Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
LEMBAR PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
RSU RIZKY AMALIA
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Kelas :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima informasi / persetujuan :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI KET
1
Diagnosa dan Differensial
Hamil ………..
Diagnosa (bila perlu)
2 Dasar Diagnosis Anamnesis VT Lab Usg pemriksaan fisik
LEMBAR PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN