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Roteiro da Aula

• Resposta inflamatória sistêmica


• Reação inflamatória crônica
• Apresentação do estudo de caso
• Reparo tecidual
• Leitura de artigo sobre úlceras de pressão
e discussão em sala
Quando a agressão supera um nível crítico
ocorrem alterações sistêmicas
= Resposta inflamatória sistêmica
CAUSAS
Febre •Traumas extensos
• Infecções

Aumento da FC
Proteínas de Aumento da PA
Efeitos sistêmicos
fase aguda Redução da
sudorese
Tremores
Calafrios

Leucocitose
Intensidade da lesão e conseqüências
Estímulo Pequeno e Localizado Intenso e localizado Intenso e extenso
com efeitos
sistêmicos

Conseqüências Inflamação local Inflamação local Inflamação local


Aguda ou Crônica Efeitos sistêmicos Efeitos sistêmicos
Regeneração/cicatrização

Potencialmente letal:
- Coagulação Intravascular
disseminada
- Choque

Exemplos - Picada de insetos - Amigdalite - Poli-traumatismos


-Traumatismos leves - Nefrite, - Anafilaxia
- Queimaduras -Traumatismos -Septicemia
(tiro, fraturas)

Grau de intensidade
Ativação da Resposta
Inflamatória Sistêmica

Principais células envolvidas: Monócitos ou


Macrófagos ou monócitos produzindo macrófagos
ativados
altas concentrações de citocinas
TNF-αα
IL-1
Essas células podem ser ativadas por: IL-6

• Produtos bacterianos e vírus - INFECÇÃO


Ex: Lipopolissacarídeo - LPS
• Complexos imunes
• Lesão física ou química muito intensa
Ativação da Resposta Inflamatória Sistêmica
Principais citocinas
envolvidas:
TNF-α
α, IL-1 e IL-6

Atividades no endotélio:

• Aumentar a permeabilidade vascular


• Induzir a diapedese de fagócitos
para o sítio inflamatório
• Ativar células por induzir a exposição
de muitas moléculas de adesão
Ativação da Resposta Inflamatória Sistêmica

Principais citocinas: TNF, IL-1 e IL-6

Atividades sistêmicas:
Aumento de sono
↓ Apetite
Febre
Leucocitose

Quando as citocinas estão muito aumentadas pode


ocorrer...
Coagulação intravascular disseminada
Choque circulatório
Ativação da resposta Inflamatória
Sistêmica geralmente induz FEBRE

FEBRE

TNF-αα
IL-1 Atividades:
IL-6  Estimula migração de neutrófilos
 Induz a secreção de subst. antibacterianas
 Aumenta a atividade de citocinas
 Aumenta a resposta imunológica
 Diminui a disponibilidade de ferro
 Induz proteínas antioxidantes
Ativação da Resposta Inflamatória Sistêmica

Além das citocinas há AUMENTO DA

Síntese de proteínas de estimulam

TNF-α α
fase aguda IL-1
IL-6

Monócitos e
macrófagos
ativados
Ativação da Resposta Inflamatória Sistêmica
Proteínas de fase aguda Prot. C reativa

IL-6 - Proteína C reativa


- Molécula C3 do complemento
- Ceruloplasmina
- Fibrinogênio (VSH)
Degradação da memb. bacteriana

Atividades:
– Atuam lisando microrganismos
– Atuam como opsoninas
– Ativam o sistema complemento
– Auxiliam a neutralização de radicais livres
– Induzem a cicatrização de feridas
Teste de Velocidade
de Hemossedimentação
Voltarelli, J.C. Inflamação e Febre. Medicina, v.27, n.1/2, p.7-48, 1994
Estímulo Inflamatório

↑↑↑ IL-6
↑↑↑ TNF
↑↑↑ IL-1

Quantidade Quantidade moderada Quantidade


Ativação de
monócitos/ Febre Baixo bombeamento de sangue
macófagos Baixa resistência periférica
neutrófilos
Cérebro
Lesão vascular
Proteínas Trombose
Ativação Coag. Intrav. disseminada
de células de fase
endoteliais aguda
Fígado
Síndrome da angústia
Ativação do respiratória aguda
complemento Osso
Leucócitos

Inflamação local Efeito sistêmico Choque circulatório


• adesão leucocitária sistêmica
• lesão difusa dos capilares pulmonares
• ativação do sistema de coagulação
Resolução da Resposta Inflamatória Sistêmica
 Vida curta das citocinas das Proteínas de Fase Aguda
 Indução da produção de glicocorticóides
 Citocinas com ação antagônica (IL-10 e TGF-β)
β)

IL-1 e IL-6

Macrófagos

IL-1 e IL-6 Macrófagos

Eixo hipófise-adrenal Glicocorticóides


IL-1 e IL-6
ACTH
IL-10 e
TGF-β
Alterações Sistêmicas na Inflamação
Aumento de citocinas circulantes (TNF-α,
α, IL-1 e IL-6)

Quando persistentemente presentes,


podem induzir
a CAQUEXIA (síndrome de desgaste)

Muito TNF-α α Tecido gorduroso


IL-1 e IL-6
Manifestações clínico-laboratoriais
mediadas pelas citocinas
Resultados da Inflamação aguda

Regeneração
Cicatrização
Inflamação crônica
Macrófagos
Células presentes : Linfócitos
Plasmócitos

Características da inflamação crônica:


 Destruição tecidual
decorrente da permanência do agente agressor
e por tentativas de reparação
 Angiogênese ou neo-vascularização
 Substituição do parênquima por tecido fibroso
Inflamação
crônica

É de duração prolongada (semanas a meses)


Sempre está ocorrendo:
Inflamação ativa e destruição tecidual

Inicia-se de forma insidiosa


Frequentemente é assintomática levando a dano tecidual com
consequente tentativa de reparo

É muito frequente nas doenças debilitantes


Artrite reumatóide
Aterosclerose e doenças pulmonares crônicas
Inflamação crônica Inflamação aguda
pulmonar pulmonar

• Acúmulo de céls. Broncopneumonia aguda


inflamatórias crônicas • Neutrófilos dentro dos espaços
• Destruição do parênquima alveolares
• Substituição por • Vasos sanguíneos congestionados
tecido conjuntivo (fibrose)
INFLAMAÇÃO CRÔNICA: agentes causadores

 Inertes
– Vidro, talco, fio de sutura
 Agentes piogênicos
– Não pode ser eliminada facilmente
– Há formação de cápsula conjuntiva e abscesso crônico em
órgãos sólidos
abscessos crônicos podem romper e originar
peritonites e pleurites

 Agentes antigênicos (micróbios ou imunológicos)


– Naqueles de difícil eliminação forma-se granuloma
– Em outros: acúmulo de linfócitos, plasmócitos e macrófagos
de forma desorganizada na área lesionada
Ex: viroses, Doença de Chagas, rejeição a enxertos
INFLAMAÇÃO CRÔNICA: características

Alterações microscópicas:
Infiltrado de células
mononucleares, proliferação
de fibroblastos, angiogênese

Células mononucleares
• Macrófagos
• Linfócitos
• Plasmócitos
MACRÓFAGOS NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA: interações imunes

Bactérias macrófagos
invasoras

Cél. T

Cél. T
ativadas

Cél. B
MACRÓFAGOS NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA: interações imunes

Bactérias Macrófagos
invasoras

Cél. B
Anticorpos

Plasmócitos
INFLAMAÇÃO
Aguda Crônica
Duração Curta (dias) Longa (semanas a meses)
Início Agudo Insidioso
Especificidade Não-específica Específica

Células inflamatórias Neutrófilos, macrófagos Macrófagos, linfócitos,


plasmócitos, fibroblastos
Alterações vasculares Vasodilatação ativa, aumento da Neoformação vascular
permeabilidade (tecido de granulação)
Exsudato fluido e + –
edema
Sinais cardinais + –

Necrose tecidual + +

Fibrose (deposição de – +
colágeno)
Manifestações sistêmicas Febre, frequentemente alta Febre baixa, perda de peso

Alterações no sangue periférico Neutrofilia (leucocitose) Linfocitose ou não há


INFLAMAÇÃO AGUDA X CRÔNICA

Critério Aguda (polimorfonucleares)


morfológico

Crônica (mononucleares)
Macrófagos
Células gigantes
Fibroblastos
Linfócitos

Critério
cronológico

Adaptado de Robbins, 2006


Na inflamação crônica
macrófagos acumulam Macrófagos recém migrados
ativados no
sítio inflamatório

Abbas, 2003
Qual é o papel dos macrófagos
na inflamação crônica
?
Células
necróticas

Macrófagos

Moléculas
produzidas por
macrófagos
ativados

Função efetora
de macrófagos Efeito Inflamação, Remodelamento Melhora na
ativados Microbicida aumento da tecidual apresentação de
imunidade antígenos
adquirida
Na inflamação crônica os
Emigração
macrófagos, muitas vezes,
exageram na ativação
Adesão

Macrófago tecidual

Monócitos Linfócitos
Ativação
por IFN-gama
micróbios,
céls. mortas
etc.

