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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 3
2 REVISÃO DE LITERATURA 4
2.1 Jararaca 4
2.1.1 Características da serpente 4
2.1.2 Peçonha 4
2.1.3 Quadro clínico 5
2.1.4 Diagnóstico 6
2.1.5 Tratamento 6
2.2 Cascavel 8
2.2.1 Características da serpente 8
2.2.2 Peçonha 8
2.2.3 Quadro clínico 9
2.2.4 Diagnóstico 10
2.2.5 Tratamento 10
2.3 Surucucu 11
2.3.1 Características da serpente 11
2.3.2 Peçonha 12
2.3.3 Quadro clínico 12
2.3.4 Diagnóstico 14
2.3.5 Tratamento 14
2.4 Coral 15
2.4.1 Características da serpente 15
2.4.2 Peçonha 16
2.4.3 Quadro clínico 16
2.4.4 Diagnósticos 17
2.4.5 Tratamento 18
REFERÊNCIAS 19
INTRODUÇÃO

As serpentes estão classificadas no Reino Animalia, Filo Chordata,


Classe Reptilia, Ordem Squamata e Subordem Ophidia existindo diversas
famílias. A Família Viperidae é constituída pelo gênero Bothrops (jararaca),
Crotalus (cascavel) e Lachesis (surucucu), a Família Elapidae pelo gênero
Micrurus (cobra coral) e a Família Colubridae pelos gêneros Philodryas (cobra
verde) e Clelia (cobra preta ou muçurana) (BUTANTAN, 2001).

Podem ser classificadas em dois grupos básicos as peçonhentas, que


são aquelas que conseguem inocular seu veneno, e as não peçonhentas, que
são as que produzem um veneno que aflora em sua cavidade bucal e atua na
digestão do alimento, mas não possuem presas inoculadoras para introduzir a
peçonha na vítima, como a jibóia, a sucuri, a dormideira, a caninana, a cobra-
cipó, a boipeva, ambas encontradas no Brasil, nos mais diferentes tipos de
habitat, inclusive em ambientes urbanos (FUNASA, 2001). Existem alguns
critérios básicos para distinguir serpentes peçonhentas de não peçonhentas. O
primeiro deles é a presença da fosseta loreal (órgão sensorial termorreceptor)
encontrada nas peçonhentas, exceto na Micrurus, tipo de cauda, que nas
peçonhentas afina rapidamente e por último é o tipo de dentição, que nas não
peçonhentas, dois tipos básicos são observados a dentição áglifa e opistóglifa
e nas serpentes peçonhentas, existe a dentição proteróglifa, típico das corais
verdadeiras e a dentição solenóglifa presentes na cascavel, jararaca, urutu e
surucucu (FIOCRUZ, 2002).
2.1 Jararaca

2.1.1 Características da serpente

O gênero Bothrops está distribuído por todo o território nacional sendo


responsável por 90% dos acidentes. São conhecidas popularmente por
jararaca, jararacuçu, urutu-cruzeiro, caiçara, e outras denominações. Estas
serpentes habitam principalmente zonas rurais, preferindo ambientes úmidos e
locais onde haja facilidade para proliferação de roedores. Têm hábitos
predominantemente noturnos. Podem apresentar comportamento agressivo
quando se sentem ameaçadas, desferindo botes sem produzir ruídos.

As Jararacas possuem coloração variada com padrão de desenhos


semelhantes a um “V” invertido, o corpo é fino medindo aproximadamente um
metro de comprimento, a cauda é fina e lisa. A Urutu Cruzeiro (Bothrops
alternatus) possui coloração escura e possui manchas brancas laterais, em
forma de cruz. Encontrada em vegetação rasteira, perto de rios e lagos ou
plantações (FIOCRUZ, 2002). A Jararacuçu (Bothrops jararacussu) habita as
regiões Sul e Sudeste, de 1,8 metro, sendo considerada uma das maiores do
grupo da jararaca. A Cotiara (Bothrops fonsecai) é encontrada na Região
Sudeste, atinge até 90 cm e é encontrada em áreas altas com predomínio de
Araucária, na Serra da Mantiqueira.

2.1.2 Peçonha

O veneno das serpentes do gênero Bothrops atua de formas diferentes ao


penetrar no organismo animal podendo causar a ação proteolítica, a coagulante e a
hemorrágica (ARCOLINI, 2006). A ação proteolítica, possivelmente, decorre da
atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da
resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação
pró-coagulante do veneno.

A ação hemorrágica ocorre devido a uma alteração no fator X e a protrombina.


Essas ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos
seus fatores, podendo ocasionar incoagulabilidade e hemorragias em diversos locais.
A ação coagulante ocorre através do consumo do fibrinogênio (substância que
promove a coagulação do sangue), havendo deposição de microcoágulos
principalmente nos pulmões e rim.

2.1.3 Quadro clínico

Quadro clínico local: Marca das presas, geralmente visível, às vezes uma
única, ou arranhadura ou eventualmente não visível. Sangramentos e equimoses no
ponto da picada. Dor e edema endurado no local da picada, de intensidade variável e,
em geral, de instalação precoce e caráter progressivo, podendo estender-se a todo o
membro. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução,
acompanhados ou não de necrose.

Quando clínico sistêmico: Além de sangramentos em ferimentos cutâneos


preexistentes, podem ser observadas hemorragias à distância como gengivorragias,
epistaxes, hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de hemorragia uterina.
Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente,
choque.

Complicações:

A) INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA): A patogênese pode ser multifatorial:


ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de
microtrombos nos capilares, desidratação ou hipotensão arterial ou choque.

B) CHOQUE: Raro e aparece nos casos graves, patogênese multifatorial:


liberação de substâncias vasoativas, seqüestro de líquido na área do edema e de
perdas por hemorragias.

C) SÍNDROME COMPARTIMENTAL: Nos casos graves, decorre da


compressão do feixe vásculo-nervoso conseqüente ao grande edema, produzindo
isquemia de extremidades. manifestações mais importantes são dor intensa,
parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor.

D) INFECÇÃO SECUNDÁRIA E ABSCESSO: Sua ocorrência varia de 10 a


20%. A ação proteolítica do veneno botrópico favorece o aparecimento de infecções
locais. Os germes patogênicos podem provir da boca do animal, da pele do acidentado
ou do uso de contaminantes sobre o ferimento. as bactérias isoladas desses
abscessos são bacilos gram-negativos, anaeróbios e, mais raramente, cocos gram-
positivos.

E) NECROSE: Associada à isquemia local decorrente de lesão vascular e de


outros fatores como infecção, trombose arterial, síndrome de compartimento ou uso
indevido de torniquetes. o risco é maior nas picadas em extremidades (dedos)
podendo evoluir para gangrena.

2.1.4 Diagnóstico

O diagnóstico é realizado pela visualização ou identificação da serpente,


quadro clínico (principalmente dor e edema) e/ou laboratorial (alteração dos exames
de coagulação).

Casos em que paciente viu e/ou trouxe a cobra com presença de


manifestações clínicas:

A) Classificar o caso (Leve, Moderado ou Grave) e iniciar o tratamento com


Soro Antibotrópico (SAB) o mais breve possível e demais procedimentos.
B) Se possível, solicitar o envio de foto do local da picada e da cobra.

Casos de picada SEM SINTOMAS (viu ou não a cobra) ou SUSPEITA DE UMA


COBRA NÃO PEÇONHENTA:

A) Solicitar exames de coagulação na admissão (TP e TTPA), deixar o


paciente em observação, reavaliar a cada 30min, e frente resultados
alterados ou aos primeiros sintomas e sinais de dor e edema indicar o SAB.
B) Se exames normais na admissão, continuar observando o aparecimento de
sinais de dor e edema, na ausência destes repetir exames de coagulação
(TP e TTPA), após 6 horas da picada.
C) Se os exames permanecerem inalterados, após 6 horas da picada, e
paciente assintomático liberar o paciente, provável acidente por cobra não
peçonhenta (proceder limpeza local com água e sabão e verificar anti-
tetânica).

2.1.5 Tratamento
Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro
antibotrópico (SAB) por via intravenosa e condutas para evitar as complicações.

1. Específico: Soroterapia antiveneno - Soro antibotrópico (SAB).

SOROTERAPIA: As ampolas do Soro antibotrópico (SAB) devem ser diluídas


em 100 ml a 200 ml de SF ou SG5%, para administrar-se por via endovenosa (EV),
em 30 minutos, sendo o paciente monitorado pela equipe médica e/ou da enfermagem
durante este procedimento.

