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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Glomerulonefritis: Glomerulonefritis. Son enfermedades

concepto y caracterizadas por el daño a nivel de las


estructuras del glomérulo (podocito, mesangio,
membrana basal glomerular y endotelio.
clasificación. Clasificación clínica. Se basa en la agudeza o

Etiopatogenia de las cronicidad de la enfermedad, pero se requiere


además de la clasificación etiológica e histógica
para describir mejor los diferentes tipos de
glomerulonefritis glomerulonefritis, su pronóstico y su potencial
tratamiento.

J. Egidoa, R. Alcázar Arroyob y A. Ortizc Cuadro clínico. Generalmente se caracterizan


Servicio de Nefrología e Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
a por la presencia de edemas, proteinuria en
España. bHospital Infanta Leonor. Madrid. cFundación Jiménez Díaz. diferentes grados, hematuria, hipertensión
Madrid. España. arterial y deterioro de la función renal.

Síndromes nefrológicos. Son el nefrótico, el


nefrítico, la proteinuria y/o hematuria aislada y la
cilindruria/leucocituria.

Causas sistémicas. Las más frecuentes son la


diabetes mellitus, la hipertensión arterial y el
Glomerulonefritis. Concepto lupus eritematoso sistémico.
y clasificación
Causas primarias. La causa primaria más
frecuente de enfermedad glomerular en niños es
El término glomerulonefritis (GN) o glomerulopatías se uti-
la nefropatía de cambios mínimos y en adultos la
liza para designar todas aquellas enfermedades que afectan a
nefropatía por IgA en población caucásica y la
la estructura y función glomerular. Se trata de entidades muy
glomeruloesclerosis focal y segmentaria en la
heterogéneas, tanto en su etiología como en sus manifesta-
raza negra.
ciones clínicas y evolución, por lo que diversas escuelas ne-
frológicas han pretendido, durante mucho tiempo, sin conse- Etiología. La etiología de las diferentes
guirlo, obtener una única clasificación que permitiera glomerulonefritis es muy diversa, obedeciendo a
diferenciar las GN en grupos homogéneos. causas inmunológicas, metabólicas, por
La clasificación clínica se basa en la evolución de la enfer- depósitos anormales, hemodinámicas, tóxicas,
medad en el tiempo: GN agudas, de inicio súbito, bien deli- infecciosas y genéticas. Sin embargo, los
mitado en el tiempo, habitualmente en forma de hematuria, mediadores moleculares y celulares de las
acompañado o no de proteinuria, edema, hipertensión e in- glomerulonefritis son comunes a diversas
suficiencia renal. GN rápidamente progresivas, en las que la etiologías y a veces en diferentes órganos.
función renal se deteriora de forma progresiva a lo largo de
semanas o meses, sin tendencia espontánea a la mejoría, con Daño y progresión. Dentro de los mecanismos
un sustrato histológico común y una la proliferación extraca- más importantes de daño y progresión de las
pilar en forma de semilunas. Por último, las GN crónicas se glomerulonefritis se encuentran: quimiotaxis e
caracterizan por su curso insidioso y evolución variable a lo infiltración de los leucocitos, proliferación,
largo de años, expresión de la persistencia y/o progresión del daño y pérdida de las células glomerulares
(podocitos, mesangio), expansión de la matriz
proceso que inició la enfermedad y que cursa con proteinu-
mesangial, daño y atrofia túbulo-intersticial,
ria, acompañado o no de grados variables de hematuria, hi-
glomeruloesclerosis, cicatrización y fibrosis
pertensión arterial e insuficiencia renal, y que puede evolu-
renal.
cionar a una insuficiencia renal terminal. En la práctica, estos
términos son muy relativos, ya que muchas glomerulopatías
consideradas como crónicas pueden tener un comienzo agu-
do, y viceversa, afectaciones glomerulares consideradas como
agudas y autolimitadas pueden evolucionar a la cronicidad.

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Enfermedades del sistema nefrourinario

TABLA 1 TABLA 2
Clasificación histológica de las glomerulonefritis primarias Clasificación etiológica, histológica y clínica de las glomerulonefritis

Nombre Localización del daño inicial Glomerulonefrítis primarias


Enfermedad por cambios mínimos Podocito Glomerulonefrítis agudas
Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis Podocito   Glomerulonefritis proliferativa endocapilar (aguda postinfecciosa*
segmentaria y focal) Glomerulonefritis rápidamente progresivas
Glomerulonefritis difusas   GN proliferativa extracapilar*
  Nefropatía membranosa Podocito y MBG Glomerulonefritis crónicas
Glomerulonefritis proliferativas   Glomerulonefritis mesangiocapilar*
  Mesangial proliferativa   Glomerulonefritis proliferativas mesangiales
  Nefropatía IgA (enfermedad de Berger) Mesangio    Nefropatía IgA*
  Nefropatía mesangial IgM Mesangio    Nefropatía IgM*
  Enfermedad por cambios mínimos
  Con otros patrones de depósitos inmunes Mesangio
  Glomerulonefritis focal y segmentaria
 Endocapilar proliferativa (incluyendo la Endotelio
glomerulonefritis aguda postinfecciosa o   Nefropatía membranosa
postestretocócica Las marcadas con * son formas proliferativas
  Mesangiocapilar o membranoproliferativa Mesangio
Glomerulonefritis asociadas a enfermedades sistémicas
Pared capilar
Vasculitis sistemicas
  Extracapilar o rápidamente progresivas Pared capilar
  Vasculitis de grandes vasos
Glomerulonefritis no clasificables
   Arteritis de células gigantes (temporal)
   Arteritis de Takayasu
   Vasculitis de vasos medianos
   Poliarteritis nodosa
Además, prácticamente todas las GN, agudas o crónicas,
   Enfermedad de Kawasaki
pueden evolucionar de forma rápidamente progresiva en al-   Vasculitis de pequeños vasos
gún momento de su evolución.    Granulomatosis de Wegener
La clasificación etiológica distingue entre GN primarias y    Síndrome de Churg-Strauss
secundarias, en función de si se conoce la causa etiológica o    Poliangeitis microscópica
no. La mayoría de las glomerulopatías primarias están pro-    Púrpura de Schönlein Henoch
ducidas por alteraciones del sistema inmunitario, si bien se    Crioglobulinemia mixta esencial
desconocen los mecanismos últimos de estas alteraciones.    Angeitis leucocitoclástica cutánea
Síndrome de Goodpasture
Las secundarias pueden ser de origen inmune o no y, ade-
Disproteinemias y paraproteinemias
más, una misma causa puede producir varios patrones de
  Mieloma múltiple
enfermedad glomerular de curso clínico y pronóstico dis-   Macroglobulinemia de Waldenstrom
tinto.   Amiloidosis
La clasificación histológica es la más utilizada, y permite es-   Enfermedad por cadenas ligeras
tablecer diversos tipos morfológicos para las enfermedades   Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide
glomerulares (tabla 1). Permite separar grupos de enferme-   Crioglobulinemias
dades más homogéneas y aporta información pronóstica de Nefropatía diabética
utilidad. Probablemente, la clasificación más completa sea Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
aquella que junte las tres anteriores: etiológica, clínica e his-
Enfermedades infecciosas
tológica, tal y como se recoge en la tabla 2.
  Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa (aguda postinfecciosa)
El estudio histológico renal es, por tanto, la principal he-   Glomerulonefritis de la endocarditis bacteriana
rramienta diagnóstica para poder adscribir una patología   Glomerulonefritis por derivaciones auriculoventriculares (nefritis de shunt)
glomerular a un grupo nosológico concreto. La presentación  Otras infecciones bacterianas (leptospirosis, melioidosis, salmonelosis, shigelosis,
clínica en forma de determinados síndromes clínicos (sepa- cólera, lepra, sífilis)
  Glomerulonefritis asociada a virus (VIH, VHB, VHC, hantavirus)
rados o en combinaciones) es de gran utilidad, ya que permi-
 GN por parásitos (malaria, esquistosomiasis, leishmaniasis, filariasis, triquinosis,
te efectuar un diagnóstico de presunción sobre el tipo histo- estrongiloidiasis, opistorquiasis)
lógico concreto, y resulta de inestimable valor para establecer Neoplasias
un pronóstico y un tratamiento sindrómico (tabla 3). Así, Nefropatías hereditarias
tanto la proteinuria masiva como la insuficiencia renal cróni-   Síndrome de Alport
ca son datos de mal pronóstico evolutivo, independiente-   Hematuria benigna familiar (enfermedad de las membranas basales delgadas)
  Síndrome uña-rótula
mente del tipo de diagnóstico histológico.
  Síndrome nefrótico congénito
Otros datos clínicos a tener en cuenta por su valor diag-
  Enfermedad de Fabry
nóstico y pronóstico serían: Miscelánea
1. Edad. La mayoría de los síndromes nefróticos en la   Lesiones glomerulares tras el trasplante renal
infancia se producen por cambios mínimos. En los ancianos,   Nefropatía del embarazo
sin embargo, los síndromes nefróticos se deben mayoritaria-   Nefropatía por radiación
mente a nefropatías diabéticas y membranosas.   Nefropatía por obesidad mórbida
2. Síndrome nefrótico o nefrítico. Si bien pueden coexis- VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmnodeficiencia
humana.
tir en un mismo paciente, las nefropatías que cursan con sín- *Formas proliferativas.

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Glomerulonefritis: concepto y clasificación. Etiopatogenia de las glomerulonefritis

TABLA 3
Clasificación en función del complemento de las lesiones glomerulares
Etiopatogenia de las glomerulonefritis
Gomerulonefritis con disminución del complemento
Las enfermedades glomerulares son un grupo heterogéneo
Primarias
de entidades. La mayoría de las GN primarias son de origen
 Glomerulonefritis proliferativa endocapilar, incluyendo la glomerulonefritis post-
estreptocócica inmunológico. Sin embargo, es más frecuente el daño glo-
  Glomerulonefritis mesangiocapilar merular secundario, en el seno de una enfermedad sistémica,
Secundarias como la diabetes o la hipertensión.
  Crioglobulinemia mixta esencial El glomérulo es un vaso especializado con dos compo-
  Lupus eritematoso sistémico nentes fundamentales: células y matriz extracelular. Durante
  Asociada a endocarditis infecciosa el desarrollo del daño glomerular se activan procesos de re-
Otras enfermedades renales en las que puede existir disminución del complemento gulación del número de células y del fenotipo celular y del
Enfermedad ateroembólica por émbolos de colesterol depósito de matriz extracelular. Como consecuencia de estos
Púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico-hemolítico. procesos, la morfología de las enfermedades glomerulares es
muy dispar y oscila entre la normalidad óptica del síndrome
nefrótico de cambios mínimos, al
exceso de células de la GN postin-
TABLA 4
fecciosa y a la práctica sustitución
Síntomas y signos de enfermedad glomerular agrupados por diagnósticos histológicos del ovillo glomerular por matriz
extracelular acelular en los estadios
Glomerulonefritis Síndrome Síndrome Hematuria Insuficiencia HTA Complemento avanzados de obsolescencia glo-
nefrótico nefrítico recidivante renal
Cambios mínimos ++++ Rara Rara No↑
merular.
Membranosa +++ Común Común No↑
A pesar de la heterogeneidad
Focal y segmentaria ++ Común Común N etiológica y morfológica, los facto-
Mesangiocapilar ++ ++ + Común Común ↓ res que controlan la celularidad y el
Mesangial IgA ++ ++ Común Común N depósito de matriz extracelular, de-
Rápidamente progresiva ++ ++ Siempre Común N nominados en conjunto mediadores
Proliferativa endocapilar + ++++ Muy frecuente Común ↓oN de la inflamación, son comunes a
HTA: hipertensión arterial muchas enfermedades glomerula-
res, y, en general, a los procesos de
inflamación y fibrosis de otros ór-
ganos.
TABLA 5
Clasificación de las glomerulonefritis en función de la edad

Edad Factores
Síndrome predominante
Inferior a 15 años Entre 15 y 65 años Superior a 65 años desencadenantes de la
Síndrome nefrótico Cambios mínimos Nefrepatía membranosa Nefropatía membranosa lesión glomerular
GN segmentaria y focal Cambios mínimos Diabetes
GN segmentaria y focal GN segmentaria y focal
Diabetes Nefroangiosclerosis
Síndrome nefrítico GN mesangiocapilar Nefropatía IgA Nefropatía IgA Factores inmunológicos
Hematuria benigna Nefropatía del LES GN rápidamente progresiva
GN proliferativa endocapilar
La inmunidad desempeña un papel
Nefropatía IgA GN mesangiocapilar Vasculitis
fundamental en el desencadena-
Nefritis hereditaria GN rápidamente progresiva GN proliferativa endocapilar
miento de muchos tipos de lesiones
GN proliferativa endocapilar
glomerulares (tabla 6).
GN: glomerulonefritis; LES: lupus eritematoso sistémico.

Inmunidad humoral
drome nefrótico no suelen presentar síndrome nefrítico y
viceversa, tal y como se recoge en la tabla 4. Existen depósitos locales de anticuerpos en varias GN, y la
3. Hipocomplementemia. El consumo de complemento transferencia pasiva de anticuerpos desencadena la lesión
es frecuente en la mayoría de las GN, pero sólo en unas muy glomerular. Multitud de antígenos pueden causar una res-
concretas este consumo es de tal magnitud como para indu- puesta inmune nefritogénica.
cir hipocomplementemia (tabla 5). Los anticuerpos pueden reaccionar con antígenos fijos de
Por último, también resulta práctico clasificar los distin- la matriz extracelular o de las células glomerulares. Los anti-
tos tipos histológicos de GN en función de la localización de cuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG) reaccionan
los depósitos visibles en la microscopía óptica y electrónica, con el dominio NC1 de la cadena α3 y α4 del colágeno IV
como queda reflejado en la figura 1. humano. Los anticuerpos causantes de la nefropatía membra-

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Enfermedades del sistema nefrourinario

Célula mesangial

Cápsula de Bowman

Célula epitelial

Membrana basal

Depósitos subepiteliales

GN aguda postinfecciosa
GN membranosa
Depósitos mesangiales

Nefropatía IgA
GN esclerosante y focal
Nefropatía mesangial IgM
Depósitos
Depósitos subendoteliales
Depósitossubendoteliales
subendoteliales GN rápidamente progresiva
IgA
NefropatíaIgA
Nefropatía IgA Depósitos intremembranosos
mesangiocapilar
GN mesangiocapilar
GN tipo
tipoIII
mesangiocapilartipo
rápidamente
GN rápidamente
GN progresiva
rápidamenteprogresiva
progresiva GN membranosa
GN mesangiocapilar tipo II

Fig. 1. Depósitos inmunes en las glomerulonefritis primarias y secundarias. GN: glomerulonefritis.

TABLA 6 mente depositados en el glomérulo (in situ). Los inmuno-


Participación de la inmunidad en el desencadenamiento del daño
glomerular complejos mantienen un equilibrio dinámico con el antígeno
y el anticuerpo libre y pueden depositarse en el mesangio
Inmunidad humoral (por ejemplo, en la nefropatía IgA), en la pared capilar en
Anticuerpos frente a antígenos fijos localización subepitelial (nefropatía membranosa) o en am-
Matriz extracelular
bas localizaciones y además subendoteliales (nefropatía lúpi-
Antígenos celulares
ca). Un exceso de IgA1 circulante, una anomalía del receptor
Antígenos extrarrenales atrapados en el glomérulo
para IgA o la alteración de la estructura de la IgA podrían
Anticuerpos frente a antígenos solubles: formación de inmunocomplejos contribuir al depósito mesangial de IgA en la nefropatía IgA.
En la circulación, con depósito posterior en el glomérulo in situ El depósito de inmunocomplejos desencadena la lesión glo-
Inmunidad celular merular por dos mecanismos fundamentales: activación del
Regulación de la producción de anticuerpos complemento (complejo de ataque a la membrana en el caso
Efecto lesivo directo de la nefropatía membranosa) y activación de receptores Fc.
Los inmunocomplejos pueden eventualmente ser aclarados y
desaparecer.

nosa experimental de Heymann se unen a una proteína de la


membrana del podocito (gp330, megalina) y el inmunocom- Inmunidad celular
plejo resultante se deposita en el exterior de la célula con
localización subepitelial. Recientemente se ha identificado la Los linfocitos T regulan la respuesta inmune humoral, pero
endopeptidasa neutra (NEP) como un aloantígeno del podo- existen menos datos sobre su participación en la lesión direc-
cito del recién nacido que es el objetivo de los anticuerpos ta del glomérulo. El número de linfocitos T en los gloméru-
maternos en los casos raros neonatales de nefropatía mem- los normales es escaso, pero está aumentado en varias GN.
branosa en hijos de mujeres con mutaciones en ese gen. Los La participación de la inmunidad celular parece especial-
anticuerpos frente a antígenos intrínsecos del glomérulo pue- mente importante en la GN rápidamente progresiva, donde
den ocasionar daño renal por interferencia con la función del la interferencia terapéutica con las respuestas inmune tipo
antígeno (por ejemplo, activación o antagonismo de recepto- Th1 mejora la evolución de la enfermedad y disminuye la
res) o por fijación de un complemento que active la libera- producción de autoanticuerpos en modelos experimentales.
ción de mediadores de la inflamación o la muerte celular. En la nefropatía de cambios mínimos existen anomalías de la
Algunos anticuerpos forman inmunocomplejos al reac- función de los linfocitos T y factores circulantes que aumen-
cionar con antígenos no glomerulares que están en forma tan la permeabilidad glomerular a proteínas en animales de
soluble en la circulación o localmente, con antígenos previa- experimentación.

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Glomerulonefritis: concepto y clasificación. Etiopatogenia de las glomerulonefritis

Activación inespecífica de la inflamación mula la producción del factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF) por células endoteliales e induce apopto-
En algunos casos, la activación inespecífica de la inflamación sis mediada por angiotensina II en podocitos. La hipoxia
puede causar o agravar el daño glomerular. Por ejemplo, la consecuencia de la isquemia induce la producción de citoci-
inyección de lipopolisacárido bacteriano (“endotoxina” bac- nas, como la IL-1, IL-8, PDGF y factor de crecimiento del
teriana) o del factor de necrosis tumoral (TNF-α;) causa endotelio vascular (VEGF), aumenta la expresión del recep-
daño glomerular en animales de experimentación y agrava la tor letal Fas y puede causar la muerte celular por apoptosis.
evolución de las GN experimentales.
Si bien no existe consenso sobre la capacidad del factor
nefrítico y de los anticuerpos frente al citoplasma de neutró- Tóxicos
filos (ANCA) para causar daño glomerular, ambos podrían
ser ejemplos de activación inespecífica de la inflamación. El Existen varios tóxicos capaces de causar daño glomerular.
factor nefrítico es un autoanticuerpo IgG que reacciona con Adriamicina y puromicina son tóxicos para los podocitos y
la convertasa de C3 de la vía alternativa, C3bBb, estabilizán- causan síndrome nefrótico en ratas. El veneno de la serpien-
dola frente a la disociación por el factor H. Esto favorece una te habu causa mesangiolisis. El tóxico de mayor interés en
activación continua del complemento en la GN membrano- patología humana es la verotoxina de las cepas de E. coli que
proliferativa hipocomplementémica. Los ANCA contribu- causan síndrome urémico hemolítico. Esta toxina se une a
yen a la activación de neutrófilos. receptores glucolipídicos de la membrana celular, que son
especialmente abundantes en las células endoteliales glo-
merulares expuestas al TNFα, penetra en la célula e inhibe
Cambios en el microambiente celular la síntesis de proteínas.

Entre los cambios del microambiente celular que causan le-


sión glomerular están los trastornos metabólicos, las alteracio- Agentes infecciosos
nes de la matriz extracelular y los depósitos extracelulares.
La hiperglucemia modifica directamente el comporta- Los agentes infecciosos pueden producir toxinas (como la
miento de células renales cultivadas, como la producción de verotoxina) o desencadenar respuestas inmunes anómalas o
citocinas y de matriz extracelular, y la tasa de muerte celular frente a antígenos microbianos (por ejemplo, GN postinfec-
por apoptosis. Además, la hiperglucemia condiciona la apari- ciosa o infección por el virus de la hepatitis C [VHC]) que
ción de productos de glucosilación avanzada de proteínas contribuyen al daño renal. Las nefropatías asociadas al par-
(AGE). Los AGE modifican la función o estabilidad de pro- vovirus B19 y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
teínas y activan a los receptores específicos (RAGE) que me- se asocian a la infección de células glomerulares. En concre-
dian la producción de citocinas, matriz extracelular y molé- to, la infección de podocitos por el VIH explica todas las
culas de adhesión, además de modular la proliferación celular. características de la nefropatía por el VIH, incluyendo la des-
Las lipoproteínas, concretamente las LDL, desencadenan diferenciación y proliferación de podocitos que son conse-
respuestas potencialmente lesivas en células mesangiales cul- cuencia de la expresión de las proteínas virales Nef y Vpr.
tivadas como proliferación, síntesis de matriz, de citocinas y
de factores quimiotácticos.
Existen glomerulopatías humanas caracterizadas por el Factores genéticos
depósito glomerular de matriz extracelular anormal como,
por ejemplo, el colágeno III, un colágeno intersticial que está Los factores genéticos pueden ser causa de la nefropatía glo-
ausente del glomérulo normal. La diabetes también altera la merular, pero también pueden influir sobre la predisposición
composición de la matriz extracelular y esto influye el feno- al desarrollo de la lesión glomerular, sobre la progresión de
tipo celular. la misma y sobre la respuesta al tratamiento. El estudio de
En la amiloidosis, la enfermedad por depósito de cadenas estos factores, junto con el desarrollo del proyecto del geno-
ligeras o cadenas pesadas, y en las GN fibrilar e inmunotac- ma humano y las perspectivas de la terapia génica supone
toide existen depósitos proteicos extracelulares, sin que estén una gran revolución en la Medicina, en general, y en la Ne-
bien caracterizados los mecanismos de daño renal. frología en particular.
Los defectos genéticos que afectan a la matriz extracelu-
lar o a la función celular ocasionan lesiones glomerulares en
Factores hemodinámicos el animal de experimentación y en el ser humano. Su estudio
ha contribuido a delimitar la contribución de los distintos
Los factores hemodinámicos han sido implicados en la ne- componentes del glomérulo a las manifestaciones de la pato-
fropatía hipertensiva y en la lesión glomerular con reducción logía glomerular. Así, las mutaciones de genes que codifican
de masa renal. El aumento mecánico de la presión y el esti- proteínas de la matriz extracelular dan lugar inicialmente a
ramiento modifican la biología de distintas estirpes celulares. microhematuria y, solo al progresar el daño, a proteinuria.
Concretamente, aumenta la producción de matriz extracelu- Pro el contrario, los defectos de proteínas podocitarias, espe-
lar de las células mesangiales por un mecanismo mediado por cialmente de las del diafragma de filtración glomerular, dan
el factor transformador de crecimiento β1 (TGF-β1), esti- lugar a proteinuria y síndrome nefrótico.

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Enfermedades del sistema nefrourinario

