Columna

Esta conformada por 26 vertebras, separadas por 23 discos intervertebrales

que amortigua los movimientos de la columna, sino esta hace contacto las
carillas articulares y eso producirá una ARTROSIS y producirá dolor. (7
cervicales, 12 dorsales o torácicas, 5 lumbares. 5 sacro coxis).

Curvaturas normales: En sentido lateral o sagital.

Concavidad cervical.

Convexidad torácica o dorsal.

Concavidad lumbar.

Convexidad sacro coxígea.

Reparos anatómicos que nos indican donde estamos ubicados

A la palpación:

* A nivel cervical tenemos una saliencia pronunciada = Tuberculo de

Chasaigner nos indica que De allí para arriba es cervical y de allí para abajo es
torácico en la 6ta-7ma. Vértebra cervical

* Espinas escapular nos indican que estamos en la 3er vertebra dorsal o

torácica

* El ángulo del omoplatos nos indica en 7ma. Vertebra dorsal o torácica

* El ombligo nos indica 12 vertebral dorsal

* EIAS-> Lumbar 1-2

* EIPS-> Lumbar 5-Sacro 1

* El sacro y coxis por vía rectal.

Examen físico

Se hace por regiones o segmentos.

Patologías:

A nivel cervical reciben el nombre de cervicobraquialgias. Dentro de esta hay

tres patologías importantes que son:
* 1. Síndrome de los escalenos

* 2. Síndrome de costilla cervical

* 3. Robo de la subclavia

En los dos primeros se debe a una compresión del plexo braquial y va a sentir
la persona dolor en el miembro superior que llega hasta la mano (aquí la

importancia de la electromiografía, para tener un diagnostico más certero y no

pensar en un túnel carpiano).

Se caracterizan Dolor, quemazón, puyazos en cuello que se extiende a

miembro superior afectado. Se comporta como síndrome de túnel carpiano
pero con electromiografía negativa.

* Síndrome de los escalenos inserción anormal de algunos de los escalenos

que trae como consecuencia compresión del plexo braquial y en su trayectoria
van a estar afectados con sensación de hormigueo, dolor, calambres, etc.

* Sindrome de costilla cervical se produce por poseer una costilla de más, es

decir que nace desde C6- C7 y esta costilla cervical hace que se comprima la
zona.

Para poder diferenciar uno de otro debemos hacer una maniobra que se llama
MANIOBRA DE ADSON, la cual consiste: el paciente está sentado con
ambos miembros a los lados, yo voy a buscar y a palpar el pulso radial, una
vez que palpo el pulso radial yo voy a realizar abducción hasta los 90 grados,
cuando llega a este punto el paciente debe mirar al lado contralateral. Si el
pulso lo sigo palpando es un síndrome de los escalenos (ADSON -)

Colocamos un habón de infiltración de anestesia en la zona (fosa supra

clavicular) y el paciente sentirá alivio porque la colocación de analgésicos en
el área.

Si palpamos el pulso radial, hacemos abducción a 90 grados y el paciente mira

hacia el lado contralateral y hay ausencia del pulso radial esto es MANIOBRA
DE ADSON + para síndrome de costilla cervical.

Robo de la subclavia: se describió inicialmente en los curas o sacerdotes que

usaban el cuello blanco muy grueso, entonces al momento en que ellos se
inclinaban a bendecir la ostia ellos comprimían la arteria subclavia, la
colapsaban y se cerraba. Cuando ellos levantaban la cabeza y hacían la
hiperextensión y daban las gracias con la ostia en la mano el cura se
desmayaba y perdía el conocimiento ya que al hacer este movimiento la
arteria que estaba cerrada se abre y el flujo sanguíneo llegaba y eso producia
mareos y perdida del conocimiento.

A nivel Torácico:

Cuando se va a examinar una columna me debo colocar por detrás del

paciente que debe estar sin ropa y el pantalón por debajo de las crestas iliacas,
ya que vamos a ver todas estas zonas.

Lo normal que deberíamos observar al examen físico: en cara posterior.

INSPECCIÓN:

* Simetría de los hombros.

* Simetría de las escapulas.

* Simetrías de las crestas iliacas.

* El espacio que conforma el miembro superior con el tórax: ÁNGULO DE

TALLE

En cara anterior:

Vamos a ver:

* Simetría de hombros.

* Simetría de pezones o mamas y de las tetillas en caso del hombre

* Simetria de crestas iliacas

* Simetría del ángulo de talle.

Curvaturas anormales o patológicas:

Escoliosis: es la lateralización y rotación de cuerpos vertebrales, por lo

general estos pacientes tienes alteraciones cardiopulmonares ya que las
vísceras rotan con la rotación de las vértebras, por eso estas personas mueren
por paro cardiorespiratorio por eso hay que corregirlas. La escoliosis se puede
corregir hasta los 18 años porque es cuando deja de crecer la columna. Si no
corrige hay que operar.

En estas personas se observara en cara posterior: Asimetría de hombros,

escapulas, crestas iliacas y el ángulo de talle es diferente (estará más caído de
un lado que del otro)
En cara anterior: Asimetría de hombros, pezones, mamas, tetillas, crestas
iliacas y tenemos asimetría del ángulo de talle.

De manera que cuando vamos a examinar la columna buscando escoliosis, lo

primero que vamos a observar es el cuerpo asimétrico.

Maniobras especial para Escoliosis:

* Signo de la plomada: cordel con una bolita de plomo al final. El paciente

derecho se le busca el occipital y lo colocamos allí el extremo proximal y el
distal con la bolita estará ubicado debajo. Cuando es normal la bolita cae en el
pliegue intergluteo. Cuando existe escoliosis la bolita de plomo caera en una
de las nalgas (signo de la plomada +).

* Maniobra de Adams: el examinador debe estar sentado y el paciente debe de

estar dándonos la espalda. Le vamos a decir al paciente que toque con la punta
de sus manos la punta de los pies sin doblar las rodillas. Si hacemos esto, las
dos escapulas si es normal, deben de estar al mismo nivel de manera que
cuando el paciente comience a levantar las escapulas se mantienen al mismo
nivel. Si existe una escoliosis habrá prominencia, porque sobresale una
escapula con respecto a la otra (hiba en las escapulas), cuando el paciente
comienza a levantarse sobresale una con respecto a la otra (maniobra de
adams +).

* Maniobra de demarcación demográfica: me coloco detrás del paciente y voy

a palpar todas las apófisis espinosas y le voy a colocar en cada una de las
apófisis espinosas un color, luego le indico al paciente que haga flexion y con
otro color marcamos las apófisis espinosas en flexion y luego le digo al
paciente que se integre (erecto). Tienen que coincidir los puntos de ambos
colores y derecho. Pero si comienza a hacerse la figura de desviación entonces
hablamos de escoliosis.

Cifosis: Aumento o exageración de convexidad dorsal (hiba). La persona tiene

el pecho metido (pectum escavatum).

Lordosis: (Aumento de la concavidad lumbar). Es la proyección o desviación

en sentido anterior de la columna, en embarazadas acentuación de una
curvatura normal, se hace una lordosis fisiológica para compensar el peso. (Si
nosotros en condiciones normales el centro de la gravedad “para que no nos
caigamos” cae en el occipucio, sigue y viaja hasta la segunda sacra, y de allí
se distribuye a los miembros inferiores. Por eso en las embarazadas, para que
ella no se caiga debe de sacar las nalgas para buscar el centro de la gravedad
en S2). Lo mismo sucede en mujeres con tacones que también sacan las
nalgas.
En condiciones patológicas: la persona esta pandeada, esto es una patología
que se llama:

* Espodilolistesis Espondilo:vertebra / Listesis: desplazamiento

Es el desplazamiento en sentido ventral de una vértebra sobre otra, es poco

común que ocurra hacia atrás porque las apófisis espinosas no se lo permiten.
Esto hay que operarlo para evitar lesión de la medula espinal porque el
desplazamiento produce irritación con el consecuente dolor, parestesia, etc.

* Espondilolisis destrucción o ruptura o fractura de un cuerpo vertebral.

* Espondiloartrosis: disminución o degeneración de los movimientos de una

articulación por desgaste de sus carillas articulares. Dentro de estas existe una
categoría de la degeneración articular:

Categorías de degeneración articular

* Artrosis: disminución de los movimientos de una articulación por desgaste o

degeneración del cartílago articular. Que produce dolor (dolor rodilla, cadera,
tobillo por roce de las dos carillas articulares). Generalmente la articulación es
lisa cuando existe un roce se vuelven carrasposas

* Anquilosis: bloqueo de los movimientos de una articulación sin acción de la

mano externa. Por una enfermedad o patología de base. (si la persona tiene un
desgaste de las articulaciones, estas dos articulaciones al final se unen o se
fusionan produciendo una Anquilosis).

* Artrodesis: bloqueo de los movimientos de una articulación con intervención

de la mano externa, el médico va a destruir las superficies o carillas articulares
y pega los dos huesos con clavo, tornillo, placa, para una corrección
quirúrgica. (se practica en niños en crecimiento, se utiliza más que todo en las
escoliosis).

A nivel lumbar:

* Signo de lasague: puede ser actuva o pasiva. Activa cuando la hace el

paciente y pasiva cuando la hace el medico. En la medida que el paciente
levante la pierna, nos indicara a que altura hay dolor y nosotros debemos
colocar en nuestra historia el ángulo (25. 35, 45 grados) en donde se despertó
el dolor al momento de levantarlo ya sea el paciente o el medico. Esto es con
la finalidad de que el paciente tome tratamiento, la chequeamos en una
semana y vemos los resultados. Si vemos que el paciente antes sentía dolor en
un ángulo especifico y ahora puede levantar mas la pierna y sigue sintiendo
dolor pero por elevar mas la pierna quiere decir que hay mejoría en el tto.
* Lasague sensibilizado: se levanta la pierna y se hace bien sea extensión del
pie y con ello el dedo hallux (porque si recordamos el nervio ciático nace en la
columna y llega hasta el hallux o dedo gordo). Si hay dolor es lasague
sensibilizado + para dolor o irritación del nervio ciático. El paciente lo refiere
como lumbago.

* Nazinguer-Johnes: es para evidenciar protrusiones lumbares (antes llamado

hernia discal pero este término es para los cirujanos y nosotros utilizamos
protrusión discal). El disco se sale y protruye, dependiendo que tanto se salga
será la magnitud de la lesión. El paciente hace una inspiración profunda, la
sostiene y hace como si fuese a defecar, cuando intente pujar se bloquean las
yugulares (maniobra de valsalva). Ese cambio de presiones de pujar y yo
bloqueando, las presiones abdominales aumentan, se transmite a la Columna,
al líquido cefalorraquídeo allí aumentan la presión y la persona referirá dolor
del lado derecho o izquierdo y esa será la salida o protrusión de ese disco
intervertebral.