Macrófagos
ativados

Espécies reativas do O2 e NO
Proteases Fatores de crescimento (TGF-ββ)
Quimiocinas e citocinas Citocinas que ativam fibroblastos
Fatores angiogênicos
LESÃO TECIDUAL Se produzidos em excesso:
FIBROSE
Produtos de macrófagos ativados
Macrófagos
ativados
– Eliminam agentes agressor
– Iniciam o processo de reparo tecidual
– São responsáveis por grande parte da lesão
durante a inflamação crônica
induzem fibrose

• Destruição tecidual é a principal


característica da inflamação crônica
EM INFLAMAÇÕES CRÔNICAS
MACRÓFAGOS ACUMULAM : fibrose
Pulmão com inflamação
crônica e fibrose
Pulmão normal
Conseqüências da
Inflamação Crônica

• Formação de aderências
– Vísceras podem se ligar umas às outras
ou à parede das cavidades naturais

Exemplo: útero se ligando à parede


abdominal após cesárea
Tipo de Inflamação Crônica: GRANULOMA
• Se a inflamação aguda não eliminar o agente
causal, neutrófilos são substituídos por macrófagos
e linfócitos que podem envolvê-lo e conservá-lo por
muito tempo dentro de um granuloma
Tipo de INFLAMAÇÃO CRÔNICA: GRANULOMA
Remoção parcial de M. tuberculosis

Micobactérias
Células gigantes multinucleadas
Células epitelióides
Linfócitos T
Capilar sanguíneo
Linfócitos e macrófagos
migram

Necrose celular
Antígenos
Área lesionada Fatores quimiotáticos
para macrófagos

Células gigantes
tipo Langhans Granuloma precoce
Fibroblastos Linfócitos
produzindo Linfócitos
plasmócitos Macrófagos
colágeno
Macrófagos
epitelióides

Remoção de agentes
lesivos
Necrose por macrófagos e
caseosa resposta
por células T Granuloma
Granuloma epitelióide
caseoso (não infeccioso)
(infeccioso)
Cicatrização por fibrose

Crosta/escara substituindo
área necrótica e inflamada
Agentes que induzem a formação
de Granulomas
Agente Exemplos
agressor
Bactérias Tuberculose, hanseníase, sífilis, arranhadura de
gato
Vermes Esquistossomose, cisticercose
Fungos Paracoccidiodomicose
(micoses)
Corpos Talco, amido, fios de sutura, óleo mineral, silicone,
estranhos tatuagem
Granuloma de paracoccidiodomicose
Granuloma tuberculóide
INFLAMAÇÃO CRÔNICA PERSISTENTE: imunopatologias

Artrite reumatóide

 Doença sistêmica imunomediada


 Atinge as articulações
 Caracteriza-se por um intenso
processo inflamatório crônico
 Etiologia desconhecida
Incapacitação funcional

Anticorpos produzidos em excesso


acumulam como imunocomplexos
Ativação de linfócitos T estimula TNF-α
α, IL-1, IL-6
macrófagos
INFLAMAÇÃO CRÔNICA PERSISTENTE: imunopatologias

Artrite reumatóide - Fisiopatogenia


Erosão do
osso

Capilar T B

B Proliferação das céls sinoviais Membrana da


T T Antígeno
sinóvia
indutor
inflamada
de artrite

Imunoglobulinas e
fator reumatóide

Apresentação do Ag por Inflamação da sinóvia


células sinoviais Imunocomplexos

Macrófagos Ativação do
produzem complemento
citocinas
Destruição da articulação e do osso

TNF-α, IL-1, IL-6


INFLAMAÇÃO CRÔNICA PERSISTENTE: imunopatologias

Asma
obstrução crônica ao fluxo de ar nas vias respiratórias
INFLAMAÇÃO CRÔNICA PERSISTENTE: imunopatologias

Aterosclerose

ateroma
INFLAMAÇÃO CRÔNICA PERSISTENTE
Granuloma tipo corpo estranho

Granulomas envolvendo fio de sutura(seta) em tecido subcutâneo de rato


REPARO TECIDUAL
Lesão tecidual Regeneração
Morte celular

Reparo
Inflamação tecidual
Reposição
Cicatrização
Cicatriz
Fibrose
Reparo Tecidual
Regeneração
 reposição de um grupo de células destruídas pelo mesmo tipo

Reposição

 tecido original é susbtituído por tecido fibroso


(fibroplasia, cicatrização)

Ambos requerem:
 Proliferação celular
 Diferenciação celular
 Interação entre as células e a matriz extra celular (MEC)
REPARO TECIDUAL
Como é induzida?
 Células locais e recém migradas produzem fatores
(citocinas, fatores de crescimento, quimiocinas, etc)
que são liberados em resposta a lesão celular ou
necrose
 Células em repouso entram em seu ciclo celular
 Redução da morte celular
REPARO TECIDUAL

Os processos de reparo dependem

- Tipo de células que constituem o tecido


- Intensidade da agressão
- Integridade da matriz extra celular
O reparo tecidual depende da capacidade
de proliferação celular do tecido

Células Lábeis (renovam-se sempre)


o Que se encontram em constante divisão
o Epitélio: pele, cavidade oral, trato gastrointestinal,
hematopoiese

Células Estáveis (quiescentes)


o Comumente em G0 e baixo nível de replicação
o Proliferação rápida
o Fígado, rim, pâncreas, endotélio, fibroblastos
O reparo tecidual depende da capacidade
de proliferação celular do tecido

Células Permanentes (não se dividem)


o Permanentemente removidas do ciclo celular
o Lesão nesses tecidos sempre induz uma cicatriz
o Células nervosas, músculo cardíaco e esquelético
Lesão tecidual com
morte celular

Reação inflamatória

Lesão tecidual pequena Lesão tecidual extensa


que é resolvida que é resolvida
Tecido formado por
células lábeis/estáveis
Tecido formado por
células permanentes

Regeneração Reparo por


cicatrização,
com Fibrose
A cicatrização é um processo ordenado,
envolvendo diversas etapas

1. Resposta inflamatória
2. Regeneração das céls do parênquima
3. Migração e proliferação:
• Fibroblastos e céls do parênquima
4. Síntese da MEC
6. Remodelação do tecido de reparo
FASES DA CICATRIZAÇÃO
Fase Inflamatória ou exsudativa (até 3 dias)

• Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais cardinais da


inflamação: calor, rubor, edema, dor

• Há intensa quimiotaxia dos leucócitos (neutrófilos e


macrófagos) para conter o agente lesivo e fagocitar os restos
celulares
FASES DA CICATRIZAÇÃO
Fase proliferativa (3 a 14 dias)

• Reepitelização: em feridas de incisão esta fase ocorre entre


24 a 48 horas após lesão inicial. Células das bordas da ferida
proliferam e começam a migrar para o outro lado da
superfície da ferida até que ocorra a inibição por contato

• Macrófagos produzem citocinas/quimiocinas que estimulam


a proliferação e migração de fibroblastos que produzem
fatores de crescimento e colágeno
FASES DA CICATRIZAÇÃO
Fase proliferativa(3 a 14 dias) - continuação

• Formação de tecido de granulação: aproximadamente 4 dias


após a lesão inicial, a ferida é invadida por tecido de
granulação, constituído de leucócitos, fibroblastos, capilares
neoformados, envoltos em colágeno, fibronectina e ácido
hialurônico

• Angiogênese: formação dos neovasos se inicia no segundo


dia. Tem função de repor capilares lesionados e melhor
oxigenar e nutrir o tecido novo em proliferação
FASES DA CICATRIZAÇÃO
Fase proliferativa (3 a 14 dias) - continuação

• Síntese proteica: cerca de 5 dias depois da lesão,


predominam a síntese e deposição de colágeno

• Contração da ferida: inicia-se 4 a 5 dias após a lesão. A


contração é caracterizada pela predominância de
miofibroblastos na periferia da ferida e auxilia o fechamento
da ferida
FASES DA CICATRIZAÇÃO
Fase de remodelagem (7 dias a 1 ano)
A remodelagem da cicatriz começa a predominar a partir de 21
dias após a lesão. Ocorre equilíbrio entre taxa de síntese e
transformação do colágeno. Este processo é controlado por
mediadores presentes na lesão (metaloproteases
principalmente)