La afectación más conocida de la matriz extracelular es el primarias de causa inmune, la activación del complemento y
síndrome de Alport, causado por mutaciones de genes que de receptores Fc de las células glomerulares serían los prin-
codifican cadenas del colágeno IV (sobre todo α5, pero en cipales mecanismos de ampliación de la lesión.
ocasiones α3 o α4), que tienen como consecuencia un defec-
to en el depósito de otras cadenas de colágeno IV (la MBG
de Alport consta de cadenas α1 y α2, un patrón fetal, en vez Ampliación y mantenimiento
de α3, α4 y α5), lo que aumenta sensibilidad de la MBG a la
digestión por metaloproteinasas. Como consecuencia del factor desencadenante se producen
En los últimos años, se han identificado varios genes hu- tres respuestas que ayudan a amplificar y mantener el daño
manos que codifican proteínas del podocito, cuyo déficit causa glomerular:
síndrome nefrótico familiar. El déficit de nefrina, una proteína
del diafragma del poro de filtración del podocito, causa el sín-
drome nefrótico finlandés. Llamativamente, en pacientes con Quimiotaxis de leucocitos
síndrome nefrótico adquirido, frecuentemente está alterada la
expresión de esta y otras proteínas del diafragma de filtración, El reclutamiento de neutrófilos es un hecho precoz de diversas
y este trastorno mejora con tratamientos con inhibidores de la nefropatías inmunes experimentales. El complemento, los ei-
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antago- cosanoides, el factor de agregación plaquetaria (PAF), las qui-
nistas de receptores de angiotensina II (ARA II). En general, miocinas y las moléculas de adhesión participan en este proce-
los defectos de proteínas del diafragma de filtración causan so. El infiltrado por neutrófilos es transitorio y, por ello, es
síndrome nefrótico. Las mutaciones de genes que codifican difícil de observar en glomerulopatías humanas, excepto que la
factores de transcripción de podocitos como WT1 y LMX1B clínica sea muy florida. Posteriormente, son sustituidos por
causan proteinuria con manifestaciones extrarrenales conse- macrófagos y, en menor cuantía, por linfocitos T. Este cambio
cuencia de la acción de estos factores en otras células. se asocia a una evolución en el patrón glomerular de produc-
Los déficits de lecitín-colesterol acil-transferasa (LCAT) o de ción de mediadores de la inflamación, con disminución de los
α-galactosidasa A (enfermedad de Fabry) también causan ne- que promueven el reclutamiento de neutrófilos y el aumento
fropatías glomerulares consecuencia de la acumulación de de los que atraen macrófagos. El incremento transitorio de
lípidos en células glomerulares. macrófagos glomerulares es evidente incluso en nefropatías
Recientemente ha generado interés la predisposición a la no clásicamente inflamatorias como la nefropatía diabética.
lesión glomerular como consecuencia de los polimorfismos de
genes (variantes de la normalidad) implicados en la respuesta
inmune o en la expresión de matriz extracelular u otros media- Proliferación, lesión y pérdida de células
dores de la inflamación sobre la predisposición, progresión o glomerulares
respuesta al tratamiento. Las variantes de la normalidad deter-
minan diferencias en los niveles de expresión o actividad de La proliferación de células glomerulares, especialmente de las
estos factores. También pueden predisponer a la lesión glo- mesangiales, es un hecho frecuente en las GN, e implica un
merular de diversas causas mutaciones heterocigotas de genes aumento de las tasas de mitosis y apoptosis, con predominio de
expresados en podocitos como CD2AP. la mitosis. Habitualmente no ha existido una fase previa de pér-
En animales de experimentación se ha descrito una pre- dida de células mesangiales, aunque esto sí ocurre en el caso de
disposición genética hacia la progresión del daño renal, inde- la nefritis experimental por anticuerpos anti-Thy-1. En este
pendientemente de la etiología de la nefropatía. Un fenóme- caso, la proliferación de las células mesangiales tiende a resta-
no similar puede existir en el ser humano, ya que el 15-20% blecer la estructura mesangial, pero puede originar la forma-
de los pacientes en diálisis tienen familiares de primer grado ción de lesiones proliferativas focales. La lesión de los podocitos
en diálisis, aunque su nefropatía no sea hereditaria. y la pérdida de capilares glomerulares también son frecuentes.
La podocitopenia es un fenómeno precoz en la nefropatía dia-
bética que está presente en otras nefropatías glomerulares que
Mecanismos básicos y evolución del evolucionan a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
daño glomerular
En el desarrollo del daño glomerular distinguimos varias eta- Expansión de la matriz extracelular
pas. Por razones docentes vamos a exponerlas por separado,
aunque se solapen en el tiempo. El incremento en la producción y depósito de matriz extra-
celular, con cambios en su composición, es un fenómeno pre-
coz y frecuente en las GN.
Desencadenamiento
La causa de la lesión glomerular puede dañar directamente a Resolución
las células o a la matriz glomerular, pero la consecuencia más
grave es la producción de otros mediadores de la inflamación La resolución del daño glomerular implica la restauración de
que amplifican el daño glomerular. En el caso de las GN la celularidad y la matriz normal. Este proceso requiere:

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Glomerulonefritis: concepto y clasificación. Etiopatogenia de las glomerulonefritis

