ACTIVIDAD HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

PRESENTADO POR:

LIDA MARITZA ESPINDOLA GARCIA

ID: 000584514.

YENNY MARCELA JIMENEZ.

ID: 00585075

PRESENTADO A:
CARMEN JULIA CAICEDO

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PSICOLOGIA IV SEMESTRE

MODALIDAD DISTANCIA

BOGOTA 2018
MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACION PSICOLOGICA.

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Doctrina del tribunal Nacional Deontológico y bioético de psicología, colegio colombiano

de psicólogos. Artículo 1 de la ley 1090 de 2006; el consentimiento informado debe ser una
práctica cotidiana, convirtiéndose en una obligación del psicólogo y en un derecho de los
consultantes o usuarios.

Este documento tiene el fin de explicarle al paciente todas las cuestiones relativas a la
utilización que se realizaría de sus datos personales y su participación en todo el proceso de:
la (as) sesión (es), intervención, entrevista, pruebas etc. Por otro lado, el artículo 50 de la ley
prescribe que los profesionales de la psicología al planear o llevar a cabo investigaciones
científicas, deberán basarse en principios éticos de respeto y dignidad, lo mismo que
salvaguardar el bienestar y los derechos de los participantes (paciente).

Léalo atentamente y consulte o verifique con el psicólogo todas las dudas que se le planteen.

1. Información: se le informa y explica al usuario sobre los procedimientos que se van a

utilizar, las posibles alternativas y sus efectos colaterales, si los hubiere.

2. Uso y confidencialidad de los datos: los datos que se obtengan de su participación serán
utilizados únicamente con fines de formación, educación, intervención o tratamiento; si es el
caso; y no saldrán de este recinto, guardándose siempre sus datos personales en un lugar
seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta información y
atendiendo a un estricto cumplimiento sobre la Protección de datos de carácter personal. En
ningún caso se harán públicos sus datos personales, siempre garantizando la plena
confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y
manejo de la información y el material obtenidos; solo en unas excepciones que plantea la
Ley 1090 para romper el principio de confidencialidad

La información obtenida por el profesional no puede ser revelada a otros, cuando conlleve
peligro o atente contra la integridad y derechos de la persona, su familia o la sociedad,
excepto en los siguientes casos:
a) Cuando dicha evaluación o intervención ha sido solicitada por autoridad competente,
entes judiciales, profesionales de la enseñanza, padres, empleadores, o cualquier otro
solicitante diferente del sujeto evaluado.

b) Cuando las autoridades legales lo soliciten, solo en aquellos casos previstos por la ley, la
información que se suministre será estrictamente la necesaria.

c) Cuando el cliente (paciente o consultante) se encuentre en incapacidad física o mental

demostrada que le imposibilite para recibir sus resultados o dar su consentimiento informado.
En tal caso, se tomarán los cuidados necesarios para proteger los derechos de estos últimos.
La información sólo se entregará a los padres, tutor o persona encargada para recibir la
misma;

d) Cuando se trata de niños pequeños que no pueden dar su consentimiento informado. La

información sólo se entregará a los padres, tutor o persona encargada para recibir la misma.

3. Revocación del consentimiento Si, en el caso de decidir participar y consentir la

colaboración inicialmente, en algún momento de la intervención usted desea dejar de
participar en la(s) sesiones, pruebas o evaluaciones psicológicas, le rogamos que nos lo
comunique y a partir de ese momento se dejarán de utilizar cualquier intervención o
tratamiento con fines de formación .

Declaración de consentimiento:
Yo .Lida Maritza Espíndola he leído el documento de consentimiento informado que me ha sido
entregado, he comprendido las explicaciones de las sesiones, evaluaciones, pruebas, intervenciones
psicológicas, que en mi se deben realizar y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he
planteado al respecto. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presento. También he sido informado/a de
que mis datos personales serán protegidos y serán utilizados únicamente con fines de formación y
desarrollo profesional. Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO
participar en la(S) sesiones y que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para
cubrir los objetivos especificados en el documento.
En Bogotá …………….., a los 29 días de Septiembre de 2018
Firmado: _______________________________________ (El/la usuario/a)

CEDULA:
 FORMATO HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: LIDA MARITZA ESPINDOLA IDENTIFICACION: _____________

EDAD_____- ESTADO CIVIL: CASADA PROCEDENCIA: BOGOTA. DC.