Para ello se pedirán estudios especializados como radiografías AP, lateral, en

flexión o extensión, electromiografía cuando la persona siente molestia en la
punta del dedo del pie. Resonancia para pensar en protrusiones discales,
tomografías cuando pensamos en tumores

Semiología del Miembro inferior

* Maniobra de thomas

* Maniobra trendelemburg.

* Ascensos trocantericos:

● Línea de Nelaton-Roser.

● Línea suprasinfisiaria de Piter.

● Línea de Shoemacker.

● Triangulo de Bryant.

Con el paciente bien sea acostado o bien sea de pie, debemos notar lo
siguiente: nuestros miembros inferiores al igual que nuestros miembros
superiores no son completamente derechos, no son rectos sino que tienen
cierta angulación.

Si comparamos, si nos colocamos delante de un espejo en traje de baño,

desnudos o simplemente con ropa interior vemos que nosotros pegamos
ligeramente las rodillas, el fémur con la tibia hacen una angulación; esta
angulación en posiciones normales debe medir aproximadamente 8 cm, de
manera que si nosotros nos paramos derechos y nos medimos del centro del
tobillo al centro del tobillo es precisamente para verificar que esa medición
sea la correcta.

Como la medición es correcta mide 8 cm, nosotros estamos hablando de un

Geno Valgus Fisiológico que es Geno = Rodilla en latín y Valgus= desviación
angular (geno valgus) esto es que las personas pegan las rodillas, y cuando es
todo lo contrario las personas que son cambadas, arqueadas o abiertas en las
rodillas se llama Geno Varo; los 2 son patológicos cuando mide mas de 8 cm,
entonces nosotros medimos al paciente y dio completamente normal, entonces
la disposición anatómica de sus miembros inferiores esta conformada como
geno valgus de tipo fisiológico.

En cuanto a la medición aparente; va desde el ombligo hasta el vértice inferior

del maléolo tibial 92 cm.

medición real; va desde las espinas iliacas antero superiores hasta el vértice
posterior o distal del maléolo tibial 90cm.

¿Quién me da el valor exacto de cuanto miden nuestros miembros inferiores?

es un estudio que se llama Medición radiológica de miembros inferiores son
cortes de las diferentes áreas del miembro inferior que se superponen en una
mismo radiografía y

uno hace medición, y allí vemos si realmente hay un acortamiento de un

miembro con respecto al otro o una pierna más larga que la otra.

El acortamiento de los miembros inferiores es una de las causas de desnivel

pélvico y por supuesto de escoliosis.

División topográfica:

CADERA

1. Región de la cadera: es la raíz del miembro inferior y ella presenta una cara
anterior, una cara posterior, una cara externa y una cara interna.

Cara anterior: tenemos que realizar cierta división topográfica para saber de
dónde a donde el cirujano ortopedista va a operar y lo que le corresponde al
cirujano general, entonces recordando anatomía: de la espina iliaca antero
superior a la cara interna de la tibia, aquí hay un musculo que se dirige en esta
posición que es el musculo sartorio, de manera que del borde interno para
adentro corresponde a la cirugía del cirujano general (hernias escrotales,
inguinales,etc) y del borde externo hacia afuera corresponde al cirujano
ortopedista.
Musculo sartorio VENA (int.)

Arcada crural (Base) ARTERIA TRIANGULO DE ESCARPA

Aductores NERVIO CRURAL (ext.)

En este triángulo se encuentran los vasos femorales y el que se vaya a meter

en este sitio va a romper la arteria o la vena femoral por eso la importancia de
establecer límites del área que abarca el cirujano y la que abarca el
ortopedista.

Sabiendo ya el limite debemos hablar de lo que corresponde a esta cara; si

nosotros retiramos el musculo sartorio voy a encontrar el musculo recto
anterior, si lo retiro voy a encontrar el verdadero musculo flexor de la cadera
que es el psoas iliaco, si yo retiro el psoas iliaco voy a encontrar la capsula
articular y si yo incido o corto sobre la capsula articular voy a caer en la
articulación de la cadera que es la articulación coxofemoral eso es la región
que corresponde al acetábulo o cotilo unido con la cabeza femoral.

Esta articulación coxofemoral es una de las mas estables de nuestro organismo

debido a su relación continente-contenido una gran cavidad que recibe al
hueso, la relación continente-contenido es bastante armoniosa bastante
equilibrada de manera que la articulación de la cadera es una de las
articulaciones que mas difícil se puede salir, no tanto por las contenciones
musculares, sino porque el acetábulo o el cotilo abraza completamente la
cabeza femoral, tiene que ser muy fuerte para que el se pueda salir y
generalmente aparece en las personas que van de copiloto que cuando ve que
trata de frenar uno mete el pie, puede salirse la cadera e incluso hasta romper
el acetábulo y meterse dentro de la cavidad pélvica. (Traumatismos de alto
impacto).

Los huesos que conforman la articulación de la cadera:

* Por parte de la pelvis: el acetábulo o cotilo.

