Revisión Bibliográfica

Manejo del paciente epiléptico en la

consulta odontológica: Revisión
actualizada de la literatura
Recibido para Arbitraje: 08/06/2015
Aceptado para Publicación: 25/12/2015

Martínez H., F. C.1; Segura Ruiz F.2; Cicco A., S. E.3

Resumen
Este documento describe a groso modo la epilepsia, la cual presenta una
serie de características clínicas y odontológicas que exigen un manejo
específico. Es de gran importancia dejar de lado mitos con respecto a la
epilepsia que hacen que muchas personas lo oculten por miedo a ser
discriminadas, exponiéndose a riesgos innecesarios. Según la OMS “La
epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de
todo el mundo y se caracteriza por convulsiones recurrentes. Estas
convulsiones son episodios breves de movimientos involuntarios que
pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su
totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se acompañan de
perdida de la consciencia y del control de los esfínteres”, esta afección se
debe diagnosticar mediante la realización de historias clínicas detalladas
estableciendo las frecuencia, duración, y control medico. El tratamiento
medico esta dirigido al control de las crisis mediante la utilización de
medicamentos anticonvulsivos. En el abordaje odontológico debemos
tener en cuenta los factores que pueden desencadenar una crisis
convulsiva y en el tratamiento propiamente dicho es importante la
habilidad del profesional y la organización del procedimiento a realizar
para evitar complicaciones si se desencadena una crisis. El odontólogo
debe tener el conocimiento necesario sobre el manejo del paciente con
crisis convulsivas en la consulta, para manejar situaciones que se
puedan presentar durante los procedimientos odontológicos.

Palabras clave: Epilepsia, Anticonvulsivos, Crisis Convulsiva, Aura,

Descarga Neuronal
Literature review

The epileptic patient in the dental practice

management: Review the literature up dated
Abstract
This document describes roughly epilepsy, which presents a series of
clinical and dental features that require specific handling. It is of great
importance put aside myths about epilepsy that make many people to
hide it for fear of being discriminated against, being exposed to
unnecessary risk. According to the OMS "epilepsy is a chronic brain
disease that affects people from all over the world and is characterized by
recurrent seizures. These seizures are brief episodes of involuntary
movements that may affect a part of the body (partial seizures) or whole
(generalized seizures) and are sometimes accompanied by loss of
consciousness and sphincter control", this condition should be diagnosed
by means of stories clinics detailed by setting the frequency, duration,
and medical control. This medical treatment aimed at the control of crises
through the use of antiseizure medications. In dental approach we should
take into account the factors that can trigger a seizure and in the proper
treatment is important to the skill of the professional and the organization
of the procedure to avoid complications if it triggers a crisis. The dentist
must have the necessary knowledge on the management of the patient
with seizures in the query, to handle situations that can arise during
dental procedures.

Key words: Epilepsy, anticonvulsants, seizure, Aura, Neuronal discharge

1. Odontólogo egresado de la Universidad Gran Mariscal de

Ayacucho, Barcelona, Venezuela. Ad Honorem Hospital Rafael
Zamora Arévalo.
2. Odontólogo egresado de la Universidad Nacional Experimental de
los Llanos Centrales Rómulo Gallegos, Venezuela. Titular Batallón
de Aviones General de Brigada Tomas Montilla.
3. Profesor Instructor, Cátedra de Prótesis. Facultad de Odontología,
Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Barcelona, Venezuela.

CORRESPONDENCIA: fabianamartinez24@icloud.com
INTRODUCCIÓN
La epilepsia es un trastorno claramente delineado. Es un término
utilizado para agrupar una serie de estados clínicos que se caracterizan
por una tendencia a la aparición, a lo largo del tiempo, de fenómenos
paroxísticos denominados crisis epilépticas. Es importante destacar que
el cerebro humano normal es capaz de producir una convulsión
epiléptica, reunidas a las circunstancias adecuadas. Una variedad de
alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas, toxinas, alteraciones en los
gases sanguíneos o lesiones cerebrales agudas pueden provocar
convulsiones. Esas crisis epilépticas en pacientes no epilépticos se
suelen denominar convulsiones ocasionales o aisladas y son
especialmente en edad pediátrica el ejemplo más común lo constituyen
las convulsiones febriles. La epilepsia es una alteración sumamente
frecuente, se ubica segunda en prevalencia después de las
enfermedades cardiovasculares. La incidencia de la epilepsia entre 1 y
2% de la población general. En líneas generales, el 20% de las
epilepsias se manifiestan antes de los 10 años y el 80% antes de los 20
años. Por estas razones, el objetivo de este trabajo es definir, clasificar y
describir los diferentes factores etiológicos de la epilepsia con el fin de
que la atención odontológica de los pacientes que presentan esta
condición sea mejor en un futuro.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Según la Organización Mundial para la Salud (OMS) La epilepsia es una
enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todo el mundo y
se caracteriza por convulsiones recurrentes Estas convulsiones son
episodios breves de movimientos involuntarios que pueden afectar a una
parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones
generalizadas) y a veces se acompañan de pérdida de la consciencia y
del control de los esfínteres. La epilepsia tiene un origen focal en el
cerebro y las manifestaciones dependen del lugar del foco, las regiones
en las que las descargas se diseminan y la depresión posticus de estas
zonas1. Numerosos estudios han demostrado que la prevalencia de las
epilepsias es considerablemente más alta en los países en vías de
desarrollo que en los industrializados2,3,4. A pesar de utilizar un protocolo
de investigación epidemiológico similar (World Health Organization.
Research Protocol for Measuringthe Prevalence of Neurological
Disorders in Developing Countries), se han reportado resultados
discordantes quizás por uso de definiciones y grupos poblacionales en
algunas ocasiones no comparables5,6,7. Mas sin embargo se calcula que
el 0.5 – 1% de la población general tiene crisis epilépticas repetidas. Las
convulsiones febriles, en cambio aparecen en el 3-4% de los niños8,
teniendo una alta prevalencia en la Region de las Américas y constituyen
un importante problema social y de salud publica9.

Pese a que el origen no está claramente establecido, puede aparecer en

muchas ocasiones tras traumatismos craneocefálicos, anomalías en el
desarrollo, tumores intracraneales, hipoglucemias, la supresión de
determinados fármacos o cuadros febriles.

No todos los enfermos afectados de epilepsia presentan el mismo

comportamiento clínico, ni los mismos cambios electroencefalográficos
durante las crisis10. Las epilepsias se han clasificado de diferentes
formas; mas sin embargo la clasificación propuesta por la ILAE en el
2010 es la mas utilizada hoy en día, la clasifica en:

CONVULSIONES
1. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG, epilepsia
mayor, Grand mal): las más frecuentes, duran entre 1 y 2 minutos.
La secuencia habitual es aura-grito-inconsciencia-espasmo tónico
de los músculos-movimientos espasmódicos seguidos de sueño
profundo y depresión de todas las funciones del SNC11.
2. Crisis de Ausencia (epilepsia menor, petit mal): frecuentes en
niños, duran cerca de 30 segundos. Pérdida transitoria del
conocimiento, el paciente se paraliza aparentemente y fija la
mirada en una dirección, sin componente muscular o escaso
movimiento espasmódico bilateral. El EEG (electroencefalograma)
muestra un patrón característico de espiga y onda de 3 ciclos por
segundo. Estas se subdividen en:
a. Típicas
b. Ausencia con características especiales
c. Atípicas
3. Crisis Clónicas: Movimientos bruscos repetitivos. Al disminuir su
frecuencia la amplitud se mantiene.
4. Crisis Tónicas: Contracción muscular rígida, violenta, fija.
Extremidades en posición forzada, Palidez y cianosis al afectar
músculos torácicos
5. Convulsiones atónicas (epilepsia acinética): Disminución súbita del
tono muscular. Fragmentaria: caída de la cabeza o de una
 extremidad. Todos los músculos: ataques de caída y pérdida de
conciencia breve.
6. Convulsiones Mioclónicas: Sacudidas bruscas focales o
generalizadas. Pueden exacerbarse con movimiento Con relación
al dormirse o despertarse. Subdivididas en:
a. Mioclónicas
b. Mioclono-atónicas
c. Mioclono-tónicas
7. Convulsiones Parciales o Focales

Para crisis focales, la distinción entre los diferentes tipos (por

ejemplo parciales simples y parciales complejas) se ha eliminado.
Es importante, sin embargo, reconocer que la alteración de la
conciencia u otras características discognitivas, localización y
progresión de los eventos ictales puede ser de importancia
primordial para evaluar a los pacientes individuales y para fines
específicos (por ejemplo diagnóstico diferencial de eventos no
epilépticos de crisis epilépticas, ensayos aleatorizados, cirugía).
Nada en esta recomendación impide la descripción de las crisis
focales de acuerdo a éstas o a otras características.
Tabla no. I
Clasificación de las Crisis Epilépticas propuesta por La Liga
Internacional contra la Epilepsia (ILAE) 2010

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El tipo más frecuente de epilepsia que afecta a 6 de cada 10
personas, es la epilepsia idiopática, es decir, la que no tiene una
causa identificable. La epilepsia con causas conocidas se
denomina epilepsia secundaria o sintomática. Dichas causas
pueden consistir en:

o Daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales (por

ejemplo, asfixia o traumatismos durante el parto, bajo peso al
nacer);
o Malformaciones congénitas o alteraciones genéticas con
malformaciones cerebrales asociadas;
o Un traumatismo cráneo-encefálico grave;
o Un accidente cerebrovascular que limita la llegada del
oxígeno al cerebro;
o Infecciones cerebrales como las meningitis y encefalitis o la
neurocisticercosis;
o Algunos síndromes genéticos;
o Los tumores cerebrales.

CONSIDERACIÓN Y MANEJO ODONTOLÓGICO

Muchas de las situaciones de emergencia médica que podrían
presentarse en la consulta odontológica tienen su origen en la ansiedad,
destacan por su frecuencia las situaciones de síncope, hiperventilación,
agravamiento de un cuadro de asma y epilepsia12. En la atención
odontológica de un paciente con epilepsia es importante reconocer la
existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas los
cuales debemos tener en cuenta para prevenirlas.

FACTORES DESENCADENANTES DE LAS CRISIS

CONVULSIVAS
 Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual.
 Ansiedad y estrés.
 Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril).
  Estados fisiológicos (ciclo menstrual).
 Privación del sueño.
 Consumo de alcohol o estimulantes.
 Condiciones Metabólicas (hiperglicemia o hipoglicemia).
 Deshidratación.
 Hiperventilación.
 Luces intermitentes. Ruidos.
 Trastornos gastrointestinales.
 Fármacos.

En el paciente con antecedentes de crisis epilépticas deberemos evaluar

una serie de aspectos generales que pueden ser útiles con vistas a
planificar el tratamiento odontológico. Es importante que al hacer la
historia clínica se registre el tipo de crisis, la edad de inicio, la etiología,
los fármacos que recibe, la frecuencia de las crisis y la fecha de la ultima
crisis10. Para evitar una crisis durante el tratamiento odontológico
debemos:

 Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la

medicación.
 Citarlo a primera hora de consulta y evitar demoras.
 Planificación del tratamiento. El ácido valproico puede prolongar el
tiempo de coagulación, por lo cual deben solicitarse exámenes de
laboratorio antes de someterlos a alguna cirugía.
 Conseguir una adecuada analgesia.
 Uso de ansiolíticos indicados por su médico tratante.

Habrá que realizar una interconsulta con el médico que tratante para
conocer el estado actual de la enfermedad, su estabilidad y los fármacos
que está tomando. Deberíamos posponer un tratamiento en aquellos
pacientes no controlados, con crisis frecuentes o con factores
desencadenantes inmediatos, ya que puede existir el riesgo de que se
presenten crisis convulsivas durante la intervención. Así mismo, se
deberá evitar aquellos medicamentos que puedan facilitar la crisis,
especialmente los de administración intramuscular o intravenosa como
narcóticos, simpaticomiméticos o contrastes yodados acuosos. Se
considera importante controlar la ansiedad previa al tratamiento y evitar
estados de estrés excesivo antes de éste. Es conveniente citarlo en
horas de la mañana una vez haya tomado su medicación, al igual que
realizar una planificación adecuada del tratamiento, con citas cortas y
una analgesia y sedación adecuadas.
Hay que prevenir y educar para un buen control de biopelícula dental, así
como llevar a cabo una evaluación previa de la hemostasia
(especialmente cuando tratamiento consiste en la ingesta de ácido
valproico).

