1.

Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup
dan aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2009).
Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah
karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi
batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna
terhadap aktifitas sel (Mubarak, 2007).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan
setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006)
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih
tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam
udara ruangan adalah 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan
transport oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya
bernafas dan mengurangi stres pada miokardium (Mutaqqin, 2005).

2. Etiologi

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan

oksigenasi menurut NANDA (2011), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy atau
kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan
kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan
otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.

3. Patofisiologi

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.

Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka
oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon
 jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus.
Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu
akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada
proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan
volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002)

4. Pathway

Proses ventilasi

Adanya sumbatan Tidak ada sumbatan

Terbentuk mucus/sekret Proses difusi

Batuk produktif, secret Terjadinya

sukar keluar konsolidasi &
pengisisan rongga
paru oleh eksudat
Sesak nafas Tertahan di jalan nafas

Difusi gas terganggu

Ketidakefektifan Ketidakefektifan
pola nafas bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran
gas

5. Manifestasi klinis

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan

oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan

untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea,

ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi
3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter
anterior- posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi
tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2011). Beberapa tanda dan gejala kerusakan
pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas,
 hipoksia, kebingungan, AGS abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat,
kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun,
abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

6. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

a. Faktor fisiologis

1) Penurunan kapasitas membawa oksigen

2) Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi

b. Faktor perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru
yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada
yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu
bayi dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang
dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak
diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada
bentuk thorak dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan proses
penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan: Bayi Prematur,
Bayi dan Todler, Anak usia sekolah dan remaja, Dewasa muda dan dewasa
pertengahan dan Lansia.
Faktor lingkungan Ketinggian, panas, dingin dan polusi
mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2,
sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya
individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung
yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Sebagai
respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga
darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari
permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga
kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin
sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya
meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan- kegiatan
jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.
c. Gaya hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman
pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam
tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat
menjadi predisposisi penyakit paru.

d. Status kesehatan

Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat

menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan
tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada
terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-
penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya
terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang
mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi
membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi
transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

e. Narkotika

Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam

pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila
memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju
dan kedalaman pernapasan.

1) Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang

dapat mempengarhi pernapasan yaitu:

a) Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru

b) Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler

paru

c) Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan

sel jaringan.

2) Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini

 sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang
sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping
hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung
meningkat. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali
pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.

3) Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di

sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi
jalan napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea,
dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah
yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau
bila sekresi menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di
bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran
napas ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang
terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang- kadang
membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas
ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).
7. Pemeriksaan fisik

a. Mata : Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva terdapat pethechia

(karena emboli lemak atau endokarditis)

b. Kulit : Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah

perifer), Penurunan turgor (dehidrasi), Edema, Edema periorbital.

c. Jari dan kuku : Sianosis, Clubbing finger.

d. Mulut dan bibir : membrane mukosa sianosis, bernapas dengan

mengerutkan mulut.

e. Hidung : Pernapasan dengan cuping hidung.

f. Vena leher : Adanya distensi / bendungan.

g. Dada : retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas

pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan), Pergerakan tidak
simetris antara dada kiri dan dada kanan. Tactil fremitus, thrills (getaran
 pada dada karena udara / suara melewati saluran / rongga pernapasan)
Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) atau Suara
napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural
friction), Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

1) Pola pernapasan
a. pernapasan normal (eupnea)
b. pernapasan cepat (tacypnea)
c. pernapasan lambat (bradypnea)
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya gangguan oksigenasi yaitu:
1) EKG: menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi
transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
2) Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung
terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang
respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan
menentukan keadekuatan aliran darah koroner. Pemeriksaan untuk
mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru,
analisis gas darah (AGD).

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan
adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan
dengan oksigen
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi
oksigenasi karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang
gizi, mengalami kelemahan otot pernafasan.
c. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),
perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
d. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan
oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki
peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen.
e. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola
istirahat.
f. Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien
terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan
pasien.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang
(pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri
sendiri (gemuk/ kurus).
h. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki
kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
i. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji
j. Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang mempengaruhi ke oksigenasi.
k. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi,
adanya pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama
pasien.
l. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.
2) Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.
3) Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI,
ISPA, batuk
m. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran: kesadaran menurun
2) TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
3) Head to toe :
a) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva
sianosis (karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie (
karena emboli atau endokarditis).
b) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
c) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
d) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris
antara dada kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
e) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan
cepat (tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)
 2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah
kebutuhan oksigenasi di antaranya adalah

Diagnosa Faktor Yang Berhubung Batasan Karakteristik

Keperawatan
Ketidakefektifan Fisiologis: Tanda dan Gejala:
bersihan jalan napas 1) Spasme jalan napas, Subjektif:
sekresi kental/belebihan 1) Dispnea
sekunder akibat infeksi, 2) Sulit berbicara
fibrosis kistik atau 3) Ortopnea
influenza.
2) Imobilitas statis sekresi Objektif:
dan batuk tidak efektif 1) Batuk tidak efektif
3) Sumbatan jalan napas 2) Tidak mampu batuk
karena benda asing 3) Sputum berlebih
4) Adana jalan napas 4) Mengi, wheezing dan atau ronkhi
bantuan, hyperplasia 5) Mekonium di jalan napas (pada neonates)
dinding jalan napas 6) Gelisah
5) Proses infeksi, respon 7) Sianosis
alergi, efek agen 8) Bunyi napas menurun
farmakologis (mis: 9) Frekuensi napas berubah
anasteri) 10) Pola napas berubah

Situasional:
1) Merokok aktif
2) Merokok pasif
3) Terpajan polutan
Kelebihan volume 1) Gangguan mekanisme 1) Adanya bunyi jantung tambahan
cairan regulasi 2) Anasarka, ansietas
2) Kelebihan asupan 3) Asupan melebihi haluran
cairan 4) Axotemia
3) Kelebihan asupan 5) Bunyi napas tambahan, dispnea, dispnea
natrium nocturnal paroksismal
6) Distensi vena jugularis
7) Edema, efusi pleura, gangguan pola nafas
8) Gangguan tekanan darah, gelisah, hepatomegali
9) Ketidkseimbangan elektrolit, kongesti pulmonal
10) Oliguria, ortopnea, penambahan berat badan
dalam waktu sangat singkat
11) Peningkatan tekanan vena sentral
12) Penurunan hematokrit, penurunan hemoglobin
13) Perubahan berat jenis urine, perubahan status
mental, perubahan teknan arteri pulmonal
14) Reflex hepatojugolar positif
Gangguan pola tidur 1) Gangguan karena 1) Kesulitan jatuh tertidur
pasangan tidur 2) Ketidakpuasan tidur
2) Halangan lingkungan 3) Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
(mis. Bising, pajanan 4) Penurunan kemampuan berfungsi
 cahaya/gelap, 5) Perubahan pola tidur normal
suhu/kelembababn, 6) Sering terjaga tanpa jelas penyebabnya
lingkungan yang tidak
dikenal)
3) Imobilisasi
4) Kurang privasi
5) Pola tidur tidak
menyehatkan (mis.
Karenan tanggung
jawab menjadi
pengasuh, menjadi
orang tua, pasangan
tidur)

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rencana Rasional

Ketidakefektifan Bersihan 1. Pantau rate, irama, kedalaman, 1. Mengetahui tingkat gangguan

Jalan Napas dan usaha respirasi yang terjadi dan membantu
2. Perhatikan gerakan dada, amati dalam menetukan intervensi
simetris, penggunaan otot yang akan diberikan.
aksesori, retraksi otot 2. Menunjukkan keparahan dari
supraclavicular dan interkostal gangguan respirasi yang terjadi
3. Monitor suara napas tambahan dan menetukan intervensi yang
4. Monitor pola napas : bradypnea, akan diberikan
tachypnea, hyperventilasi, napas 3. Suara napas tambahan dapat
kussmaul, napas cheyne-stokes, menjadi indikator gangguan
apnea, napas biot’s dan pola kepatenan jalan napas yang
ataxic tentunya akan berpengaruh
5. Auskultasi bunyi nafas terhadap kecukupan pertukaran
tambahan; ronchi, wheezing. udara.
4. Mengetahui permasalahan jalan
6. Berikan posisi yang nyaman
napas yang dialami dan
untuk mengurangi dispnea.
keefektifan pola napas klien
7. Bersihkan sekret dari mulut dan
untuk memenuhi kebutuhan
trakea; lakukan penghisapan
oksigen tubuh.
sesuai keperluan.
5. Adanya bunyi ronchi
8. Anjurkan asupan cairan menandakan terdapat
adekuat. penumpukan sekret atau sekret
9. Ajarkan batuk efektif berlebih di jalan nafas.
10. Kolaborasi pemberian oksigen 6. Posisi memaksimalkan ekspansi
11. Kolaborasi pemberian paru dan menurunkan upaya
broncodilator sesuai indikasi. pernapasan. Ventilasi maksimal
12. Putuskan kapan dibutuhkan oral membuka area atelektasis dan
dan/atau trakea suction meningkatkan gerakan sekret ke
13. Auskultasi sura nafas sebelum jalan nafas besar untuk
dan sesudah suction dikeluarkan.
14. Informasikan kepada keluarga 7. Mencegah obstruksi atau
mengenai tindakan suction aspirasi. Penghisapan dapat
15. Gunakan universal precaution, diperlukan bia klien tak mampu
sarung tangan, goggle, masker mengeluarkan sekret sendiri.
sesuai kebutuhan 8. Mengoptimalkan keseimbangan
 16. Gunakan aliran rendah untuk cairan dan membantu
menghilangkan sekret (80-100 mengencerkan sekret sehingga
mmhg pada dewasa) mudah dikeluarkan
17. Monitor status oksigen pasien 9. Fisioterapi dada/ back massage
(sao2 dan svo2) dan status dapat membantu menjatuhkan
hemodinamik (MAP dan irama secret yang ada dijalan nafas.
jantung) sebelum, saat, dan 10. Meringankan kerja paru untuk
setelah suction memenuhi kebutuhan oksigen
serta memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh.
11. Broncodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara.
12. Waktu tindakan suction yang
tepat membantu melapangan
jalan nafas pasien
13. Mengetahui adanya suara nafas
tambahan dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi O2 pasien
14. Memberikan pemahaman kepada
keluarga mengenai indikasi
kenapa dilakukan tindakan
suction
15. Untuk melindungai tenaga
kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety
16. Aliran tinggi bisa mencederai
jalan nafas
17. Mengetahui adanya perubahan
nilai sao2 dan satus
hemodinamik, jika terjadi
perburukan suction bisa
dihentikan.

Ketidakefektifan Pola 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial

Nafas 2. Auskultasi suara nafas, catat ventilasi
hasil penurunan daerah ventilasi 2. Memonitor kepatenan jalan
atau tidak adanya suara adventif napas
3. Monitor pernapasan dan status 3. Memonitor respirasi dan
oksigen yang sesuai keadekuatan oksigen
4. Mempertahankan jalan napas 4. Menjaga keadekuatan ventilasi
paten 5. Meningkatkan ventilasi dan
5. Kolaborasi dalam pemberian asupan oksigen
oksigen terapi 6. Menjaga aliran oksigen
6. Monitor aliran oksigen mencukupi kebutuhan pasien
7. Monitor kecepatan, ritme, 7. Monitor keadekuatan pernapasan
kedalaman dan usaha pasien 8. Melihat apakah ada obstruksi di
saat bernafas salah satu bronkus atau adanya
8. Catat pergerakan dada, simetris gangguan pada ventilasi
 atau tidak, menggunakan otot 9. Mengetahui adanya sumbatan
bantu pernafasan pada jalan napas
9. Monitor suara nafas seperti 10. Memonitor keadaan pernapasan
snoring klien
10. Monitor pola nafas: bradypnea,
tachypnea, hiperventilasi,
respirasi kussmaul, respirasi
cheyne-stokes dll

Gangguan Pertukaran Gas 1. Posisikan pasien untuk 1. Melancarkan pernapasan klien

