Revista Internacional de Ciencias Cardiovasculares.

2017; 30 (2): 145-156

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ARTÍCULO ORIGINAL

La terapia de rescate con nifurtimox y dipiridamol de Chagas agudo severo miocarditis con la
insuficiencia cardíaca congestiva en ratones NMRI Albino
Daniela yustiz Aparicio, 1 María González-Hernández, 1 Greybis Hernández-Forero, 1 María Guédez-Ortiz, 1
Sonia Santeliz, 1 Loredana Goncalves, 2 Rafael Cabarcas Bonfante 1
Unidad de Investigación Bioquímica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" (UCLA), 1 Barquisimeto, Venezuela; Universidad de los Andes, 2 Mérida - Venezuela

Abstracto

Fondo: La enfermedad de Chagas es un problema mundial de salud; Por lo tanto, el desarrollo de nuevos protocolos terapéuticos es necesario. Nuestro grupo ha

demostrado recientemente que nifurtimox asociado con dipiridamol tiene efectos curativos en ratones con enfermedad de Chagas aguda. En este estudio, evaluamos

el efecto de este protocolo terapéutico en ratones chagásicos con insuficiencia cardíaca.

Objetivo: Para evaluar si el nifurtimox y el dipiridamol son útiles para rescatar a los ratones con severas miocarditis chagásica aguda con insuficiencia
cardíaca.

métodos: 42 ratones con miocarditis chagásica aguda e insuficiencia cardíaca congestiva se dividieron en tres grupos: Chagas de control (n =
11), Nif-Dip trató con nifurtimox y dipiridamol (n = 14) y la insuficiencia Nif-Dip-corazón tratado con nifurtimox y dipiridamol asociado con
digoxina, furosemida y captopril (n = 17). Nifurtimox y dosis dipiridamol eran 40 y 30 mg / kg / día, respectivamente, durante 6 semanas. Los
ratones se sometieron a clínicas, electrocardiográficas, hemoparasitological y las evaluaciones histopatológicas.

resultados: menor mortalidad en Nif-Dip (28,57%; n = 4) en comparación con Chagas de control (54,54%; n = 6) y la insuficiencia Nif-Dipheart (52,9%; n = 9)
se observó. Clínicamente, nifurtimox y los ratones tratados con dipiridamol aumento del peso corporal y la insuficiencia cardíaca mejorada sin
esplenomegalia. En estos grupos, se erradicaron parasitemia y de tejido parásitos; fibrosis, miocitólisis, infiltrado de células inflamatorias y mastocitos células
disminuyeron. trastornos de la repolarización, QRS prolongados y los intervalos QT, aumento de la amplitud de la onda S y disociación auriculoventricular se
invirtieron por el tratamiento.

Conclusión: Nifurtimox con dipiridamol puede rescatar ratones NMRI de la enfermedad de Chagas agudo severo, como nifurtimox mostró actividad
tripanocida y dipiridamol potenció su efecto. Dipiridamol sería útil en la insuficiencia cardíaca chagásica. (Int J Cardiovasc Sci 2017; 30 (2):. 145-156)

palabras clave: La enfermedad de Chagas; Chagas cardiomiopatía; La insuficiencia cardíaca; Ratones; nifurtimox; Dipiridamol.

Introducción dado lugar a una prevalencia del 4,2% en las poblaciones de inmigrantes en Europa. 1-4

Enfermedad de Chagas (EC) es un problema mundial de salud pública

casos de cardiopatía coronaria aguda sintomática se han asociado con
debido a la alta prevalencia de 1,06% residual en los países endémicos,
la parasitemia patente y miocarditis aguda grave, con una elevada
donde reemergencia Se ha informado de brotes de transmisión oral y debido

a la globalización de la enfermedad, como producto de la migración de morbilidad y mortalidad. 5 daño severo al corazón reflejaría acción patógena

personas procedentes de países endémicos a los países desarrollados; Tiene de parásitos; Por lo tanto, sería obligatorio para llevar a cabo tripanocida

agresiva

Dirección postal: Rafael Cabarcas Bonfante

AV. Libertador con Av. Andrés Bello, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado". Código Postal: 3001, Barquisimeto - Venezuela E-mail: rbonfantecabarcas@gmail.com

DOI: 10.5935 / 2359-4802,20170033 Manuscrito recibió el 16 de octubre de, de 2016; revisado 10 de noviembre 2016; aceptado 02 de febrero de, 2017.
 Aparicio et al. Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156

146 La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas Artículo original

intervenciones terapéuticas, para disminuir la carga parasitaria, la morbilidad y suspendida en 0,9% de NaCl, a una dosis de 100 tripomastigotes por gramo

la mortalidad. de peso corporal. La cepa de TCI linaje utilizado ha sido registrada en el

Actualmente, los protocolos de tratamiento aceptado para CC aguda son banco de la OMS bajo el nombre MHOM / VEcepa792 / 2-92-YBM. 9 Los

nifurtimox y benznidazol. El uso de este protocolo, incluso cuando se obtienen parásitos ensayados se obtuvieron de sangre de ratones infectados en la

los mejores resultados, se muestran estos resultados no son totalmente fase aguda de la cardiopatía coronaria y se mantuvieron en ciclos de vector /

satisfactorios. En Venezuela, los estudios que utilizan nifurtimox y / o ratón; vectores eran Rhodnius prolixus estadio III ninfas. En la semana 2 de

benznidazol han sido decepcionantes, con más de 70% de los casos con la inoculación, se realizó la confirmación de la parasitemia, y sólo los ratones

presencia probada de los parásitos en los tejidos, genoma del parásito o sus positivos fueron incluidos en el estudio.
antígenos (serología positiva) después de usar estos fármacos. 5,6

De los 48 ratones infectados, 6 (12,50%) murieron durante las

Por lo tanto, sería útil para crear esquemas terapéuticos donde estos primeras seis semanas de la infección, los 42 ratones restantes con AChM

fármacos se pueden combinar con otros, lo que podría aumentar nifurtimox con signos clínicos de CHF se electrocardiográficamente estudiaron bajo

y benznidazol eficacia y reducir sus efectos secundarios. Idealmente, estos anestesia, a continuación, divididos en tres grupos y recibieron tratamiento
fármacos deben tener efecto tripanocida, promover la funcionalidad durante 6 semanas. El grupo de control de Chagas (CC; n = 11) se
cardiaca, y contrarrestar fenómenos fisiopatológicos resultante de la trataron con vehículo; el grupo Nif-Dip (n = 14) fueron tratados con
infección, la inflamación, y la generación de radicales libres. nifurtimox (40 mg / kg) asociado con dipiridamol (30 mg / kg) y el grupo

Nif-Dip-CHF (n = 17) fueron tratados con nifurtimox (40 mg / kg ) y

De acuerdo con la teoría microvascular, dipiridamol podría ser visto como dipiridamol (30 mg / kg) asociado con fármacos para el tratamiento de la

el fármaco adyuvante, debido a que induce la vasodilatación coronaria a ICC (captopril 5 mg / kg, digoxina 8 mg / kg y furosemida 2 mg / kg, los

través de óxido nítrico (NO), mejorar el flujo sanguíneo; tiene efecto dos últimos administrado por sólo durante 1 semana).

antiplaquetario prevenir la formación de trombos; que aumenta los niveles

extracelulares de adenosina, la mejora de la función cardíaca en pacientes

con HF; que promueve un efecto anti-inflamatorio suprimir la formación de Los ratones se distribuyen en jaulas de acero inoxidable, que mide
radicales libres y que mejora el estado redox de células que experimentan
29x30x14 cm, con 5 a 8 animales por jaula, con libre acceso a agua y
fenómenos inflamatorios 7,8.
comida (Perrarina®, Protinal, Venezuela), con una luz de 12 horas /

oscuridad ciclo y un promedio 27 ° C de temperatura.

Recientemente, nuestro grupo demostró que el dipiridamol tiene un

efecto tripanocida in vitro con una CI 50 de 372? M y potencia el efecto de

A las 6 semanas de tratamiento, los animales fueron evaluados
dosis subterapéuticas de nifurtimox, proporcionando efectos curativos
clínicamente (peso, piloerección, y los signos clínicos de CHF, como
sobre ratones NMRI con cardiopatía coronaria aguda. 9 Por esta razón, en
disnea y / o cianosis en reposo o bajo anestesia), así como sometidos a
este estudio consideramos si un rescate terapéutico en animales
parasitológica (parasitemia) y las evaluaciones electrocardiográficos. Se
miocarditis chagásica aguda (AChM) con ICC grave se puede realizar con
sacrificaron posteriormente por exanguinación mediante punción cardiaca
el nifurtimox y el dipiridamol, lo que permite una reducción de la mortalidad
bajo anestesia, seguido por la autopsia, cuando los órganos se retiraron y
y secuelas funcionales cardíaco.
se pesaron, y se recogieron muestras para histopatología.

materiales y métodos

Muestra Bioética

La muestra consistió en 48 ratones adultos NMRI macho, con un peso Todos los procedimientos experimentales realizados en este estudio

entre 30-50 g, obtenido a partir de la animal se basaron en los principios establecidos en el manual de bioética y

investigación instalaciones en el Centro-Oeste Universidad Lisandro Alvarado bioseguridad del Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología, Ministerio del

(Barquisimeto, Venezuela), que fueron infectados por vía intraperitoneal con Poder Popular para Ciencia y Tecnología, Venezuela.

tripomastigotes sanguíneos
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Artículo original
electrocardiografía
Se realizaron estudios electrocardiográficos bajo anestesia con
pentobarbital sódico 25 mg / kg y ketamina 25 mg / kg de cuerpo ip peso,
en la configuración bipolar, usando 3 electrodos de tipo aguja (uno
positivo, uno negativo y uno neutral o de referencia), posicionado en el
tejido subcutáneo. Se trabajó con 4 configuraciones de plomo-ECG: en
DI, un electrodo positivo se colocó junto con el electrodo de referencia
sobre la articulación del hombro izquierdo, mientras que el electrodo
negativo fue colocado en el hombro derecho conjunta; en DII, un
electrodo positivo se sitúa sobre la apófisis xifoides, mientras que uno
negativo se colocó en el hombro derecho conjunta y la referencia en el
hombro izquierdo conjunta; en DIII, tanto el electrodo negativo y el
electrodo de referencia se colocaron en el hombro izquierdo conjunta y un
electrodo positivo se mantuvo en el apéndice xifoides,
Los electrodos se conectan a un amplificador BioAmp (AD
Instruments, Nueva Zelanda), y las señales analógicas se convierten en
señales digitales a través de un sistema de Powerlab / 8sp interfase (AD
Instruments, Nueva Zelanda), muestran, registrados, y se analizaron en
un ordenador personal utilizando el chart v4.2.1 (AD Instrumentos Nueva
Zelanda). La captura de la señal se realizó a una 1000 eventos /
frecuencia seg y se filtró a 60 Hz.
histopatología
ventriculares y cardíacos muestras de vértice derecho se fijaron con
solución de paraformaldehído al 4% en PBS, pH
7,4 durante 2 horas. muestras de tejidos fijados se insertan sucesivamente en 10,
15, 20, 25 y 30% soluciones de sacarosa hasta que las muestras migraron al
fondo del recipiente en cada solución; a continuación, las muestras se
almacenaron a -70 ° C hasta su uso. Las muestras se descongelaron y se
embebieron en compuesto temperatura óptima de corte (OCT), y de nuevo se
congelaron con nitrógeno líquido, criostato de corte obtención de 5 micras
secciones, se puso en portaobjetos de microscopio y se tiñeron con
hematoxilina-eosina o manchas de azul de toluidina. Además, otro grupo de
muestras se fijó con formalina al 10% en PBS pH 7,4, incrustado en parafina, se
cortaron con un microtomo y se tiñeron con hematoxilina-eosina.
Análisis de los datos
Los datos se expresan como valores absolutos, porcentajes o media ± SEM.
Emparejados o de Student para datos independientes t prueba fue
Aparicio et al.
La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas 147
utilizado para analizar la significación de las diferencias observadas antes y
después del tratamiento en un grupo o para comparar dos grupos no
relacionados, respectivamente; mientras ANOVA seguido de post-test de
Tukey se utilizó para analizar la significación de las diferencias observadas
entre los tres grupos experimentales. Un valor de p <0,05 se consideró
significativo. GraphPad Prism Software 5.0 se utilizó para el análisis
estadístico.
resultados
Todos los ratones se infectaron con una parasitemia media de 4,19 ± 0,74
x 10 6 parásitos / ml en el 6 º semanas después de la infección antes de que el
protocolo de tratamiento comenzó. En todos los grupos tratados
experimentales, los parásitos no se detectaron en el 7 º semana, mientras que
en el grupo de CC, la parasitemia desapareció entre el 8 º y 9 º semana; todos los
grupos tenían 0 parasitemia en el sacrificio.
Durante el período de post-anestesia (0-48 horas), el grupo CC tenía
45,45% (n = 5), Nif-Dip 21,42% (n = 3) y Nif-Dip-CHF 41,17% (n = 7) de la
mortalidad tasa, respectivamente. Durante las siguientes seis semanas, 1 de
los animales de cada uno de los grupos CC y Nif-DIP y 2 del grupo
Nif-Dip-CHF murieron, lo que resulta en una mortalidad total de 54,54% (n = 6),
28,57% (n = 4) y 52.9 % (n = 9), respectivamente.
En la Figura 1, se muestran los parámetros clínicos observados al final
del protocolo experimental. Podemos observar que los grupos tratados
aumento significativo de peso corporal; mientras que el peso del bazo y
de CHF signos clínicos disminuyeron significativamente en estos grupos,
en comparación con el grupo de CC.
parámetros electrocardiográficos cuantitativos y cualitativos se
muestran en las Tablas I y II, respectivamente, antes y después de
comenzar el protocolo terapéutico. signos electrocardiográficos alterados
encontrados antes del tratamiento incluye la disminución de la frecuencia
cardíaca, trastornos de la conducción cardíaca, caracterizado como un
aumento de QRS y valores intervalos QT; alteraciones en la
repolarización ventricular, caracterizadas por trastornos en la amplitud, la
dirección del eje y la decadencia de la onda T (véase la Tabla I y las
Figuras 2 y 3). Estos signos se invirtieron por el protocolo terapéutico; sin
embargo, R y S amplitudes de onda disminuyeron (Véase la Tabla I y las
Figuras 2 y 3). En cuanto a los trastornos de los datos cualitativos,
protocolo terapéutico basado en nifurtimox-dipiridamol tendió a disminuir
los trastornos de disociación y post-despolarización auriculoventriculares;
sin embargo,
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148 La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas Artículo original

Figura 1 - Los parámetros clínicos cuantificados en ratones con ACHD tratados o no con nifurtimox y dipiridamol.
En A, se muestra el peso corporal; ratones sometidos al protocolo de tratamiento aumentaron de peso. En B, se muestra el peso del bazo normalizado basado en el peso corporal; esplenomegalia disminuyó en

ratones sometidos al protocolo de tratamiento. En C, un análisis clínico sumativa basa en la presencia (1) o ausencia (0) de los siguientes signos clínicos se realizaron en cada ratón: disnea y cianosis en reposo o

bajo anestesia y piloerección; ratones sometidos al protocolo de tratamiento había disminuido signos de CHF o infección. * Significa p <0,05 cuando se comparan los grupos tratados en relación con el control de

Chagas grupo no tratado, mediante el test ANOVA seguido de post-test de Tukey.

El análisis histopatológico (véase la Tabla III) de las secciones del Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio realizado en modelos

ventrículo derecho del grupo de ratones CC visualizada espesó epicardio, animales para evaluar el rescate terapéutica de nifurtimox-dipyridamolebased

miocitólisis y difusa infiltrado inflamatorio mononuclear; mientras que en el en ratones con severas AChM.

grupo de ratones Nif-inmersión, sólo redujo focal se observó infiltrado
inflamatorio y fue disminuida espesor epicárdica; grado fibrosis fue similar
en ambos grupos. En las secciones ápex cardíaco, fibrosis, miocitólisis,
espesor de epicardio y infiltrado inflamatorio fueron inferiores en los
ratones tratados con nifurtimox-dipiridamol en comparación con el grupo
de CC. En ambas secciones, en 60% de los ratones no tratados, nidos de
parásitos intactos y / o rotas estaban presentes, mientras que en las
secciones del tratado nifurtimoxdipyridamole amastigotes ratones y / o
nidos de parásitos no se observó (véase la Figura 4). Además, en 60% (n
= 3) de CC y en el 50% (n = 2) de los ratones del grupo Nif-inmersión, Se
El efecto tripanocida de tratamiento nifurtimox fue probado en el
presente estudio, demostrando ausencia de parasitemia después de la
primera semana de tratamiento y la ausencia de amastigotes o nidos de
parásitos en ventricular derecha cardíaco y secciones de histopatología
ápice. Estos resultados concuerdan con los reportados por Santeliz et al. 9 que
demostró que la combinación nifurtimox (40 mg / kg) y dipiridamol (30 mg /
kg) erradica tejidos y hemáticos parásitos en ratones con enfermedad
coronaria aguda sin CHF. El efecto tripanocida se muestra en el presente
trabajo podría depender únicamente en el efecto de nifurtimox a una dosis
de 40 mg / kg, ya que esta dosis se ha descrito que ser curativo (16); Sin

observaron los mastocitos en las secciones ápex cardíaco; sin embargo, embargo, varios estudios en modelos murinos sobre el uso de nifurtimox

el número de mastocitos por campo fue mayor en el grupo de CC (10,60 ± en el tratamiento ChD han sido motivo de controversia (véase más

7,53) que en el grupo Nif-Dip (1,00 ± 0,82); (Véase la Figura 5 y la Tabla adelante).

III).

Estudios sobre el efecto nifurtimox en animales de experimentación han

utilizado dosis altas de la droga, la obtención de resultados contradictorios;

mientras Bustamante et al. 10 trabajar con ratones C57BL / 6 (Ly5.2 +)

Discusión obtuvieron una tasa de curación 95-100% con dosis de 100 mg / kg, durante

40 días de continuo o 13 días de tratamiento intermitente, Wong-Baeza et al. 11

En este estudio, hemos demostrado que la combinación de nifurtimox trabajar con ratones albinos NIH, obtenida una ligera disminución de la
con dipiridamol fue terapéuticamente útil en ratones con AChM con CHF, parasitemia, con dosis similares utilizando un protocolo terapéutico de 50
ya que, en comparación con los ratones de control no tratados, se redujo días. Esta discordancia observada entre los estudios antes mencionados y

la mortalidad, disminución o infección erradicada y, además clínica, y de nuestro trabajo se puede explicar por las cepas de ratón utilizadas; sin

los signos histopatológicos de severa AChM se invirtieron. embargo,

Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156 Aparicio et al.

Artículo original La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas 149

la respuesta al tratamiento nifurtimox puede depender también de la prueba T. cepas (baja parasitemia y el tropismo músculo esquelético) mostraron baja

cruzi cepa, como se demuestra en el estudio de Andrade et al. 12, quien sensibilidad (0,45 ± 0,45% de curación) a los regímenes terapéuticos basados ​en

encontró que cepa de tipo I (parasitemia alta y temprana, el tropismo de nifurtimox 200 mg / kg durante 4 días, seguido de 50 mg / kg durante 5 días a la

macrófagos) mostró una alta sensibilidad (56 ± 16% de curación), tipo II semana, hasta un total de 90 dias. Además, Faúndez et al. 13 encontrado

cepas (parasitemia alta y tardía, tropismo músculo del corazón) mostraron disminuciones de parasitemia utilizando dosis de 2,5 y 10 mg / kg, con 25 y 100%

media a alta sensibilidad (52 ± 11% de curación ) y tipo III de supervivencia, respectivamente.

Tabla 1 - Parámetros cuantitativos electrocardiográficos en ratones con miocardiopatía chagásica aguda con insuficiencia cardíaca antes y después de comenzar el
protocolo terapéutico

Los grupos experimentales

Parámetro Nif-Dip Nif-Dip CHF

Pretratamiento Postoperatorio Pre-Tratamiento Postoperatorio

HR (bpm) 373,40 ± 22,08 431,40 ± 24,35 382.20 ± 39.34 416,10 ± 22,04

PR 57,37 ± 2,87 52,59 ± 3,72 54,70 ± 3,73 58,07 ± 3,94

QRS (ms) 13,83 ± 0,21 11,50 ± 0,74 * 14,71 ± 0,69 11,13 ± 0,45 *

QT (ms) 101,50 ± 11,54 68,31 ± 12,81 * 105.50 ± 11.33 90,01 ± 6,20

QTc (ms) 244,90 ± 22,16 175,00 ± 29,03 * 252,30 ± 21,94 230,80 ± 11,50

P (mV) 56.77 ± 10.65 65,57 ± 8,02 34.07 ± 12.74 65,96 ± 4,18 *

R (mV) 680,30 ± 82,25 577,40 ± 83,88 755,10 ± 83,82 631.80 ± 82.50

S (mV) - 363,90 ± 62,56 - 204,20 ± 40,44 * - 252,10 ± 45,81 - 40.10 ± 40.48 *

T (mV) 218.20 ± 46.28 270.00 ± 41.68 225.60 ± 49.06 255.50 ± 38.40

τ1 5,19 ± 0,71 7,82 ± 1,07 6,30 ± 0,78 8,41 ± 2,63

τ 1% 40,63 ± 8,19 79,25 ± 4,21 * 47,72 ± 6,91 74,04 ± 6,25 *

τ2 67.16 ± 11.69 104.50 ± 23.29 69,88 ± 6,57 67,94 ± 5,07

τ 2% 59.70 ± 9.28 23,32 ± 3,76 30,12 ± 6,57 32,06 ± 5,07

re 5 73,78 ± 2,33 62,24 ± 4,39 * 71.47 ± 3.51 59,78 ± 4,55 *

re 10 48,69 ± 4,98 30,98 ± 5,46 49,41 ± 4,78 38.56 ± 4.49

re 20 39.06 ± 3.80 20,78 ± 3,01 * 38,21 ± 3,97 24,22 ± 3,72 *

re 40 37.27 ± 2.85 17,26 ± 3,16 * 33,84 ± 3,38 23,43 ± 3,50 *

re 60 20,33 ± 3,09 11,64 ± 2,44 * 22,69 ± 2,88 14,46 ± 3,04 *

eje QRS 43.80 ± 21.17 46.90 ± 15.85 70.28 ± 12.26 78,86 ± 6,47

eje P 53.17 ± 18.53 53,38 ± 9,87 15.40 ± 18.69 58.32 ± 12.45

Taxis 68.00 ± 16.83 79,78 ± 5,31 * 59.49 ± 17.08 74,61 ± 6,89

tasa -heart “HR”; “Bpm” - latidos por minuto; decaimiento de la onda T se analizó mediante una ecuación de decaimiento exponencial de dos componentes. la obtención de valores y constantes de tiempo τ 1 y τ 2 con su

respectivo porcentaje de contribución a la caries; Además, la onda T porcentaje amplitud decaimiento en 5. 10. 20. 40 y 60 ms después se cuantificó T pico; * Significa p <0,05 valores compararon antes y después del

tratamiento usando la prueba t de Student pareada.

 Aparicio et al. Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156

150 La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas Artículo original

Tabla 2 - parámetros cualitativos electrocardiográficos registrados en ratones con cardiomiopatía de Chagas aguda con insuficiencia cardíaca antes y después de
comenzar el protocolo terapéutico

Los grupos experimentales

Nif-Dip Nif-DIP-CHF
parámetros

Antes de Después Antes de Después

n (%) de n (%) n (%) de n (%)

disociación AV 5 (50) 2 (20) 0 (0) 2 (25)

extrasístoles ventriculares 0 (0) 3 (30) 1 (12.5) 1 (12.5)

extrasístoles nodales 0 (0) 5 (50) 0 (0) 1 (12.5)

Fibrilación auricular 4 (40) 3 (30) 0 (0) 2 (25)

“AV” - auriculoventricular

Figura 2 - se aplicó cambios electrocardiográficos observadas antes y después de nifurtimox y dipiridamol protocolo terapéutico, asociado con fármacos para la insuficiencia cardíaca. Lead-ECG
DIII, se muestran los registros electrocardiográficos de dos individuos, antes de iniciar el tratamiento (izquierda) o después del tratamiento (a la derecha). En registro A, se muestran trastornos
isquémicos, caracterizado por inversión de la onda T y el punto J por debajo de la línea isoeléctrica, que se invierte por el protocolo terapéutico con restitución de T morfología de la onda y la
amplitud (registro B); Además, el tratamiento indujo una recuperación de la amplitud de la onda P. En registro C, una disminución en el complejo QRS y amplitudes de la onda T se puede observar;
en cuenta que la onda T tiene una meseta prolongada; después del tratamiento (registro D) recuperación del complejo QRS y amplitud de la onda T se puede observar, que casi recuperado
morfología normal.
Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156 Aparicio et al.

Artículo original La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas 151

Figura 3 - se aplicó anormalidades electrocardiográficas observadas antes y después de la nifurtimox y protocolo terapéutico dipiridamol. Lead-ECG registros electrocardiográficos DIII de dos animales se

muestran, antes de iniciar el tratamiento (izquierda) o después del tratamiento (a la derecha). En registro A, de baja amplitud de la onda P bimodal, disminución de la amplitud de onda R, onda S profunda,
prolongada complejo QRS y la onda T componente segundo extendida, que no llega a la línea isoeléctrica se muestran; después del tratamiento (registro B) P, R y S amplitudes de onda son recuperados y una
amplitud de la onda T del segundo componente se reduce. En registro C, se muestra claramente que el segundo componente de la onda T forma una deflexión hacia arriba, compatible con el fenómeno de
post-despolarización, que fue totalmente revertido por el protocolo de tratamiento (expediente D) bares .Vertical indican 400 mV, las horizontales indican 100 Sra..

Tabla 3 - El análisis histopatológico en el ventrículo derecho y las secciones de punta del corazón de ratones con Chagas aguda cardiomiopatía con
insuficiencia cardíaca tratados o no con nifurtimox y dipiridamol

Los grupos experimentales

Parámetro Control de Chagas Nif-Dip

RV Apéndice RV Apéndice

nidos de parásitos 6,00 ± 2,47 3,00 ± 1,91 0* 0*

Fibrosis 1.40 ± 0.50 1,75 ± 0,47 1.40 ± 0.50 0,25 ± 0,25 *

miocitólisis 2,00 ± 0,44 1.50 ± 0.28 1,40 ± 0,24 0,25 ± 0,25 *

espesor epicardio 1.80 ± 0.20 1,75 ± 0,25 1.20 ± 0.20 0,75 ± 0,25 *

infiltrado inflamatorio 2,80 ± 0,20 2,00 ± 0,57 1,80 ± 0,37 * 0,50 ± 0,28

Los mastocitos -- 10,60 ± 7,53 -- 1 ± 0,82

“RV”: ventrículo derecho; * Significa p <0,05 cuando se comparan los valores dados para la misma región cardiaca con y sin nifurtimox y tratamiento dipiridamol por la prueba t de Student para muestras

no.
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152 La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas Artículo original

Figura 4 - tejido del corazón características histopatológicas de ratones con enfermedad de Chagas aguda tratados o no con nifurtimox y dipiridamol. Las secciones de tejido se fijaron con paraformaldehído

al 4%, crioconservado con 30% de sacarosa, embebido en OCT, y se tiñeron con hematoxilina-eosina se muestran. En A, se muestra una sección del corazón de Control de Chagas representativa, donde
amastigotes nidos (flecha), un mononuclear difusa infiltran y miocitólisis (1000 aumentos) pueden ser observados. En B, se muestra una sección del corazón representante en ratones tratados con nifurtimox y
dipiridamol, revelar integridad de la fibra muscular y un infiltrado de células mononucleares muy discreta; separación de fibra es un producto de la técnica de crioconservación (aumento de 400x).

Figura 5 - la expresión de células de mástil en el tejido cardiaco de ratones con la enfermedad de Chagas aguda, tratados o no con nifurtimox y dipiridamol. se muestran secciones de tejido que se fijaron con paraformaldehído al

4%, criopreservados con 30% de sacarosa, embebidos en OCT, y se tiñeron con azul de toluidina. En A, se muestra una sección del corazón de Control de Chagas representativa, donde se pueden ver dos mastocitos con la

desgranulación en el procedimiento (véase la flecha, un aumento de 1000x). En B, se muestra una sección del corazón representante de un ratón tratado con nifurtimox y dipiridamol, donde las células cebadas no están presentes

(400Xmagnification). En la esquina superior derecha, un gráfico de barras se muestra con el número promedio de mastocitos en 10 campos y valores SEM obtenidos en secciones de corazón de la Control de Chagas (barra

blanca) y Nif-Dip (bar negro) grupos.

Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156 Aparicio et al.

Artículo original La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas 153

El efecto tripanocida de dipiridamol también debe ser considerado, ya un factor cardioprotector. En la fase indeterminada de CHD, se han
que este efecto ha sido reportado en epimastigotes en cultivo axénicos con reportado niveles elevados de IL-10, mientras que en los pacientes que
una CI 50 de 372? M; este efecto fue parcialmente reproducida mientras se desarrollan CCHM estos niveles están disminuidos. 22

trabaja con ratones NMRI, donde disminuyó esta droga, pero no se aclaró
parasitemia. 9 Sin embargo, proponemos que el dipiridamol efecto más
La evidencia sugiere que durante T. cruzi infección, el miocardio está
beneficioso es funcional y que está relacionado con su mecanismo de
expuesto a lesiones causadas por el estrés oxidativo continua a través de
acción.
la producción de especies reactivas de oxígeno, que son liberados
continuamente como resultado de lesiones mitocondriales durante
La teoría microvascular sugiere que Chagas desarrollo miocardiopatía Chagas progresión cardiomiopatía. 23 La estructura molecular de
refleja daño endotelio en la microcirculación, con la formación de
dipiridamol le permite aceptar electrones, lo que funciona como un
plaquetas y trombos de sangre, causando isquemia difusa en el tejido
eliminador de radicales libres, con una capacidad mayor que α- tocoferol y
cardíaco, lo que provoca la necrosis, la remodelación cardiaca, y fibrosis,
ácido ascórbico, lo que sugiere que el dipiridamol efecto beneficioso
lo que lleva al desarrollo de cardiomiopatía dilatada con CHF. 14
observado en el presente estudio se asocia con su capacidad
antioxidante. 7

Debido a dipiridamol es un agente antiplaquetario, previene la formación de

trombos de plaquetas y, en consecuencia, los hemáticas; también mediante el En este estudio, la mortalidad precoz observado en todos los grupos

aumento de cGMP y los niveles de adenosina, que induce la vasodilatación experimentales se puede explicar por el deterioro funcional cardiaca
coronaria mediada por la producción de NO, la mejora de los fenómenos causada por AChM, que se agrava por someter a los ratones a anestesia
isquémicos en el miocardio chagásica. Del mismo modo, mediante el aumento de general. En el estado de vigilia, los ratones por lo general tienen una
los niveles de la adenosina que actúa sobre A1- y A3-receptores, que tiene un frecuencia cardíaca de alrededor de 580 bpm, mientras que bajo
efecto cardioprotector que permite una mejor gestión de las demandas de energía anestesia con pentobarbital-ketamina, como se informa en el presente
del corazón insuficiente y evita fenómenos temprano de apoptosis,
estudio, que oscila entre 373 y 382 lpm. bradicardia inducida por
respectivamente. 15
anestesia disminuye el gasto cardíaco y agrava HF, lo que aumenta el
riesgo de muerte, que se evidencia en la mortalidad del grupo de CC. En
Asimismo, se ha informado de que endógeno que actúa la adenosina contraste, los ratones tratados con nifurtimox y dipiridamol tenían la
en A1-receptores generar un cronotrópica y efecto negativo dromotropo, mortalidad más baja, lo que podría estar relacionado con los efectos
reducir la incidencia de arritmias ventriculares causada por dipiridamol previamente descritos (véase más arriba). Inesperadamente,
isquemia-reperfusión en corazones aislados de rata golpeo, dieciséis y cuando el grupo Nif-DIP-CHF tuvo una mayor mortalidad que el grupo Nif-Dip; 24 quien
actúa sobre A2-receptores tiene un efecto antiarrítmico en la isquemia
informó que el uso de digoxina se asoció con un mayor riesgo de muerte
miocárdica aguda, reduciendo así la frecuencia de la fibrilación ventricular; 17
en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
por lo tanto, podría prevenir las arritmias letales observados en la
miocardiopatía de Chagas. También en esta línea de pensamiento, se ha
informado de que la administración oral a largo plazo de dipiridamol
mejora el estado físico y cardiaca de los pacientes con ICC de leve a
moderada, dando como resultado mejoras ecocardiográficos de la
fracción de eyección, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo, y de tipo
B plasma nivel de péptido natriurético. 18

Los resultados experimentales obtenidos en el presente estudio confirmó

que todos los ratones NMRI con cardiopatía coronaria aguda mostraron
Recientemente, Ramakers et al. 19 informó que el tratamiento
alteraciones de la repolarización, que fueron mejoradas por el esquema
dipiridamol aumenta los niveles de IL-10, que se considera una citoquina
terapéutico. Alvarado et al. 25 indicaron que los trastornos de la repolarización
anti-inflamatoria que puede inducir TNF α
son signos característicos de AChM en seres humanos y ratones NMRI, que
e IL-6 disminución. Los niveles elevados de TNF α e IL-6 se han asociado con
les da un valor de diagnóstico de cardiopatía coronaria aguda, claramente
etapas avanzadas CHD y negativamente con la función cardíaca; 20,21 mientras
demostrado en el presente trabajo. trastornos de la repolarización ventricular
que los altos niveles de IL-10 se han asociado con la recuperación de la
se han asociado con la isquemia y de la sobrecarga ventricular. 26
función cardíaca, mejora la fracción de eyección y una reducción en los
diámetros telediastólico del ventrículo izquierdo, por lo tanto siendo
 Aparicio et al. Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156

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Como nifurtimox tiene un efecto tripanocida potenciada por
dipiridamol, sería erradicar rápidamente la infección, lo que revertir los
fenómenos inflamatorios relacionados con el parasitismo, mejorando así
la función cardíaca; sin embargo, el efecto adyuvante de dipiridamol debe
ser crucial, ya que invierte los fenómenos isquémicos funcionales,
causando vasodilatación coronaria y mejorar el balance de energía de los
cardiomiocitos, lo que permite el equilibrio iónico transmembrana para ser
restaurado y normalizar así los fenómenos eléctricos repolarización.
protocolos y los receptores de adenosina (A2A) la activación reducen el
área de infarto.
Conclusión
En conclusión, este estudio demostró que el tratamiento con nifurtimox
(40 mg / kg) y dipiridamol (30 mg / kg) tiene un efecto beneficioso sobre
ratones albinos NMRI con cardiopatía coronaria aguda y CHF. El efecto de
nifurtimox está relacionada con su actividad tripanocida, mientras que el
efecto de dipiridamol puede estar relacionada con su capacidad para

Coincidente con trastornos de la repolarización, se observó un aumento en

potenciar nifurtimox efecto tripanocida y a su capacidad para revertir el
fenómeno fisiopatológico relacionada con AChM, tales como isquemia
la amplitud de la onda S en el presente estudio, que fue revertida con el
microvascular, generación de radicales libres, la inmunomodulación de la
esquema terapéutico. Pocos estudios han definido los onda S sustrato
inflamación y la sobrecarga cardíaca. dipiridamol seguridad, experiencia
electrogénico; sin embargo, en los seres humanos, la onda S refleja una
basada en su uso y amplia ventana terapéutica constituye una ventaja
despolarización tardía de la superficie diafragmática o despolarización de la
valiosa para su inclusión en futuros protocolos terapéuticos CHD en los
célula Purkinje. 27 Sin embargo, en ratones, dada la alta densidad de las corrientes
seres humanos.
temprano repolarizar, se propone que la onda S también refleja un componente

