INSTRUMEN PENGKAJIAN ANAK SEKOLAH

Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :

Angket untuk siswa (mengenai status nutrisi dan kebersihan diri)

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Saya mengetahui gizi seimbang
2. Saya suka makan sayur sayuran
3. Saya suka makan buah-buahan
4. Saya makan makanan dengan gizi seimbang
5. Saya suka jajan di kantin sekolah
6. Saya suka jajan di luar sekolah
7. Saya minum susu setiap hari
8. Saya suka makan gorengan
9. Saya lebih suka jajan di kantin daripada di luar
sekolah
10. Saya membawa bekal makanan dari rumah
11. Saya selalu mencuci tangan sebelum makan
12. Saya selalu menyikat gigi 2 kali sehari

1. Saya makan..........kali dalam sehari

2. Saya minum..........kali dalam sehari
3. Apakah kamu pernah mengalami diare dalam 3 bulan terakhir?
4. Berapa lama kamu mengalami diare?
5. Siapa yang menyiapkan makanan di rumah?
6. Siapa yang mengingatkan kamu makan?
7. Apakah kamu pernah lupa untuk makan?
8. Apakah kamu mengonsumsi vitamin tertentu setiap harinya?
Angket untuk siswa mengenai (kebersihan lingkungan)
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Saya selalu membuang sampah pada tempatnya

2 Saya merasa lingkungan sekolah bersih
3 Saya merasa kamar mandi sekolah bersih
4 Saya selalu melakukan piket kelas sesuai jadwal
5 Terdapat alat kebersihan di kelas (sapu, tempat sampah, kemoceng,
dan pengki)
6 Terdapat tugas piket harian setiap hari
7 Terdapat program kesehatan dan kebersihan sekolah (seperti kerja
bakti)
8 Sekolah mengajarkan mengenai kebersihan sekolah
9 Sekolah mengajarkan memilah-milah sampah
10 Sekolah mengajarkan perilaku menjaga kebersihan
Wawancara Pengurus sekolah:

(Makanan Sehat)
1. Bagaimana kebersihan makanan yg di jual di kantin sekolah?
2. Jenis makanan apa saja yang tersedia di kantin sekolah?
3. Apakah makanan yang dijual di kantin sekolah bergizi seimbang?
4. Apakah sekolah memiliki tata tertib yang melarang siswa untuk jajan di luar sekolah?
5. Apakah sekolah mengajarkan tentang makanan gizi seimbang pada siswa?
6. Apakah di sekolah diadakan pengukuran tinggi badan dan berat badan secara rutin?

(Pelayanan kesehatan)
1. Berapa banyak jumlah perawat sekolah yang bertugas memberi pelayanan kesehatan?
2. Berapa lama alokasi waktu untuk perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan?
3. Apakah perawat hadir setiap hari di sekolah?
4. Bagaimana kolaborasi pelayanan kesehatan dengan staf-staf sekolah?
5. Bagaimana peran masing-masing mereka dalam kolaborasi tersebut?
6. Bagaimana sekolah melakukan pendataan kepada siswanya yang mempunyai penyakit
kronik?
7. Bagaimana pengelolaan data terkait informasi tersebut?
8. Bagaimana upaya pengawasan yang dilakukan sekolah kepada siswa-siswa dengan
penyakit kronik?
9. Bagaimana perencanaan yang dilakukan sekolah jika ada respon kegawat daruratan
terkait kondisi kesehatan siswanya?
10. Dengan siapa sekolah bekerja sama untuk respon kegawatdaruratan yang mungkin dapat
terjadi?
11. Siapa saja yang menjadi tim gawat darurat di sekolah?
12. Apakah terdapat kendala ketika menjalankan respon gawat darurat di sekolah?
13. Bagaimana sekolah memanajemen makanan yang akan dikonsumsi siswanya dengan
memperhatikan alergi yang dimiliki siswa?
14. Bagaimana sekolah mendata alergi yang dimiliki siswanya?
 15. Bagaimana upaya pengawasan yang dilakukan sekolah terhadap siswanya yang memiliki
alergi?
16. Apakah pada kantin terdapat pemberitahuan kandungan gizi pada setiap makanan?

(Pendidikan kesehatan)
1. Ada berapa kelas yang mendapatkan pendidikan kesehatan?
2. Siapa yang memberikan pendidikan kesehatan di sekolah?
3. Jika sekolah mempunyai perawat, apakah perawat ikut memberikan pendidikan
kesehatan?
4. Berapa kali pendidikan kesehatan dilakukan di sekolah dalam setahun?
5. Apakah pendidikan kesehatan yang diberikan sesuai dengan usia siswa?
6. Apakah pendidikan kesehatan yang diberikan menggunakan standar acuan khusus?
7. Apakah sekolah menerapkan strategi belajar dalam memberikan pendidikan kesehatan?
8. Apakah strategi belajar yang diggunakan selalu sama?
9. Apakah siswa terlibat aktif dalam proses pendidikan kesehatan?
10. Apa kendala yang dihadapi oleh sekolah saat memberikan pendidikan kesehatan?
Observasi

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1 Adanya kantin di sekolah
2 Makanan di kantin sekolah bersih
3 Banyak siswa yang jajan di kantin sekolah
4 Banyak siswa yang jajan di luar sekolah
5 Banyak siswa yang membawa bekal
makanan
6 Apakah sampah B3 (bahan beracun &
berbahaya) dibuang dalam tempat terpisah?