* Por parte del fémur: la cabeza del fémur.

Recuerden que la epífisis proximal va a estar constituido por la cabeza del

fémur, el cuello femoral, el trocánter mayor por fuera, el trocánter menor por
dentro, todo esto corresponde a la epífisis proximal del fémur.

C:\Documents and Settings\Sanchez W\Escritorio\IMG-20120609-

00604.jpgC:\Documents and Settings\Sanchez W\Escritorio\Femur_A.gif
La región de los cóndilos femorales corresponde a la epífisis distal del fémur
y por supuesto esta es la diáfisis o el cuerpo y lo que está entre ellos es la
metafisis.

Diferencias: En la coxofemoral el acetábulo envuelve completamente la

cabeza del fémur / en el humero la cavidad glenoidea es más pequeña en
relación a la cabeza humeral. La cubierta muscular es mucho mayor en la
cadera que en el hombro.

Cara externa de la cadera:

Si nos vamos un poquito hacia afuera vamos a encontrar la cara externa y allí
hay un músculo que nace desde la cara externa de la cadera y llega a la epífisis
proximal de la tibia que es el tensor de la fascia lata (musculo del soldado
porque nos permite mantener la posición derecha). Este va por toda la cara
externa, luego se hace delgado y termina insertándose en la epífisis proximal
de la tibia. Un poco más afuera nos vamos a encontrar con el trocánter mayor
(hago movimientos de rotación interna y externa y se palpa el trocánter
mayor). Tomando como reparo anatómico el trocánter >, una línea imaginaria
de 45 grados con la diáfisis del fémur, me va a decir a mi donde está la cadera.
Esto es para cuando van a colocar clavos a cielo cerrado, el especialista
localiza el trocánter mayor y en el medio de esa línea está la cadera. Ese es el
reparo anatómico para yo poder llegar a lo que corresponde a la articulación
coxofemoral.

Cara posterior:

Va a estar localizada en toda su extensión por unas grandes masas musculares

que corresponden a los músculos glúteos; glúteo mayor, glúteo mediano y
glúteo menor.

Hay ciertos reparos anatómicos que debemos tomar en cuenta para poder
explorar y saber que es lo que ocurre o que elementos nobles puedo encontrar
en esta área, en esta región posterior encontramos el nervio ciático. Es
importante recordar que el nervio ciático en los niños es aberrante eso quiere
decir que el puede estar en cualquier lado porque las escotaduras ciáticas por
donde el se mete esta abierta porque es un núcleo de crecimiento, los núcleos
de crecimiento están abiertos en los niños hasta que llegue un momento que se
cierre y toma la conformación anatómica de un adulto. De manera que voy a
colocar las inyecciones en niños menores de 9 años y va a cometer un error
porque el nervio puede estar en cualquier parte a los niños menores de 9 años
debemos colocarle la inyección en el muslo o en el brazo.
¿Que sucede en otras oportunidades? Cuando se coloca una inyección dividen
la nalga en 4 y luego de nuevo y se pone, pero no saben porque. Eso lo hace el
enfermero, el camillero, el vecino pero nosotros no podemos ser como ellos,
yo debo saber donde esta ubicado el nervio ciático. Buscamos la espina iliaca
postero-superior y buscamos el isquion, el isquion es el hueso de la parte
inferior con el que nos sentamos, quien se caiga de nalga ‘’hay se le fracturo
el coxis’’ mentira se le fracturan los isquion; primero está la nalga una gran
masa muscular esta recibe el impacto y luego el isquion, tiene que ser que se
resbalo por las escaleras o callo abierto y se metió en el pliegue intergluteo
sobre el escalón.

Entonces palpamos esa espina iliaca postero superior y el isquion, el punto

medio de ella es la salida del nervio ciático si yo lo tengo aquí donde estoy
marcando yo puedo colocarla inyección intramuscular alrededor sin ningún
tipo de problema porque sale y luego se vuelve a meter por la escotadura
ciática y se va por la parte de adentro y va a salir entre el isquion y el trocánter
mayor.

Puntos dolorosos del nervio ciático: seguimos todo el recorrido del ciático
buscando puntos dolorosos.

La Cara interna: Que va a estar ubicada por los músculos aductores.

Existen lo que corresponde a la biometría a los movimientos articulares de la

cadera, constituidos por la siguiente:

* La flexión de la cadera que la realiza principalmente el psoas iliaco que es el

principal flexor de nuestra cadera.

* La extensión de la cadera son los músculos glúteos.

* La rotación externa las fibras anteriores del glúteo mediano.

* la rotación interna las fibras posteriores del glúteo mediano.

* la aducción los músculos aductores.

* la abducción se corresponde a los músculos glúteos.

También hay ciertas maniobras como en el miembro superior que nos

permiten a nosotros poder localizar ciertas patologías; aquí tenemos la
maniobra de Thomas y la maniobra de Trendelemburg.

La maniobra de Thomas: nos permite a nosotros poder diagnosticar y verificar

caderas en flexión. Cuando hay una cadera en flexión esta es compensada
porque el paciente presenta al examen físico una hiperlordosis, de manera que
cuando el paciente se acuesta, la mano del examinador pasa completamente
por la región lumbar, recuerden que existe una lordosis que es fisiológica,
pero cuando esta exagerada el paciente se acuesta pone las nalgas en la
camilla pero no apoya la espalda porque hay una hiperlordosis, cuando yo veo
esta actitud yo inmediatamente pienso que el paciente tiene una cadera en
flexión. Para verificarlo hacemos lo siguiente:

Se hace la flexión de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre la pelvis y la

otra pierna que está en extensión la sostenemos, una vez que se hace esto, se
compensa y desaparece la hiperlordosis. Una vez que suelto la mano del
miembro que está en extensión, este hace una ligera flexión, esto me indica
que la maniobra de Thomas es + para cadera en flexión.

Si yo estiro los 2 miembros inferiores inmediatamente el paciente vuelve a

pandearse entonces nos permite determinar caderas en flexión.

Esto es importante porque hay niños que nacen con problemas en el embarazo
como hipoxia neonatal, doble circular de cordón, sufrimiento fetal, parálisis
cerebral. Son niños en donde los tendones están retraídos y para yo saber eso
hago esta maniobra y automáticamente el niño levanta la pierna. A estos niños
hay que operarlos de los flexores de la cadera, de los aductores y otra serie de
cosas. Se da en el adulto que nunca se operó, es decir generalmente se
presenta en niños con alteraciones durante su nacimiento.

La otra maniobra que también es importante detectar es la maniobra de

trendelemburg.

¿Qué sucede en esta maniobra?

Esta maniobra estudia la suficiencia o la insuficiencia del músculo glúteo

mediano, de manera que si nos llega un paciente con cojera, yo necesito
evaluar este musculo.

Le decimos a el paciente que se levante en un pie, lo normal es que se

mantengan estable, las dos pelvis al mismo nivel. Esto nos permite a nosotros
que cuando estemos dando el paso y caminando uno de manera inconsciente
pone un pie en el piso y el otro está en el aire y nuestras pelvis se mantienen al
mismo nivel. Esto lo hace el musculo glúteo mediano.

Le decimos a el paciente que se levante en un pie y la pelvis bascula hacia el

lado contra lateral del lado examinado, quiere decir que ese glúteo mediano
esta dañado y no es lo suficientemente fuerte para mantenerme la pelvis
estable, entonces
decimos maniobra de trendelemburg positivo para el lado izquierdo. Esto nos
habla de una insuficiencia del musculo glúteo mediano.

Existen también ciertas líneas que nosotros debemos realizar para poder
detectar ciertas patologías y en ella hablamos de los ascensos trocantericos. Si
hay una fractura del trocánter mayor los músculos que se insertan acá que son
los pelvitrocantericos (músculos glúteos) hacen que este fragmento ascienda, a
eso se llama ascenso trocanterico.

Existen ciertos parámetros o líneas que se realizan en el paciente que me dicen

a mí si hay o no fractura (en caso de no haber radiografías).

* Línea de Nelaton-Roser.

* Línea suprasifisiaria de Peter.

* Línea de Shoemacker.

* Triangulo de Bryant.

Línea de nelaton-roser: con el paciente en decúbito lateral con una pierna en

extensión y la otra en flexión, entonces palpamos lo que corresponde al
isquion y a la espina iliaca anterosuperior, esa línea me debe estar pasando y
rozando el borde superior del trocánter mayor, entonces palpamos y aquí está,
de manera que si hay una fractura la línea se eleva (proximal) y sabemos que
hay ascenso trocanterico.

Línea Suprasinfisiarias de Peter: trazo una línea imaginaria que va sobre la

sínfisis del pubis y debe de estar rozando los bordes de los trocánteres. si hay
un ascenso trocanterico, esta línea se modifica y es que hay una fractura del
trocánter y los músculos lo llevan hacia proximal.

Línea de Schoemaker: se pasa una línea que va desde la espina iliaca

anterosuperior hasta el ombligo y debe rosar el borde superior del trocánter >.
Esta línea debe pasar ligeramente por encima del ombligo. Si hay fractura del
trocánter >, este asciende y hace que la línea pase por debajo del ombligo y
esta me dice que hay fractura en esta área.

Triangulo de bryant: una línea que va por toda la diáfisis femoral, la otra línea
va de la espina iliaca anterosuperior que llega hasta la canilla o el piso y la
otra que pasa rosando el borde superior del trocánter mayor. El cateto menor
me va a decir si hay o no el ascenso trocanterico, si hay una fractura el
trocánter mayor sube y entonces el cateto menor disminuye de tamaño.

Algunos textos señalan que estas líneas son radiológicas, pero es más de tipo
semiológico. Porque si tengo la radiografía para que voy a estar trazando
líneas, simplemente ubico la fractura. Cuando existe dolor o molestia en el
trocánter mayor, las masas musculares que están allí de la misma acción
pueden hacer que eso se inflame y si se inflama ese proceso inflamatorio se
llama trocanteritis.

MUSLO

Entonces seguimos bajando un poquito más y encontramos la región del

muslo. Y esta es el segmento del miembro inferior que esta localizado entre la
región de la cadera y la región de la rodilla, entonces nuestra cara anterior del
muslo esta formado por esta gran masa muscular que es el músculo del
cuádriceps. La cara anterior del muslo tiene muchas fibras nerviosas ramas del
femorocutáneo y del femorocrural, de manera que yo no puedo realizar en esa
zona ninguna incisión porque voy a cortar el nervio y eso si duele, cuando el
nervio es seccionado se forma un neuroma (Tumor del nervio que no es
maligno) y eso es lo que duele. Si llega un paciente con alguna cortada en la
cara anterior tenemos que decir porque son muchos ramitos del nervio que se
pueden seccionar y la sensación que da es dolor, como si estuviesen metiendo
un cuchillo caliente, un dolor indescriptible, hormigueo y calambre.