de repolarización temprana, 28 y por lo tanto, como mejora los trastornos de la

repolarización, la amplitud de la onda S disminuye, como se muestra en el

presente estudio.
Contribuciones de autor

Por otra parte, se redujo la conducción intraventricular refleja en QRS

Concepción y diseño de la investigación: Cabarcas RB. Adquisición
y valores QT mejoró significativamente después de que se aplica el
de datos: Aparicio DY, GonzálezHernández M, Hernández-Forero g,
esquema terapéutico; Sin embargo, los valores auriculoventricular (AV)
Guédez-Ortiz
reflejados por la longitud PR no mostraron mejoría. Mejora de la
M, Santeliz S, Goncalves L, Cabarcas RB. Análisis e interpretación de los
conducción intraventricular puede reflejar una restauración inflamación y
datos: Aparicio DY, GonzálezHernández M, Santeliz S, Goncalves L,
el flujo sanguíneo en un sustrato morfofuncional reversible, mientras que
Cabarcas RB. Análisis estadístico: Aparicio DY, González-Hernández M,
trastornos de la conducción AV irreversibles, incluyendo las arritmias tales
Santeliz S, Cabarcas RB. La obtención de financiación: Cabarcas RB. La
como la fibrilación auricular, que parece ser un reflejo de un daño
escritura del manuscrito: Aparicio DY, GonzálezHernández M,
irreversible, producto de la intensa inflamación, remodelación y fibrosis de
Hernández-Forero G, Guédez-Ortiz M, Santeliz S, Goncalves L, Cabarcas
las aurículas, por lo general se observa en la CHD. 29
RB. Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual: Aparicio DY,
González-Hernández M, Hernández-Forero G, Guédez-Ortiz M, Santeliz
S, Goncalves L, Cabarcas RB. Supervisión: Santeliz S, Goncalves L,
Cabarcas RB.

Asimismo, la amplitud de la onda R se mantuvo sin cambios, lo que podría

ser debido a un daño irreversible a la estructura del miocardio o podría reflejar
un efecto farmacológico neto debido al efecto inotrópico negativo dipiridamol
inducida mediada por la adenosina que actúa sobre los receptores A1. 9 Posible conflicto de intereses

No se informaron conflictos de intereses potenciales respecto a este artículo.

densidad de los mastocitos en las secciones histológicas de tejido

corazón fue mayor en el grupo de CC cuando se compara con el grupo
NifDip. Los mastocitos son células inflamatorias que aumentan y que
Recursos de fondos

desencadenan una serie de respuestas a los estímulos inflamatorios e Este estudio fue financiado por el Fondo Nacional para la Ciencia y
infecciosos implicados en la miocarditis y la miocardiopatía dilatada Tecnología (FONACIT), cantidad: 2007001425, Ministerio del Poder

patogénesis; una correlación entre el grado de fibrosis y mastocitos Popular para la Ciencia y Tecnología, Venezuela.

densidad en corazones de pacientes con miocardiopatía dilatada con CHF

ha sido reportado. 30 En este sentido, Rork et al. 31 ( 2008) reportaron que la
degranulación de los mastocitos contribuye a la lesión miocárdica observada Vinculación Académica

