I.

DATOS GENERALES :

Fecha: No. de Expediente

Nombre

Edad : Sexo: Estado Civil: Escolaridad :

Fecha de Nacimiento : Lugar de Nacimiento:

Escuela :

Domicilio Teléfono:

Motivo de la Consulta :

Antecedentes Relevantes :

II. HISTORIA FAMILIAR :

Nombre del Padre : Edad :

Ocupación Adicciones :

Relación con el niño :

Nombre del Madre : Edad:

Ocupación Adicciones

Relación con el niño :

No. hermanos :

Nombre : Edad:

Relación con el niño :

Nombre: Edad :

Relación con el niño :

III. HISTORIA PERSONAL :

¿Cómo fue su embarazo?

Hijo deseado :

Dificultades prenatales ( medicas, intentos aborto , psicológicas):

¿Cómo fue su parto?

Peso al nacer : Talla al nacer :

Lactancia materna: Biberón:

¿Qué trastornos tuvo? Chupón:

¿Tuvo buen reflejo de succión? Succión con el dedo:

¿Había que estimularlo para alimentarlo?

¿Cuántas horas tenían que pasar para volver a darle

de comer?

Tipos de semisólidos introducidos :

Tipos de solidos introducidos :

Problema de alimentación al nacer y hasta el primer año :

Dificultades para dormir:

Edad de gateo : Edad de ponerse en pie:

Edad al caminar : Inicio del lenguaje :

Enfermedades médicas

Hospitalizaciones y cirugías:

Problemas visoperceptivomotores:

IV. ANTECEDENTES ESCOLARES

Nivel escolar : Índice académico :

Escuela :

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?.

Problemas escolares ( académicos), (conductuales):

¿Qué le gusta más de la escuela?

¿Cómo es con las tareas?

¿Cómo maneja los útiles escolares?

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo?

¿Cómo se relaciona con el profesor?

¿Cómo se relaciona con los compañeros?

V. ASPECTOS DE SOCIALIZACIÓN Y AFECTIVOS :

¿Hace amigos con facilidad?

¿De que edad son los niños con los que se relaciona?

¿Qué tipo de juegos realiza?

¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?

¿Por qué cosas se pelea con otros niños?

¿Qué lo hace feliz?

¿Qué lo entristece?

¿Qué lo enoja?

¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?

¿Qué tan bien se baña, se viste , come , duerme en la actualidad?

V. INTERESES Y PASATIEMPOS:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?

¿Qué hace cuando está solo?

¿Qué no le gusta hacer?

¿Qué tipo deportes le gustan?

¿Cuáles son sus juegos favoritos? , ¿Alguna vez jugado al doctor, mamá y papá?

¿Qué programas de televisión mira?

VI. DESARROLLO PSICOMOTOR

¿Cuándo comenzó a agarrar los objetos?

¿Extendía los brazos ante personas conocidas?

¿Reaccionaba ante las personas extrañas?

¿A qué edad sostuvo la cabeza?

¿A qué edad se sentó solo?

¿Cuándo dio los primeros pasos?

¿Cuándo comió solo? Si es preciso compararlo con los hermanos.

 VII. LENGUAJE

Precisar la etapa de balbuceo, tiempo

¿Cuándo pronunció las primeras palabras?

¿Cuándo comenzó a utilizar frases?

¿Cuándo se hizo entender por las personas que lo rodean?

¿Qué palabras dice actualmente que se entienda?

¿Habló siempre sin dificultad?

¿Utilizó mímica? ¿Hasta qué tiempo?

¿Cómo se hace entender actualmente?

¿Comprende cuando le hablan?

¿Presentó tropiezos y vacilaciones al hablar? ¿Hasta qué edad?

¿Con quién estaba mayor tiempo durante los primeros 3 años?