memaksimalkan ventilasi udara 2. Merilekskan dada untuk
2. Lakukan terapi fisik dada, memperlancar pernapasan klien
sesuai kebutuhan 3. Mengeluarkan secret yang
3. Keluarkan secret dengan menghambat jalan pernapasan
melakukan batuk efektif atau 4. Mengetahui factor penyebab
dengan melakukan suctioning batuk dan gangguan pernapasan
4. Catat dan monitor pelan, 5. Memperlancar saluran
dalamnya pernapasan dan batuk pernapasan
5. Berikan treatment aerosol, 6. Memenuhi kebutuhan oksigen
sesuai kebutuhan dalam tubuh
6. Berikan terapi oksigen, sesuai 7. Menyeimbangkan cairan dalam
keebutuhan tubuh
7. Regulasi intake cairan untuk 8. Mengetahui status respirasi klien
mencapai keseimbangan cairan lancar ataukah ada gangguan
8. Monitor status respiratory dan 9. Untuk mendeteksi adanya
oksigenasi gangguan pernapasan
9. Monitor frekuensi, ritme, 10. Untuk mendeteksi adanya
kedalaman pernapasan. gangguan pernapasan
10. Monitor adanya suara 11. Memperlancar saluran
abnormal/noisy pada pernapasan
pernapasan seperti snoring atau 12. Mengetahui karakteristik batuk
crowing. untuk dapat memberikan
11. Kaji keperluan suctioning intervensi yang tepat
dengan melakukan auskultasi 13. Mendeteksi adanya gangguan
untuk mendeteksi adanya respirasi dan kardiovaskuler
crackles dan rhonchi di 14. Mengecek adanya gangguan
sepanjang jalan napas. pernapasan
12. Catat onset, karakteristik dan 15. Mendeteksi adanya
durasi batuk. keabnormalan suara paru
13. Monitor tekanan darah, nadi, 16. Mendeteksi adanya gangguan
temperature, dan status system tubuh
respirasi, sesuai kebutuhan. 17. Monitor adanya gangguan
14. Monitor respiration rate dan respirasi dan kardiovaskular.
ritme (kedalaman dan simetris) 18. Sianosis dapat dijadikan tolak
15. Monitor suara paru ukur saturasi oksigen oksigen di
16. Monitor adanya abnormal status central dan perifer normal atau
respirasi (cheyne stokes, apnea, tidaknya
kussmaul) 19. Untuk membuat klien agar
17. Monitor warna kulit, bernafas dengan baik tanpa
temperature dan kelembapan. adanya gangguan.
18. Monitor adanya sianosis pada 20. Untuk mengetahui tekanan gas
central dan perifer darah (O2 dan CO2) sehingga
 19. Pertahankan kepatenan jalan kondisi pasien tetap dapat
napas. dipantau.
20. Pantau gas darah arteri (AGD), 21. Agar klien tidak mengalami
serum dan tingkat elektrolit alkalosis akibat kekurangan asam
urine. yang berlebihan dari tubuh.
21. Monitor hilangnya asam 22. Posisi yang tepat menyebabkan
(misalnya muntah, output berkurangnya tekanan diafragma
nasogastrik, diare dan diuresis). ke atas sehingga ekspresi paru
22. Berikan posisi untuk maksimal sehingga klien dapat
memfasilitasi ventilasi yang bernafas dengan leluasa.
memadai (misalnya membuka 23. Agar perawat cepat mengetahui
jalan napas dan mengangkat jika terjadinya gagal nafas
kepala tempat tidur) sehingga tidak membuat kondisi
23. Pantau gejala gagal pernafasan klien menjadi semakin buruk.
(misalnya pao2 rendah, 24. Sebagai indikator adanya
paco2tinggi dan kelelahan otot gangguannafas dan indikator
pernafasan). dalam tindakanselanjutnya.
24. Pantau pola pernapasan. 25. Untuk mempelancar pernafasan
25. Berikan terapi oksigen, jika klien dan memenuhi kebutuhan
perlu oksigen klien.

4. Evaluasai
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Berhubungan Dengan Sekresi
kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza.,
Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif, Sumbatan jalan nafas
karena benda asing.
dengan kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
4) Saturasi O2 dalam batas normal
5) Foto thorak dalam batas normal
b. Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Lemahnya otot
pernafasan, Penurunan ekspansi paru
Dengan kriteria hasil:
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
c. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan suplai
oksigen, Obstruksi saluran nafas, Adanya penumpukan cairan dalam
paru, Edema paru
Dengan kriteria hasi:
1) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
2) Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
3) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
4) Tanda tanda vital dalam rentang normal
5) AGD dalam batas normal
6) Status neurologis dalam batas normal
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. 2009. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi Kedua. Jakarta:

Salemba Medika.
Mubarak. 2007. Promosi Kesehatan Sebuah Pengamatan Proses Belajar
Mengajar Dalam Pendidikan. Jokjakarta: Graha Ilmu
NANDA International. 2009. Diagnosa Keperawatan Definisi Dsn Klasifikasi
2009-2011. Diaih Bahasakan Oleh Made Sumarwati. Jakarta : EGC
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi
10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC
Nursing Outcome Classification (NOC), 5th Indonesian Edition, By Sue
Moorhead, Marion Johnson, Meridian L. Maas, Elizabet Swonson ©
Copyright 2016 Elsevier Singapore Pte Ltd.
Bulechek, G.(2013). Nursing Intervention Classification (NIC).6th Edition.
Missouri: Elseiver Mosby
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.