FISIOLOGIA DEL SISTEMA OCULAR

En el hombre hay aproximadamente un millón de fibras en cada nervio óptico que llevan
información visual al sistema nervioso central. Para que se realice de manera correcta la visión,
se debe depender de varios factores como el sistema óptico del ojo, la transmisión de la señal
luminosa y el procesamiento de esta señal.

EL SISTEMA OPTICO DEL OJO

Las estructuras oculares que tiene que atravesar la luz hasta alcanzar los fotorreceptores tienen
diferentes índices de refracción, de tal forma que el poder dióptrico total del ojo es de
aproximadamente +60 dioptrías.

Cuanto más se acerque un objeto al observador, más divergentes llegan sus rayos al ojo, por lo
que el poder dióptrico de éste debe aumentar para mantener el objeto enfocado sobre la retina.
Esto se consigue mediante un mecanismo denominado acomodación, que consiste en el cambio
del poder dióptrico del cristalino. El cristalino está unido mediante un sistema de fibras (zónula)
a los procesos ciliares, en cuya base se encuentra el músculo ciliar. Cuando el músculo ciliar se
contrae o se relaja modifica la tensión de la zónula, y la superficie del cristalino, debido a su
elasticidad, se abomba o se aplana, modificando así su poder dióptrico. Los niños, debido a que
su cristalino es muy elástico, son capaces de modificar hasta en 14 dioptrías su poder dióptrico.
En los adultos el cristalino es más rígido y su capacidad de acomodación disminuye, problema
que se conoce con el nombre de presbicia o presbiopía.

Los ojos que enfocan sobre la retina un objeto distante reciben el nombre de emétropes. Si lo
enfocan por delante de la retina se denominan miopes y si lo hacen por detrás hipermétropes.
Si el ojo tiene diferentes poderes dióptricos en meridianos diferentes se dice que tiene
astigmatismo. Todos estos defectos normalmente pueden ser corregidos con lentes.

SISTEMA SENSORIAL

La retina transforma la luz en señales eléctricas e informa al resto del sistema visual sobre las
imágenes proyectadas en ella.

SENSIBILIDAD LUMINOSA

Aunque el sistema visual es capaz de tolerar grandes variaciones en el nivel de iluminación, su

adaptación no es instantánea. Se trata de un proceso relativamente lento que se estudia
mediante la curva de adaptación a la oscuridad. Puede observarse que esta curva presenta un
descenso progresivo en dos fases. La primera comienza inmediatamente y dura unos 10
minutos, mientras que la segunda comienza a los 10 minutos y se estabiliza aproximadamente
a los 30 minutos. El primer descenso equivale a un aumento de la sensibilidad retiniana de unas
100 veces y se debe a la adaptación de los conos retinianos. La segunda fase del descenso
equivale a un aumento de la sensibilidad de unas 1000 veces y se debe a la adaptación de los
bastones retinianos. Este comportamiento guarda relación con la sensibilidad y la capacidad de
regeneración de los fotopigmentos de los conos y de los bastones.

SENSIBILIDAD ESPECTRAL

Las estructuras transparentes del ojo solo permiten la entrada de un rango de longitudes de
onda que va desde los 310 a los 2500 nm. La retina es sensible a un rango de longitudes de onda
menor, que va desde los 400 a los 700 nm, es decir, desde el azul al rojo, aunque no lo es por
igual a todas ellas. La curva de sensibilidad espectral de la retina es diferente si se realiza en un
ambiente iluminado (condiciones fotópicas) o en un ambiente oscuro (condiciones escotópicas).
Esto ocurre porque en el primer caso está funcionando el sistema de conos mientras que en el
segundo está funcionando fundamentalmente el sistema de bastones.

RESOLUCION ESPACIAL

La capacidad que tiene el sistema visual de discriminar dos puntos en el espacio se denomina
agudeza visual. Existen varias formas de determinar la agudeza visual en los seres humanos,
pero la más habitual es la de detectar la separación entre los extremos de la letra “C” (test de
Landolt) o la separación entre las patas de la letra “E” (test de Snellen). Estas pruebas
determinan el mínimo ángulo de resolución visual, que en una persona normal es de 1 minuto
de arco. Este valor difiere de otras medidas de agudeza visual como son el mínimo visible, que
se refiere al estímulo visual de menor tamaño que puede ser detectado, o el mínimo
discriminable (también llamado agudeza vernier), que consiste en la detección de la mínima
desalineación de dos líneas verticales. El mínimo visible es de aproximadamente 1 segundo de
arco y el mínimo discriminable es de 2 a 10 segundos de arco.

