LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP

ORCHITIS AKUT SINISTRA

Disusun Oleh:
Nama : dr. Aldino Siwa Putra
Wahana : RSUD Ungaran
Tahun : 2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN

KABUPATEN SEMARANG
2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Aldino Siwa Putra

Judul Portofolio : Orchitis Akut Sinistra
Topik : Ilmu Penyakit Bedah

Ungaran, 8 Oktober 2018

Dokter Pendamping, Dokter Pendamping,

dr. Windi Artanti dr. Widuri

2
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Tn.D

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Status : Belum menikah

Alamat : Dawung Rt 03/Rw 02 wonoyoso pringapus

Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2018

Tanggal keluar RS : 28 Agustus 2018

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dan bengkak pada testis kiri sejak 2 hari yang

lalu.
2. Riwayat penyakit Sekarang (RPS)
Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan keluhan berupa nyeri dan

bengkak pada testis kiri. Nyeri dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-

tusuk. tidak mual dan tidak muntah. Keluhan tambahan berupa nyeri

dan panas saat berkemih.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit yang sama

sebelumnya dan tidak memiliki riwayat mondok di rumah sakit

3
 sebelumnya. Pasien mengaku tidak memiliki penyakit DM, jantung,

hipertensi, dan ginjal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga dan lingkungan kerja

pasien yang mengalami gejala penyakit yang serupa dengan pasien.

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki

penyakit serupa ataupun penyakit lainnya

5. Riwayat Sosial dan Pribadi
Pasien masih tinggal dengan orang tuanya dan belum berkeluarga, tidak

memiliki kebiasaan menahan BAK. Pasien bekerja sebagai seorang

tukang teralis, mengaku minum dan makan teratur. Pasien adalah

seorang perokok aktif, pernah minum-minuman beralkohol, dan

menyangkal sudah melakukan berhubungan seksual. Hubungan dengan

anggota keluarga baik.

6. Anamnesis Sistemik
a. Sistem Serebrospinal : Tidak pusing, Tidak ada kelemahan

anggota gerak.
b. Sistem Respirasi : Tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak

nafas.
c. Sistem Kardiovaskuler : Tidak nyeri dada, tidak berdebar-

debar.
d. Sistem Digestivus : Belum BAB, tidak nyeri telan, tidak

mual, tidak muntah, bisa flatus.

e. Sistem Urogenital : BAK nyeri, terasa panas, pancaran

kuat, urine berwarna kuning.

f. Sistem Muskuloskeletal : Tidak nyeri gerak aktif, tidak ada

keterbatasan gerak.
g. Sistem Integumentum : Suhu raba hangat, tidak basah.
h. Kejiwaan : Tampak tenang.

4
C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Baik dan tenang, kesadaran: kompos mentis, dengan GCS: E4V5M6:=15

Sikap: berbaring aktif

2. Vital sign

TD: 130/80

P: 86 kali/menit, tegangan kuat, isi cukup, ritmis

RR:22 kali/menit

T: 36,9OC

3. Status Generalis

 Kulit:
Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak

hipo/hiperpigmentasi, tampak tanda peradangan pada skrotum

pasien. Turgor kulit baik.

 Kepala:
 Rambut : Pendek ikal hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut.
 Wajah : Simetris, tidak ada deformitas, dan tidak terdapat

luka ataupun jejas.

 Mata : Penglihatan normal, conjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya positif.

 Hidung : Simetris, tidak ada deformitas tulang hidung, tidak

ada sekret hidung, tidak ada perdarahan.

5
  Telinga : Serumen minimal, tidak terdapat sekret, tidak

mengeluarkan darah.
 Mulut dan mandibula: normal, mukosa bibir basah, tidak tampak

kering, tidak tampak ada kelainan.

 Leher
Simetris, tidak tampak massa abnormal, tidak ada tanda

peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, JVP dalam batas normal.

 Thorax
 Inspeksi
Simetris kanan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan

gerak, tidak ada retraksi dinding dada. Ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi
Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri, tidak

ada pembesaran limfonodi axillaris, dan tidak ada nyeri tekan

pada dada.
 Perkusi
Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula

kanan.
 Auskultasi
Suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua

lapang paru.
 Jantung
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : Letak IC pada SIC V di sebelah media linea

midklavikularis sinistra.
 Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV LPS dextra
Kiri atas : SIC II LMC sinistra
Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra
 Auskultasi

6
 SI-SII regular normal, tidak terdapat bising jantung, murmur

maupun gallop.
 Abdomen
 Inspeksi
Flat, dinding perut sejajar dengan dinding dada, tidak tampak

jejas tidak ada tanda peradangan.

 Auskultasi
Bising usus (+) peristaltik normal.
 Perkusi
Timpani, tidak ada suara pekak beralih.
 Palpasi
Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.

 Ekstremitas
 Superior : Bentuk normal anatomis, tidak deformitas, tidak

terdapat nyeri gerak aktif dan pasif. Akral hangat dan tidak

udem. Kekuatan 5/5.

 Inferior : Tidak terlihat adanya deformitas, gerakan terbatas

nyeri ketika kaki kanan digerakkan. Akral hangat dan tidak

udem. Kekuatan 5/5.

D. PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS

Inspeksi: Tampak testis kiri membesar dengan posisi lebih tinggi

dibanding testis kanan. Terlihat adanya tanda radang pada

skrotum, tidak terlihat adanya massa abnormal.

Palpasi: Testis teraba hangat, konsistensi lunak, nyeri tekan pada testis

kiri, tidak ada masa abnormal pada penis dan scrotum, tidak

teraba funikulus spermatikus. Phren’s sign (-)

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 14,0 g/dL 13,2-17,3

7
 Leukosit 10,20 10^3/ul 3,8-10,6
Eosinofil 5,4 % 2,00-4,00
Basofil 0,4 % 0-1
Netrofil 26,7 % 50-70
Limfosit 53,2 % 25-40
Monosit 14,3 % 2-8
Hematokrit 41,1 % 40-52
Eritrosit 4,91 10^6/ul 4,40-5,90
Trombosit 337 10^3/ul 150-400

F.DIAGNOSIS BANDING

a. Orchitis

b. Torsio testis

c. Epidedimitis

d. Hidrocelle

G. DIAGNOSIS

Orchitis Akut Sinistra

H. TERAPI
Terapi yang diberikan di IGD:
 Inf RL 20 tpm
 Injeksi lameson/12 jam
 Injeksi dexketoprofen /12 jam
 Injeksi omeprazole /12 jam

8
 TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI TESTIS

Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan

ukuran 4x2,5x2,5 cm dan berat kurang lebih 20 gr. Terletak di dalam scrotum

dengan axis panjang pada sumbu vertical dan biasanya testis kiri lebih rendah

diabnding kanan, Letak anatomis testis adalah caudolateral dan craniomedial.

Testis diliputi oleh tunica albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal

dimana terdapat epidiymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis

merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak di sekeliling bagian dorsal

dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididimis berasal dari arteri renalis.

9
 Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormone

androgen terutama testoteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang

memiliki 2 jenis sel yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantar tubulus

seminiferus inilah terdapat jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.

Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di

dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan

mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan

intraabdominal. Factor endocrine dan axis hypothalamus-ptuitary-testis juga

berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke 12 dan 17 kehamilan,

testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi di dekat cincin inguinal

interna.

Jaringan ikat testis dibagi menjadi 250 lobus pada bagian anterior dan lateral

testis dibungkus oleh suatu lapisan serosa yang disebut tunica vaginalis yang

meneruskan diri menjadi lapisan parietal. Lapisan ini langsung berhubngan

dengan kulit terutam skrotum. Di sebelah posterolateral testis berhubungan

dengan epididimis, terutama pada pool atas dan bawahnya.

Peredaran darah testis memiliki keterkaitan dengan peredaran darah di ginjal

karena asal embriologi ke dua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis

berasal dari aorta yang beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dan

vasa deferensia yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna. Aliran darah dari

testis kembali ke pleksus pampiniformis di funikulus spermatikus. Pleksus ini di

annulus inguinalis interna akan membentuk vena spermatika. Vena spermatika

10
kanan akan masuk ke dalam vena cava inferior sedangkan vena spermatika kiri

akan masuk ke vena renalis sinistra.

B. DEFINISI

Orchitis merupakan reaksi inflamasi akut dari testis sekunder terhadap

infeksi. Sebagian besar kasus berhubungan dengan infeksi virus gondong, namun

virus lain dan bakteri dapat menyebabkan orchitis. Orkitis (inflamasi pada testis)

dapat disebabkan oleh bakteri atau akibat septicemia. Biasanya kedua testis

terkena, dan jika terjadi bilateral kemandulan sering diakibatkannya, steril tidak

terjadi bila bersifat unilateral.

C. ETIOLOGI

Orkitis bisa disebabkan oleh sejumlah bakteri dan virus. Virus yang paling

sering menyebabkan orkitis adalah virus gondongan (mumps). Virus lainnya

meliputi Coxsackie virus, varicella, dan echovirus. Bakteri yang biasanya

menyebabkan orkitis antara lain Neisseria gonorhoeae, Chlamydia trachomatis, E.

coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp., dan

Streptococcus sp. Pasien immunocompromised (memiliki respon imun yang

diperlemah dengan imunosupresif) dilaporkan terkena orkitis dengan agen

penyebab Mycobacterium avium complex, Crytococcus neoformas, Toxoplasma

gondii, Haemophilus parainfluenzae, dan Candida albicans.

11
 D. EPIDEMIOLOGI
 Kejadian orchitis diperkirakan 1 diantara 1000 laki-laki.
 4 dari 5 laki-laki prepubertal (lebih muda dari 10 tahun).
 Sebagian besar kasus berhubungan dengan epididimitis

(epidiymoorchitis), dan terjadi pada laki-laki yang aktif secara

seksual lebih tua dari 15 tahun atau pada pria lebih tua dari 50

tahun dengan hipertrofi prostat jinak (BPH).

E. FAKTOR RESIKO
Instrumentasi dan pemasangan kateter merupakan factor resiko yang umum

untuk epididimis akut. Urethritis atau prostatitis juga bisa menjadi factor resiko.

Refluks urin terinfeksi dari urethra prostatic ke epidiymis melalui saluran sperma

dan vas deferens bisa dipicu melalui valsava atau pendesakan kuat.
Uretritis gonore (gonnorheae) merupakan penyakit hubungan seksual yang

disebabkan oleh kuman neiserria gonorrheae yang menyerang uretra pada laki-

laki dan endocervix pada wanita.

F. PATOFISIOLOGI
Peradangan pada testis bisa disebabkan oleh berbagai virus ataupun

bakteri. Hal ini akan menimbulkan proses inflamasi pada testis yang meliputi

kalor, rubor, dolor, tumor, dan function laesa. Orchitis paling umum disebabkan

oleh infeksi bakteri. Virus maupun trauma. Infeksi virus (mumps) bisa

menginfeksi secara hematogen, sedangkan infeksi bakteri biasanya melalui infeksi

saluran kencing atau melalui penyakit menular seksual.

G. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala orkitis dapat berupa demam, semen mengandung darah,

keluar nanah dari penis, pembengkakan skrotum, testis yang terkena terasa berat,

membengkak, dan teraba lunak, serta nyeri ketika berkemih, buang air

besar(mengedan), melakukan hubungan seksual. Selanglangan klien juga dapat

12
membengkak pada sisi testis yang terkena (Mycyk,2004). Sedangkan menurut

Lemone (2004 : 1533) manifestasi orkitis termasuk demam tinggi, peningkatan

WBCs, kemerahan skrotum secara unilateral atau bilateral, pembengkakan, dan

nyeri.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan urin kultur

 Urethral smear (tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoe)

 Pemeriksaan darah CBC (complete blood count)

 Dopller ultrasound, untuk mengetahui kondisi testis,

menentukan diagnosa dan mendeteksi adanya abses pada

skrotum

 Testicular scan

 Analisa air kemih

 Pemeriksaan kimia darah

I. PENEGAKAN DIAGNOSIS
 Anamnesis

Sebagian besar pasien dengan orchitis datang dengan keluhan

nyeri dan bengkak pada testis. Nyeri berkisar dari

ketidaknyamanan ringan sampai nyeri yang hebat. Keluhan

biasanya disertai dengan demam Kelelahan / mialgia, kadang-

kadang pasien sebelumnya mengeluh gondongan, mual, sakit

kepala. Keluhan tambahan berupa nyeri dan panas saat

berkemih. Kadang disertai pembesaran getah bening.

