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FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONOMICA

SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO


ANO: 2017 %

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:
Nome Completo:
Data de Nascimento: Idade: sexo: ( )F ()M

SITUAÇÃO ESCOLAR:
N.º de Matrícula: Série a cursar: Ano de Ingresso no Colégio:

INFORMAÇÃO DO PAI:
Nome completo:
Situação do pai: ( ) Presente ( ) Falecido ( ) Separado ( ) Outros:
Endereço: N°: Bairro:
Cidade: CEP: - Estado: Telefone:
Celular: Idade: RG: CPF:
Local de Trabalho: End.: Coml.:
Atividade Profissional Renda Bruta Mensal R$:

INFORMAÇÕES DA MÃE
Nome completo:
Situação da mãe: ( ) Presente ( ) Falecido ( ) Separado ( ) Outros:
Endereço: N°: Bairro:
Cidade: CEP: - Estado: Telefone:
Celular: Idade: RG: CPF:
Local de Trabalho: End.: Coml.: _
Atividade Profissional Renda Bruta Mensal R$:

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:
Nome Completo:
Endereço: N.º Bairro:
Cidade: CEP: Estado: Telefone:
Celular: Idade: RG: CPF:
Local de Trabalho: _
Atividade Profissional: Renda bruta mensal R$

QUADRO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (Iniciar o preenchimento do quadro com os dados do(a) aluno(a). Neste deverá constar o
nome de todas as pessoas que moram na mesma residência do(a) aluno(a), inclusive crianças.)

Nome Completo Parentesco Idade Escolaridade Estado Civil Profissão ou Renda (R$)
Atividade

TOTAL DA RENDA FAMILIAR R$


IMOVEL DE MORADIA:
( ) Próprio ( ) alugado ( ) Cedido ( ) Financiado
Valor do aluguel R$ Nome e parentesco com o proprietário: Valor da prestação:
R$

IMÓVEIS ALUGADOS:
TIPO DE IMÓVEL ALUGADO QUANTIDADE VALOR DO ALUGUEL R$

TOTAL R$

VEÍCULOS:
Marca/Modelo Ano de Fabricação Utilização
Comercial Passeio

FILHOS ESTUDANDO EM OUTRAS ESCOLAS PARTICULARES:


Nome Escola Valor da Parcela R$

TOTAL R$
Tem irmãos estudando no colégio?
Série: Porcentagem de Bolsa:

CONDIÇÕES DE SAÚDE:
Há alguém na família que está em tratamento médico? Faz uso contínuo de medicamentos?
Nome Tipo de Doença Despesa Mensal R$

TOTAL R$

Doenças Crônicas: doenças pulmonares, renais, câncer, sanguíneas, AIDS, neurológicas (epilepsia), cardíacas, outras.
Há casos de doença crônica na família?
Nome Tipo de Doença Despesa Mensal R$

TOTAL R$

Pessoa com deficiência: física, mental, sensorial (auditiva, visual), múltipla – (conforme Decreto 3.298/99).
Há pessoas com deficiência na família?
Nome Tipo de Deficiência Despesa Mensal R$

TOTAL R$

Recebe pensão alimentícia? Valor:

DESPESAS MENSAIS BÁSICAS:


DESPESAS VALOR: R$ DESPESAS VALOR: R$
ÁGUA IPTU
LUZ IMPOSTO DE RENDA
TELEFONE INSS
ALIMENTAÇÃO TRANSPORTE ESCOLAR
ALUGUEL (Quando for o caso) INTERNET
CONDOMÍNIO EDUCAÇÃO
PLANO DE SAÚDE OUTRO TIPO DE FINANC.
OUTRAS DESPESAS *
especificar
SOMA TOTAL R$
Descreva abaixo o motivo de sua solicitação:

E-mail de referência para divulgação do processo seletivo:

Declaro, sob pena da lei, serem verdadeiros os dados por mim fornecidos neste formulário e estou ciente de que a
não veracidade das informações acarretará a anulação do pedido de concessão de bolsa; registro ainda ciência da
possibilidade do recebimento de visita domiciliar de representante institucional com vistas a complementaridade de
dados.

Local/data / /

(Assinatura do/a responsável legal pelo/a aluno/a)

CPF: RG:

CAMPO PARA AVALIAÇÃO E PARECER DO ASSISTENTE SOCIAL


RENDA FAMILIAR R$
TOTAL DAS DESPESAS R$
R$
RENDA PER CAPITA BRUTA
(Valor da renda dividido pela quantidade de membros)

PARECER TÉCNICO DO ASSISTENTE SOCIAL:

DATA: / /
(carimbo e assinatura do Assistente Social)

( ) Indeferido ( ) Deferido

Justificativa:

Concedido % de Bolsa de Estudo nas parcelas de a

Data: / / Assinatura da diretora do Colégio: