RUMAH SAKIT UMUM

SEBENINGKASIH
JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis TAYU
Telp: (0295) 4150645 Fax : (0295) 4546012
e - mail : sebeningkasih@yahoo.co.id
Website : http//www.rssebeningkasih.com RM GD. 4

LABEL PASIEN
ASESMEN MEDIS PASIEN Nama Pasien :
GAWAT DARURAT Tgl Lahir :
No. RM :
Tgl. : Jam :

I. SUBJEKTIF
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat ALERGI : Tidak
Ya Obat : Tipe Reaksi :
Makanan : Tipe Reaksi :
Lain-kain : Tipe Reaksi :

II. OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Kesadaran : Kesan Sakit :
Tanda Vital :
oC
TD : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : RR : x/mnt
BB : kg TB : cm Status Gizi :
NORMAL
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Telinga
Leher
Dada & Payudara
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Urogenital
Anggota gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
EKG :
Laboratoruim :
Rontgent :

III. ASSESMENT
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

IV. PLANNING

Selesai Jam : ( )