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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA

Prof.ª Dr.ª Eleusis Ranconi Nazareno –Departamento de


Saúde Comunitária UFPR
Prof.ª Dr.ª Denise Siqueira de Carvalho –Departamento de
Saúde Comunitária UFPR
Victor Gomide Carvalho – Acadêmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

DEFINIÇÃO

“Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas,


analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e
eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção,
controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.” (Rouquayrol e Goldbaum,
1999).
Outros autores, ao longo do tempo, conceituaram a epidemiologia de diversas
formas, contudo podemos dividir a definição da epidemiologia em três formas
pensamento: a do senso comum; a do senso amplo e a do senso etimológico.
Senso comum: “Doutrina das epidemias”
Senso amplo: “Ciência dos fenômenos de massa”
Etimológico: “epi = sobre; demos = povo e logos = estudo”

Historicamente, a epidemiologia está relacionada à idéia de grupo, de coletivo.


Sendo a população seu objeto de estudo. Contrastando com a metodologia médica, mais
voltada para a doença do que para a saúde em si, a epidemiologia e seus conceitos
evoluíram especialmente no último século. Frost, em 1927, a definia como “ciência das
doenças infecciosas enquanto fenômenos de massas ou de grupos (populações)”. Maxcy,
1951, “ramo da medicina que estuda a relação entre os diversos fatores que determinam
a extensão e propagação em uma coletividade humana de uma doença infecciosa ou de
um estado fisiológico definido”. Percebe-se que já existe uma aproximação do conceito
atual e há um avanço referente à relação entre os determinantes de adoecimento.
MacMahon e Pugh, posteriormente, a definem em “estudo das distribuições da doença no
homem dos fatores que determinam sua freqüência”; EIA, 1974, “é o estudo dos fatores
que determinam a freqüência e distribuição do processo saúde-doença em populações
humanas”.

PRINCIPAIS USOS DA EPIDEMIOLOGIA

 Diagnóstico da situação de saúde


 Planejamento e organização dos serviços
 Avaliação das tecnologias, programas ou serviços
 Aprimoramento na descrição do quadro clínico das doenças
 Identificação de síndromes e classificação de doenças
 Investigação etiológica
 Determinação de riscos
 Determinação de prognósticos
 Verificação do valor de procedimentos diagnósticos
 Análise crítica de trabalhos científicos

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HISTÓRICO E IMPORTÂNCIA

A epidemiologia teve origem na idéia de que fatores ambientais podem influenciar a


ocorrência das doenças. Porém a medida das doenças de ocorrência comum nos grupos
populacionais só passou a ser feita no século XIX. O exemplo clássico e marcante do
início desta ciência foi um estudo realizado por John Snow, em Londres no século 19 e
20. Neste estudo ele constatou que o risco de adquirir cólera estava intimamente
relacionado ao consumo de água fornecida por determinada companhia. Na meticulosa
investigação, Snow construiu uma teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em
geral e sugeriu que a cólera era disseminada através da água contaminada, mesmo antes
da descoberta do bacilo causador do cólera. Pode, dessa forma sugerir alterações na
forma em que a água era distribuída e na forma de saneamento da cidade.
Seguindo este exemplo, a epidemiologia tem sugerido medidas à saúde pública
apropriadas ao combate de doenças de alcance amplo. Na atualidade, as doenças
transmissíveis permanecem como desafio às ações em saúde. Países em
desenvolvimento onde a malária, esquistossomose e hanseníase são endêmicas, tornam-
se o desafio da epidemiologia, principalmente na detecção dos índices de eficiência de
programas implementados. O comportamento e o estilo de vida são também de grande
importância hoje. As doenças relacionadas a causas cardiovasculares, pulmonares,
renais etc, têm levado a medidas de prevenção e de promoção de saúde importantes. A
aplicação de métodos epidemiológicos no manejo dos problemas encontrados na prática
clínica, traz informações importantes para decisões médico-curativas também.
Enfim, a importância da epidemiologia pode ser constatada em diversas áreas da
saúde, tornando-a cada vez mais imprescindível ao cotidiano do profissional de saúde,
seja no contexto da saúde pública, da gerência em saúde ou na prática clínica.

LEITURA OBRIGATÓRIA
Almeida Filho, N. Uma breve história da Epidemiologia. In: Rouquayrol,M.Z.; Almeida
Filho,N. Epidemiologia e Saúde. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003: 1-16.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRÖM, T.; Epidemiologia Básica. 1.ed., São
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. p.1-4.

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Victor Gomide Carvalho – Acadêmico do Curso de Medicina
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MEDIÇÃO DA SAÚDE E DOENÇA

Sempre existiu uma grande dificuldade na mensuração da saúde por parte da


epidemiologia. O seu amplo significado, exposto pela ambiciosa definição da Organização
Mundial de Saúde como “...estado de completo bem-estar físico, mental e social e não
apenas a mera ausência de doenças...” levou aos epidemiologistas a definirem conceitos
mais práticos e mais fáceis de medir. Os aspectos da saúde, para a epidemiologia,
concentram-se, portanto, em aspectos de saúde que são relativamente concretos e
prioritários para alguma ação.
Esta simplificação retoma a noção dicotômica da saúde em doença presente e
doença ausente; que, embora reducionistas, são práticas. Geralmente utilizam-se
critérios para a determinação da presença ou ausência da doença, chamados de critérios
diagnósticos, que são baseados em sinais, sintomas e resultados de exames. Um
exemplo claro de utilização destes critérios está no diagnóstico de febre reumática, onde
alguns sinais são mais importantes do que os outros, porém sempre auxiliados pela
utilização de recursos laboratoriais.
Os critérios utilizados em epidemiologia devem, portanto, ser de fácil uso e de
mensuração simples, padronizada e cientificamente embasada. Já os critérios para
avaliação clínica, as utilizadas na prática, não são tão rigidamente específicas, sendo o
julgamento clínico mais importante para determinar a ausência ou presença de doença.

MEDIDAS DE OCORRÊNCIA DE DOENÇA

Prevalência e Incidência
“A prevalência de uma doença é o número de casos em uma população definida
em um certo ponto no tempo, enquanto incidência é o número de casos novos que
ocorrem em um certo período em uma população específica” (Beaglehole, 1a ed.).
Ambas são maneiras diferentes de medir a ocorrência de doenças em uma
população, envolvendo basicamente a contagem dos casos em uma população. A
simples mensuração do número de casos de uma doença é útil, porém, sem fazer
referência à população de onde esses casos provém, há prejuízos na compreensão do
problema em termos da sua magnitude e do seu comportamento ao longo do tempo.
Não é adequado utilizar os números absolutos de casos em comparações entre
lugares, países, estados, regiões ou cidades diferentes com populações de tamanhos
diferentes. Também não é apropriado fazer-se acompanhamento da tendência de uma
doença por longos períodos de tempo em que a população varia muito de tamanho.
Enfim, o número absoluto de casos não expressam riscos.

PREVALÊNCIA

Taxa de Prevalência
Pode ser entendido como a medida do que “prevalece” na população. É
considerado um indicador estático por pouco se alterar no decorrer do tempo. Sendo útil
no planejamento em saúde e em programas e serviços prestados à população.

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Geralmente, os estudos de prevalência não fornecem elementos de causalidade de


determinada doença. São mais apropriados para doenças de longa duração, crônicas e
aquelas cujo início é gradual e não bem caracterizado, por exemplo: diabetes, artrite
reumatóide, hipertensão arterial, tuberculose, hanseníase, AIDS etc.
*Cálculo: P = (no de casos existentes (novos + antigos – curas,altas ou óbitos)/população exposta ) x 10n.

Prevalência Pontual: calculada para um ponto determinado no tempo.


Prevalência no período: calculada com o número total de pessoas que tiveram a
doença (casos novos+ antigos) durante um período de tempo dividido pela população no
meio do período em risco de ocorrer a doença.

Principais Fatores que Influenciam a Prevalência


Gravidade da doença – se muitas pessoas adoecem e conseqüentemente morrem,
a taxa de prevalência diminui.
Duração da doença – quanto menor o tempo de duração da doença, menor será
sua taxa de prevalência e vice-versa.
Número de casos novos - determina um aumento da taxa de prevalência.

Segue abaixo alguns dos principais fatores de aumento e diminuição da taxa de


prevalência:

Aumento da Prevalência Diminuição da Prevalência


Imigração de pessoas susceptíveis (ex.: Diminuição da duração da doença (ex.:
índios assimilados à população branca) prevenção secundária)
Melhora dos recursos diagnósticos ou de Aumento da letalidade (menos pessoas se
notificação. concentram na faixa de cálculo da
prevalência);
Aumento da incidência; Diminuição da incidência (ex.: prevenção
primária)
Imigração de casos; Imigração de pessoas sadias;
Emigração de pessoas sadias; Emigração de casos;
Maior duração da doença Aumento da taxa de cura da doença.
Aumento da sobrevida sem a cura;

INCIDÊNCIA E A TAXA DE INCIDÊNCIA

A incidência refere-se ao número absoluto e a taxa de incidência refere-se ao


valor relativizado em função do tamanho da população. Pode ser considerada a medida
mais importante em epidemiologia, pois reflete a dinâmica com que os casos novos
aparecem na população, é a “força de morbidade”.
No cálculo da taxa de incidência, o numerador é o número de casos novos que
ocorreram em um período definido de tempo e o denominador é a população em risco de
contrair uma doença neste período.
*Cálculo: I = (No de casos novos no período / população exposta no período) x 10n.

Outra medida mais precisa da taxa de incidência pode ser calculada pela taxa de
incidência de pessoa-tempo em risco ou “Densidade de incidência”. Significa um
ajuste do número de pessoas de acordo com o tempo de estudo. Onde a “pessoa-tempo
em risco” representa o tempo durante o qual a mesma pessoa permaneceu livre da
doença e, portanto, em risco de desenvolvê-la. O denominador é a soma de todos os

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períodos livres da doença para todas as pessoas, logo, como exemplo, para cada ano de
observação e até que desenvolva a doença ou seja perdida do acompanhamento, cada
pessoa na população em estudo contribui com uma pessoa-ano no denominador.
*Cálculo: I = (no de pessoas que ficaram doentes no período / pessoa-tempo em risco) x 10n.