 A remodelagem é essencial para a formação de uma cicatriz


mais resistente
Remodelagem da cicatriz

Reorganização da cicatriz
Maturação da ferida
Maior força tênsil
Reparo pelo Tecido Conjuntivo

Tecido de granulação Cicatriz madura

Coloração para fibras de colágeno denso


CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Primeira intenção ou cicatrização primária

Segunda intenção ou cicatrização secundaria

Feridas crônicas
Cicatrização
CICATRIZAÇÃO: PRIMEIRA
INTENÇÃO
CICATRIZAÇÃO: PRIMEIRA
INTENÇÃO
SEGUNDA INTENÇÃO OU
CICATRIZAÇÃO SECUNDÁRIA
 Uma ferida aberta se fecha pela formação de tecido de
granulação com conseqüente re-epitelização e
contração da ferida

 Ocorre quando feridas cicatrizam sem a união das


bordas (biópsias cutâneas, queimaduras profundas,
feridas infectadas mantidas abertas)
SEGUNDA INTENÇÃO OU
CICATRIZAÇÃO SECUNDÁRIA
SEGUNDA INTENÇÃO OU
CICATRIZAÇÃO SECUNDÁRIA
Cicatrização
Primeira intenção Segunda intenção
FATORES QUE INTERFEREM NA
CICATRIZAÇÃO
• Nutrientes: má-nutrição, especialmente em idosos
- Hipoproteinemia : retardo na cicatrização, inibição da
angiogênese, proliferação de fibroblastos, interfere na
produção e remodelagem do colágeno

• Hipóxia: encontrada em pacientes anêmicos, em


choque, com sepse, nefropatas e diabéticos.
FATORES QUE INTERFEREM NA
CICATRIZAÇÃO
• Diabetes: neuropatia sensorial, vasculopatias, baixa
imunidade e distúrbios metabólicos
- a ativação reduzida das células inflamatórias e a quimiotaxia reduzida,
resultam em menor eficiência na destruição das bactérias

• Infecção: a contaminação da ferida por bactérias acarreta


em infecção clínica e retardo na cicatrização

• Drogas e outros fatores:


- Corticosteróides: inibem a migração de macrófagos, a proliferação de
fibroblastos e a síntese de colágeno
- Radioterapia: reduz população de fibroblastos e reduz potencial
proliferativo do endotélio
QUELÓIDES

 Espessamento localizado na
pele, devido a um depósito
excessivo de colágeno que
se forma na cicatriz da pele

 Predisposição genética:
humanos – negros
http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/inde
x.php?option=com_content&view=frontpage&Itemid=1

Profa. Dra. Maria Helena Larcher Caliri

Úlcera por Pressão / Definição e Classificação


No Tel Educ
FERIDAS CRÔNICAS
Leitura do artigo em sala de aula
Uso das diretrizes para tratamento da úlcera
por pressão por enfermeiros de um hospital
geral
Rangel, E.M.L. & Caliri, M.H.L.

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009;11(1):70-77. Disponível no


site: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/v11n1a09.htm
Artigo: Uso das diretrizes para tratamento da Úlcera de
Pressão (UP) por enfermeiros num hospital geral
Elaine Maria Leite Rangel & Maria Helena Larcher Caliri

Baseado no texto responda:


1. Que conduta pode ser indicada para se reduzir a
progressão de uma úlcera de pressão do tipo I para do tipo II
em pacientes no leito?

2. Qual a principal solução de limpeza indicada para o


tratamento de uma UP? Qual a freqüência de uso de povidine
(iodo) para a limpeza de uma UP em estágio II? Esse uso é
indicado? Por quê?

3. Quais as principais células presentes no tecido de


granulação de uma UP? A presença desse tecido numa UP é
um prognóstico favorável ou desfavorável? Por quê?
Para casa: Assistir os filmes

• Vídeo: Wound Healing Process legendado


Autor: ajiandi
http://www.youtube.com/watch?v=cR3HoGda2tA&feature=yout
u.be

• Vídeo Wound Healing Process/ Processo de cicatrização –


Youtube.com – Autor: crvomy
http://www.youtube.com/watch?v=reUMcopXv9w