13
  Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi ditemukan tanda-tanda radang pada testis yaitu:

testis berwarna kemerahan, suhu raba terasa hangat, bengkak

dan nyeri saat dipalpasi. Pembengkakan KGB inguinal.

Pembesaran epididimis yang terkait dengan epididymo-orchitis

 Laboratorium

Pada orchitis yang disebebabkan oleh bakteri dan virus terjadi

peningkatan leukosit.
 Ultrasonografi
USG dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan

torsio testis.

J. DIAGNOSIS BANDING
a. Torsio Testis
Torsio testis adalah terpuntirnya funikulus spermatikus,

sehingga terjadi hambatan aliran darah ke testis, sehingga apabila

5-6 jam (golden period) tidak mendapatkan terapi akan terjadi

atrofi testis. Karena perfusi oleh vasa spermatika interna menurun.

Torsio paling sering terjadi pada usia pubertas. Torsi dimulai dari

kontraksi testis sebelah kiri, dimana testis kiri berputar berlawanan

14
dari arah jarum jam sehingga terjadi oedem testis dan funikulus

spermatikus akibatnya terjadi iskemia.

Gambaran klinis torsio testis, biasanya pasien mengeluh

nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti

pembengkakan pada testis. Nyeri dapat menjalar ke daerah

inguinal.

Pada pemeriksaan fisik tampak testis membengkak,

letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis

kontralateral. Kadang-kadang pada torsio yang baru aja terjadi.

Dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus.

Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam. Pemeriksaan

sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan

pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi. Pada torsio

testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan

pada keradangan akut testis lainnya terjadi peningkatan aliran

darah ke testis.
Terapi torsi testis: (1) detorsi manual, yaitu dengan

mengembalikan posisi testis ke asalnya dengan memutar testis kea

rah berlawanan dengan arah torsio, dengan local anastesi (lidokain

1%) pada funikulus spermatikus di annulus 10-20 ccbila gagal

dilakukan operasi. (2) operasi, tujuannya adalah untuk

mengembalikan testis kea rah yang benar. Bila testis

viabeldilakukan orkidopeksi pada tunica dartos, dilanjutkan

orkidopeksi sisi kontralateral pada 3 tempat. Bila testis

15
 nekrosisdilakukan orkidektomi disusul orkidopeksi sisi

kontralateral.

b. Epididimitis
Epididimitis adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis.

Reaksi inflamasi ini dapat terjadi secara akut atau kronis. Diduga reaksi

inflamasi ini berasal dari bakteri yang berada di dalam buli-buli, prostat

atau uretra yang secara ascending menjalar ke epididimis. Dapat pula

terjadi refluks urine melalui duktus ejakulatorius atau penyebaran bakteri

secara hematogen atau langsung ke epididimis. Mikroba penyebab infeksi

pada pria dewasa muda (<35 tahun) yang tersering adalah chlamidia

trachomatis atau neisseria gonorhoika, sedangkan pada anak-anak dan

orang tua yang tersering adalah E.coli atau ureoplasma ureolitikum.

Biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri mendadak pada daerah

skrotum diikuti dengan bengkak pada kauda hingga caput epididimis.

Tidak jarang disertai demam, malese, dan nyeri dirasakan hingga ke

pinggang. Pada pemeriksaan menunjukkan pembengkakan pada

hemiskrotum dan kadang kala pada palpasi sulit memisahkan antara

epididimis dengan testis. Reaksi inflamasi dan pembengkakan dapat

menjalar ke funikulus spermatikus pada daerah inguinal. Gejala klinis

epididimitis akut sulit dibedakan dengan torsio testis. Pada epididimitis

akut jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, nyeri akan berkurang;

hal ini berbeda dengan torsio testis.

16
 c. Hidrokel
Hidrokel adalah penumpukkan cairan yang berlebihan di antara

lapisan parietalis dan visceralis tunica vaginalis. Dalam keadaan normal,

cairan yang berbeda di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam

keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh system limfatik

disekitarnya. Hidrokel bisa disebabkan oleh (1) belum sempurnanya

penutupan processus vaginalis atau (2) belum sempurnanya system

limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

Keluhan utama pada hidrokel adanya benjolan yang tidak nyeri. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan

konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan

adanya transiluminasi.

K. PENATALAKSANAAN

Terapi suportif; bed rest, analgetik, elevasi skrotum. Yang paling penting

adalah membedakan orchitis dengan torsio testis karena gejala klinisnya

hampir mirip. Tidak ada obat yang diindikasikan untuk pengobatan orchitis

karena virus. Terapi spesifik dengan pemberian antibiotic.

Contoh antibiotic yang dapat diberikan pada orchitis diantaranya:

1.Ceftriaxone
Sefalosporin generasi ketiga dengan spektrum luas, aktivitas gram-negatif;

efikasi lebih rendah terhadap organisme gram-positif. Menghambat

pertumbuhan bakteri dengan cara mengikat satu atau lebih penicillin-

17
 binding proteins. Dewasa IM 125-250 mg sekali, anak : 25-50 mg / kg / hari

IV; tidak melebihi 125 mg / d

2. Doxycycline
Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteri dengan cara

mengikat 30S dan kemungkinan 50S subunit ribosom bakteri. Digunakan

dalam kombinasi dengan ceftriaxone untuk pengobatan gonore. Dewasa cap

100 mg selama 7 hari, Anak: 2-5 mg / kg / hari PO dalam 1-2 dosis terbagi,

tidak melebihi 200 mg / hari.

3.Azitromisin
Mengobati infeksi ringan sampai sedang yang disebabkan oleh strain rentan

mikroorganisme. Diindikasikan untuk klamidia dan infeksi gonorrheal pada

saluran kelamin. Dewasa 1 g sekali untuk infeksi klamidia, 2 g sekali untuk

infeksi klamidia dan gonokokus. Anak: 10 mg / kg PO sekali, tidak melebihi

250 mg / hari
4.Trimetoprim-sulfametoksazol
Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam

dihydrofolic. Umumnya digunakan pada pasien > 35 tahun dengan orchitis.

Dewasa 960 mg q12h untuk 14 hari. Anak 15-20 mg / kg / hari, berdasarkan

TMP, PO tid / qid selama 14 hari

5.Ciprofloxacin
Fluorokuinolon dengan aktivitas terhadap pseudomonas, streptococci,

MRSA, S epidermidis, dan gram negatif sebagian besar organisme, namun

tidak ada aktivitas terhadap anaerob. Menghambat sintesis DNA bakteri dan

akibatnya pertumbuhan bakteri terhambat. Dewasa tab 500 mg PO selama

14 hari. Anak tidak dianjurkan

18
L. KOMPLIKASI

McCance & Hueter, 2002 dalam Lemone (2004 : 1533) menyatakan bahwa

kurang lebih 30% kasus orkitis terjadi atrofi testis dengan kerusakan irreversibel

terhadap spermatogenesis. Disamping hal tersebut potensial komplikasi lainnya

yaitu abses skrotum, infark testis, fistula kulit skrotum, dan epididimitis kronik.

 Sampai dengan 60% dari testis yang terkena menunjukkan beberapa derajat

atrofi testis.

 Gangguan kesuburan dilaporkan 7-13%.

 Kemandulan jarang dalam kasus-kasus orchitis unilateral.

 Hidrokel communican atau pyocele mungkin memerlukan drainase bedah

untuk mengurangi tekanan dari tunika.

 Abscess scrotalis

 Infark testis

 Rekurensi

 Epididymitis kronis

 Impotensi tidak umum setelah epididymitis akut, walaupun kejadian

sebenarnya yang didokumentsikan tidak diketahui. Gangguan dalam

kualitas sperma biasanya hanya sementara.

 Yang lebih penting adalah azoospermia yang jauh lebih tidak umum, yang

disebabkan oleh gangguan saluran epididymal yang diamati pada laki-laki

penderita epididymitis yang tidak diobati dan yang diobati tidak tepat.

Kejadian kondisi ini masih belum diketahui.

19
M. PROGNOSIS
Prognosis pada penderita orchitis secara umum adalah baik. Pada penyakit

orchitis dengan pemberian antibiotic yang tepat sebagian besar kasus orchitis

bakteri dapat sembuh tanpa komplikasi.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat R, De Jong W. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

Jakarta : EGC

21