Taxa de Incidência Cumulativa ou Risco


É a maneira mais simples de medir o risco de ocorrência de uma doença. O
número de pessoas em risco de adoecer é estipulado no início do estudo, ao contrário da
densidade de incidência. O período de estudo pode ser de qualquer duração, geralmente
vários anos, ou até a vida toda. O conceito de incidência cumulativa é similar ao de “risco
de morte” usado nas tábuas de vida e nos cálculos de atuariais. É a probabilidade ou
risco de um indivíduo da população desenvolver a doença durante um período específico.
*Cálculo: IC = (no de pessoas que desenvolveram a doença no período / no de pessoas sem a
doença no início do período) x 10n.

Nos casos dos cálculos de taxas de incidência anuais de uma doença os conceitos
de densidade de incidência e taxa de incidência cumulativa se aproximam.

População em Risco
É chamada de população em risco uma fração da população susceptível a alguma
doença. Muitas medidas de ocorrência de doenças são baseadas nos conceitos de
incidência e prevalência. Porém, antes de definir tais conceitos fundamentais para a
prática epidemiológica é importante salientar que o cálculo destas medidas deve
obedecer a certos critérios, como: incluir apenas pessoas potencialmente susceptíveis ou
expostas à doença (ex.: homens não devem ser incluídos nos cálculos de freqüência de
carcinoma de colo uterino); calcular com base em fatores demográficos ou ambientais
(ex.: acidentes de trabalho ocorrem somente entre os trabalhadores

LETALIDADE

Mede a severidade que uma determinada doença possui, ou seja, quantas mortes
causaram dentre aqueles que possuíam a doença em um certo período de tempo. Neste
sentido, o cálculo da letalidade determina uma proporção.

*Cálculo: Letalidade = (no de mortes por determinada doença / número de casos da doença no período) x 10n.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRÖM, T.; Epidemiologia Básica. 1.ed., São
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. 175p.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prática. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.

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CONCEITO

Indicadores são “parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de


avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como
fornecer subsídios aos planejadores de saúde, permitindo o acompanhamento das
flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades
consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo”.
(Rouquayrol, 4.ª ed.)
Resumidamente, os indicadores permitem o conhecimento de uma determinada
situação por meio da caracterização diagnóstica da realidade. Possibilita uma
comparação individual ou coletiva, subsidiando, dessa forma, a tomada de decisões em
saúde. No plano coletivo, de forma mais abrangente, os indicadores auxiliam na
metodologia do planejamento, gerenciamento e avaliação dos serviços de saúde. No
plano individual, no contato com o paciente, se consagram no auxílio do diagnóstico, por
oferecer informações sobre determinadas doenças na população e na escolha da melhor
conduta terapêutica.
O conceito de saúde, no entanto, é muito amplo e complexo para se reproduzir
fielmente, por exemplo, um diagnóstico populacional, sendo necessário o uso de vários
indicadores para permitir a análise do contexto.

CARACTERÍSTICAS NECESSÁRIAS PARA A ELEIÇÃO DE INDICADORES

Validade
É a adequação do indicador para representar ou medir corretamente o fenômeno
considerado. Um bom exemplo de validade pode ser compreendido quando se quer
estudar a incidência de faringite estreptocócica num determinado serviço de pediatria. Se
utilizarmos apenas o exame da orofaringe como recurso diagnóstico para tal,
provavelmente, estaremos superestimando a incidência de faringite devido à bactéria S.
pyogenes. Enquanto se usarmos a cultura das secreções para isolar o agente causal,
estaremos atestando maior validade deste teste em relação ao anterior.

Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade)


Significa obter resultados semelhantes quando a medida é repetida. É ser
reprodutível. Um indicador de “baixa confiabilidade” não tem utilidade, enquanto que um
de “alta confiabilidade” só é bom se for de “alta validade”.

Representatividade (cobertura)
Representa a área de cobertura do indicador, é o seu alcance na população
estudada. Um indicador sanitário, por exemplo, será tanto melhor quanto maior a
cobertura populacional alcançar ou abranger uma amostra representativa da população.

Obediência a preceitos éticos


Significa não acarretar prejuízo aos investigados. Um claro exemplo é o de não
utilizar indicadores para avaliar uma população se não há possibilidade de intervenção na
mesma ou quando o “sigilo” dos dados individuais não é preservado.

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Oportunidade, simplicidade, facilidade de obtenção e custo operacional


Embora não seja imperativa a existência de todas estas características em cada
um dos indicadores, são fundamentais em condições habituais de funcionamento dos
serviços. Não devem causar perturbações ou inconvenientes no andamento das rotinas
diárias para a obtenção do indicador.

CLASSIFICAÇÃO

Segundo a Expressão dos seus Resultados


São classificados dessa forma quando sua expressão representa uma contagem
de unidades ou medição de alguma característica.

Freqüência Absoluta
É a forma mais fácil de expressar um resultado, pois não se apóiam em pontos de
referência que permitiriam melhor interpretação dos resultados, como no caso da
relativização pelo tamanho da população. Causa, portanto, limitações na sua
interpretação. É geralmente aplicado à contagem de séries temporais de uma mesma
localidade. Por exemplo: número de óbitos ocorridos por trauma em um ano; número de
casos de tuberculose no ano/local; número de leitos obstétricos no ano; número de
vacinas utilizadas na campanha.

Freqüência Relativa
É a expressão em números de um determinado evento (mortalidade, morbidade)
com um referencial fixo ou determinado. Isto significa que deve haver um denominador
fidedigno para que o cálculo expresse o que estamos querendo avaliar. Não podemos
calcular a mortalidade materna, por exemplo, usando como denominador uma população
inteira, neste caso usamos apenas as pessoas que estão em risco de falecer, as mães
(número de nascidos vivos como número aproximado de mulheres grávidas). Outra
característica é a de facilitar a interpretação dos resultados por relacionar dois valores
absolutos que guardam entre si alguma forma de coerência: por exemplo, mortalidade
materna é a razão entre o número de óbitos de mulheres ligados aos fatores gestacionais,
do parto e o puerpério e o número de nascidos vivos na mesma época.

Exemplos:
N.º de casos de tuberculose/população de Curitiba
N.º de leitos obstétricos/número total de leitos
N.º de vacinas/Número de crianças < 1 ano

Medidas de Freqüência Relativa


Coeficiente ou Taxa
(Número de casos / população em risco x constante)
Este tipo de medida de freqüência relativa possui como denominador apenas
dados daqueles que podem vir a se tornar casos, ou seja, a população em risco. Neste
caso, o coeficiente ou taxa passa a ser denominado também de “expressão de risco”.

Exemplos:
TAXA DE MORTALIDADE GERAL
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
TAXA DE MORTALIDADE MATERNA
TAXA DE INCIDÊNCIA

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Proporção
(Número de Casos / Número Total)
Neste caso não há representação de risco pois essa medida apenas dimensiona o
quanto a parte (numerador) corresponde ao todo (denominador). Os casos não estão
diretamente relacionados à população da qual procedem. Embora seja freqüentemente
utilizada, a sua interpretação é limitada quando se deseja realizar comparações temporais
e entre diferentes localidades.
Exemplos: Proporção de Óbitos Neonatal Precoce, Tardio e Pós-Neonatal, por
Regiões.

 Razão
(Número de Casos de um Evento / Número de Casos de Outro Evento)
Nesta medida de freqüência, os valores utilizados representam eventos distintos
que estão sendo comparados.
Exemplo: Razão de Masculinidade para portadores de HIV
1985 = 40/1
1988 = 5/1
1991 = 4/1
1994 = 3/1

⇒ Segundo a Relação com o Bem-Estar


Este tipo de classificação qualifica os indicadores em positivos ou negativos,
tentando traduzir alguns aspectos da qualidade de vida populacional. O uso dessas
expressões geralmente é difícil de ser obtido, pois nas avaliações da condição de saúde ,
são as características negativas, como a morbidade e a mortalidade, que são mais
perceptíveis na comunidade.

⇒ Segundo a Natureza das Informações


Há um número grande de indicadores em uso atualmente devido à existência de
inúmeras dimensões a serem aferidas numa população. Entre eles estão os que podem
ser classificados quanto às condições de saúde das pessoas, às condições ambientais e
às dos serviços prestados a população, bem como aspectos demográficos, sociais e
econômicos. Abaixo, seguem alguns exemplos de indicadores utilizados na prática
epidemiológica, segundo a Matriz de Indicadores Básicos (IDB-2000, DataSUS –
www.datasus.gov.br), dividido em grupos conforme a natureza das informações:

• Indicadores Demográficos
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Taxa de Percentual de incremento médio anual da população As estimativas de crescimento da população são
crescimento da residente em determinado espaço geográfico, no período realizadas pelo método geométrico.
população considerado.
Taxa de Número médio de filhos nascidos vivos, tidos por uma A taxa de fecundidade total é obtida pelo somatório
fecundidade total mulher ao final do seu período reprodutivo, na população das taxas específicas* de fecundidade para as
residente em determinado espaço geográfico. mulheres residentes de 15-49 anos.
*taxa de fecundidade específica: no de nascidos
vivos de mulheres de determinada faixa etária sobre
população feminina total na faixa etária determinada.
Taxa bruta de Número de nascidos vivos por mil habitantes, na Número total de nascidos vivos residentes, sobre a
natalidade população residente em determinado espaço geográfico, população total residente (x 1000)
no ano considerado.
Mortalidade Distribuição percentual dos óbitos, por faixa etária, na Número de óbitos de residentes, por faixa etária,
proporcional por população residente em determinado espaço geográfico, sobre o número total de óbitos de residentes,
idade no ano considerado. excluídos os de idade ignorada (x100).
Taxa bruta de Número de óbitos, por mil habitantes, na população Número total de óbitos de residentes, sobre a
mortalidade residente em determinado espaço geográfico, no ano. população total residente (x mil).
Razão de sexos Número total de pessoas residentes em determinado Utilização direta da base de dados, expressando-se
espaço geográfico, no ano considerado. os resultados em números absolutos e percentuais.

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• Indicadores Socioeconômicos
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Taxa de Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que Número de pessoas residentes de 15 anos e mais de
analfabetismo não sabem ler e escrever pelo menos um bilhete idade que não sabem ler e escrever um bilhete
simples, no idioma que conhecem, na população total simples, no idioma que conhecem, sobre a
residente da mesma faixa etária, em determinado população total residente, dessa faixa etária (x100).
espaço geográfico, no ano considerado.
Níveis de Distribuição percentual da população residente de 15 Número de pessoas residentes de 15 anos e mais de
escolaridade anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em idade, por grupos de anos de estudo, sobre a
determinado espaço geográfico, no ano considerado. população total residente, dessa faixa etária (x100).
Taxa de Percentual da população residente economicamente Número residentes de 10 anos e mais de idade que
desemprego ativa que se encontra sem trabalho, na semana de se encontram desocupados e procurando trabalho,
referência, em determinado espaço geográfico, no ano na semana de referência, sobre o número de
considerado. residentes economicamente ativos (PEA), dessa
faixa etária (x100).