Es fundamental conocer si las crisis van precedidas de un aura porque

puede ser útil a la hora de ganar tiempo para eliminar todo aquello que
pueda lesionar al paciente durante las convulsiones. Se debe utilizar
abrebocas o cuñas de goma ya que permite eliminar los instrumentos de
trabajo e impedir un cierre brusco de la mandíbula durante el episodio
convulsivo.

Es importante evitar los estímulos que sean capaces de desencadenar la

descarga neuronal que es el inicio de la convulsión, es decir, estados de
hiper e hipoglicemia, síncopes por hipotensión o aquello que el paciente
refiera que pueda estar relacionado con el inicio del episodio convulsivo.

HIPERPLASIA GINGIVAL EN PACIENTES

EPILÉPTICOS
La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es una reacción
adversa que aparece tras el uso sistémico de algunos fármacos, entre los
cuales destacan los Anticonvulsivantes. La primera descripción de un
medicamento que causó agrandamiento gingival fue informada en 1939 y
se asoció con el uso de Fenitoína (Kimball 1939)17 la cual produce a
largo plazo efectos, incluidos los rasgos faciales toscos y conjunción con
la presencia de biopelícula dental, un agrandamiento gingival en el 50%
de los pacientes que la utilizan (Angelopoulous y Goaz 1972)18, una
teoría sobre la etiología de los agrandamientos gingivales inducidos por
la fenitoína sugiere que la acumulación de poblaciones de fibroblastos
genéticamente diferentes determinaría la acumulación de tejido
conjuntivo como consecuencia de una reducción del catabolismo de la
molécula de colágeno (Hanssell y Hefti 1991)13, también se describen
células cebadas bloqueando el efecto de la hormona parotídea
originando cambios óseos y radiculares (Hall y Angelopoulos 1986,
citados por Goodman & Goodman23,citados por Lich & Vernon)24. Este
agrandamiento gingival también suele aparecer en aproximadamente la
mitad de los pacientes que están medicados con hidantoinas durante
más de tres meses, alcanzando su máximo nivel entre el primer y
segundo año de tratamiento. Aparece con más frecuencia en las
superficies gingivales anteriores tanto superiores como inferiores. Las
papilas comienzan a agrandarse haciéndose la encía más prominente y
tendiendo a cubrir la corona clínica de los dientes. Por éste motivo habría
que evitar los tratamientos de ortodoncia en estos pacientes o, en último
caso, cambiar el fármaco que produce la hiperplasia, aunque no siempre
es posible.

La prevención está basada en bajas dosis de los fármacos, alternativas

medicamentosas y control estricto de la placa bacteriana consiguen sólo
éxitos parciales en la regresión de la hiperplasia. Estas medidas higiénico
profilácticas pueden ser coadyuvantes pero nunca determinantes en el
tratamiento de la enfermedad.

Tratamiento
La gingivectomía es una técnica quirúrgica antigua muy sencilla, que
elimina completamente las bolsas periodontales y las hiperplasias con
resultados estéticos predecibles. Entre sus desventajas tenemos
indicaciones limitadas, herida amplia y dolorosa, cicatrización por
segunda intención, riesgo a exposición de hueso, perdida de encía
queratinizada por lo que debe ser realizada por especialista en esta área
(Periodoncista).

No obstante, es importante eliminar la biopelícula dental de forma eficaz

con una meticulosa higiene oral, evitar irritantes gingivales como el
cálculo o las sobreextensión de restauraciones, y utilizar colutorios con
clorhexidina o triclosán.