La excentricidad y la sensibilidad retiniana al contraste influyen de forma importante en la

capacidad de discriminación espacial. A medida que se avanza hacia laperiferia de la retina la
agudeza visual disminuye progresivamente. Esta disminución está relacionada con el descenso
en la densidad de fotorreceptores y el aumento del número de fotorreceptores que convergen
sobre cada célula ganglionar.

TRANSDUCCION VISUAL

El proceso de fototransducción es posible gracias a la sensibilidad de los fotopigmentos a la luz.

Los bastones tienen un fotopigmento en las membranas de su segmento externo denominado
rodopsina. Este fotopigmento es entre 10 y 30 veces más sensible a la luz que los fotopigmentos
de los conos. Por esta razón la visión nocturna o con escasa iluminación está mediada
fundamentalmente por los bastones. Cada bastón tiene aproximadamente 109 moléculas de
rodopsina en su segmento externo. Cada una de ellas tiene dos componentes, la opsina y el
retinal. La opsina es una proteína inmersa en las membranas del segmento externo. El retinal es
la forma aldehído de la vitamina A, y en la oscuridad está unido a la opsina.

El retinal puede tener dos formas isoméricas que dependen del doble enlace del carbono 11. El
retinal en forma 11-cis es estable y está unido a la opsina. Cuando un fotón incide sobre la
molécula, pasa a todo-trans, con lo que se disocia de la opsina. Esta disociación hace que se
active una fosfodiesterasa presente en las membranas de los segmentos externos que hidroliza
el monofosfato cíclico de guanosina(GMPc). La disminución del GMPc hace que se cierren los
canales de Na+ de la membrana externa del segmento externo, dando así comienzo a la
hiperpolarización de la membrana del receptor desde -30 mV (potencial de reposo) a -70 mV,
gracias a una bomba de Na+/K+ presente en el segmento interno que expulsa Na+ e introduce
K+ en el fotorreceptor. La absorción de un solo fotón por un bastón produce un cambio en su
potencial de membrana de 1 mV. En la oscuridad los canales de Na+ del segmento externo están
continuamente abiertos y el fotorreceptor no se hiperpolariza. En presencia de luz los canales
de Na+ del segmento externo se cierran y, dado que la bomba iónica del segmento interno
continúa funcionando, el fotorreceptor se hiperpolariza. En el epitelio pigmentario, el todotrans
retinal vuelve a convertirse en 11-cis, que al unirse de nuevo a la opsina permite iniciar de nuevo
el proceso. Esta última reacción es lenta y, puesto que la sensibilidad de los bastones está en
relación con la cantidad disponible de rodopsina unida a 11-cis retinal, los bastones tardan
tiempo en hacerse sensibles de nuevo a la luz. Esto explica la necesidad de un tiempo de
adaptación a la oscuridad. Aunque a los 10 minutos de adaptación a la oscuridad ya se ha
recuperado una cantidad considerable de rodopsina, es necesaria al menos una hora para
recuperar toda la rodopsina de los bastones de la retina.

Los conos tienen también fotopigmentos similares a la rodopsina. Contienen una proteína
llamada opsina de los conos y una molécula sensible a la luz, probablemente también el 11-cis
retinal. La sucesión de reacciones que ocurren en los conos no es bien conocida, pero parece
que el proceso es similar a lo que ocurre en los bastones, aunque con dos diferencias
importantes. La primera es que los fotopigmentos de los conos son menos sensibles a la luz que
la rodopsina, lo que hace que el sistema de conos funcione mejor en ambiente iluminado. La
segunda es que los conos tienen tres tipos de fotopigmentos, siendo cada uno de ellos más
sensible a una determinada longitud de onda.

LA VÍA VISUAL

Las células ganglionares retinianas transmiten información hacia el encéfalo siguiendo el nervio
óptico, el quiasma óptico y el tracto óptico. Las relaciones entre una diana visual, las imágenes
retinianas de la diana en los dos ojos, y las proyecciones de las células ganglionares retinianas
hacia los dos hemisferios encefálicos. Los ojos y nervios ópticos, el quiasma y el tracto son vistos
desde la parte inferior. La diana visual, se encuentra en el campo visual de ambos ojos y, en este
caso, es tan larga que se extiende dentro de los segmentos monoculares de cada retina (es decir,
un extremo de la diana puede ser visto solamente por un ojo, y el otro extremo solamente por
el otro ojo). La imagen de la diana resulta invertida sobre las retinas mediante el cristalino. La
mitad izquierda de la diana visual se representa en la retina nasal del ojo izquierdo y en la retina
temporal del ojo derecho. Así, el campo visual izquierdo es visto por la retina nasal izquierda y
la retina temporal derecha. De modo similar, la mitad derecha de la diana visual está
representada y vista por la retina temporal izquierda y la retina nasal derecha. Se produce,
además, una inversión en el eje vertical, con el campo visual superior representado en la retina
inferior, y viceversa. Las proyecciones de las células ganglionares pueden ser decusadas o no
decusadas, dependiendo de la localización de la célula ganglionar en la retina. Los axones
procedentes de la porción temporal de cada retina pasan a través del nervio óptico, la parte
lateral del quiasma óptico, y el tracto óptico ipsolateral, y finalizan ipsolateralmente en el
encéfalo. Los axones de la porción nasal de cada retina pasan a través del nervio óptico, cruzan
al lado opuesto en el quiasma óptico, y después pasan a través del tracto óptico contralateral
para finalizar en el lado contralateral del encéfalo. Este ordenamiento da como resultado la
representación de los objetos de la izquierda del campo visual en el lado derecho del encéfalo,
y los de la derecha del campo visual en el lado izquierdo del encéfalo. Los axones de las células
ganglionares retinianas pueden realizar sinapsis en varios núcleos del encéfalo, aunque la diana
principal de la visión es el NGL del tálamo.

Por su parte, el NGL se proyecta hacia la corteza visual primaria o corteza estriada por medio de
la radiación visual. La radiación visual se abre en abanico, y las fibras que transportan
información derivada de la mitad inferior de las hemirretinas apropiadas (y, por tanto, del campo
visual contralateral superior) proyectan hacia la circunvolución lingual, que descansa sobre la
superficie medial del lóbulo occipital, justo por debajo de la fisura calcarina. Los axones de la
radiación visual que representan el campo visual contralateral inferior se proyectan hacia la
adyacente circunvolución cuneiforme, que descansa justo por encima de la fisura calcarina. En
conjunto, las porciones de estas dos circunvoluciones que delimitan y bordean la fisura calcarina
constituyen la corteza visual primaria (o área 17). Adicionalmente, la representación de la
mácula ocupa la parte más posterior y extensa de ambas circunvoluciones, con la retina más
periférica progresivamente proyectada hacia partes más anteriores de estas circunvoluciones.
De manera general, hay un cartografiado punto por punto de las localizaciones retinianas a
través de la superficie de la corteza estriada.

LA VÍA PUPILAR

El ojo regula la cantidad de luz que llega a la retina mediante la apertura o el cierre de la pupila.
El interés del estudio de la pupila radica en que da información sobre alteraciones neurológicas
y ayuda a diagnosticarlas.

EL IRIS

El iris contiene dos músculos de fibra lisa, el esfínter, inervado por el sistema parasimpático, y el
dilatador, inervado por el sistema simpático. La contracción del primero produce cierre pupilar
(miosis) y la del segundo dilatación pupilar (midriasis). Los cambios de tamaño pupilar obedecen
a reflejos, de los cuales el más importante es el reflejo fotomotor. Normalmente ambas pupilas
tienen el mismo tamaño, pero en algunas situaciones hay asimetría entre ellas (anisocoria). El
diámetro de la pupila varía con la edad, y en la oscuridad es de unos 7 mm en el niño y de unos
4.5 mm en el anciano.

EL REFLEJO FOTOMOTOR

El reflejo fotomotor se produce cuando la luz incide sobre la retina y consiste en una reducción
del diámetro pupilar. El reflejo fotomotor es tanto más intenso cuanto mayor es la intensidad
de la luz que lo genera, presenta la misma sensibilidad cromática que la retina, es mayor cuando
se estimula la fóvea que cuando se estimula la periferia retiniana, tiene una latencia de unos
200 ms y no es dependiente del nivel de conciencia. La contracción pupilar producida en el ojo
estimulado se denomina reflejo fotomotor directo y la que se produce en el ojo contralateral se
denomina reflejo fotomotor consensual. Normalmente son simétricos, pero en condiciones
patológicas uno de ellos, o ambos, pueden ser anormales. La vía aferente del reflejo fotomotor
comienza en los fotorreceptores retinianos y continúa por las fibras del nervio óptico hasta el
pretectum, en donde hacen sinapsis con neuronas que después conectan con el núcleo de
Edinger-Westphal, localizado cerca del núcleo del motor ocular común. En las inmediaciones del
núcleo de Edinger-Westphal se entrecruzan las fibras procedentes de ambos ojos, de tal forma
que la estimulación de un ojo produce también un reflejo consensual en el otro.