En la cara lateral del muslo seguimos palpando el músculo que va toda la cara
lateral del muslo que es el tensor de la fascia lata, la cual termina en una
cintilla muy delgada que se llama cintilla iliopectinea de massiat o iliotibial de
massiat y se va a insertar en una de las tuberosidades que se encuentra epifisis
proximal de la tibia que se llama tubérculo de Gerdy. Entonces tenemos el
tensor de la fascia lata y aquí palpamos el vasto externo del músculo
cuádriceps.

Entre el vientre externo del vasto externo y el tensor de la fascia lata es el sitio
de abordaje para el fémur, hay voy a caer directamente en la diáfisis femoral.
(Sitio de abordaje quirúrgico para colocar placa, tornillos, clavos, etc.)

En la cara interna va a estar localizada siguiendo por los músculos aductores,

estos vasos femorales y van a ir a localizarse en la cara interna del muslo y
alrededor del tercio medio con distal van a ir a buscar el anillo del tercer
aductor, ellos pasan por ahí para ir a localizarse en la cara posterior de la
rodilla, de manera que toda herida, contusión, lesión, traumatismo, machetazo
que sea realizado en el tercio medio con distal del muslo o del fémur es una
emergencia hasta que se demuestre lo contrario; yo tengo que ir a palpar el
pulso y tengo que ver si esta o no la función del nervio ciático realizando
flexo extensión del pie que está en el aire, lo cual me indica que el nervio esta
conservado. Para saber cómo está la vascularización tenemos que ir a palpar el
pulso, recuerden que si hay una lesión acá (tercio medio con distal del muslo),
en el pulso de la región poplítea va a haber un espasmo muscular y entonces
tengo que palparlo en el tibial posterior. El pedio no es un pulso periférico, es
muy imperceptible y débil por eso tenemos que buscar el tibial posterior.

(El recorrido del nervio ciático está en cara posterior y luego se va a la cara
interna y busca el anillo del 3er aductor.)

La cara posterior del muslo va a estar conformado por los músculos que nacen
de esta zona y llegan a esta área que son los isquiotibiales.

Se dice que el tensor de la fascia lata es el músculo del soldado, el que nos
permite a nosotros estar de pie, pero asociado a ellos a otro grupo musculares:
tensor de la Fascia lata, los paravertebrales y los isquiotibiales. Quien no tenga
fuerza en los paravertebrales van a estar sobre todo jorobados y son los niños
que vemos con problema de parálisis que uno lo agarran y son todos aguados
porque no tienen fuerza

en los paravertebrales, quien no tenga fuerza en el cuadriceps la pierna todo el

tiempo se le van a ir para un lado y se va a caer, quien no tenga fuerza en los
tibiales las piernas se echan hacia atrás y quien no tenga fuerza en le tensor de
la Fascia lata no podrá estar de pie y se ira para un lado, de manera que niño
que no se sienta = niño que no se para y niño que no se para = niño que no
camina, Ejemplo los niños que nacen con hipoxia, lo vamos a sentar y el se va
de lado para atrás, este niño no se va a levantar, pero si yo lo levanto y el se
mantiene un rato y se vuelve a caer existe una posibilidad que los músculos
paravertebrales puedan recuperarse, por eso que a los niños con afecciones
neurológicas uno les indica fisiatría (ejercicio para estimularlos), los niños que
se levantan, se ponen de pie y se pandean hacia atrás es porque los músculos
isquitibiales no están fuertes y uno les indica natación y va a fortalecer toda la
musculatura posterior del muslo, para que este se haga mas fuerte y evite que
el niño se este pandeando.

RODILLA

Región de la rodilla: Es la región del miembro inferior que está localizada

entre la región del muslo y la región de la pierna. Encontramos aquí una
estructura ósea muy importante que yo la muevo y es la “ROTULA o LA
PATELA” y yo la estoy moviendo constantemente.

La Patela o la rotula la vamos a dividir por la mitad tenemos dos polos:

Polo superior: Tendon del cuádriceps.

Polo inferior: Tendon rotuliano.

Entonces este musculo cuádriceps se va a ir a insertar en el polo superior de la

patela y en las caras laterales del polo superior y se llama “Tendón del
Cuadriceps”. Cuando este tendón pasa la mitad se denomina “Tendón
Rotuliano” y se va a insertar en la tuberosidad anterior de la tibia.

¿Qué sucede? Que cuando yo veo yo voy a encontrar a ambos lados de la

rotula o la patela “unas depresiones” que son unas bolsas serosas tanto
proximal (polo superior) como distal (Las bolsas del polo inferior se llaman
bolsas serosas de hoffa, estas bolsas serosas se inflaman cuando las mujeres
usan con mucha frecuencia tacones altos y se produce una hoffitis). Estas
bolsas serosas son las que me permiten a mí que la patela siempre se
mantenga lubricada (llenas de líquido sinovial para que no produzca ningún
tipo de molestia).