MEDICAÇÃO PRÉVIA: Fazer 15 minutos antes da soroterapia: Anti-H1:


Difenidramina (Difenidrin®) 1 mg/Kg EV ou IM (máx 50 mg) ou Prometazina
(Fenergan®): 0,5 mg/Kg IM ou EV (máx 25 mg) Anti-H2: Cimetidina: 10 mg/Kg EV
(máx 300 mg) ou Ranitidina: 3 mg/Kg EV (máx 50 mg) Corticóide: Hidrocortisona 10
mg/Kg EV (máx 500 mg)

Observação:

 Deve ser evitado o uso de alguns medicamentos anti-histamínicos,


principalmente a prometazina (Fenergan®), em crianças e idosos. Os
efeitos destes medicamentos podem determinar manifestações como
sonolência, agitação psicomotora, alterações pupilares e taquicardia,
que podem ser confundidas com as do envenenamento sistêmico.
 Gestantes, mulheres amamentando e crianças podem receber a
soroterapia específica normalmente, nas mesmas doses indicadas.

2. Geral:

 Classificar o caso, verificar sangramentos, avaliar intensidade e extensão do


edema.
 Solicitar exames laboratoriais na admissão, sem retardar o início do SAB.
Repetir em 12h e 24h.
 Efetuar dois acessos venosos (SAB e HEV), atentar para possível reação ao
soro. Iniciar hidratação EV e VO.
 Lavar o local da picada, manter o paciente em repouso.
 APÓS a infusão do SAB, manter membro elevado para evitar progressão do
edema (durante infusão, manter membro na altura do coração).
 Analgesia para alívio da dor (evitar AINES).
 Monitorar sinais vitais e controle da diurese em mL.
 Verificar vacinação antitetânica.
 Período mínimo observação: 24h após SAB.

2.2 Cascavel

2.2.1 Características da serpente

A cascavel (Crotalus durissus) é uma cobra venenosa da


família Viperidae, subfamília CrotalinaeÉ uma serpente com hábitos
predominantemente noturnos, é terrestre e pouco ágil. No Brasil, cinco
subespécies de cascavéis podem ser encontradas em áreas do Cerrado, nas
regiões áridas e semi-áridas do Nordeste e em áreas abertas do Sul, Sudeste e
Nordeste.
As fêmeas de Crotalus durissus apresentam corpos mais largos dos que
os dos machos da espécie e podem chegar a 1 metro de comprimento. Uma
característica bem conhecida das cascavéis é uma estrutura na extremidade da
cauda semelhante a anéis. Ao contrário do que muitos acreditam o número de
anéis no chocalho das cascavéis, não representam a idade da cobra, mas sim o
número de vezes que a mesma já trocou de pele, o que pode ocorrer de duas a
quatro vezes ao ano. Mas é importante saber que mesmo assim, este não é um
parâmetro totalmente seguro para afirmar com exatidão o tempo de vida de uma
determinada cascavel.

2.2.2 Peçonha
As cascavéis possuem um veneno neurotóxico, que atua no sistema
nervoso e faz com que a vítima tenha dificuldades de locomoção e respiração.
Produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise), com liberação
de enzimas e mioglobina para o sangue, que são posteriormente excretadas pela
urina. Não está perfeitamente identificada a fração do veneno que produz esse
efeito miotóxico sistêmico, mas há referências experimentais de ação miotóxica
local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina excretada na urina foi
erroneamente identificada como hemoglobina, atribuindo-se ao veneno uma
atividade hemolítica in vivo. Estudos mais recentes não demonstraram a
ocorrência de hemólise nos acidentes humanos. O consumo do fibrinogênio
pode levar à incoagulabilidade sangüínea. Geralmente não há redução do
número de plaquetas. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são
discretas.

2.2.3 Quadro clínico

As manifestações locais podem ser encontradas as marcas das presas,


edema e eritema discretos. Não há dor, ou se existe, é de pequena intensidade.
Há parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável, podendo
ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada.
Procedimentos desaconselhados como garroteamento, sucção ou escarificação
locais com finalidade de extrair o veneno, podem provocar edema acentuado e
lesões cutâneas variáveis.

As manifestações gerais são sudorese, náuseas, vômitos, cefaléia,


secura da boca, prostração e sonolência ou inquietação, são de aparecimento
precoce e podem estar relacionados a estímulos de origem diversas, nas quais
devem atuar o medo e a tensão emocional desencadeada pelo acidente. As
neurológicas, decorrentes da ação neurotóxica do veneno: Apresentam-se nas
primeiras horas e caracterizam o “fáscies miastênica” (fáscies neurotóxica de
Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da
musculatura da face, há oftalmoplegia e dificuldade de acomodação (visão turva)
ou visão dupla (diplopia) e alteração do diâmetro pupilar (midríase). Com menor
freqüência pode aparecer paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição,
diminuição do reflexo do vômito, modificações no olfato e no paladar. As
alterações descritas são sintomas e sinais que regridem após 3 a 5 dias.

Já as manifestações musculares, decorrentes da atividade miotóxica.


Caracterizam-se por dores musculares generalizadas (mialgias), de
aparecimento precoce. A urina pode estar clara nas primeiras horas e assim
permanecer, ou tornar-se avermelhada (mioglobinúria) e progressivamente
marrom nas horas subseqüentes, traduzindo a eliminação de quantidades
variáveis de mioglobina, pigmento liberado pela necrose do tecido muscular
esquelético (rabdomiólise). Não havendo dano renal, a urina readquire a sua
coloração habitual em 1 ou 2 dias.

2.2.4 Diagnóstico

As cobras cascavéis apresentam dentição solenóglifa, ou seja, dentes


inoculadores localizados anteriormente na maxila superior, que se projetam num
ângulo de 90º no momento do bote. O veneno neurotóxico da cascavel no corpo
humano começa a manifestar os primeiros sintomas clínicos após seis horas do
acidente. Os sintomas mais comuns são a flacidez na face, visão turva, visão
dupla e paralisia dos músculos dos olhos. Em casos mais graves pode haver
insuficiência respiratória aguda.

Há algumas manifestações pouco frentes. São essas, insuficiência


respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares têm sido
relatadas e interpretadas como decorrentes das atividades neurotóxicas e
miotóxicas do veneno.

2.2.5 Tratamento
O tratamento específico é feito a partir do Soro Anticrotálico (SAC) EV.
Dose varia de acordo com gravidade do caso. Poderá ser utilizado o Soro
Antibotrópico-crotálico (SABC). Ver posologia no Quadro Resumo, no decorrer
do capítulo.

Já o tratamento geral feito com a hidratação adequada (fundamental para


prevenir IRA), será satisfatória se fluxo urinário de 1 a 2 ml/Kg/h na criança e 30
a 40 ml/h no adulto.

Diurese osmótica pode ser induzida com manitol a 20% (5m/Kg na criança
e 100ml no adulto), persistindo oligúria, pode-se utilizar diuréticos de alça tipo
furosemida EV (1ml/Kg/dose na criança e 40 mg/dose no adulto).

O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 com bicarbonato de sódio


(urina ácida potencia a precipitação intraglobular de mioglobina), monitorar por
controle gasométrico.

QUADRO MANIFES- MANIFES- ALTERAÇÕES TRATAMENTO TRATAMENTO


CLÍNICO TAÇÕES TAÇÕES LABORA- ESPECÍFICO COMPLEMENTAR
LOCAIS SISTÊMICAS TORIAIS E SINTOMÁTICO
AVALIAÇÃO
INICIAL

LEVE - Nenhuma ou - Fácies - Tempo de 5 ampolas SAC - Analgésico


edema e miastênica coagulação (TC) ou SABC - I.V. - Hidratação
parestesia discreta = normal ou
discretos. - Mialgia alterado
discreta ou
ausente

MODERADA - Nenhuma ou - Fácies - Tempo de 10 ampolas SAC - Analgésico


edema e miastênica coagulação (TC) ou SABC - I.V. - Hidratação
parestesia evidente = normal ou
discretos. - Mialgia alterado

GRAVE - Nenhuma ou - Fácies - Tempo de 20 ampolas SAC - Analgésico


edema e miastênica coagulação (TC) ou SABC - I.V. - Hidratação
parestesia evidente = normal ou - Diurese
discretos. - Mialgia alterado Osmótica
evidente - Provas de - ventilação
- Oliguria ou função renal artificial (ambu ou
anúria mecânica)
- Insuficiência
respiratória

ABREVIAÇÕES
SABC - Soro Antibotrópico – Crotálico I.V. - Intravenoso

SAC - Soro Anticrotálico T.C. - Tempo de Coagulação

2.3 Surucucu

2.3.1 Características da serpente

A surucucu é uma das maiores serpentes venenosas do mundo. Pertence


à família dos Crotalídeos, mas sua cauda não tem guizos, como o da cascavel.
O naturalista sueco Lineu denominou-a “crótalo mudo”, e o adjetivo passou para
seu nome latino. Também denominada de surucucu-bico-de-jaca em território
brasileiro é habitante de florestas densas, principalmente na região amazônica,
na qual se faz presente em grande quantidade em meio as folhas caídas pelo
chão das matas.
A cauda desse animal termina numa espinha córnea, que denuncia a sua
presença quando ele passa no meio dos arbustos. É encontrada nas florestas
tropicais úmidas da América Central e do Sul. Seu corpo é marrom, com o dorso
marcado por losangos marrom-escuros contornados de verde-amarelado.
A Surucucu caça à noite, principalmente roedores. Como a maioria dos
crótalos, ela é dotada de fosseta loreal entre o olho e a narina; são orifícios com
o fundo revestido por uma membrana sensível a pequenas variações de
temperatura.
Ao mesmo tempo, ela possui uma cobertura móvel que lhe permite
localizar a fonte de calor. A Surucucu caça principalmente animais de
temperatura constante, pois pode seguir sua pista não só pelo odor como
também pela “trilha quente” que eles vão deixando atrás de si. Ao contrário dos
outros crótalos, a fêmea não dá à luz filhotes vivos, mas põem ovos.

2.3.2 Peçonha
A cobra surucucu (Lachesis muta), que também é conhecida
como surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, surucucutinga, surucucu-de-fogo, é a
maior serpente peçonhenta da América do Sul, podendo chegar até 3,5 metros
e com uma peçonha capaz de matar um ser humano. Apesar de ser a mais
venenosa da América do Sul, não ocorrem muitos acidentes com a surucucu,
apenas 2% dos acidentes com serpentes peçonhentas que o ocorrem no Brasil,
é com essa cobra. O seu veneno causa sangramento, dor, diarreia, bolhas,
hipotensão, e necrose.
As ações do veneno são proteoglitica, coagulante e hemorrágica. A açāo
proteolítica provoca as lesões locais, como edema, bolhas e necrose, atribuid ́ as
inicialmente à “ação proteolit́ ica”, têm patogênese complexa. Possivelmente,
decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação
de mediadores da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o
endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno. A açāo coagulante,
como a maioria dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou simultâneo, o
fator X e a protrombina. Possui também ação semelhante à trombina,
convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da
coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos
de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade
sangüiń ea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular
disseminada. Já a açāo hemorrágica: as manifestações hemorrágicas são
decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana
basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação.

2.3.3 Quadro clínico

As manifestações locais são caracterizadas pela dor e edema endurado


no local da picada, de intensidade variável e, em geral, de instalação precoce e
caráter progressivo . Equimoses e sangramentos no ponto da picada são
freqüentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução,
acompanhados ou não de necrose. Além de sangramentos em ferimentos
cutâneos preexistentes, podem ser observadas hemorragias à distância como
gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de
hemorragia uterina. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão
arterial e, mais raramente, choque.

As manifestações sistêmicas são organizadas em:

 Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e


edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas
discretas ou ausentes, com ou sem alteração do Tempo de Coagulação.
Os acidentes causados por filhotes de Bothrops (< 40 cm de
comprimento) podem apresentar como único elemento de diagnóstico
alteração do tempo de coagulação.
 Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o
segmento anatômico picado, acompanhados ou não de alterações
hemorrágicas locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e
hermatúria.
 Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso,
podendo atingir todo o membro picado, geralmente acompanhado de dor
intensa e, eventualmente com presença de bolhas. Em decorrência do
edema, podem aparecer sinais de isquemia local devido à compressão
dos feixes vásculo-nervosos. Manifestações sistêmicas como hipotensão
arterial, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas definem o caso
como grave, independentemente do quadro local.

Complicações locais

 Siń drome Compartimental: é rara, caracteriza casos graves, sendo de


difić il manejo. Decorre da compressão do feixe vásculo-nervoso
conseqüente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido,
produzindo isquemia de extremidades. As manifestações mais
importantes são a dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do
segmento distal, cianose e déficit motor.
 Abscesso: sua ocorrência tem variado de 10 a 20%. A ação “proteolit́ ica”
do veneno botrópico favorece o aparecimento de infecções locais. Os
germes patogênicos podem provir da boca do animal, da pele do
acidentado ou do uso de contaminantes sobre o ferimento. As bactérias
isoladas desses abscessos são bacilos Gram- negativos, anaeróbios e,
mais raramente, cocos Gram-positivos.
 Necrose: é devida principalmente à ação “proteolit́ ica” do veneno,
associada à isquemia local decorrente de lesão vascular e de outros
fatores como infecção, trombose arterial, sin
́ drome de compartimento ou
uso indevido de torniquetes. O risco é maior nas picadas em extremidades
(dedos) podendo evoluir para gangrena (fig. 22).

Complicações sistêmicas

 Choque: é raro e aparece nos casos graves. Sua patogênese é


multifatorial, podendo decorrer da liberação de substâncias vasoativas, do
seqüestro de liq́ uido na área do edema e de perdas por hemorragias.
 Insuficiência Renal Aguda (IRA): também de patogênese multifatorial,
pode decorrer da ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal
secundária à deposição de microtrombos nos capilares, desidratação ou
hipotensão arterial e choque (vide capitulo X).

2.3.4 Diagnóstico

É realizado por meio de exames complementares ao quadro clínico:

1. Tempo de Coagulação (TC): de fácil execução, sua determinação é


importante para elucidação diagnóstica e para o acompanhamento dos
casos.
2. Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à
esquerda, hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente
e plaquetopenia de intensidade variável.
3. Exame sumário de urina: pode haver proteinúria, hemafúria e leucocitúria.
4. Outros exames laboratoriais: poderão ser solicitados, dependendo da
evolução clin
́ ica do paciente, com especial atenção aos eletrólitos, uréia
e creatinina, visando à possibilidade de detecção da insuficiência renal
aguda.
5. Métodos de imunodiagnóstico: antig ́ enos do veneno botrópico podem ser
detectados no sangue ou outros liq ́ uidos corporais por meio da técnica de
ELISA.

2.3.5 Tratamento

O tratamento específico é realizado pela administração, o mais


precocemente possiv́ el, do soro antibotrópico (SAB) por via intravenosa e, na
falta deste, das associações antibotrópico-crotálica (SABC) ou
antibotrópicolaquética (SABL). Se o TC permanecer alterado 24 horas após a
soroterapia, está indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno.

O tratamento geral é feito com medidas gerais devem ser tomadas, como:

1. Manter elevado e estendido o segmento picado;


2. Emprego de analgésicos para aliv́ io da dor;
3. Hidratação: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40
ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança;
4. Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá ser indicado quando
houver evidência de infecção. As bactérias isoladas de material
proveniente de lesões são principalmente Morganella morganii,
Escherichia coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente
sensiv́ eis ao cloranfenicol. Dependendo da evolução clin ́ ica, poderá ser
indicada a associação de clindamicina com aminoglicosid ́ eo.

Já o tratamento das complicações locais é firmado o diagnóstico de


́
sin drome de compartimento, a fasciotomia não deve ser retardada, desde que
as condições de hemostasia do paciente o permitam. Se necessário, indicar
transfusão de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado. O
debridamento de áreas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos
devem ser efetuados. A necessidade de cirurgia reparadora deve ser
considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforços devem ser
feitos no sentido de se preservar o segmento acometido.

2.4 Coral

2.4.1 Características da serpente


As cobras corais pertencem à família Elapidae. As serpentes da família
Elapidae possuem uma peçonha com alta atividade neurotóxica e capacidade
de letalidade. Fazem parte dessa família as serpentes corais americanas
(gênero Micrurus) com suas peçonhas contendo cerca de 90-95% de
componentes protéicos, sendo na sua maior parte neurotoxinas com baixa
massa molecular (6-8 kDa), podendo ser destacadas as neurotoxinas com ação
pós-sinápticas ou α-Neurotoxinas (α-NTX). A família Elapidae compreende
serpentes dotadas de um aparelho inoculador do tipo proteróglifo (protero =
dianteiro, glyphé = sulco), ou seja, um par de presas frontais e fixas com um
sulco central, pouco desenvolvido para injeção da peçonha
As Micrurus são as corais mais comumente encontradas. Incluem
organismos pequenos (menores que 700 mm) ou grandes (com até 1,5 m).
Morfologicamente, essas serpentes apresentam a cabeça oval, recoberta por
grandes placas simétricas (referência habitual para serpentes não-
peçonhentas), não apresentam fosseta loreal, os olhos são pequenos e pretos
com pupilas elípticas verticais e quase sempre focalizadas numa faixa preta da
cabeça. O pescoço não é bem pronunciado, devido ao desenvolvimento da
musculatura cervical adaptada para a escavação, e os ossos cranianos são
fortes. O corpo cilíndrico é recoberto por escamas lisas e a cauda curta dá nome
ao principal gênero Micrurus (grego = pequena cauda).
São animais de hábitos semi-fossoriais, habitando principalmente a
camada superficial do solo ou sob a serrapilheira que cobre o chão das matas.
Eventualmente, saem à superfície a procura de alimento, para acasalar ou após
as chuvas fortes. A dieta é composta por pequenas serpentes e outros répteis
serpentiformes, em alguns casos há dietas específicas de algumas espécies
como, por exemplo, M. lemniscatus (peixes do tipo muçum, Synbranchus
marmoratus) e M. surinamensis (peixes elétricos, Gymnotus carapo).
Quanto à reprodução são animais ovíparos, as fêmeas põem entre 2 e 10
ovos em buracos no chão, formigueiros ou no interior de troncos de árvores em
decomposição. Os filhotes nascem após dois meses de incubação medindo
cerca de 17 cm de comprimento.