1. El remodelamiento de la matriz extracelular por la li- inflamatorio mononuclear (linfocitos y macrófagos), fibrosis
beración de plasmina y metaloproteinasas de matriz, y por el intersticial y atrofia tubular. Asimismo, es frecuente que haya
cese de la producción de matriz. lesión vascular. La patogenia de la lesión tubulointersticial ha
2. La normalización de la celularidad glomerular, que despertado mucho interés porque su magnitud se correlacio-
implica el cese de la quimiotaxis de leucocitos y el eflujo o na mejor con el pronóstico de la función renal que la magni-
apoptosis de los ya presentes en el glomérulo. La normaliza- tud del daño glomerular.
ción del número de células mesangiales requiere la prolifera- Entre los factores que contribuyen al daño intersticial
ción cuando ha habido pérdida de células o la apoptosis del destacan el paso de mediadores de la inflamación a los capi-
exceso de células. Un fenómeno controvertido es la posible lares postglomerulares que bañan los túbulos, la filtración de
recuperación del número de podocitos. En principio, son cé- mediadores de la inflamación por el glomérulo y el efecto
lulas terminalmente diferenciadas que, como las neuronas, tóxico de la proteinuria. Así, por ejemplo, se ha comprobado
no se dividen. Se ha planteado que puedan regenerase a par- que la eliminación urinaria de diversas citocinas está aumen-
tir de células epiteliales de la cápsula de Bowman. tada durante la lesión glomerular. La proteinuria persistente
3. El remodelamiento de los capilares glomerulares (an- y la exposición a citocinas pueden dañar las células epiteliales
giogénesis). tubulares y activarlas para expresar citocinas y moléculas de
Puede producirse la resolución del daño glomerular adhesión, y actuar como células presentadoras de antígenos
como consecuencia de una maniobra terapéutica o de forma a los linfocitos T. Existe también una teoría mecánica que
espontánea. La resolución espontánea indica que existen fac- sugiere que la formación de adhesiones entre el ovillo glo-
tores endógenos con propiedades antiinflamatorias y antifi- merular y la cápsula de Bowman determina que el filtrado
bróticas, que en algún momento predominan sobre los que glomerular diseque el epitelio tubular de su membrana basal,
tienden a mantener y ampliar el daño glomerular. Entre los creando fibrosis peritubular, lo que termina con la atrofia del
posibles mediadores de la resolución están las citocinas, los túbulo y fibrosis intersticial.
antiinflamatorias (IL-4, IL-10, IL-13, TGF-β1), los inhibi-
dores de citocinas (sTNFR, IL-1RA), las proteinasas, las mo-
léculas antitrombóticas, las proteínas reguladoras del com- Bibliografía recomendada
plemento, la matriz extracelular, los eicosanoides
antiinflamatorios (lipoxinas, ácido 15(S) hidroxieicosatetra- •  Importante ••  Muy importante
noico) y el óxido nítrico. Asimismo, los reguladores de la ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
apoptosis y del ciclo celular, las moléculas antioxidantes y las
HSP contribuyen al remodelamiento del número de células.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔ Antignac C. Molecular basis of steroid-resistant nephrotic syndrome. Ne-
Progresión y fibrosis frologia. 2005;25Suppl2:25-8.
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tors. The renal biopsy. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 41-4.
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El daño glomerular puede evolucionar a un estadio de cica- ✔ Couser WG, Nangaku M. Cellular and molecular biology of membra-
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trización glomerular, caracterizado por la desaparición pro-
gresiva de las células glomerulares, y por la aparición de ma-
✔ •sis:  D’Agati VD. Podocyte injury in focal segmental glomerulosclero-
Lessons from animal models (a play in five acts). Kidney Int.
2008;73(4):399-406.
triz extracelular cicatricial. La progresión del daño
glomerular se debe a la persistencia de la causa que lo originó
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merular response. En: Davidson AM, editor. Oxford textbook of clinical
nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. p. 364-87.
o, a pesar del cese de la causa original, a un fallo de los me-
canismos de reparación glomerular. Por ejemplo, la apopto-
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Textbook of nephrology. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
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Wilkins; 2001. p. 650-745.


sis de células mesangiales normaliza el número de células
mesangiales en las GN proliferativas, pero si la tasa de apop-
✔ Khanna R. Clinical presentation and management of glomerular diseases:
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tosis es excesiva puede llevar a una hipocelularidad glomeru- ✔ López-Franco O, Suzuki Y, Sanjuan G, Blanco J, Hernández-Vargas P, Yo
Y, et al. Nuclear factor-κB inhibitors as potential novel anti-inflammatory
lar. En otro ejemplo, una lesión glomerular que cause pérdi- agents for the treatment of immune glomerulonephritis. Am J Pathol.
da de podocitos hace que los podocitos supervivientes se 2002;161:1497-505.

hipertrofien para cubrir el capilar glomerular, con lo que es- ✔ Shankland SJ. The podocyte’s response to injury: role in proteinuria and
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Lesión tubulointersticial
Todas las glomerulopatías crónicas progresivas se asocian a Páginas web
una lesión tubulointersticial caracterizada por un infiltrado www.senefro.org

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