Si vemos en la cara anterior, existen ciertas maniobras para yo poder realizar

allí ciertas técnicas quirúrgicas, cuando vemos que la rodilla está muy
hinchada o muy inflamada yo tengo que descartar que exista la presencia de
líquido en la rodilla; ese líquido en la rodilla puede ser líquido sinovial, sangre
o pus.

* líquido sinovial -> “Hidartrosis”.

* sangre se llama -> “Hemartrosis”.

* Pus -> “Piartrosis”.

Una vez que veo que la rodilla está inflamada yo voy a agarrar por las caras
laterales estas bolsas serosas y las voy a vaciar las voy a exprimir. Cuando yo
hago esto, estoy aumentando más el líquido dentro de la rodilla y la presión.

Con mis dedos índices yo voy a agarrar la rotula y la voy a dirigir hacia abajo
y esta choca con los cóndilos femorales y hace la onda y vuelve a subir,
cuando sube mis dedos la reciben a esto se llama “Maniobra del Choque
Rotuliano”. (Eso no es ningún signo del tempano que lo vamos a encontrar en
algunos libros.. Eso es en caso de ascitis)

No es que el hueso me golpeo sino que eso tiene líquido y es como ‘’si ustedes
agarraran una piedra y la lanzan al agua y se produce una onda expansiva’’,
aquí va a ser igual aquí cuando yo exprimo todo esto y bajo estoy lanzando la
piedra al agua y se crea una onda expansiva que cuando la onda llega a los
cóndilos femorales choca y sube y lo que está arriba que es la rotula me la
golpea y esto llega a mi a los dedos.

Entonces voy a buscar para hacer la punción en la rodilla se llama

“Artrocentesis” este es un procedimiento en el cual se realiza la punción de la
rodilla para retirar el líquido que se encuentra allí para extraer. Otra cosa es
infiltración donde yo voy a colocar medicamento pero no por este sitio, ya que
existen otros sitios de infiltración.

Para realizar la ARTROCENTESIS:

La primera técnica: Una maniobra es buscar el borde superior de la patela un

través de dedo proximal al polo superior y un través de dedo lateral los puntos
donde se unen estas dos aquí voy a realizar yo la punción.

La segunda técnica es que hago lateralización de la patela y aquí está el vasto

externo del cuádriceps yo lo voy a ubicar y aquí me meto yo.

Cuando yo esté haciendo el procedimiento un ayudante debe estar vaciando

las bolsas y presionar la rotula para terminar de sacar todo eso. Lo que este
aquí el contenido que se saque se tiene que enviar a laboratorio.

En lo que corresponde a las caras laterales:

Encontramos estas estructuras óseas proximal que corresponden a las

superficies articulares, que son los cóndilos femorales. Tenemos el condillo
femoral externo y el cóndilo femoral interno. Recuerden que el cóndilo
femoral interno desciende 0,8mm con respecto al cóndilo femoral externo y es
lo que nos da a nosotros la característica del Geno VALGO fisiológico.

Si nosotros realizamos ligera flexión de la rodilla vamos a encontrar aquí dos

depresiones / oquedades que corresponde a la interlinea articular que está
entre los cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Aquí es donde yo voy a
realizar los “puntos de infiltración”.

Si en el centro palpamos esta la tuberosidad anterior de la tibia si yo sigo

palpando voy a encontrar otra línea intraosea que corresponde a la tuberosidad
externa de la tibia o (Tubérculo de Gerdy) donde se va a insertar la cintilla
iliopectinea de massiat del

tensor de la fascia lata y si me voy mas lateral hacia afuera voy a encontrar la
cabeza del peroné que es donde se inserta el bíceps crural.

Cara Posterior:

Se llama región poplítea o hueco poplíteo, y ella tiene la siguiente

conformación: tiene forma de rombo se llama rombo poplíteo que son dos
pirámides invertidas unidas por su base.

Conformación del rombo poplíteo:

* Parte superior interna: Semitendinoso.

* Parte superior externa: Bíceps crural.

* parte inferior interna: Gemelo interno.

* Parte inferior externa: Gemelo externo.

Estos vasos femorales que van por la cara interna pasan el anillo del tercer
aductor y se van a localizar en el rombo poplíteo de manera que toda herida,
lesión, contusión, traumatismo, cuchillazo en ésta zona hay que tener cuidado
con los vasos poplíteos que están allí.

Distribución de los vasos femorales: De lo superficial a lo profundo tenemos:

* Nervio poplíteo.

* Vena poplítea.

* Arteria poplítea.

Estos vasos están localizados en la cara posterior de la rodilla y cuando sale

me voy a localizar en la cabeza del peroné y allí se transforma en nervio
ciático poplíteo externo e interno. ¿Qué quiere decir eso? Que toda la lesión,
contusión, herida por arma de fuego en la cabeza del peroné, hay que
investigar la flexo extensión del pie porque puede estar afectado, dañado,
lesionado el nervio ciático poplíteo externo por eso es importante ésta
estructura en la región posterior de la rodilla.

