Você está na página 1de 2

RM 21

LEMBAR PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
RSU RIZKY AMALIA
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Kelas :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima informasi / persetujuan :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI KET
1
Diagnosa dan Differensial
Hamil ………..
Diagnosa (bila perlu)
2 Dasar Diagnosis Anamnesis VT Lab Usg pemriksaan fisik

3 Tindakan Kedokteran RESCTP SCTP Adesiolisis IUD


Curetase
4 Indikasi Tindakan Ad I

5 Tata Cara PROTAP Ad 3

6 Tujuan Penyelamatan ibu dan bayi Evaluasi cavum


uteri
Penghentian pendarahan
7 Risiko pendarahan kejang Anemia ………
8 Komplikasi -
9 Prognosis Dubia ad bonam Baik Duiba ad malang

10 Alternatif & Risiko -

11 Lain – lain Setuju Tidak Setuju


Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas TTD
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau /berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan
saya telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama ……………………umur....... Th, Laki – laki / perempuan dengan Alamat.......................
…………………………………………………...
Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa
………………………….…,terhadap saya / …………............saya bernama ..................
………………..umur......./th, Laki – laki / perempuan alamat ...................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan yang
maha esa
Sragen, ...................................

Yang Membuat Pernyataan Saksi-saksi


Tanda Tangan Tanda Tangan

( ………………….) (……………………) ( ………………)


Lanjt 1 RM 21

LEMBAR PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

RSU RIZKY AMALIA


Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Kelas :

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama ……………………umur....... Th, Laki – laki / perempuan dengan Alamat.......................
…………………………………………………...
Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa
………………………….…,terhadap saya / …………............saya bernama ..................
………………..umur......./th, Laki – laki / perempuan alamat ...................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada ijin Tuhan yang maha esa.
Sragen, .....................……

Yang Membuat Pernyataan Saksi-saksi


Tanda Tangan Tanda Tangan

( ………………….) (……………………) ( …………………..)

Você também pode gostar