INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLOGICO PÚBLICO

“LA CANTUTA”
(Creado por R.M. N° 0217 – 2007 – ED)
FILIAL CONGALLA

FICHA DE INSCRIPCIÓN

INSTRUCCIONES : Rellenar la presente ficha con letra imprenta y legible

precisando los datos específicos y verídicos.

1- Carrera Profesional a la que Postula…………..................................................

2- Apellidos y Nombres:........................................................................................
3- Fecha De Nacimiento:.................................................Edad:............................
Distrito:..............................Provincia:........................Región:...........................
4- Estado Civil: soltero Casado Conviviente
5- Domicilio Legal:................................................................................................
6- Nº D.N.I.:..........................................................................................................
7- PADRES DE FAMILIA:
a) Mi Madre Doña:............................................................................Edad:......
Natural de:............................Grado de Instrucción:.....................................
b) Mi Padre Don:..............................................................................Edad:......
Natural de:..........................Grado de Instrucción:.......................................
8- Vivo: Con Mis Padres Solo Con su Pareja
Domicilio:..........................................................................................................

..............................................
FIRMA DEL POSTULANTE
 INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLOGICO PÚBLICO
“LA CANTUTA”
(Creado por R.M. N° 0217 – 2007 – ED)
FILIAL CONGALLA

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

(LEY Nº 25035 DE SIMPLIFICACIÓN ADMINISTRATIVO)

Yo,.............................................................................................................con
D.N.I....................................Domiciliado (a) en.....................................................,
Distrito de............................Provincia........................ Región................................

Declaro bajo juramento estar de acuerdo con las normas del Proceso de
Examen de Admisión 2018, no poseer antecedentes PENALES, NI
POLICIALES, gozo de buena salud física y mental, así mismo haber aprobado
mis estudios secundarios.
Así mismo las sanciones de ley en caso de fraude y falsedad a lo que me
someto de acuerdo al Art. 6 de la Ley Nº 25035 y Art. 16 y 17 del Decreto
Supremo Nº 070-80-PCM, por tanto la información y documentación presentada
es verdadera.

Congalla,..............de........................de 2018.

...........................................
FIRMA DEL POSTULANTE
 INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLOGICO PÚBLICO
“LA CANTUTA”
(Creado por R.M. N° 0217 – 2007 – ED)
FILIAL CONGALLA

SOLICITO: Inscripción al Examen de Admisión 2018.

SEÑOR COORDINADOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN

SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO “LA CANTUTA” FILIAL
CONGALLA
S.C.

YO,........................................................................
..................................................... Identificado
con D.N.I. Nº..........................................
Domiciliado…………………………………………..
......................................................., ante Ud., Con
el debido respeto me presento para exponer lo
siguiente:

Que siendo mi deseo seguir mis Estudios

Superiores en el Instituto de Educación Superior Tecnológico Publico “LA
CANTUTA” FILIAL CONGALLA, del Distrito de Congalla, Provincia de Angaraes
y Región de Huancavelica, solicito mi inscripción como postulante al Examen de
Admisión 2018 en la Carrera Profesional Técnico de: PRODUCCIÓN
AGROPECUARIA.

POR LO TANTO:

Suplico a Ud., acceder a mi petición por ser de justicia que espero alcanzar.

Congalla,..........de...................de 2018.

..................................................
FIRMA DEL POSTULANTE