RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DYSPEPSIA AKUT
BANGSAL IGD RSUD DR. SOERATNO GEMOLONG SRAGEN

A. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : An. B
Usia : 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gondang, Sragen
No. Registrasi : 493970
Diagnosa Medis : Gastroenteritis Akut ( GEA )
Tanggal MRS : 11 Agustus 2017
Jam MRS : 15.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2017
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gondang, Sragen
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riyawat Kesehatan Sebelumnya
4. Riwayat kesehatan sebelumnya
5. Riwayat kesehatan keluarga
Komposisi keluarga (Genogram)
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: garis keturunan

: berdiam satu rumah

C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
2. Pemeriksaan kepala
a) Bentuk : simetris, mesochepal
b) Rambut : kering dan hitam
c) Mata : simetris, pupil isokor, sclera ikterik, konjungtiva pucat
d) Hidung : simetris, terdapat secret putih kental, tidak ada polip
e) Telinga : simetris, tidak ada serumen
f) Mulut : mukosa kering, lesi sariawan pada mukosa dasar bibir, gigi lengkap
g) Leher : tidak ada kaku kuduk, tidak ada nyeri tekan dan pembesaran tiroid
3. Pemeriksaan dada dan thorax
a) Paru-paru
I : bentuk simetris dan tidak ada lesi,
A : vesikuler, tidak ada tambahan
PL : teraba gerakan femitus dan tidak ada nyeri tekan
PK : terdengar bunyi pekak
b) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
A : bunyi tunggal BJ 1 dan BJ II
PL : ictus cordis tak teraba dan tidak ada nyeri tekan
PK : tidak ditemukan pembesaran jantung
4. Pemeriksaan abdomen
I : bentuk simetris, tidak ada nodul dan lesi
A :terdengar bising usus ____x/ mnt
PL : tidak teraba nyera tekan
PK : terdengar bunyi timpani

5. Pemeriksaan genetalia
Bersih, tidak terpasang kateter, serta tidak ada nyeri tekan.
6. Pemeriksaan ekstremitas
a) Ekstermitas atas
Hangat, tidak ada oedema, terpasang infuse ____ saat di IGD dan terapi yang
sama dilanjutkan di bangsal anggrek, infuse di tangan kiri, sehingga gerakan
ekstremitas tangan kanan lebih bebas dibandingkan tangan kiri
b) Ekstermitas bawah
Hangat, tidak ada oedema, gerakan bebas pada kaki kiri dan kanan, tidak ada lesi
serta oedema pada kaki klian terasa lebih nyaman.
7. Pemeriksaan anus
Lembab, tidak ada keluhan, dan tidak ada hemoroid