DIRECCION: ___________ TEL:___________ _

CONTACTO: _____________________TEL CONTACTO__________ ____

OCUPACION: FECHA DE ELABORACION: 29 -09-20018

Examen mental: Consiente orientada en las tres esferas (espacio, tiempo, persona) __________

Motivo de Consulta: ¨Es que mi abuelita falleció hace tres meses, y desde entonces me siento__
muy mal, tengo la imagen de ella muerta, pero yo la siento todavía, no lo puedo creer¨_________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes: Niega haber consultado anteriormente con psicología, no presenta enfermedades

físicas actuales ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Historia personal: Actualmente casada, con dos hijos, se dedica al hogar.____________________

_______________________________________________________________________________

Historia familiar: No hay familiares con antecedentes de interconsulta psicológicos.

ESFERAS DEL FUNCIONAMIENTO

LABORAL:

Actualmente ama de casa________________________________________________________

SOCIAL:

______________________________________________________________________________

AFECTIVA:

La paciente manifiesta que fue prácticamente crida por su abuela, luego de casarse mantiene
contacto activo con ella, no se observan falencias. Posible apego.

VALORACION GENERAL:

Paciente orientada, de buen aspecto general a la impresión, manifiesta estar muy triste porque
hace tres meses fallece su abuela quien fue muy importante en su infancia. Presenta patrones de
sueño interrumpidos, y que constantemente tiene la imagen de ella el día del funeral, pero a pesar
de esto no acepta la perdida.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Paciente de 39 años quien el día de hoy consulta, porque hace tres meses fallece su abuela, pero
se resiste aceptar el suceso, manifiesta tristeza, angustia, periodos intermitentes de sueño, esto
está afectando aspectos de vida personal, familiar y social

Dx: Proceso de duelo fallido, posible estado depresivo

PLAN TRATAMIENTO

Se programan 4 sesiones de 50 minutos, donde se trabajara expresión de sentimientos y

emociones, se recomienda aceptar el apoyo familiar, permitirse estar triste llorar si es necesario, y
que poco a poco vuelva a sus actividades rutinarias, se aclara a la paciente que es un proceso que
lleva tiempo y cada persona lo vive de forma diferente, es importante la intervención del grupo
familiar por lo que se le pide que la próxima vez venga a acompañada.

YENNY MARCELA JIMENEZ VELANDIA

C.C.52718452
PSICOLOGA CLINICA
_____________________________________

Firma y sello del tratante

CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES DE EDAD PARA TRATAMIENTO PSICOLOGICO

Fecha ___________________

Yo ____________________________________________________________________ mayor
edad, identificado/a con ____________________No _________________________ de
________________ ___________, padre y o acudiente del /la menor ____________________
__________________________________________________________________________
identificado/a con __________________ No____________________________________

Autorizo la participación en el tratamiento psicológico del menor __________________________

de ___ años de edad, llevado a cabo por el doctor(a) ____________________________
psicólogo/psicóloga con tarjeta profesional ______________________________ y reconozco que
he sido informado (a) de que la información aportada al psicólogo/psicóloga durante el proceso
terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras
personas sin mi consentimiento , además que he sido informados que el/la psicólogo/psicóloga
está obligado/a revelar ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas
situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para el (la) menor, terceras personas o
bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la
revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a proporcionar sólo
aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier
otra información. Que acepto que como representante legal de él (la) menor, seré informado (a)
de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como
confidenciales los datos que así hayamos acordado previamente entre nosotros.

2 Que he sido informado (a) y consiento en que el (la) menor asista a _______ sesión/sesiones
semanales de _____ minutos de duración.

3. A partir de los doce años habrá que considerar la opinión del menor que será tanto más
determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.

4 Los aspectos de los que se informará al representante legal y aquellos que de los cuales se
mantendrá la confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el menor
y el terapeuta, serán acordados previamente tras una negociación en la que participarán todas las
partes interesadas (padres y /o representante legal, menor y psicólogo)

5 En el caso de que el/la psicólogo/psicóloga considere necesario, autorizo en que se registre la

sesión mediante medios audio-visuales para su revisión personal.

Firma del representante legal (madre, padre y/o acudiente legal ___________________

Firma del menor ______________________________________

Firma del psicólogo _____________________________________