• Indicadores de Mortalidade
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Taxa de Número de óbitos de crianças menores de um ano de Direto: número de óbitos de residentes com menos
mortalidade idade, por mil nascidos vivos, na população residente em de um ano de idade, sobre o número total de
infantil determinado espaço geográfico, no ano considerado. nascidos vivos de mães residentes (x 1mil).
Taxa de Número de óbitos femininos por causas maternas, por Número de óbitos de mulheres residentes, por
mortalidade 100 mil nascidos vivos, na população residente em causas e condições consideradas de óbito materno,
materna determinado espaço geográfico, no ano considerado. sobre o número de nascidos vivos de mães
residentes (x100mil).
Taxa de Número de óbitos de crianças de 0 a 6 dias de vida Direto: número de óbitos de residentes de 0 a 6 dias
mortalidade completos, por mil nascidos vivos, na população de vida completos, sobre o número total de nascidos
neonatal precoce residente em determinado espaço geográfico, no ano vivos de mães residentes (x1mil).
considerado.
Taxa de Número de óbitos de crianças de 7 a 27 dias de vida Direto: número de óbitos de residentes de 7 a 27
mortalidade completos, por mil nascidos vivos, na população dias de vida completos, sobre o número total de
neonatal tardia residente em determinado espaço geográfico, no ano nascidos vivos de mães residentes (x1mil).
considerado.
Taxa de Número de óbitos de crianças de 28 a 364 dias de vida Direto: número de óbitos de residentes de 28 a 364
mortalidade pós- completos, por mil nascidos vivos, na população dias de vida completos, sobre o número total de
neonatal residente em determinado espaço geográfico, no ano nascidos vivos de mães residentes (x1mil).
considerado.
Taxa de Número de óbitos fetais (a partir de 22 semanas Soma do número de óbitos fetais (22 semanas de
mortalidade completas de gestação, ou 154 dias) acrescido dos gestação e mais) e de óbitos de crianças de 0-6 dias
perinatal óbitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por mil de vida completos, de mães residentes, sobre o
nascimentos totais (óbitos fetais mais nascidos vivos), em número de nascimentos totais de mães residentes
determinado espaço geográfico, no ano considerado. (nascidos vivos mais óbitos fetais de 22 semanas e
Todos os valores referem-se à população residente. mais de gestação) (x1mil).
Mortalidade Distribuição percentual de óbitos por grupos de causas Número de óbitos de residentes, por grupos de
proporcional por definidas, na população residente em determinado causas definidas, sobre o número total de óbitos de
grupos de causas espaço geográfico, no ano considerado. Grupos de residentes, excluídas causas mal definidas. (x100)
causas: capítulos da CID-10
Taxa de Número de óbitos por doenças do aparelho circulatório Número de óbitos residentes por doenças do
mortalidade por (códigos I-00 a I-99 da CID-10), por 100mil habitantes, na aparelho circulatório, sobre a população total
doenças do população residente em determinado espaço geográfico, residente ajustada ao meio do ano (x100mil).
aparelho no ano considerado.
circulatório*
* exemplo de taxa
de mortalidade por
grupo de causa
específico.

• Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco


DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Incidência de Número absoluto de casos novos confirmados da Somatório anual do número de casos novos da
doenças doença, na população residente em determinado espaço doença confirmados em residentes.
transmissíveis geográfico, no ano considerado.
Proporção de Distribuição percentual das internações hospitalares Número de internações de residentes, por grupo de
internações pagas pelo SUS, por grupos de causas selecionadas causas, pagas pelo SUS, sobre o número total de
hospitalares (capítulos da CID) na população residente em internações de residentes, pagas pelo SUS (x100).
(SUS) por grupos determinado espaço geográfico, no ano considerado.
de causas
Proporção de Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer Número de nascidos vivos de mães residentes, com
nascidos vivos de inferior a 2500 gramas, na população residente em peso ao nascer inferior a 2500g, sobre o número
baixo peso ao determinado espaço geográfico, no ano considerado. total de nascidos vivos de mães residentes (x100).
nascer

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• Indicadores de Recursos
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Números de Número de profissionais de saúde por mil habitantes, Número de profissionais da categoria de saúde
profissionais de segundo categorias, em determinado espaço geográfico, específica, sobre a população total residente,
saúde por no ano considerado. ajustada para o meio do ano (xmil).
habitante
Número de leitos Número de leitos hospitalres conveniados ou contratados Número médio anual de leitos hospitalares
hospitalares pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por mil habitantes conveniados ou contratados pelo SUS, segundo
(SUS) por residentes, em determinado espaço geográfico, no ano vínculo (público, privado ou universitário), sobre a
habitante considerado. população total residente, ajustada para o meio do
ano (x1mil).

• Indicadores de Cobertura
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Número de Número médio de consultas médicas apresentadas ao Número total de consultas médicas apresentadas ao
consultas SUS por habitante, em determinado espaço geográfico, SUS, sobre a população total residente.
médicas (SUS) no ano considerado.
por habitante
Número de Número médio de internações hospitalares pagas pelo Número total de internações hospitalares de
internações SUS, por 100 habitantes, na população residente em residentes, pagas pelo SUS, sobre a população total
hospitalares determinado espaço geográfico, no ano considerado. residentes (x100).
(SUS) por
habitante
Proporção de Percentual de partos cesáreos pagos pelo SUS, segundo Número de partos cesáreos de residentes, pegos
Partos cesáreos vínculo, em relação ao total de partos hospitalares pagos pelo SUS, em determinada categoria de vínculo,
(SUS) pelo SUS, na população residente em determinado sobre o total de partos hospitalares de residentes, do
espaço geográfico, no ano considerado. mesmo vínculo, pagos pelo SUS (x100).
Cobertura vacinal Percentual de crianças menores de um ano de idade Número de crianças menores de um ano de idade
no primeiro ano imunizadas com vacinas específicas, em determinado com esquema básico completo para determinado
de vida espaço geográfico, no ano considerado. tipo de vacina, sobre a população da faixa etária de
menores de um ano (x100).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ROUQUAYROL, M. Z.; Epidemiologia e Saúde. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prática. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.
IDB-2002. www.datasus.gov.br

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da UFPR (2000-2005)

INTRODUÇÃO E CONCEITO

Sistemas de Informação em Saúde (SIS) são um conjunto de componentes


(estruturas administrativas e unidades de produção) que atuam de forma integrada e
articulada com o propósito de obter e selecionar dados e transformá-los em informação.
Possuem mecanismos e práticas próprias para a coleta, registro, processamento, análise
e transmissão da informação . (Moraes, 1994).
A informação é essencial para a tomada de decisões e portanto, a instituição de um
sistema de informação se trata de uma atividade “meio” e não “fim”. O funcionamento de
um sistema de informação lembra as características de uma engrenagem: uma atividade
complexa, com diversas etapas que se realizam de forma simultânea (coleta, registro,
processamento, divulgação etc.), integrada e que apresentam um propósito comum.
Nesse contexto, é importante diferenciar o significado entre “dado” e “informação”
(termos muito utilizados). O dado é o número ou valor que não sofreu qualquer
detalhamento estatístico, ou seja, é peça fundamental ou a matéria prima para a produção
de “informação”. Portanto, a “informação” é o dado depurado ou interpretado, podendo ser
resultado da combinação de vários dados.
Um dos objetivos básicos dos SIS na concepção do SUS é possibilitar a
análise da situação de saúde no nível local, regional e nacional. Dessa forma, deve-se
ressaltar a necessidade de integração das diversas formas de coleta e interpretação de
dados em todos estes níveis, de acordo com as informações obtidas. Neste sentido foram
desenvolvidos esforços para que se operacionalizasse amplos sistemas de informação
específicos (SIM, SINASC, SINAN, etc) .

ESTRUTURAÇÃO BÁSICA DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE

INÍCIO:
DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES
(objetivos e propósitos)
PROBLEMAS DE SAÚDE / FATORES DE RISCO
ALVOS DE INTERVENÇÕES

UTILIZAÇÃO DA INFORMAÇÃO : COLETA DE DADOS


PLANEJAMENTO DAS AÇÕES (abrangência e representatividade)
MONITORAMENTO UTILIZAÇÃO DE FORMULÁRIOS
PADRONIZADOS
REGISTROS

DIVULGAÇÃO : PROCESSAMENTO
DIFUSÃO DA INFORMAÇÃO UTILIZAÇÃO DA INFORMÁTICA E REDES
DE COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA

ANÁLISE E COMPARAÇÃO
PRODUÇÃO DE INFORMAÇÃO:
DESCRIÇÃO DE UMA SITUAÇÃO REAL ASSOCIADA A UM
REFERENCIAL EXPLICATIVO
(podem ser de natureza quantitativa ou qualitativa)

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SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

• Nacionais
Mortalidade (SIM)
Formulário de coleta de dados: Declaração de óbito (preenchida pelo médico).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Saúde. Fazem a
codificação, digitação e transferência eletrônica dos dados para a Secretaria Estadual de
Saúde, que reúne os bancos de todos os municípios do Estado e envia para o Ministério
da Saúde, que consolida o banco e divulga os dados e informações referentes à
mortalidade.
FIGURA 1: Fluxo da Declaração de Óbito (formulário de coleta de dados para o SIM)

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Utilização da informação: planejamento e ação (exemplo: no município de Curitiba:


alta mortalidade por doenças respiratórias na infância – Programa Crescendo com
Saúde).

Nascidos Vivos (SINASC)


Formulário de coleta de dados: Declaração de nascidos vivos (preenchida por
qualquer profissional que assistiu ao parto).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Saúde. Fazem
codificação, digitação e transferência eletrônica dos dados para a Secretaria Estadual de
Saúde, que reúne os bancos de todos os municípios do Estado e envia para o Ministério
da Saúde, que consolida o banco e divulga os dados e informações referentes aos
nascidos vivos.
FIGURA 2: Fluxo da Declaração de Nascido Vivos (formulário de coleta de dados para o SINASC)

Utilização da informação: planejamento e ação (exemplo: no município de Curitiba


com alto índice de prematuridade e baixo peso ao nascer – Programa Nascer em Curitiba/
Programa Mãe Curitibana).

Morbidade Hospitalar (SIH – SUS)

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Formulário de coleta de dados: Autorização de internação hospitalar (preenchida pelo


médico que indicou a internação).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Saúde. Fazem a
codificação, digitação e transferência eletrônica dos dados para a Secretaria Estadual de
Saúde, que reúne os bancos de todos os municípios do Estado e envia para o Ministério
da Saúde, que consolida o banco e divulga os dados e informações referentes à
morbidade hospitalar.
Utilização da informação: planejamento (exemplo: no município de Curitiba: alto índice
de internação por doenças cardio-vasculares – Programa de Controle da Hipertensão
Arterial).

Vigilância Epidemiológica (SINAN)


Formulário de coleta de dados: específico para cada tipo de doença (exemplo: cólera,
sarampo, meningites, difteria, hepatites, etc). É preenchida pela equipe de saúde após
notificação pelo médico que diagnosticou a doença.
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Saúde. Fazem a
codificação, digitação e transferência eletrônica dos dados para a Secretaria Estadual de
Saúde, que reúne os bancos de todos os municípios do Estado e envia para o Ministério
da Saúde, que consolida o banco e divulga os dados e informações referentes às
doenças de notificação obrigatória.
FIGURA 3: Fluxo da Vigilância Epidemiológica

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Utilização da informação: planejamento (exemplo: no município de Curitiba: surto de


sarampo – Bloqueios e Vacinação precoce da população infantil).

- Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT)


Formulário de coleta de dados: CAT
Processamento: ao encargo do INSS.
Utilização da informação: planejamento e ação (exemplo: no município de Curitiba:
monitoramento dos acidentes de trabalho de acordo com o tipo de atividade e fiscalização
nas empresas – Vigilância Sanitária).

Fatores que contribuem para a garantia da qualidade dos sistemas de informação


1. Motivação
2. Facilidade da coleta dos dados
3. Precisão dos dados
4. Periodicidade da coleta
5. Abrangência

Fatores que comprometem a qualidade dos sistemas de informação

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1. Formulários complexos e mal planejados


2. Preenchimento inadequado (profissionais não habilitados)
3. Lentidão na análise
4. Falta de retorno da informação aos envolvidos na geração e coleta dos dados
5. Excesso de dados não essenciais

DIVULGAÇÃO DAS INFORMAÇÕES

A retroalimentação dos sistemas dever ser considerada como um dos aspectos


fundamentais para o processo continuado de aperfeiçoamento, gerência e controle da
qualidade dos dados. Deve ocorrer em diversos níveis, de modo sistemático, com
periodicidade previamente definida, permitindo sua utilização em atividades de
planejamento, alocamento e avaliação de programas desenvolvidos.
Muitos estados e municípios já possuem instrumentos periódicos de divulgação de
informação. Sendo um dos objetivos do SUS dispor estes periódicos em todos os
Sistemas Locais de Saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Sistemas de Informação em Saúde e a
Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde. Brasília

Prof.ª Dr.ª Denise Siqueira de Carvalho –Departamento de


Saúde Comunitária UFPR
Luciana Vieira Santos – Acadêmica do Curso de Medicina da
UFPR (2000-2005)

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Introdução
Além de diagnosticar e tratar adequadamente um paciente, o médico deve evitar
que essa pessoa adoeça novamente. Para isso, as ferramentas de que dispomos são a
educação em saúde, orientações para medidas de prevenção individual e intervenções na
comunidade, reduzindo o risco coletivo de adquirir determinadas doenças.
Intervir na comunidade requer um conhecimento das reais necessidades dessa
população, de modo que o primeiro passo é coletar informações que permitam definir
quais serão os focos de atuação. A escolha de um agravo como foco para a intervenção,
depende não apenas de sua prevalência na região, mas também da sua gravidade,
morbidade e da possibilidade de obtenção de resultados com a intervenção.

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Para descobrir se existem medidas capazes de diminuir a incidência do agravo e


para escolher as melhores, é necessário entender o processo saúde-doença.
Conhecendo os fatores etiológicos e desencadeantes da doença e a sua evolução, é
possível planejar ações de prevenção e controle de ocorrência da doença.
Três formas de atuação podem resultar do entendimento das causas de uma
doença: podem ser adotadas medidas individuais como o isolamento e quarentena para
um paciente, ou podem ser adotadas medidas coletivas, como a vacinação. E a terceira
forma é uma medida que não interfere diretamente com o indivíduo, como o controle de
vetores e o saneamento ambiental.
Quando se encontra uma medida eficaz na redução do problema, é necessário
ainda avaliar se o sistema é capaz de implantar a medida, avaliando o custo-benefício, e
avaliar se haverá aderência da população à medida (caso seja necessária participação
ativa da população).
Uma vez implantada a ação, deve-se verificar o impacto que ela causa, se atinge
ou não o objetivo inicial. Se bem-sucedido, o plano pode ser ampliado, estendido a outras
comunidades ou, não havendo necessidade de mantê-lo, pode ser concluído. Se não foi
concretizado o objetivo, deve-se prosseguir com a reestruturação do plano, adequando-o
a sua finalidade.
A retroalimentação das informações é a etapa final e consiste em devolver aos
serviços de saúde e à comunidade, as informações coletadas e trabalhadas, um exemplo
dessa ação é a divulgação do Boletim epidemiológico.

Vigilância Epidemiológica - Etapas


1 Identificar o problema de saúde pública e detectar epidemias
2 Estimar a magnitude – morbidade e mortalidade – do agravo
3 Identificar fatores de risco e agentes etiológicos
4 Recomendar medidas necessárias para prevenir ou controlar o agravo
5 Avaliar as medidas de intervenção
6 Divulgação de informações pertinentes

Definição
A vigilância epidemiológica é o instrumento que permite intervir na população
visando uma melhoria de seu perfil de saúde. A definição brasileira oficial para o termo é:
“O conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção
de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou
coletiva, com finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle de
doenças ou agravos”.

Atributos do sistema de vigilância


Em 1988, os Centers for Disease Control and Prevention desenvolveram um
método de avaliação dos sistemas de vigilância para que pudessem ser feitas
comparações entre avaliações realizadas em diferentes lugares. A avaliação do evento
em pesquisa se baseia em magnitude, transcendência e vulnerabilidade, já o sistema é
avaliado segundo sua utilidade e qualidade (que abrange sensibilidade, especificidade,
representatividade, oportunidade, simplicidade, flexibilidade, confiabilidade e
aceitabilidade).
a) Do evento:
Doenças de grande magnitude são aquelas com elevada freqüência, que afetam
grandes contingentes populacionais e se traduzem pela incidência, prevalência,
mortalidade e anos potenciais de vida perdidos. O potencial de disseminação de uma
doença se expressa pela sua transmissibilidade através de vetores ou outras fontes de
infecção, colocando em risco outros indivíduos.

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Transcendência é o conjunto de características do agravo que justificam medidas


de prevenção ou controle, como severidade (medida pelas taxas de letalidade,
hospitalizações e seqüelas), relevância social (estigmatização, medo, indignação),
relevância econômica (restrições comerciais, perdas de vidas, absenteísmo ao trabalho,
custo de diagnóstico e tratamento).
Doenças de vulnerabilidade são aquelas que respondem às ações de prevenção,
permitindo a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre a população.
b) Do sistema:
A utilidade do sistema é a sua capacidade de cumprir seu objetivo de prevenção e
controle de agravos. E, quanto à qualidade do sistema:
▪ Sensibilidade: é a capacidade de detectar casos verdadeiros do evento.
▪ Especificidade: capacidade de excluir aqueles que não são casos.
▪ Representatividade: capacidade de detectar o evento dentro da população,
permite observar se o sistema não capta apenas determinadas parcelas da população,
produzindo vieses de seleção.
▪ Oportunidade: é a capacidade do sistema de agir no momento adequado, no
momento correto para atingir o objetivo ou impacto desejado.
▪ Simplicidade: deve ser utilizada como princípio orientador, sem desprezar a
importância de obter informações de qualidade.
▪ Flexibilidade: capacidade de se adaptar às mudanças na realidade da população.
▪ Confiabilidade: acurácia de informação.
▪ Aceitabilidade: capacidade de obter a participação dos envolvidos.

Tipos de Dados
“A obtenção de dados é essencial para subsidiar o desencadeamento de ações de
prevenção e controle, e sua qualidade depende do local de coleta”.
(Rosângela Gaze In: Epidemiologia, 1ed, 2003)
▪ Dados Demográficos e Ambientais: permitem quantificar a população (número de
habitantes e características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas,
ecológicas, habitacionais e culturais).
▪ Dados de Morbidade: podem ser obtidos através de notificação de casos e surtos,
de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação epidemiológica, de
busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos.
▪ Dados de Mortalidade: obtidos através das declarações de óbitos (Sistema de
Informações sobre Mortalidade).
▪ Notificação de Surtos e Epidemias: possibilita a constatação de elevação da
incidência de uma patologia, ou a introdução de outras doenças na região, identificando
epidemias, para a adoção imediata das medidas de controle.

Fonte de dados
Busca Ativa – quando o pesquisador vai a busca da informação nos locais:
 Sistema de informação de pacientes: unidade de internação
 Laboratório
 Arquivos médicos: diagnóstico de alta
 Exames enviados para laboratório da saúde pública regional
 Farmácia: a prescrição de rifampicina, por exemplo, é controlada
 Ambulatórios
 Sistema de notificação de doenças
Busca Passiva – o pesquisador recebe informação de:
 Profissionais da saúde (enfermeiros, médicos)
 Funcionários

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 Outros (população, imprensa)

Fontes de dados
Sistemas de - Por telefone, aerograma, ficha de notificação,
notificação de - Notificação semanal negativa (informar a não-ocorrência de casos),
doenças - Doenças de notificação obrigatória.
Notificação - Casos suspeitos de meningite, pois a rifampicina evita casos secundários;
imediata por - Sarampo, pois deve ser administrada vacina aos contactantes em 24 a 48h;
telefone - PFA (paralisia flácida assimétrica), pelo risco de reintrodução da doença.

Definição de caso
Caso é a manifestação individual de uma doença, e para a vigilância
epidemiológica é o exemplo de ocorrência do problema de saúde pública que é o objeto
do estudo. A definição de um evento como caso suspeito, caso confirmado ou como não
sendo um caso é feita por critérios padronizados, clínicos ou laboratoriais. A sensibilidade
desses critérios se refere à capacidade de detectar todos os casos verdadeiros, e a
especificidade, à capacidade de não incluir como casos os indivíduos que não
apresentam a doença.

SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (SNVE)

“O SNVE abrange o conjunto integrado de instituições do SUS, que direta ou


indiretamente, notificam ou orientam condutas para o controle de doenças”. Esse sistema
está centrado no desencadeamento de ações a partir de notificação compulsória de
agravos à saúde.
Alguns modelos especiais são empregados para complementar e aprimorar as
informações da vigilância epidemiológica, como exemplos temos a Vigilância
epidemiológica das doenças transmissíveis, a vigilância de infecções hospitalares, e a
vigilância sentinela (aplicada a infecções crônicas e silenciosas como a infecção pelo
HIV).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho
http://www.funasa.gov.br

Prof.ª Dr.ª Denise Siqueira de Carvalho –Departamento de


Saúde Comunitária UFPR
Luciana Vieira Santos – Acadêmica do Curso de Medicina da
UFPR (2000-2005)

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
Definição
A pesquisa em epidemiologia objetiva compreender ou explicar fenômenos
relacionados à saúde em populações e intervir, modificando o padrão de saúde dessas
populações. A pesquisa é realizada através da coleta sistemática de informações sobre
um evento e da quantificação desse evento, analisando e interpretando dados segundo
um método científico que garanta a qualidade de formulação do problema e da condução
do estudo.
Samaja (1994), epistemólogo, atribui duas concepções à metodologia, a define
como a série de atos que permitem a aquisição de novas informações e como o processo
que valida um estudo, conferindo sua cientificidade.

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Etapas
O método científico consiste em etapas de investigação que são a observação de
um fato, sua tabulação e comparação, a elaboração de uma hipótese, experimentação da
hipótese e, finalmente, a formulação de uma lei.
Mário Bunge (1980), filósofo, propõe alguns passos para que o processo de
investigação seja realizado satisfatoriamente. Segundo ele, após a definição do problema
que será o foco de estudo, deve-se enunciar esse problema de forma clara e precisa e
buscar conhecimentos e instrumentos já disponíveis, para a resolução do problema, ou
seja, buscar dados empíricos, modelos teóricos relacionados e técnicas de cálculo
adequadas. Nesse processo, são necessárias novas hipóteses, teorias e técnicas, até
que se formule uma solução. Segue-se a investigação das conseqüências da solução
obtida, identificando predições e prognósticos e examinando implicações para outras
teorias. Prova-se a solução através do confronto com teorias e informações empíricas
pertinentes. Se a solução encontrada é incorreta, a pesquisa prossegue, com a correção
das hipóteses e dos procedimentos empregados antes, para elaboração de uma nova
solução.

Etapas do método epidemiológico segundo Bunge


1. Descobrimento do problema;
2. Colocação do problema;
3. Procura de conhecimentos;
4. Solução, e se esta não for alcançada:
5. Invento de novas idéias;
6. Obtenção da solução;
7. Investigação das conseqüências da solução obtida;
8. Prova da solução, e se estiver incorreta:
9. Correção das hipóteses, teorias ou dados empregados.

PROBLEMATIZAÇÃO NA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA

▪ O problema científico surge quando doenças ou agravos à saúde de qualquer


natureza acometem grupos humanos;
▪ O propósito de resolver o problema se constitui um problema científico;
▪ A etapa inicial do processo de pesquisa é enunciar o problema.

DESENHOS DE ESTUDOS
Classificação
Existem vários modelos de estudo aplicáveis na epidemiologia, diferindo entre si na
forma como selecionam as unidades de observação, mensuram os fatores de risco e
consideram as hipóteses. Os modelos podem ser classificados de várias maneiras:
segundo seu propósito são divididos em descritivos e analíticos; segundo a intervenção,
em observacionais e experimentais; segundo o seguimento, em transversais e
longitudinais; e segundo o sentido no tempo, em prospectivos e retrospectivos.
A maioria dos estudos compreende uma etapa descritiva e outra analítica, a
primeira se caracteriza pela necessidade de conhecer o problema, é uma fase
exploratória em que se buscam informações sobre uma doença, grupos de risco e fatores
envolvidos. A segunda é a continuação da investigação, que parte de uma hipótese sobre
a causalidade de uma doença, sobre a eficácia de medidas de prevenção, controle e
terapêutica ou sobre a precisão de métodos diagnósticos.
Outra forma de classificação é relativa a posição do pesquisador no estudo: nos
estudos experimentais, há controle do fator em estudo pelo pesquisador, nos

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observacionais, pesquisador não controla nem a exposição ao fator de interesse nem a


alocação dos indivíduos, partindo de uma situação existente e observando os resultados.
O seguimento de um estudo pode consistir em uma única observação da
população no estudo seccional ou transversal, ou consistir em mais de uma observação,
caracterizando um acompanhamento da população no estudo longitudinal. O
acompanhamento em que a mensuração da exposição e da doença é feita na ordem em
que esses eventos ocorreram e simultaneamente à ocorrência é chamado de prospectivo
ou concorrente. Se a exposição e a doença são mensuradas após já terem ocorrido,
através de relatos ou registros, o acompanhamento é retrospectivo ou histórico.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Características
Estes estudos apresentam algumas características de cumprimento: a estratégia
de observação, a de seleção e a forma de análise.
▪ A observação pode ser seccional, em que é observado somente um momento no
tempo, não permitindo relação temporal entre as características presentes no grupo nem
inferências causais; e pode ser longitudinal, quando pelo menos duas observações são
realizadas em momentos diferentes, de modo que se pode perceber uma dinâmica
populacional. A população que está sendo acompanhada no tempo é chamada de coorte
fixa se não permitir entrada de novos indivíduos e se a entrada for aceita a população é
dinâmica.
▪ A seleção é um esquema completo ou censo quando todos os indivíduos de uma
população são acompanhados no estudo, se apenas uma fração é acompanhada o
esquema é incompleto.
▪ A unidade de análise é o nível em que as informações são coletadas e
analisadas. No nível individual os dados são obtidos para os indivíduos da população em
estudo e no nível agregado ou ecológico os dados são obtidos para vários indivíduos.

Tipos de estudo observacionais


▪ Relato de casos
É fundamentalmente um estudo descritvo de um pequeno número de casos, com
ausência de grupos de comparação. É longitudinal e pode ser prospectivo ou
retrospectivo. A unidade de análise é individual.

▪ Série de casos
Semelhante ao anterior, compreendendo um número maior de casos.
▪ Estudo transversal
É um estudo com estratégia de observação seccional e analisado no nível
individual. Os participantes selecionados podem compreender toda a população (censo)
ou uma fração dela. É indicado para estimativas populacionais como médias e
prevalências, mas não é adequado para investigações causais.

▪ Estudo ecológico
É um estudo seccional, descritivo e seus dados são obtidos e analisados no nível
agregado. Não se conhece a distribuição conjunta da exposição e da doença no nível
individual.

▪ Estudo de coorte
É um estudo com etapas descritiva e analítica. Separam-se indivíduos em dois
grupos, segundo a exposição a um fator de risco, e observa-se a ocorrência do desfecho
em cada um deles. É longitudinal, podendo ser prospectivo ou histórico. É o estudo ideal

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para avaliar fatores de risco, mas não é adequado para estudos de doenças raras, pois
demandaria uma amostra muito grande para evidenciar os casos.

▪ Estudo de caso-controle
É um estudo em que se formam dois grupos, um deles com casos da doença e
outro com uma amostra populacional sem a doença e posteriormente são classificados
segundo a exposição a fatores de risco. As informações são coletadas no nível individual,
o estudo é longitudinal retrospectivo.

ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
Definição
São estudos em que o observador maneja o fator de exposição, através da
introdução de um plano profilático ou terapêutico. Esses estudos devem ter um grupo
controle e referem-se ou a indivíduos ou a comunidades.

Tipos de estudos de intervenção


Os estudos de intervenção podem ser divididos de duas maneiras:
▪ segundo a forma de intervenção: em terapêuticos e profiláticos;
▪ segundo a unidade de pesquisa: em ensaios clínicos (quando a unidade de
análise é o indivíduo) e ensaios de comunidade (quando faz referência a toda uma
comunidade, a uma cidade por exemplo).

ESTUDOS TRANSVERSAIS
Definição
Estudos Seccionais ou Transversais são estudos epidemiológicos caracterizados
pela observação direta, em uma única oportunidade, das unidades de observação. Estas
são selecionadas aleatoriamente, dentre todos os indivíduos que compõem uma
população. Os termos seccional e transversal são relacionados com a temporalidade, isto
é, com a época de coleta de dados do estudo.
Também é utilizado o termo estudo de prevalência, porque é muito freqüente que o
resultado que se quer alcançar seja uma prevalência. Porém, é comum a obtenção de
outras informações dos indivíduos examinados, que permitem estabelecer relações de
associação entre as características investigadas. A utilização de questionários com
um conjunto variado de perguntas é o principal modo de aquisição de dados nesse tipo de
estudo.

Objeto de estudo
A população alvo de um estudo seccional é descrita por critérios geográficos,
políticos e administrativos, que a limitam em termos espaciais. Mas uma população
também pode ser descrita em função de outras características, como sexo, faixa etária ou
ocupação. Portanto, os objetivos de um estudo seccional estarão sempre relacionados
com certos indivíduos, em local e época demarcados.
Em geral, a população de um estudo seccional é muito numerosa, de modo que a
seleção de apenas uma amostra para análise reduz custos e propicia exames individuais
de melhor qualidade. Por trabalhar com amostras, esse estudo utiliza a inferência, ou
seja, julga a população a partir dos resultados observados na amostra.

Finalidade
Estudos transversais têm sido usados na investigação de problemas de saúde
pública, para estabelecer de que maneira uma ou mais características (variáveis),
individuais ou coletivas, se distribuem em determinada população. É um excelente

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método para descrever características de uma população em uma determinada época,


possibilitando medidas para o planejamento e administração de ações voltadas para
prevenção, tratamento e reabilitação.
Podem-se testar hipóteses sobre vínculos causais entre eventos, ainda que não
seja o estudo mais recomendado para isso, através da identificação de quatro grupos de
indivíduos da amostra, analisando a associação entre exposição e doença. Os grupos
podem ser representados como no organograma a seguir ou sob a forma de tabela:

Organograma 1. Estrutura do estudo transversal

Freqüências de doença e de exposição observadas em um estudo seccional


Freqüências Doentes Não doentes Total
Expostos a b a+b
Não expostos c d c+d
Total a+c b+d n

A partir da tabela determinam-se os seguintes dados:


▪ a prevalência da doença na população, dada por: (a+c)/n;
▪ razão de prevalência (RP), comparando a prevalência de doença dos expostos, a/
(a+b), com a prevalência entre os não expostos, c/(c+d): se a prevalência entre os
expostos é maior, então diz-se que a associação é positiva; se a prevalência é maior
entre os não expostos, então a associação é negativa.

Fases do estudo
- seleção da população de acordo com os objetivos do estudo;
- definição do tamanho da amostra, garantindo a chance igual de inclusão de todos
os indivíduos para que a amostra seja representativa;
- avaliação da doença e da exposição: obtenção da Prevalência e Razão de
prevalência.

Vantagens e desvantagens
Nos estudos transversais todas as observações são feitas em cada indivíduo
simultaneamente, por isto, ainda que a construção do questionário procure revelar dados
sobre momentos diferentes, as informações relativas ao passado são obtidas
indiretamente, de modo que nem sempre é possível estabelecer relação temporal entre
causa e efeito. Pela mesma razão há dificuldade na inclusão de doenças com evolução
rápida (cura ou morte), de doenças com períodos de exacerbação e remissão e de
doenças raras.
Entretanto, é um estudo simples, rápido e de baixo custo, pois não há seguimento
da população. É adequado para descrever situações de saúde, fornecendo informações
para planejamento de serviços e programas de saúde e subsidiando um estudo etiológico
mais complexo (coorte/ caso-controle).

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REFERÊNCIAS
Introdução à epidemiologia, de Naomar de Almeida Filho e Maria Zélia Rouquayrol;
Epidemiologia, de Roberto Medronho.

Prof.ª Dr.ª Denise Siqueira de Carvalho –Departamento de


Saúde Comunitária UFPR
Luciana Vieira Santos – Acadêmica do Curso de Medicina da
UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE COORTE
Definição
São estudos observacionais em que o pesquisador define dois grupos para
acompanhar em um período de tempo. Os grupos diferem entre si quanto à exposição a
um fator, que pode ser biológico (por exemplo: pressão arterial), ambiental (ex: radiação),
comportamental (ex: tabagismo) ou sócio-econômico (ex: escolaridade). O
acompanhamento no tempo visa encontrar uma associação entre a incidência de

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desfechos em cada grupo, que permita inferência etiológica (causal), desencadeante,


agravante ou protetora entre a exposição e o desfecho.
As datas de início e fim do estudo são previamente marcadas e correspondem a
dois momentos distintos no tempo, caracterizando um estudo longitudinal. Se a coleta de
dados é simultânea a ocorrência dos fatos, então o estudo de coorte é prospectivo ou
concorrente, e se a coleta de dados é posterior à ocorrência dos fatos, é retrospectivo ou
coorte histórico.

Organograma 1. Estrutura de um estudo de Coorte

Tipo de população de estudo


A população é fixa quando o grupo exposto e o não exposto são definidos no
princípio do estudo e não sofrem alterações no decorrer do tempo. Nem sempre a
exposição é uma característica permanente, nesse caso, o indivíduo pode mudar de
grupo, alterando o seu fator de exposição, sendo a população considerada dinâmica. Uma
população dinâmica pode constantemente incorporar ou perder membros durante o seu
seguimento. Assim, neste estudo não é necessário que todos os indivíduos tenham o
mesmo tempo de seguimento, desde que esse fator seja considerado para a análise dos
dados.

Etapas do estudo
Inicialmente, faz-se a seleção da população, pode ser realizada uma amostra de
uma população definida geográfica ou administrativamente, ou seleciona-se um grupo
específico (grupos restritos, como os trabalhadores de uma empresa ou grupos de
exposição especial, como pacientes expostos à radioterapia). A seguir, classifica-se a
amostra em dois grupos: expostos e não expostos, faz-se o seguimento dos grupos e
finalmente, a análise, comparando a incidência de desfecho entre os grupos.

Fontes de informação em estudos de coorte


- Dados de registro;
- Questionários de autopreenchimento;
- Entrevistas por telefone;
- Exame físico e testes médicos.
O pesquisador deve escolher fontes de informação da melhor qualidade possível e
que permitam recolher dados de todos os participantes, ao longo de todo o período de
seguimento. Muitas vezes são utilizadas mais de uma fonte de dados.
Os dados de registro são os mais baratos, especialmente se o sistema é
informatizado. È mais indicado usar dados de registros médicos do que entrevistas ou
autoquestionários, pois aqueles geralmente fornecem dados mais detalhados e precisos e
reduzem o viés de memória, uma vez que os dados são registrados no momento de sua
ocorrência.

Análise de dados
“A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo a comparação da incidência de
desfecho entre indivíduos expostos (IE) e não expostos (IĒ), a partir do cálculo de medidas

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de associação baseadas em diferença de incidências (IE - IĒ) ou em razão de incidências


(IE/ IĒ)”.
(Roberto Medronho In: Epidemiologia, 1ed, 2003).

Tabela de dupla contingência para análise dos dados em estudo de coorte


Doença presente Doença ausente Total
Expostos a b a+b
Não expostos c d c+d
Total a+c b+d n

A partir da tabela calcula-se:

▪ Risco relativo:
RR = a / (a+b) → Se maior que 1 indica que a exposição é fator de risco.
c / (c+d) Se menor que 1 indica que a exposição é fator protetor.
Se igual a 1 indica que não há associação entre as variáveis.
▪ Risco atribuível (diferença de risco): expressa a incidência que é devida à
exposição.
RA = IE - IĒ
▪ Risco atribuível na população: expressa a incidência da doença na população que
se associa com a ocorrência de um fator de risco.
RAP = RA x P onde P = prevalência do fator de risco na população
▪ Fração atribuível na população: expressa a fração da doença em uma população
que é atribuível à exposição a um fator de risco.
FAP = RAP/ IT onde IT = incidência total (expostos e não expostos)

Vieses
Existem duas formas principais de erros cometidos na pesquisa epidemiológica,
são eles o erro sistemático e o erro aleatório.
O erro sistemático compreende erros na condução do estudo, são vícios instalados
durante a coleta de dados que prejudicam a interpretação final, podendo conduzir a falsas
inferências causais e falsas associações de risco entre exposição e doença. São evitados
com a análise estratificada e análise multivariada dos dados.
O erro sistemático se divide em:
▪ viés de seleção, decorrente de falhas nos critérios como idade, sexo, gravidade
da doença no momento da definição da base populacional;
▪ viés de aferição ou de informação, resultante da diferença de relatos, falta de
informações em registros, falhas de memória;
▪ viés de confusão, em que se admite um fator indicador de um fator de risco, como
sendo o fator de risco.
O erro aleatório advém do trabalho com amostras e depende do acaso. Para evitar
esse erro define-se uma amostra significativa da população, com tamanho suficiente e
avalia-se a significância estatística, ou seja, a chance de erro.
O estudo de Coorte histórico tende a incorrer em viés de informação, pois depende
da qualidade do registro em prontuários ou da memória do entrevistado. O estudo de
Coorte prospectivo incorre mais em erros de confusão, durante o seguimento dos
indivíduos.

VANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE


- dados da exposição são conhecidos antes da ocorrência do desfecho, o que
permite estabelecer relação causal entre eles.
- permite acompanhar vários desfechos

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- a cronologia é facilmente determinada


- os resultados são expressos em coeficientes de incidência, permitindo avaliação de
risco. É o estudo ideal para avaliar fatores de risco.

DESVANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE


- requer grande número de indivíduos e longo tempo para realização;
- suscetível a perdas de seguimento e a mudanças de categoria de exposição;
- não é adequado para analisar doenças raras, seria preciso uma amostra muito
grande;
- alto custo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho.

Prof. Dr.ª Eliane Mara Cesário Pereira Maluf – Departamento de


Saúde Comunitária UFPR
Victor Gomide Carvalho – Acadêmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

Os estudos de casos e controles envolvem a seleção de duas populações diferentes,


uma com e outra sem o efeito clínico. A seguir pesquisa-se a presença ou não do fator em
estudo no passado (eixo temporal invertido) nas duas populações. Isto torna a
identificação dos fatores de risco para doenças raras mais fácil e barata.

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 FONTES DE CASOS
• Fontes de base populacional
a) registro de mortalidade
b) registro de morbidade
exemplo: câncer, doenças infecciosas, malformações
• Fontes ligadas a serviços médicos
a) hospitais
b) centros de saúde

 ESCOLHA DOS CONTROLES


• Objetivo: obter informações sobre a freqüência de exposição na população onde
originam os casos.
• Dois mandamentos básicos para a seleção dos controles:
1) A probabilidade de incluir um controle (ou caso) não pode estar associada
com os fatores de risco em estudo (viés de seleção)
Exemplo: estudo sobre fatores de risco para anemia aplástica incluindo como controle
pacientes com câncer.
2) Os controles, se desenvolvessem a doença, deveriam ser detectados pelo
estudo e entrar como casos.
Exemplo: estudo em hospital privado com controles comunitários aleatórios (“onde
procuraria assistência se ficasse doente ?”)

 FONTES DE CONTROLES
a) controles hospitalares (ou de serviços de saúde):
- definição: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos mas
com outros diagnósticos.
Diagnósticos elegíveis: doenças não associadas com fatores de risco em questão.
Exemplo: estudo sobre o fumo e câncer de pulmão (câncer de bexiga como
controles)
- É recomendável ter várias categorias diagnósticas entre os controles,
nenhuma delas excedendo 10% do total de controles (comparar a exposição nos
diversos grupos de controles)

b) Controles Comunitários ou Populacionais: pessoas selecionadas das mesmas


comunidades de onde se originam os casos (quando esta população está bem definida);
- discagem telefônica aleatória tem sido muito usada em outros países: seria válido
usá-la em nosso meio ?

CONTROLES HOSPITALARES VERSUS COMUNITÁRIOS


• Vantagens dos controles hospitalares:
a) se se tornassem casos, provavelmente iriam procurar o mesmo hospital e entrariam no
estudo
b) são entrevistados na mesma situação em que os casos
c) recusas são raras e a cooperação é boa
d) são logisticamente fácil de obter

• Vantagens dos controles domiciliares:


a) não é necessário preocupar-se com a exclusão de diagnósticos associados à doença
b) existem em maior número
c) constituem o melhor tipo de controle quando os casos são uma série populacional

28
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Quando for factível, é uma boa idéia ter dois grupos-controle, um hospitalar e outro
domiciliar; se as freqüências de exposição são semelhantes nos dois grupos controle, o
estudo fica fortalecido.

DEFINICÃO DAS EXPOSIÇÕES


- Que exposições vão ser estudadas ?
- Que indicadores serão utilizados para estudá-las ?
- Em que época no passado serão investigadas as exposições (lembrar do tempo da
indução) ?
- Como serão medidos os indicadores (como variáveis quantitativas, categóricas ou
contínuas) ?

DESENHO DO ESTUDO DE CASOS E CONTROLES


• Caso controle: resultados obtidos rapidamente.

• Fundamental importância:
• Escolha dos casos
• Escolha dos controles
• Obtenção de dados comparáveis sobre a exposição em casos e controles
• Anulação do efeito de variáveis de confundimento

Desenho
cF
P1 p1 = Cc
sF

cF
P2 p2 = sC
sF

P= população alvo
p= população em estudo ou amostra
cF= indivíduos com o fator em estudo
sF= indivíduos sem o fator em estudo
cC= indivíduos com o efeito clínico em estudo
sC= indivíduos sem o efeito clínico em estudo

CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES


• Invertido
• Controlado
• Observacional
Utilizado em etiologia, prognóstico e diagnóstico.

EXEMPLO
Um estudo foi conduzido em São Paulo, de setembro de 1978 a dezembro de
1980, a fim de investigar fatores de risco associados ao câncer de esôfago. As variáveis
selecionadas para análise foram escolaridade, local de nascimento, hábito de fumar,
consumo de bebida alcoólica, de frutas, de carne bovina, de leite e de pimenta ardida.
A amostra inicial foi composta de 100 pacientes com câncer de esôfago e pares
segundo sexo e idade, identificados nos hospitais de origem dos casos, admitidos por

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uma grande variedade de doenças. Consumo de leite e de frutas aparecem como fatores
de proteção (OR 0,19 e 0,36) e fumar de alguma forma e beber pinga como fatores de
risco (OR 4,03 e 5,09).

CASO CONTROLE
BEBE PINGA
SIM a b
NÃO c d

EMPARELHAMENTO (MATCHING)
Definição
É a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam algumas
características em comum com aquele determinado caso. É utilizado para selecionar
grupos-controle de modo a anular determinadas variáveis de confundimento. Os grupos
tornam-se assim mais homogêneos, fazendo desaparecer ou diminuir as diferenças de
características, entre os grupos, sem modificar a variável principal que está sendo
investigada

Objetivos
• Controlar fatores de confusão, fazendo com que esses fiquem igualmente
distribuídos nos casos e controles
• Aumentar a precisão

Critérios
As variáveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposição e com
a doença (causalmente ou não, independente de sua associação com a exposição).

SOBRE-EMPARELHAMENTO (OVERMATCHING)
Definição
Ocorre quando o pesquisador acaba emparelhando também involuntariamente a
exposição (isto ocorre freqüentemente com controles naturais). Exemplo: controles de
vizinhança em estudos sobre poluição do ar e infecções respiratórias.
O sobre-emparelhamento pode resultar em viés no odds ratio (aproximando-se da
unidade).
Quando se emparelha para um fator, não se pode investigar seu efeito. Por que ?
Outra dificuldade no emparelhamento são as dificuldades logísticas. Exemplo:
pareamento por idade, sexo e procedência no estudo da anemia aplástica
QUESTÕES METODOLÓGICAS
A interpretação dos resultados de qualquer estudo depende da avaliação de
possíveis vieses que poderiam influenciar as associações encontradas.
Os vieses identificados em estudos epidemiológicos podem ser classificados em:
viés de seleção, viés de informação, viés de aferição e viés de confundimento.

⇒ VIÉS DE SELEÇÃO
Quando são incluídos doentes com outros diagnósticos (falso positivos) ou ser
excluídos casos entre pacientes que realmente têm o diagnóstico que está sendo
estudado, ficando, por exemplo, na amostra, somente os casos hospitalares, ou os casos
mais graves, muitas vezes com maior possibilidade de elucidação do diagnóstico. Quando
são incluídos entre os casos, doentes cujo diagnóstico equivocado não é de fato o da

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doença estudada, ao serem comparados com os controles, pode-se não detectar


associações que possam verdadeiramente existir.

VIÉS DE INFORMAÇÃO
Esse tipo de viés ocorre quando é cometido erro na classificação do indivíduo que
está sendo estudado, em relação à exposição. Erros na classificação podem superestimar
ou subestimar um evento estudado.
Para informação sobre exposição, obtida por meio dos questionários, existem duas
fontes de viés, do entrevistador e do respondedor.
• Viés do entrevistador
Ocorre quando o encarregado da coleta de dados interroga ou examina, mais
intensamente, os casos que os controles, com a idéia pré-concebida da relação entre
a exposição e a doença. Esse problema pode ser evitado quando o entrevistador não
conhece a hipótese que está sendo testada (estudo cego para o entrevistador).
• Viés do respondedor
Viés de ruminação: é freqüente o caso (doente) lembrar, com mais propriedade, de
certas exposições por estar “ruminando “ as causas de sua doença mais do que os
controles. Visando reduzir esse tipo de viés, utilizaram-se neste estudo, listas
especificando nomes de medicamentos, pesticidas, solventes etc., o que facilitou
também a resposta dos controles.
Quando a doença é grave e pode ser causada por drogas, por exemplo, muitas
vezes quando a entrevista é realizada depois da consulta médica, na qual o
profissional aborda a questão, isso pode influenciar nas respostas do caso no momento
da coleta dos dados para o estudo. Esse comportamento provavelmente será diferente
em relação aos controles. Esse é um exemplo de viés de informação, que pode levar a
superestimar as associações, pois o caso estará estimulado a enfatizar o relato sobre
uso de drogas. O uso de questionários padronizados com listas de medicamentos
ajuda a minimizar esse tipo problema.
Viés de memória: quando se pede informações sobre um passado distante é mais
difícil a obtenção de informações precisas. Nesta investigação foram limitadas as
perguntas referentes a exposições ocorridas no último ano, fato que provavelmente
minimizou a possibilidade de ocorrência desse tipo de viés.
Viés em relação à compreensão e/ou interesse do informante: ocorre quando o
entrevistado não compreende os conceitos e perguntas; ou quando não tem interesse
em dar respostas corretas, o que pode gerar tendenciosidades nos resultados. A
realização de estudo-piloto pode ajudar na identificação e correção desse viés.
Viés em relação ao instrumento de coleta de dados: quando o instrumento é
inapropriado pode implicar resultados, sistematicamente, com valores mais altos ou
mais baixos, o que produz um quadro distorcido da realidade.

⇒ VIÉIS DE CONFUNDIMENTO
Diz-se que há viés de “confundimento” ou de “confusão de variáveis” quando um
resultado pode ser imputado, total ou parcialmente, a algum fator não levado em
consideração no decorrer do estudo. O que caracteriza o confundimento é a mistura de
efeitos provocados por pelo menos duas variáveis sobre o desenvolvimento de uma
doença – ou de um outro efeito objeto de estudo. Ex.: paciente magro e estressado e
risco de enfarte.

⇒ VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

• Vantagens
a) são altamente informativos:

31
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- permitem testar várias hipóteses sobre:


 exposições
 fatores de confusão
b) são relativamente rápidos (permitem testar hipóteses recentes)
c) são (relativamente) baratos
d) servem para doenças raras e comuns
e) servem para doenças raras e comuns
f) se tiverem base populacional, permitem descrever a incidência e características da
doença em uma coorte dinâmica

• Desvantagens
a) não medem a freqüência da doença (a não ser que tenham base populacional)
b) são suscetíveis a uma série de vieses

PRINCÍPIOS LÓGICOS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

casos
expostos a b
não expostos c d
Total a+c b+d
odds ratio: ad/bc

Prof. Dr.ª Denise Siqueira Carvalho – Departamento de Saúde


Comunitária UFPR
Luciana Vieira Santos – Acadêmica do Curso de Medicina da
UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE INTERVENÇÃO

Definição
São estudos em que o observador maneja o fator de exposição, alterando
intencionalmente a saúde dos indivíduos, através da introdução de um plano profilático ou
terapêutico. Seu objetivo é investigar os efeitos da alteração provocada. Esses estudos
devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivíduos ou a comunidades.
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Classificação
Os estudos de intervenção podem ser divididos segundo:
▪ a forma de intervenção - em terapêuticos e profiláticos;
▪ a unidade de pesquisa - em ensaios clínicos (quando a unidade de análise é o
indivíduo) e ensaios de comunidade (quando faz referência a toda uma comunidade, a
uma cidade por exemplo).

Ensaio clínico
Estudo de intervenção eminentemente terapêutico que tem como unidade de
análise o indivíduo. É estudo analítico, longitudinal e prospectivo. São controlados, ou
seja, o grupo tratado com uma droga nova é comparado com um outro grupo tratado com
a droga convencional ou com um grupo não tratado. A alocação aos grupos tratado e
controle é aleatória, realizada por randomização.
O ensaio clínico controlado randomizado é o padrão de referência dos métodos de
pesquisa epidemiológica.
“São experimentos planejados, prospectivos, envolvendo pacientes com uma
condição de interesse (doentes), submetidos a um determinado tipo de intervenção
(drogas novas, outras modalidades terapêuticas, técnicas cirúrgicas, etc) e comparado a
um grupo controle (placebo ou intervenção clássica ou nenhuma intervenção), a partir de
onde se avaliará o desfecho da doença, com elucidação do tratamento mais adequado
para futuros pacientes com uma mesma condição de saúde”.

Ensaio clínico preventivo


Semelhante ao ensaio clínico, com a diferença de ser profilático.

Ensaio de comunidade
Estudo de intervenção semelhante ao ensaio clínico profilático, com a diferença de
que unidade de alocação a receber a medida preventiva é a comunidade inteira.

ENSAIOS CLÍNICOS

Características
▪ experimentais
▪ prospectivos
▪ controlados
▪ randomizados

Fases de experimentação em humanos


Os ensaios clínicos compreendem a fase III abaixo descrita, mas antes de sua
realização são necessárias as etapas I e II, que investigam o potencial benéfico da droga
(ou do novo procedimento).
▪ Fase I: relacionada ao teste de segurança da droga, para determinar uma dose
aceitável. Estuda-se farmacologia, toxicidade, metabolismo e biodisponibilidade da droga
no homem, em cerca de 20 a 80 voluntários sadios e pacientes;
▪ Fase II: investigação em pequena escala sobre a eficácia e segurança da droga,
em cerca de 100 a 200 pacientes;
▪ Fase III: avaliação em larga escala do tratamento, comparando com o tratamento
padrão da doença;

33
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▪ Fase IV: fase de vigilância após a comercialização da droga, com monitoramento


dos efeitos adversos e estudos de morbidade e mortalidade em larga escala.

Questões éticas
▪ A investigação precisa ser justificada;
▪ Deve ser usado o menor tamanho de amostra adequado para a investigação;
▪ É necessário o consentimento informado do paciente;
▪ É inaceitável deixar de administrar ao paciente um medicamento de eficácia
comprovada e que lhe trará benefícios;
▪ Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitáveis, considerando-se o
conhecimento atual;
▪ O estudo deve ser interrompido assim que se obtenha a evidência definitiva do e
benefício ou da ausência de benefício do tratamento;

Tamanho da amostra
O ensaio deve abranger um número suficiente de pacientes para conseguir uma
boa estimativa da resposta ao tratamento, isto depende do objetivo do estudo, do
desfecho (se é raro são necessários muitos indivíduos), da diferença esperada nos
resultados do tratamento (quanto maior a diferença, maior o grupo necessário), de que
tipos de resultados são antecipados com o tratamento padrão e de qual é a menor
diferença de tratamento considerada importante. No cálculo do tamanho da amostra
considera-se:
▪ o nível α de significância desejado para diferenciar a diferença de tratamento. O
erro α , ou tipo I, é a probabilidade de detectar uma diferença que na realidade não exista,
é o falso positivo.
▪ o poder do estudo, isto é, o grau de certeza de que, se houver diferença, ela será
detectada; o erro β , ou tipo II, é a probabilidade de não detectar uma diferença que
exista, é o falso negativo.

Randomização
É a técnica mais adequada para arranjar aleatoriamente os indivíduos nos grupos
controle e tratado, e permite que determinantes conhecidos e desconhecidos do desfecho
sejam distribuídos de forma semelhante entre os grupos. É importante para evitar viés de
seleção e para reduzir viés de confusão.

Tipos de análises
▪ Somente entre os indivíduos que completaram o tratamento em cada um dos
grupos;
▪ Incluindo todos os que foram randomizados para formar os grupos, independente
de terem concluído o tratamento. Esta forma evita viés de seleção, pois mantém a
aleatoriedade dos grupos.

Administração cega e uso de placebos


A avaliação cega (mascaramento) evita que os participantes do ensaio saibam a
que tipo de tratamento estão submetidos, se ao convencional, à droga em teste ou ao
placebo. O mascaramento pode referir-se ao paciente, ao médico e ao pesquisador.
Os resultados da pesquisa podem ser alterados pelo fato do paciente ou do médico
saberem qual é o tratamento instituído porque isto pode ter efeitos benéficos ou maléficos
no quadro clínico ou na avaliação deste. Portanto, o mascaramento é importante para
evitar o efeito Hawthorne, ou seja, a tendência das pessoas mudarem seu comportamento
por serem atendidas e acolhidas, não importando que tratamento recebem.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA

No estudo duplo-cego tanto o paciente, quanto o responsável pela assistência e


avaliação sabem do tratamento. Quando não há tentativa de mascaramento o ensaio é
dito aberto.
O placebo é uma substância com a mesma aparência, forma e administração do
medicamento em teste mas sem o seu princípio ativo. É usado para que a atitude de
todos no estudo sejam semelhantes independente de terem recebido a droga ou não.
O efeito placebo é uma resposta à intervenção medica em que se observa uma
melhora no quadro clínico que não é devida ao medicamento, mas ao efeito Hawthorne, à
relação médico-paciente ou à evolução natural da doença.

Estudos cruzados
Cada paciente recebe mais de um tratamento, de forma alternada, permitindo
comparações para cada participante, de modo que cada um age como seu próprio
controle. Apresenta a vantagem de precisar de menor número de participantes que um
estudo paralelo (não-cruzado) e a desvantagem do efeito da primeira droga poder ocorrer
tardiamente, na vigência do segundo tratamento, o que distorceria os dados.

Análise Dos Resultados

Tabela de distribuição de possíveis efeitos nos grupos tratado e controle


Evento de interesse
Grupo Presente Ausente Risco do evento
Tratado a b RT = a/(a+b)
Controle c d RC = c/(c+d)

Principais medidas
▪ Risco relativo: é a razão entre o risco no grupo tratado e o risco no grupo controle.
RR = RT/RC

▪ Redução relativa de risco: é a redução percentual de eventos no grupo tratado


em relação aos controles.
RRR = 1 - RR

▪ Redução absoluta de risco: é a diferença de risco entre o grupo controle e o


tratado.
RAR = RC - RT

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho

Prof.ª Dr.ª Eleusis Ranconi Nazareno – Professora do


Departamento de Saúde Comunitária UFPR
Victor Gomide Carvalho – Acadêmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

VALIDADE DOS TESTES DIAGNÓSTICOS


A validade refere-se a quanto o resultado final reflete a real situação, ou seja, se o
resultado pode ser aceito como expressão da verdade, ou o quanto dele se afasta. Nos

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testes diagnósticos, a validade remete à capacidade de discriminar corretamente doentes


de não-doentes.

DOENÇA
não doentes
doentes

c a b
exames exames
negativos positivos
d

Quadro ou Tabela de Contenção


DOENÇA
+ -
TESTE + A B A+B
DIAGNÓSTICO - C D C+D
A+C B+D N=A+B+C+D

A aplicação de um teste, separadamente, a um grupo de doentes e de sadios,


permite atestar o seu nível de validade. Conhecendo-se a proporção de acertos
(verdadeiros positivos e verdadeiros negativos) e erros (falso positivos e falso negativos),
pode se estabelecer os diversos ângulos pelos quais a validade é expressa:
sensibilidade, especificidade e valores preditivos.

EXEMPLO 1:
DOENÇA
PRESENTE AUSENTE
TESTE + Verdadeiro positivo Falso positivo
DIAGNÓSTICO - Falso negativo Verdadeiro negativo

DOENÇA
PRESENTE AUSENTE
TESTE + 300 60 360
DIAGNÓSTICO - 100 540 640
400 600 1000

SENSIBILIDADE = 300 X 100 = 75%


400
ESPECIFICIDADE = 540 X 100 = 90%
600

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Sensibilidade
É a capacidade de identificar corretamente em uma população os indivíduos que
apresentam a doença estudada, ou seja, os verdadeiramente positivos.

a
S=
a+c
Pode ser considerado também da seguinte forma:
S = p (+T/+D)
Probabilidade de o teste dar positivo, dado que o paciente é doente.

Especificidade
É a capacidade de identificar corretamente em uma população os indivíduos que
não apresentam a doença estudada, ou seja, os verdadeiramente negativos
.

d
E= b+d
Pode ser considerado também da seguinte forma:
E = p (-T/-D)
Probabilidade de o teste dar negativo, dado que o paciente é sadio.

EXEMPLO 2:
AMIGDALITE STREPTOCCÓCICA (por cultura)
SIM NÃO
EXAME + 27 35 62
CLÍNICO - 10 77 87
37 112 149

Sensibilidade = 27/37 x 100 = 73%

Especificidade = 77/112 x 100 = 69%


Valor preditivo positivo = 27/62 x 100 = 44%

Valor preditivo negativo = 77/87 x 100 = 88,5%

Valor Preditivo Positivo


É a capacidade de identificar os doentes em um grupo de indivíduos considerados
como positivos.

VPP = a
a+
b forma:
Pode ser considerado também da seguinte
VPP = p (+T/+D)
Probabilidade do indivíduo ser doente dado que o teste é positivo.
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Valor Preditivo Negativo


É a capacidade de identificar os não doentes em um grupo de indivíduos
considerados como negativos.

d
VPN = c+
d
Pode ser considerado também da seguinte forma:
VPN = p (-T/-D)
Probabilidade de o indivíduo não ser doente dado que o teste é negativo

O ideal seria utilizar um teste em que ambas as propriedades, “sensibilidade” e


“especificidade”, fossem 100%. Na prática isto é raramente possível, pois elas estão
relacionadas de maneira inversa. A tentativa de melhorar a sensibilidade resulta em piora
da especificidade. Decorre do fato de os resultados serem expressos em variáveis
contínuas, não havendo separação clara em e inquestionável entre o que é “normal” e
“anormal”.

VALOR PREDITIVO E PREVALÊNCIA


Sensibilidade e especificidade são propriedades inerentes ao teste e não variam
substancialmente a não ser por mudanças na técnica ou por erros na sua aplicação. O
mesmo não ocorre com os valores preditivos do teste, pois dependem da prevalência do
evento em questão.
A importância deste dado para a prática clínica é fundamental. Quando se depara
com o resultado de um teste, seja positivo ou negativo, a tarefa é interpretar se está se
tratando de um resultado de uma pessoa sadia ou de uma pessoa doente. Somente a
prevalência da determinada doença poderá indicar ao clínico o quanto se pode predizer
que determinada pessoa é ou não doente. Enfim, é um valor preditivo.
Quando uma doença é rara (baixa prevalência) o valor preditivo positivo é muito
baixo, logo, a maior parte dos exames positivos pertence a sadios, ou seja, representa
falsos-positivos; e o valor preditivo negativo é elevado, os exames negativos serão quase
todos de pessoas sadias.
Conseqüentemente, testes em massa só se justificam em populações com alta
prevalência da doença.
LEVANTAMENTO

• envolve a medida de características demográficas, sociais, comportamentais e


biológicas em amostras representativas da população
• o objetivo é obter conhecimento novo
• não está implícito nenhum benefício direto para a
• saúde dos indivíduos
• mede prevalência e incidência

TRIAGEM “screening”

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• envolve o exame de voluntários aparentemente sadios


• o objetivo é separar pessoas expostas a alto risco de algo, para efeito de diagnóstico
precoce
• não mede prevalência
• não há preocupação direta com a saúde da comunidade
• implica em benefício para os indivíduos (follow up e tratamento)

ACHADO DE CASOS “case finding”

• envolve o exame de pacientes que procuram atenção médica por qualquer razão
• o objetivo é proporcionar uma avaliação mais abrangente das condições de saúde
• não implica em garantia de que o paciente será beneficiado diretamente

DIAGNÓSTICO

• envolve a aplicação de uma variedade de perguntas e exames a pacientes que


ativamente procuram os serviços de saúde, com a finalidade de identificar a causa
exata das queixas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prática. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.

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