RM 23

LEMBAR PERSETUJUAN
TINDAKAN ANESTESI / SEDASI
RSU RIZKY AMALIA
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Kelas :
PEMBERIAN INFORMASI
Saya, Dokter Pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara
benar dan jelas sudah memberi kesempatan pasa Pasien untuk bertanya dan berdiskusi .
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN KET

1. Diagnosis

2. Tindakan Operasi

3. Tindakan pembiusan
□ Umum □ Lokal □ Spinal
4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas TTD
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya /
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD

sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya,
dan saya telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, makapenerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................ ( L / P )* Tgl.Lahir : ............................
No KTP / SIM / PASPOR : ............................................
Alamat : .........................................................................................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua
□ Keluarga
Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukan tindakan anestesi berupa
.......................;terhadap saya bernama ....................umur ......th Laki – laki / perempuan,
Alamat .............................
Nama : ............................................ ( L / P )* Tgl.Lahir : ............................
No RM : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Saya memahami sesungguhnya perlunya dan manfaat tindakan termasuk risiko dan komplikasi yang
akan timbul.Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME
Sragen , ............................... pkl ............................
Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

 LANJT 1 RM 23

LEMBAR PENOLAKAN
TINDAKAN ANESTESI / SEDASI
RSU RIZKY AMALIA
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Kelas :

PEMBERIAN INFORMASI
Saya, Dokter Pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara
benar dan jelas sudah memberi kesempatan pasa Pasien untuk bertanya dan berdiskusi .
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN KET
1. Diagnosis
2. Tindakan Operasi
3. Tindakan pembiusan □ Umum □ Lokal □ Spinal
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas TTD
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya /
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD

sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya,
dan saya telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, makapenerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................. ( L / P )* Tgl.Lahir : ..................................
No KTP / SIM / PASPOR : .................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua
□ Keluarga
Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dillakukan tindakan anestesi berupa .......................;terhadap saya
bernama ....................umur ......th Laki – laki / perempuan, Alamat .............................
Nama : ................................................. ( L / P )* Tgl.Lahir : ..................................
No KTP / SIM / PASPOR : .................................................
No. RM : ...................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
.............................................. Telepon ...................................................
Saya memahami sesungguhnya perlunya dan manfaat tindakan termasuk risiko dan komplikasi yang akan
timbul.Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME

Sragen , ............................................ pkl ................................

Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu