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PRESENTADO POR:
ID: 000584514.
ID: 00585075
PRESENTADO A:
CARMEN JULIA CAICEDO
MODALIDAD DISTANCIA
BOGOTA 2018
MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACION PSICOLOGICA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Este documento tiene el fin de explicarle al paciente todas las cuestiones relativas a la
utilización que se realizaría de sus datos personales y su participación en todo el proceso de:
la (as) sesión (es), intervención, entrevista, pruebas etc. Por otro lado, el artículo 50 de la ley
prescribe que los profesionales de la psicología al planear o llevar a cabo investigaciones
científicas, deberán basarse en principios éticos de respeto y dignidad, lo mismo que
salvaguardar el bienestar y los derechos de los participantes (paciente).
Léalo atentamente y consulte o verifique con el psicólogo todas las dudas que se le planteen.
2. Uso y confidencialidad de los datos: los datos que se obtengan de su participación serán
utilizados únicamente con fines de formación, educación, intervención o tratamiento; si es el
caso; y no saldrán de este recinto, guardándose siempre sus datos personales en un lugar
seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta información y
atendiendo a un estricto cumplimiento sobre la Protección de datos de carácter personal. En
ningún caso se harán públicos sus datos personales, siempre garantizando la plena
confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y
manejo de la información y el material obtenidos; solo en unas excepciones que plantea la
Ley 1090 para romper el principio de confidencialidad
La información obtenida por el profesional no puede ser revelada a otros, cuando conlleve
peligro o atente contra la integridad y derechos de la persona, su familia o la sociedad,
excepto en los siguientes casos:
a) Cuando dicha evaluación o intervención ha sido solicitada por autoridad competente,
entes judiciales, profesionales de la enseñanza, padres, empleadores, o cualquier otro
solicitante diferente del sujeto evaluado.
b) Cuando las autoridades legales lo soliciten, solo en aquellos casos previstos por la ley, la
información que se suministre será estrictamente la necesaria.
Declaración de consentimiento:
Yo .Lida Maritza Espíndola he leído el documento de consentimiento informado que me ha sido
entregado, he comprendido las explicaciones de las sesiones, evaluaciones, pruebas, intervenciones
psicológicas, que en mi se deben realizar y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he
planteado al respecto. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presento. También he sido informado/a de
que mis datos personales serán protegidos y serán utilizados únicamente con fines de formación y
desarrollo profesional. Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO
participar en la(S) sesiones y que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para
cubrir los objetivos especificados en el documento.
En Bogotá …………….., a los 29 días de Septiembre de 2018
Firmado: _______________________________________ (El/la usuario/a)
CEDULA:
FORMATO HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
DATOS DE IDENTIFICACION
Examen mental: Consiente orientada en las tres esferas (espacio, tiempo, persona) __________
Motivo de Consulta: ¨Es que mi abuelita falleció hace tres meses, y desde entonces me siento__
muy mal, tengo la imagen de ella muerta, pero yo la siento todavía, no lo puedo creer¨_________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
LABORAL:
SOCIAL:
______________________________________________________________________________
AFECTIVA:
La paciente manifiesta que fue prácticamente crida por su abuela, luego de casarse mantiene
contacto activo con ella, no se observan falencias. Posible apego.
VALORACION GENERAL:
Paciente orientada, de buen aspecto general a la impresión, manifiesta estar muy triste porque
hace tres meses fallece su abuela quien fue muy importante en su infancia. Presenta patrones de
sueño interrumpidos, y que constantemente tiene la imagen de ella el día del funeral, pero a pesar
de esto no acepta la perdida.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Paciente de 39 años quien el día de hoy consulta, porque hace tres meses fallece su abuela, pero
se resiste aceptar el suceso, manifiesta tristeza, angustia, periodos intermitentes de sueño, esto
está afectando aspectos de vida personal, familiar y social
PLAN TRATAMIENTO
Fecha ___________________
Yo ____________________________________________________________________ mayor
edad, identificado/a con ____________________No _________________________ de
________________ ___________, padre y o acudiente del /la menor ____________________
__________________________________________________________________________
identificado/a con __________________ No____________________________________
2 Que he sido informado (a) y consiento en que el (la) menor asista a _______ sesión/sesiones
semanales de _____ minutos de duración.
3. A partir de los doce años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto más
determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.
4 Los aspectos de los que se informará al representante legal y aquellos que de los cuales se
mantendrá la confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el menor
y el terapeuta, serán acordados previamente tras una negociación en la que participarán todas las
partes interesadas (padres y /o representante legal, menor y psicólogo)
Firma del representante legal (madre, padre y/o acudiente legal ___________________