La vía eferente del reflejo fotomotor parte del núcleo de Edinger-Westphal, de donde salen
fibras que discurren por el nervio motor ocular común y hacen sinapsis en el ganglio ciliar,
localizado en la órbita. Las fibras posganglionares entran en el globo ocular a través de los
nervios ciliares cortos y terminan haciendo sinapsis en el músculo esfínter de la pupila, en donde
el neurotransmisor utilizado es la acetilcolina. La activación de estas fibras produce contracción
del esfínter pupilar y, por lo tanto, miosis.

El sistema simpático relacionado con la pupila se origina en el hipotálamo, desde donde

descienden fibras hasta el núcleo cilioespinal de Budge, localizado en la médula espinal, entre la
octava vértebra cervical y la primera torácica. Aquí establecen sinapsis con neuronas que envían
sus fibras hasta el ganglio cervical superior, perteneciente al simpático cervical. Desde este
ganglio salen fibras simpáticas que ascienden por la arteria carótida y acceden al globo ocular a
través del nervio oftálmico y de los nervios ciliares largos. Estas fibras inervan el músculo
dilatador de la pupila, utilizan la noradrenalina como neurotransmisor y su activación produce
midriasis. Del grado de activación o inhibición del sistema simpático y parasimpático dependerá
el diámetro pupilar.

FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS LAGRIMALES

Las vías lagrimales deben funcionar como un conducto que lleva las lágrimas segregadas por la
glándula lagrimal desde el lago lagrimal hasta la nariz impidiendo que caigan sobre la mejilla.

SECRECIÓN LAGRIMAL

La lágrima proviene mayoritariamente de las glándulas serosas, siendo la producción mucosa y

oleosa proporcionalmente muy pequeña. También cabe considerar que parte del componente
de la lágrima que encontramos en el lago lagrimal procede de la superficie no galndular de la
conjuntiva y de la córnea (células y detritus). Se intentó medir la cantidad de esta lágrima desde
tiempos muy antiguos. Se producen aproximadamente 1.2 microlitros/ minuto, con un volumen
total diario de unos 7 ml. Una vez producida la lágrima, parece ser que primero se llenan los
fondos de saco conjuntival que pueden alcanzar hasta 3-4 microlitros, una vez llenos, se empieza
a acumular en los meniscos lagrimales que pueden alcanzar otros 2-3ml. Si se producen mas
lágrimas los meniscos se elevarán por encima de los puntos lagrimales y este exceso de liquido
pasará a través de dichos puntos al sistema canalicular.

MOVIMIENTO DE LAS LÁGRIMAS DESDE EL FÓRNIX SUPERIOR A LOS PUNTOS LAGRIMALES

Las lágrimas, desde su vertido a la cuenca lagrimal hasta su eliminación por los puntos
lagrimales, fluyen movida por unas fuerzas que han sido y siguen siendo muy discutidas. los
movimientos palpebrales los que las impulsan hasta los puntos lagrimales. El flujo de las lágrimas
presenta unas secuencias reiteradas, y cada uno de sus ciclos consta de dos momentos
claramente definidos: el de parpadeo; el de reposo entre dos parpadeos con los ojos abiertos.

DURANTE EL PARPADEO

La lágrima freática (la que está debajo de los párpados), en la fase de cierre del parpadeo, es
comprimida entre el párpado y el globo ocular quedándose la lágrima en un compartimento
estático. Los meniscos lagrimales superior e inferior se funden en una masa única al cerrarse los
párpados y estrecharse los bordes palpebrales. Al cerrarse los párpados, la película lagrimal
interpalpebral va siendo comprimida entre los márgenes palpebrales superior e inferior, de
modo que va disminuyendo en superficie y aumentando en espesor, hasta que la mayor parte
de su masa líquida se funde con la de ambos meniscos lagrimales, formando un colectivo único.
Durante el desarrollo de este proceso, la fase oleosa va montando sus capas moleculares unas
sobre otras, aumentando su espesor ( lo que disminuye su extensión debido a su viscosidad).
Este proceso se elabora con cierto desorden. La fase serosa, muy fluida, va también
disminuyendo de altura y aumentando de espesor, hasta que los meniscos lagrimales se fundan
entre sí. La fase mucosa, al impurificarse con los lípidos meibomianos, va siendo arrollada hacia
la fisura interpalpebral. Al abrir los párpados, cada uno de ellos arrastra su propio menisco
lagrimal, y la película lagrimal interpalpebral se reforma a expensas de ambos. Conforme los
párpados van abriéndose, la película lagrimal interpalpebral va reformándose simultáneamente
a la separación palpebral. Una vez constituida plenamente la película lagrimal interpalpebral, su
estabilidad no se mantiene indefinidamente, sino que inmediatamente comienza a
experimentar cambios que llevarían a la aparición de islotes epiteliales descubiertos, si no fuese
porque antes sobreviene un nuevo parpadeo que la reconstituye.

TRAS EL PARPADEO
En la fase de reposo entre dos parpadeos, es decir, la película lagrimal interpalpebral prebulbar
termina de formarse primero e inicia su descomposición después, pero simultáneamente existe
un flujo en el resto del lago lagrimal. La lágrima freática del párpado superior aflora al menisco
lagrimal superior por todo el borde palpebral, que con el ojo abierto no presiona con fuerza
sobre el globo La cisterna lagrimal o menisco cantal externo se nutre de lágrima que le llega
principalmente del menisco lagrimal superior y del espacio subpalpebral. El menisco lagrimal del
párpado superior se nutre fundamentalmente de la lágrima freática que le viene del párpado
superior, y también de la que toma e intercambia con el resto de los meniscos de la hendidura
palpebral cuando el párpado baja durante el parpadeo. El menisco lagrimal del párpado inferior
se nutre, durante el período en que los ojos están abiertos entre dos parpadeos, de la lágrima
que le viene de la cisterna lagrimal y eventualmente de la que toma de la película lagrimal
interpalpebral. El equilibrio de fuerzas entre su plétora acuosa, fuerzas de superficie de los
meniscos, gravedad, etc., le mantiene unas dimensiones, y el sobrante líquido es eliminado hacia
la película lagrimal interpalpebral y sobre todo hacia el lago y la cisterna lagrimal. Existen
prolongaciones del ligamento cantal interno hacia la pared lateral del saco lagrimal
constituyendo lo que se denomina ´diafragma del saco lagrimalµ y esto hace que la contracción
palpebral aumente de tamaño el saco lagrimal, creando una presión negativa y produciendo un
efecto de succión desde la cisterna lagrimal a los meniscos lagrimales. En el lago lagrimal la
lágrima que llega, tanto durante el momento de parpadeo como entre parpadeo y parpadeo, es
retenida por las irregularidades de su para ser pasada a los canalículos y sirve de reservorio. Una
vez llegada la lágrima al lago lagrimal, está en disposición de pasar por los puntos lagrimales a
los canalículos.

PASO DE LAS LÁGRIMAS DESDE EL LAGO LAGRIMAL A LOS CANALÍCULOS

Al cerrar los párpados los puntos lagrimales (que son dos aberturas en los márgenes palpebrales
superior e inferior, con el punto superior en posición medial al inferior) se van aproximando de
manera que cuando la hendidura palpebral está cerrada en un tercio de su longitud los puntos
lagrimales están cerrados por contacto de uno sobre el otro. Continuando el cierre palpebral se
produce una compresión de la lágrima obligándola a penetrar en el interior de los canalículos.

Abriendo los párpados los puntos lagrimales empiezan a destaponarse permitiendo penetrar las
lágrimas en su interior cuando la abertura supone al menos dos tercios del tramo a recorrer.
Nos encontramos pues con una serie de mecanismos que favorecen la entrada de la lágrima a
los canalículos lagrimales.

MECANISMO DE SUCCIÓN DE LA LÁGRIMA: Debido a la presión negativa en el interior del punto

lagrimal durante la fase de abertura palpebral.

MECANISMO DE LA GRAVEDAD : La fuerza de la gravedad arrastra la lágrima hacia abajo, y como

desde que se produce la lágrima se va arrastrando desde partes altas (espacio subpalpebral
superior, cisterna lagrimal externa,...) hacia partes bajas (desembocadura nasal del conducto
nasolagimal), es obligado que juegue un papel tanto en arrastrar las lágrimas hasta los puntos
lagrimales como en el flujo lagrimal hasta el meato inferior.