LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNIKAHAN

DINI REMAJA DI KECAMATAN SILAUT KABUPATEN
PEISISR SELATAN TAHUN 2016

Tanggal Pendataan :

Nomor Responden :

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah setiap pertanyaan serta jawablah pertanyaan dengan benar.

2. Berilah tanda (√) pada jawaban yang dianggap tepat dan benar.

3. Kuesioner yang sudah diisi di kembalikan kepada peneliti.

4. Jika ada pertanyaan yang diragukan atau tidak dimengerti silahkan tanya

kepada pada peneliti.

5. Isilah kuesioner ini dengan jujur serta dengan teliti. Atas perhatiannya

saya ucapkan terima kasih

I. Identitas Responden

1. Nama :…………………….

2. Usia menikah :…………………….

3. Agama :…………………….

4. Pendidikan Terakhir :……………………..

5. Pekerjaan :…………………….

6. Jumlah anak :……………………..

7. Alamat :……………………..

II. Variabel Penelitian

1. iNDEPENDEN

Petunjuk: Isilah kuesioner berikut dengan memberikan tanda checklist ( √ )

pada kolom berikut.

No Pernyataan Ya Tidak
Faktor Budaya
1. Apakah sewaktu remaja ibu memiliki kebiasan banyak
teman dan orang tua tidak pernah melarang
2. Apakah sebelum nikah ibu banyak memiliki kawan
dekat
3. Apakah dulu ibu sering bepergian dengan teman dekat
dan selalu jalan jalan
4. Apakah di lingkungan ibu memiliki kebiasan bergaul
dengan teman dekat
5. Apakah kebiasan sewaktu remaja ibu orang tua tidak
melarang pergi jalan jalan
Gaya Hidup
6. Apakah sebelum menikah ibu memilikikebiasan
berkumpul dengan teman teman
7. Apakah dahulu ibu sering pergi ketampat hiburan dan
berkumpul dengan teman
8. Apakah ibu sebelum menikah biasa pergi ketempat
karoke dan suka berkumpul dengan anggota social media
9. Apakah sewaktu remaja ibu banyak memiliki teman
dekat
10. Apakah ibu dahulu selalu berpenampilan menarik seperti
orang yang lebih dewasa
Faktor Agama
11. Apakah dahulu ibu jarang pergi ketempat ibadah seperti
sholah
12. Apakah dahulu orang tua ibu tidak pernah menyuruh ibu
sholat 5 waktu
13. Apakah keluarga ibu tidak memiliki kebiasaan pergi
ketampat ibadah
14. Apakah dahulu ibu orang tua ibu jarang menyuruh ibu
bahwa bergaul dengan teman dekat itu dosa
15. Apakah dahulu ibu serring menampakakkan aurat yang
dilarang oleh agama
Faktor Social ekonomi
16. Apakah penghasilan orang tua ibu dahulu mencukupi
sewaktu ibu remaja
17. Apakah orang tua tidak pernah memberikan uang jajan
kepada ibu sebelum menikah
18. Apakah ibu pergi berusaha untukmencari uang saat
remaja
 19. Apakah orang tua ibu membiarkan ibu mencari uang
sendiri sebelum menikah sekarang
20. Apakah keuangan keluarga dahulu lebih mampu dari
sekarang
Faktor Masalah Keluarga
21. Apakah dahulu orang tua ibu sering bertengkar dirumah
dan diluar
22. Apakah orang tua ibu pernah pisah sementara sewaktu
ibu belum menikah
23. Apakah orang tua ibu sering keluara rumah sewaktu ibu
belum menikah
24. Apakah keluarga pernah meninggal kan ibu sebelum
menikah
25. Apakah orang itu sering memarahi ibu dahulu karena
sering keluar rumah

=============== Terima Kasih ===============

2. Pernikahan dini

Pernyataan Selalu Sering Tidak

No Pernah
1. Apakah Ibu menikah di usia dibawah 21 tahun
2. Apakah pernikahan diakibat pergaulan yang
tidak bertanggung jawab
3. Apakah nikah sekarang lantaran ada unsur
sebelumnya
4. Apakah pernikahan sekarang dilakukan dengan
ada sebab seperti tidak datangnya menstruasi

============== Terima Kasih ===============