Número:

FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA

EXECUTAR SERVIÇOS ELETRICOS
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DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO FORMAL

Item 10.8.4 – NR 10

A empresa CPRM – Serviço Geológico do Brasil, estabelecida na cidade do Rio de

Janeiro, à Av. Pasteur nº 404, Bairro Urca, inscrita no CNPJ sob o número ____________
, neste ato representada por seu representante legal que assina a presente, declara que
AUTORIZA o Sr. ____________________, portador do CPF _________________ e da
CTPS nº _______ Série ____, registrado na empresa _________________,
CNPJ____________________ prestadora de serviço conforme contrato _________, a
desempenhar a função de ______________ para serviços de instalação e manutenção
elétrica nas dependências da empresa, atuando nos serviços abaixo descriminados:
 X
 X
 X
 X
 X

Empresa e profissional autorizado declaram ainda que assumem integral

responsabilidade pelas informações aqui prestadas.

Rio de Janeiro, data

___________________________ _____________________________
Setor de Segurança do Trabalho Setor de Manutenção
CPF CPF
Título Título

____________________________ _____________________________
Empresa onde funcionário é registrado Empregado Autorizado
Representante Função
CNPJ CPF