en isquemia-reperfusión Este estudio no está asociado con ninguna tesis o disertación trabajo.
Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156
Artículo original
referencias
1. Organización Mundial de la Salud. (QUIEN). la enfermedad de Chagas en América Latina: Una actualización
epidemiológica sobre la base de las estimaciones de 2010. Wkly Epidemiol Rec. 2015; 90 (6): 33-43.
2. Un Requena, Aldasoro E, E De Lazzari, Sicuri E, M Brown, Moore D, et al. La prevalencia de la
enfermedad de Chagas en los inmigrantes latinoamericanos que viven en Europa: una revisión
sistemática y meta-análisis. PLoS NEGL Trop Dis. 2015; 9 (2): 1-15.
3. Forsyth C, Hernandez S, Olmedo W, Abuhamidah A, raina M, Sánchez D, et al. Perfil de
seguridad de nifurtimox para el Tratamiento de la Enfermedad de Chagas en los Estados Unidos.
Clin Infect Dis. 2016; 63 (8): 1056-62.
4. Toso A, Vial F, transmisión Oral Galanti N. de la enfermedad de Chagas. Rev Méd Chile. 2011; 139
(2): 258-66.
5. Noya B, Díaz Z, Colmenares C, Ruiz R, Mauriello L, Muñoz A, Noya O. Actualización sobre
brotes orales enfermedad de Chagas en Venezuela: epidemiológicos, clínicos y enfoques
de diagnóstico. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015; 110 (3): 377-86.
6. Inglessis I, Carrasco H, Añez N, Fuenmayor C, Parada H, Pacheco J, et al. Clínico,
parasitológico e histopatológica de los estudios de seguimiento de los pacientes de Chagas
aguda treanted con benznidazol. Arco Inst Cardiol Mex. 1998; 68 (5): 405-10.
7. Kim H, terapéutica Liao J. traslación de dipiridamol. Arterioscler Thromb Vascular Biol.
2008; 28 (3): e39-e42.
8. Schaper W. El dipiridamol, un medicamento de protección vascular subestimado. Cardiovasc Drugs
Ther. 2005; 19 (5): 357-63.
9. Santeliz S, Caicedo P, Giraldo E, Alvarez C, yustiz MD, RodriguezBonfante C, et al. El
dipiridamol potenció efecto tripanocida de nifurtimox y mejora la función cardíaca en
ratones NMRI con miocarditis chagásica aguda. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2016 [en
prensa].
10. Bustamante JM, JM Craft, Crowe BD, Ketchie SA, Tarleton RL. New, se combinaron, y se reduce la
dosificación protocolos de tratamiento curan la infección por Trypanosoma cruzi en ratones. J Infect
Dis. 2014; 209 (1): 150-62.
11. Wong-Baeza C, Nogueda-Torres B, Serna M, Meza-Toledo S, Baeza I, efecto Wong C. tripanocida
del éster bencílico de oxamato N-propilo: un profármaco bi-potencial para el tratamiento de la
enfermedad de Chagas experimental . BMC Pharmacol Toxicol. 2015; 16: 10.
12. Andrade SG, Magalhães JB, Pontes A. Evaluación de la quimioterapia con benznidazol y
nifurtimox en ratones infectados con Trypanosoma cruzi cepas de diferentes tipos. Bull
Organ.1985 Mundial de la Salud; 63 (4): 721-6.
13. Faúndez M, López-Muñoz R, Torres G, Morello A, Ferreira J, Kemmerling U, et al. Butionina
sulfoximina tiene actividad anti-cruzi Trypanosoma en un modelo murino de la enfermedad
de Chagas aguda y mejora la eficacia de nifurtimox. Antimicrob Agents Chemother. 2008;
52 (5): 1837-9.
14. Rossi M, Tanowitz H, Malvestio L, Celes M, Campos E, Blefari V, et al. enfermedad
microvascular coronaria en la miocardiopatía chagásica crónica que incluye una visión general
de la historia, la patología y otros mecanismos patogénicos propuestos. PLoS NEGL Trop Dis.
2010; 4 (8): e674.
15. Hussain A, Gharanei A, Nagra A, inhibición Maddock H. caspasa través de los receptores de
adenosina A3: un nuevo mecanismo cardioprotector contra el infarto de miocardio. Cardiovasc
Drugs Ther. 2014; 28 (1): 19-32.
16. Lee Y, Chern J, efectos Yen M. antiarrítmicos de BN-063, un recién sintetizado agonista de
adenosina A1, en la isquemia miocárdica en ratas. Br J Pharmacol. 1994; 112 (4): 1031-6.
Aparicio et al.
La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas 155
17. Schreieck J, Richardt G. endógena de adenosina reduce la aparición de fibrilación ventricular
inducida por isquemia en el corazón de rata. J Mol Cell Cardiol. 1999; 31 (1): 123-34.
18. Sanada S, Asanuma H, Koretsune Y, Watanabe K, Nanto S, Awata N, et al, la administración
oral a largo plazo de dipiridamol mejora tanto el estado cardiaco y física en pacientes con
leve a moderada insuficiencia cardíaca crónica:. Un prospectivo abierto -randomized
estudio. Hypertens Res. 2007; 30 (10): 913-9.
19. Ramakers B, Riksen N, Stal T, Heemskerk S, van den Broek P, Peters W, et al. El dipiridamol
aumenta la respuesta antiinflamatoria durante la endotoxemia humano. Cuidado crítico.
2011; 15 (6): R289.
20. López L, Arai K, Giménez E, Jiménez M, Pascuzo C, RodríguezBonfante C, los niveles de proteína y la
interleucina-6 C reactiva en suero aumentan a medida que la enfermedad de Chagas avanza hacia
la insuficiencia cardiaca. Rev Española Cardiol. 2006; 59 (1): 50-6.
21. D'Angelo Mendoza E, Rodríguez Bonfante C, Camacho I, Martínez J, Perdomo T, Cabrera A,
et al. [Los pacientes que sufren cardiopatía chagásica dilatada o cardiopatía no chagásica
muestran un aumento de los niveles de factor de necrosis tumoral alfa]. Invest Clin. 2005;
46 (3): 229-40.
22. Sousa GR, Gomes JA, tarifas de RC, Damásio MP, Chaves AT, Ferreira KS, et al. la expresión de
citoquinas en plasma se asocia con una morbilidad cardiaca en la enfermedad de Chagas. PLoS
One.2014; 9 (3): e87082.
23. Vyatkina G, Bhatia V, Gerstner A, Papaconstantinou J, Garg N. Deterioro de la cadena
respiratoria mitocondrial y bioenergética durante el desarrollo cardiomiopatía chagásica.
Biochim Biophys Acta. 2004; 1689 (2): 162-73.
24. Madelaire C, Schou M, Nelveg-Kristensen K, Schmiegelow M, TorpPedersen C, Gustafsson F, et al.
El uso de digoxina y el riesgo de muerte o reingreso por insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal:
una propensión a nivel nacional puntuación igualada estudio. Int J Cardiol. 2016; 221: 944-50.
25. Alvarado-Tapias E, Miranda-Pacheco M, Rodríguez-Bonfante C, Velásquez G, Loyo J,
Gil-Oviedo M, et al. anormalidades Electrocardiografía repolarización son signos
característicos de la cardiomiopatía chagásica aguda. Invest Clin. 2012; 53 (4): 378-94.
26. De Micheli A, Medrano G. sobre el concepto y ECG electrophysiopathological
manifestaciones de isquemia, lesión y necrosis. Arch Cardiol Mex. 2009; 79 (1): 2-4.
27. Ashley E, explicó Niebauer J. Cardiología. Londres: Remedica; 2004. Cap. 4. [Citado en
2016 10 FEB],. Disponible en: http: //www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK2204/
28. Boukens B, Rivaud M, Rentschler S, Coronel R. mala interpretación de los ECG ratón: ''
musing las olas de Mus musculus ''. J Physiol. 2014; 592 (21): 4613-26.
29. Novaes R, Penitente A, Gonçalves R, Talvani A, Peluzio M, Neves C, et al. infección por
Trypanosoma cruzi induce reorganización morfológica del parénquima miocardio y el
estroma, y ​modifica las propiedades mecánicas de cardiomiocitos auriculares y
ventriculares en ratas. Cardiovasc Pathol. 2013; 22 (4): 270-9.
30. Batlle M, Pérez-Villa F, Lázaro A, Garcia-Pras E, Ramírez J, Ortiz J, et al. Correlación entre la
densidad de los mastocitos y la fibrosis miocárdica en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva. Transplant Proc. 2007; 39 (7): 2347-9.
31. Rork T, Wallace K, Kennedy D, Marshall M, Lankford A, la activación del receptor A2A de adenosina
Linden J. reduce el tamaño del infarto en el corazón aislado de ratón, perfundidos mediante la
inhibición de la desgranulación de mastocitos cardiaca residente. Am J Physiol Corazón Circ Physiol.
2008; 295 (5): H1825-33.
 Aparicio et al. Int J Cardiovasc Sci. 2017; 30 (2): 145-156

156 La terapia de rescate para la miocarditis aguda severa de Chagas Artículo original