Se han de considerar las principales interacciones medicamentosas en

las que se ven involucrados los fármacos anticonvulsivantes que tienen
lugar por mecanismos farmacocinéticos, relacionados con la distribución
y la biotransformación14. Con la prescripción de nuevos medicamentos: la
carbamacepina puede producir hiposialia, retraso de la cicatrización,
leucopenia, trombocitopenia y ataxia, y, si se administra junto a
eritromicina, puede alterar su metabolización aumentando su toxicidad.
El acido valproico puede dar somnolencia y produce unas disminución de
la agregación plaquetaria, lo que posibilita la aparición de petequias y
hemorragia ante el tratamiento quirúrgico bucal. La fenilhidantoina puede
producir exantema, trastornos digestivos, hipocalcemia, anemia,
hiperplasia gingival, aumento del metabolismo de otros fármacos y
aumento de los rasgos faciales. Uso de fenitoína puede causar
hiperplasia gingival reversible y otros efectos secundarios como
hiperglicemia, nistagmo, agrandamiento de los labios entre otros1.
Fenobarbital el cual introdujo para el tratamiento de las crisis epilépticas
en 1912 por Hauptmann que en la actualidad, no es ni una opción
preferida en los países industrializados pero sigue siendo ampliamente
utilizado en el mundo en desarrollo, en pacientes adultos se han
reportado casos de gingivitis pero son raros o hay una pobre
documentación, mas sin embargo tiene efectos secundarios como
somnolencia, dolor de cabeza, mareos, excitación o aumento de la
actividad (especialmente en niños, nauseas y vómitos.

Por tanto, en estos pacientes no se deben administrar antiinflamatorios

no esteroideos (AINES), ya que aumentaría el riesgo de hemorragia1,
debido a que estos medicamentos se metabolizan en hígado y junto al
fenobarbital u otros anticonvulsivantes que a veces se medican por
tiempo prolongado puede alterar la función hepática, disminuyendo la
producción de los factores de la coagulación.

Cuando sea indispensable realizar una exodoncia o cirugía oral a un

paciente con epilepsia, se debe tener en cuenta la mayor incidencia de
infecciones, hemorragia gingival posquirúrgica y el retraso en la
cicatrización que puede ocasionar los Fármacos Anti Epilépticos (FAE).
No hay contraindicación en lo referente al uso en estos pacientes de
anestésicos locales en cantidades adecuadas10.

En los pacientes a los que les falten algunos dientes, será necesario
reponerlos para evitar que la lengua se muerda entre estos espacios
edéntulos durante alguna crisis. Se aconseja la prótesis fija siempre que
sea posible, y en zonas posteriores se recomienda restaurar con caras
oclusales metálicas para minimizar así, el riesgo a fracturas. En la zona
anterior se utilizará materiales estéticos fáciles de reparar en caso de
fracturas.

MANEJO DEL PACIENTE CON UNA CRISIS

CONVULSIVA DURANTE EL TRATAMIENTO
ODONTOLÓGICO
En el momento en que se produce la crisis epiléptica debemos:

 Retirar instrumentos y materiales odontológicos, u objetos con los

que el paciente pueda lesionarse.
 Colocarlo preferentemente en el suelo y de costado para favorecer
la eliminación de la saliva.
 No interferir en sus movimientos.
  Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando
almohadones.
 Mantener permeable la vía aérea.
 Si se prolonga más de 5 minutos administrar oxígeno con
mascarilla.
 Llamar a un Servicio de Urgencia si la crisis dura más de 15
minutos o si se repite una crisis tras otra.
 Una vez pasada la crisis permitir que el paciente descanse. Evaluar
el grado de vigilia y orientación15.

CONCLUSIONES
En el manejo del paciente epiléptico, es importante para el odontólogo
pueda completar en la historia clínica el tipo de epilepsia, la naturaleza
de la crisis, la frecuencia y la gravedad de la misma, los factores
desencadenantes de las crisis y el tipo y eficacia de la medicación que el
paciente ha estado y esta tomando en la actualidad, el uso de fármacos
anticonvulsivos y las eventuales interacciones con los fármacos utilizados
en las terapias analgésicas y antibiótica dentro de la consulta
odontológica. Debe conocer también las correctas técnicas de higiene
bucal y el uso de coadyuvantes además del cepillo dental, el hilo dental,
cepillos interproximales, enjuagues con digluconato de clorhexidina o con
compuestos de amonio cuaternario, también algunos que contengan
fluoruro de sodio para el uso diario y que pueden prevenir la enfermedad
periodontal en estos pacientes, razón por lo cual es importante remitir el
paciente con esta condición al periodoncista para que esté bajo su
mantenimiento. Reconocer la enfermedad favorece la inclusión social ya
que la epilepsia es un trastorno complejo, que al saber que es un
indicativo de una disfunción neurológica el paciente oculta su condición.

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