As espécies de Micrurus presentes no Brasil são: M. albicinctus, M.


altirostris, M. averyi, M. brasiliensis, M. corallinus, M. decoratus, M. filiformis, M.
frontalis, M. hemprichii, M. ibiboboca, M. lemniscatus, M. mipartitus, M.
ornatissimus, M. paraensis, M. putumayensis, M. spixii, M. surinamensis, M.
tricolor, M. wehnerorum.

2.4.1 Peçonha
As peçonhas das cobras corais são neurotóxicas, causando perda da
força muscular e morte por paralisia respiratória. Não provocam edema local e
necrose assim como não produzem coagulação sanguínea ou hemorragias. A
atividade proteolítica das peçonhas de cobras corais é pequena ou nula.
Exercem atividade fosfolipase A2. Não induzem efeitos nefrotóxicos. Os
componentes tóxicos da peçonha das Elapidae são as neurotoxinas pré-
sinápticas, as neurotoxinas pós-sinápticas, as cardiotoxinas e fosfolipases
A2 com atividade mionecrótica ou semelhante à das cardiotoxinas. O modo de
ação das peçonhas de Micrurus frontalis, M. lemniscatus, M. corallinus e M.
fulvius foi investigado em preparações neuromus-culares isoladas e é aqui
exposto. Mostra-se que enquanto as peçonhas de M. frontalis e M-
lemniscatus devem conter apenas toxinas que atuam através de ligação com os
receptores co-linérgicos da placa terminal (neurotoxinas pós-sinápticas), a de M.
corallinus atua também na junção neuromuscular inibindo a liberação de
acetilcolina pelos impulsos nervosos e a de M. fulvius induz despolarização da
membrana das fibras musculares. Relatam se também os efeitos produzidos
pelas peçonhas de M. corallinus e M. fulvius in vivo em cães e os provocados
pela peçonha de M. frontalis em cães e macacos.

2.4.3 Quadro clínico

As manifestações clínicas locais costumam ser discretas. Os Marca das


presas podem ser encontrados dois ou mais pontos de inoculação, às vezes com
o aspecto de arranhadura ou, ainda, não ser identificada nenhuma marca das
presas. Deve ser salientado, porém, que o não encontro da presença de marca
das presas é comum, e não afasta a possibilidade da inoculação da peçonha e
do desenvolvimento de envenenamento sistêmico. O edema local é raro e,
quando presente, costuma ser leve. Há ausência de equimoses ou hemorragias
locais. A maioria dos pacientes envenenados refere parestesia e dor no local da
mordida, de intensidade variável, com tendência à progressão proximal.

As manifestações sistêmicas envolvem a Síndrome Miastênica Aguda,


semelhante à observada na miastenia gravis. O início das manifestações é
variável. De maneira geral, surgem poucas horas após o acidente (1-3 horas) e,
uma vez iniciadas, tendem a progredir e agravar caso não se institua o
tratamento adequado. A musculatura ocular extrínseca e os músculos
elevadores da pálpebra são os mais sensíveis enquanto que a musculatura
diafragmática parece ser a mais resistente à ação da peçonha.

As seguintes manifestações neurológicas podem ser: Ptose palpebral


bilateral, simétrica ou assimétrica, com ou sem limitação dos movimentos
oculares; dificuldade da acomodação visual, turvação ou borramento da visão,
podendo evoluir para diplopia, por comprometimento da musculatura ocular
extrínseca; o ftalmoplegia, midríase, anisocoria e nistagmo; dificuldade para
deglutição e mastigação, resultando em aumento da salivação; diminuição do
reflexo do vômito e ptose mandibular;  Dificuldade para se manter na posição
ereta, para se levantar da cama ou para deambular, por diminuição da força
muscular, podendo evoluir para paralisia total dos membros; dispnéia restritiva e
obstrutiva, respectivamente por paralisia da musculatura torácica intercostal e
por acúmulo de secreções, podendo evoluir para paralisia diafragmática; outras
manifestações: presença de parestesias generalizadas, disestesias,
fasciculações musculares, dificuldade para falar, disfonia, afonia, paralisia facial,
estridor laríngeo, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos, cefaléia, tonturas,
euforia, incontinência urinária transitória, dor abdominal, dor torácica e sudorese
profusa.

Classificação clínica quanto à gravidade:


 Leve: presença de manifestações locais, principalmente parestesia e dor de
intensidade variável com ou sem irradiação, podendo estar associada à
fasciculações musculares, mialgia local, alterações de sensibilidade, edema
discreto e eritema leve.
 Moderado: além das manifestações locais, que podem estar ausentes,
manifestações indicativas de uma miastenia aguda como, por exemplo,
presença de ptose palpebral, ptose mandibular, e com diminuição objetiva das
provas semiológicas de avaliação da força muscular, porém sem sinais de
paralisia.
 Grave: sinais de fraqueza muscular intensa e paralisia evidentes, como
dificuldade para caminhar ou para se levantar da cama; disfagia e salivação;
respiração superficial, dispneia até paralisia respiratória.

2.4.4 Diagnóstico

O principal diagnóstico diferencial do acidente elapídico se refere às


síndromes paralíticas agudas, principalmente as com evolução crânio-caudal
(descendente), como na síndrome de Miller-Fisher, que é uma
polirradiculoneurite variante da síndrome de Guillain-Barré, e no botulismo.
Os exames complementares nos pacientes com dificuldade respiratória
são monitorização da saturação de oxigênio por oximetria de pulso (SpO2) e
medida dos gases arteriais. Nas situações graves, com paralisia respiratória e
hipoventilação, pode ocorrer hipoxemia e retenção de CO2, resultando em
acidose respiratória e metabólica, sendo mandatória a indicação de ventilação
mecânica como medida de suporte vital. Deve ser considerado, no entanto, que
o melhor parâmetro para a indicação de assistência ventilatória é clínico. Vários
destes pacientes podem necessitar deste tipo de suporte antes mesmo que as
alterações gasométricas sejam confirmadas, ao se detectar sinais de
desconforto respiratório progressivo.

2.4.5 Tratamento

O tratamento geral envolve o uso de anticolinesterásicos (neostigmina)


em acidentes elapídicos com manifestações paralíticas graves. A vantagem
desse procedimento, quando a resposta ao teste é favorável, é a de promover
uma rápida melhora do quadro paralítico quando comparado à soroterapia, além
de permitir uma transferência mais segura do paciente com insuficiência
respiratória para centros que dispõem de recursos de assistência ventilatória
mecânica. O Teste terapêutico com droga anticolinesterásica: Pode ser realizado
com a neostigmina (metilsulfato de neostigmina; solução injetável, 1 ml = 0,5 mg;
início da ação após injeção IV em 1-20 min.; vida média de 0,5-2 horas), na dose
de 1-2 mg IV (crianças 0,01-0,04 mg/kg/IV). Em determinados casos, apenas
uma dose é suficiente para a reversão completa dos sintomas. Havendo
recorrência dos sintomas paralíticos, pode-se repetir a mesma dose, a cada 2-4
horas ou em intervalos menores, ou por infusão contínua, na dose inicial de 12
g/kg/hora, adequando-se as doses de acordo com a resposta clínica de cada
paciente. A atropina deve ser sempre empregada antes da administração da
neostigimina, tendo como objetivo antagonizar os efeitos muscarínicos da
acetilcolina, principalmente a broncorreia e a bradicardia. A dose recomendada
pode ser na razão de 0,25 mg de atropina (0,01-0,02 mg/kg/IV para crianças)
para cada 0,5 mg de neostigmina.
O tratamento específico é feito em todos os pacientes mordidos por “corais
verdadeiras” com manifestações clínicas sistêmicas de envenenamento está
formalmente indicado o soro elapídico (SAEl), o qual deve ser administrado pela
via intravenosa (IV), em infusão lenta, em 20 a 40 minutos, sob rigorosa
supervisão médica e de enfermagem, podendo ser diluído em solução salina
fisiológica ou soro glicosado a 5%, na razão de 1:2 a 1:5, e infundido na
velocidade de 8-12 ml/minuto.
REFERÊNCIAS

DONATO, Micheline Freite. Purificação, caracterização bioquímica e


eletrofisiológica da toxina Mic6c7NTX da Peçonha da Serpente Micrurus
ibiboboca (Merrem,1820). 115f. (Dissertação de mestrado em produtos
naturais e sintéticos bioativos). João Pessoa, UFPB, 2008.

FIOCRUZ, Fundação Oswaldo Cruz. Animais venenosos e peçonhentos.


Série
Prevenindo Intoxicações, p 1-4. São Paulo, 2002.

Ministério da Saúde. Fundaçāo Nacional de Saúde. Manual de Diagnóstico e


Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. 2 ed. Brasília, outubro
de 2001

Prevenção de Acidentes com Animais Peçonhentos. Instituto Butantan.


Fundacentro.1 ed. São Paulo, p.4-46, 2001.