa o bulto). El tumor es maligno
(cáncer) si las células pueden crecer penetrando (invadiendo) los tejidos
circundantes o propagándose (metástasis) a áreas distantes del cuerpo. El
cáncer de seno ocurre casi exclusivamente en las mujeres, pero los hombres
también lo pueden padecer. (Fraile, Rull, & Julián, 2010 )

2.2.5. Procedimiento quirúrgico

A la práctica que implica la manipulación mecánica de las estructuras

anatómicas con un fin médico, bien sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, una cirugía mayor es
todo procedimiento realizado en el quirófano, que comporte la incisión, la
manipulación y/o la sutura de un tejido, y que generalmente requiere anestesia
regional, o anestesia general, o anestesia raquídea, o sedación profunda, para
así controlar el dolor. (Fraile, Rull, & Julián, 2010 )

33
 CAPÍTULO 3

3. Marco Metodológico

3.1. Nivel de Investigación

3.1.1. Investigación Descriptiva

Se utilizó este tipo de investigación, porque permitió establecer teóricamente

las características y procedimiento quirúrgico en un paciente con cáncer de
mamas ganglionar, lo cual permitió conocer dicha enfermedad que afecta en su
mayoría a las mujeres.

3.1.2. Explicativa

Con esta investigación se pude indagar las causas y las consecuencias que
origina el cáncer de mamas y por ende el procedimiento quirúrgico en dicha
enfermedad, lo cual se Después de conocer los resultados de la
investigación, se explicaron las causas que ocasionan los problemas
detectados.

3.2. Diseño de la investigación

3.2.1. Investigación Documental

La presente investigación se la documentó con materiales impresos libros,

textos, folletos, para lograr entender y comprender la problemática investigada,
y sirvió para fomentar el marco teórico.

Se realizó una investigación teóricamente con el fin de conocer el

procedimiento quirúrgico de un paciente con cáncer de mamas ganglionar, para
lo cual se procedió a aplicar los siguientes métodos de investigación

34
3.2.2. Método Deductivo

Con este método se utilizó el razonamiento para obtener información concreta

que parten de hechos particulares aceptados como válidos, para llegar a
conclusiones, cuya aplicación sea de carácter general.

3.2.3. Método Inductivo

A través de este método se realizó un estudio general del procedimiento

quirúrgico en un paciente con cáncer de mamas ganglionar, la información
obtenida por medio de las teorías en libros, observación de videos sirvió para
la elaboración de la monografía.

3.3. Fuentes de recopilación de información

Las fuentes secundarias utilizadas ayudaron a la formación del marco teórico,

para esto tenemos libros, revistas, videos, tesis, trabajos de investigación
anteriores acerca del tema.

35
4. Aspectos Administrativos

4.1. Recursos Necesarios

3.7.1. Humanos

Las personas que aportaron en esta investigación fueron:

 Tutor de la monografía
 Investigadora

3.7.2. Materiales

Los materiales que se utilizó para la realización de esta investigación

Tabla 1. Materiales de la Investigación

MATERIALES CANTIDAD

Hojas A4 1 resmas
Cuaderno 1
Empastados 1
Libros 9
Cartuchos 2 colores
Lápiz 1
Borrador 1
Lapiceros 1
Pendrive 1
EQUIPOS
Computador 1
Impresora 1
Cámara 1

36
 4.2. Cronograma de Actividades

Junio Julio Agosto septiembre

ACTIVIDADES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Elección del tema x
Elaboración del capítulo I x x
Elaboración de los objetivos x
Elaboración del marco teórico x x x
Investigación de los conceptos
x x
básicos
Redacción de la metodología x x
Depuración de la información x x
Presentación del borrador x
Correcciones x
Presentación final x
Sustentación x

37
5. Bibliografía

Acea, B. (2009). Aspectos técnicos, éticos en la validación de la biopsia

selectiva del ganglio centinela en enfermas con cáncer de mama.
España: Cirus.
Camps, J., Sentís, M., & Ricart, V. (2007). Utilidad de la resonancia magnética
en la evaluación local del cáncer de mama. Impacto en el cambio de
actitud terapéutica en una serie prospectiva . España: Patol Mam .
Fraile, M., Rull, M., & Julián, F. (2010 ). Biopsia selectiva del ganglio centinela
en pacientes con cáncer de mama. Barcelona : Med Clin.
Giménez, M., Climent, A., Piñero, B., Merck, C., & Vázquez. (2008). Reunión de
consenso sobre la reconstrucción de mamas . Rev Senología Patol
Mam, 106-112.
Piñero, L., & Frailer, M. (2014). Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio
centinela en el cáncer de mama. Sociedad Española de Senología y
Patología Mamaria. Rev Senol Patol Mamar, 43-53.
Rull, M., Fraile, M., & Julián, F. (2012). Resultados de la biopsia del ganglio
centinela en pacientes con cáncer de mama. . España: Patol Mam.

38
6. Anexos

39
40
41
42
43