Sr. STEINMAN: estudio como están conformados los meniscos. Los

meniscos son una serie de almohadillas como una esponjita que está entre las
mesetas tibiales y aumentan los movimientos de articulación de la rodilla, de
manera que la persona que esta con la rodilla en extensión, los meniscos se
dirigen hacia adelante, si la persona esta con la rodilla en flexión, los
meniscos se dirigen hacia atrás. En base al desplazamiento de los meniscos es
que el sr. Steinman hizo dos maniobras:

STEINMAN II: rodilla en semi-flexión, coloco mis 4 dedos en el hueco

poplíteo y mis pulgares en la interlinea articular y yo voy a hacer extensión.
Los meniscos se irán hacia adelante y el paciente referirá que le duele adentro
o por fuera, porque choco el menisco con el pulgar del médico.

(Dx: Ruptura del cuerno anterior del menisco interno de la rodilla derecha).

El menisco tiene parte anterior (cuerno anterior) parte posterior (cuerno

posterior).
STEINMAN I: Es cuando vamos a explorar el desplazamiento de los
meniscos hacia la parte posterior. Rodilla en semi-flexión, coloco mis 4 dedos
en el hueco poplíteo y mis pulgares en la interlinea articular. Voy a hacer
rotación externa y va a doler adentro.

(Dx: Ruptura del cuerno posterior del menisco interno de la rodilla derecha).

Si hacemos rotación interna duele hacia afuera.

(Dx: Ruptura del cuerno posterior del menisco externo de la rodilla derecha).

Si no se está seguro de si son los meniscos o los ligamentos procedemos a

hacer las maniobras para saber cómo están los ligamentos:

Maniobras para detectar ciertas patologías a nivel de la rodilla: Tenemos que

por aquí corre el ligamento colateral externo de la rodilla y por aquí el
ligamento colateral interno de la rodilla, entonces hay un paciente que tiene un
traumatismo una lesión y se tienen que examinar estos ligamentos así como
los ligamentos cruzados anterior y posterior de la rodilla. Entonces hay una
maniobra para eso que se llama:

Maniobra del bostezo (ligamentos colaterales): si vamos a examinar el

ligamento colateral externo, con una mano en el muslo y la otra en el maléolo
tibial, hacemos ligera flexión y llevamos la pierna hacia adentro. Si el
ligamento está roto, la pierna se me va completamente hacia adentro.

Si es el ligamento colateral interno es al contrario. Tratamos de abrir para

afuera y si está roto la pierna se ira por completo.

Para los ligamentos cruzados:

MANIOBRA DE GABETA O CAJON ANTERIOR: mis cuatro dedos en el

hueco poplíteo y jalo hacia adelante, si se viene la tibia hacia adelante quiere
decir que el ligamento cruzado anterior se rompió.

MANIOBRA DE GABETA O CAJON POSTERIOR: lo mismo pero nos

vamos hacia atrás y él tiene que desplazarse.

Maniobra de APLEY: colocamos en flexión la rodilla, una mano en el muslo y

la otra en el tobillo, yo voy a jalar y esto se llama Apley por distracción. Si al
jalar duele, hacemos la maniobra de Cajón anterior, cajón posterior o la de los
ligamentos colaterales que es la maniobra del bostezo.

Pero si la jalo y no hay dolor debemos pensar que son los meniscos, entonces
hago Apley por compresión: paciente en decúbito prono y flexionamos su
rodilla (90
grados). El examinador coloca su propia rodilla en la cara posterior del muslo
y comprime la tibia (hacia la articulación de la rodilla), mientras se rota
interna o externamente. El talón me va a decir que menisco está dañado. Si
vamos para afuera el talón indica que es el menisco externo y si es al contrario
es el menisco interno.

Si es así hacemos STEINMAN I o II para saber si es el cuerno anterior o

posterior.

PIERNA:

Región del miembro inferior localizada entre la región de la rodilla y la región

del tobillo, está formada por una estructura ósea sobresaliente, palpable que se
corresponde a la tibia, si quitamos la piel, tejido celular subcutáneo,
encontramos masas musculares alrededor, el periostio y luego el hueso. Por
ser tan delgada esta pared todas las fracturas que se generan en esta área son
abiertas o expuesta, no como ocurre en las zonas o regiones de grandes masas
musculares. ej. Cuádriceps.

Las masas musculares de la pierna se confunden la cara anterior con posterior

porque no hay límites.

La cara posterior va a estar conformada por una gran masa muscular que son
los gemelos y si los levanto encuentro el musculo soleo, estos tres músculos
forman el tendón de Aquiles.

El musculo soleo tiene la particularidad que por cada fibra muscular hay una
aponeurosis intramural, esto tiene cosas buenas y malas, por ejemplo lo hace
inextensible, no se puede distender, pero cuando hay un traumatismo en esta
región posterior y hay sangramiento, la aponeurosis no deja que la sangre
salga o el musculo se estire y como hay elementos vasculares provoca
compresión de los vasos sanguíneos que se puede apreciar a través de los
pulsos distales, y sensación de calambres; el paciente refiere que no siente los
dedos y que se le ponen morados. Todo esto es producto de la compresión de
los vasos, arterias, venas y de los nervios a lo que se le denomina
SINDROME COMPARTAMENTAL.

El hematoma comprime estos elementos y hay que abrir y con los dedos hay
que sacar ese hematoma; cuando meto el dedo por la aponeurosis tengo que
sacar esos coágulos.

TTO: el paciente coloca su miembro inferior sobre una férula, con el uso de
vasodilatadores para que mejore la circulación y si hay compromiso nervioso
se usan fármacos neuropaticos como lírica, gabalina, pregabalina, neurotin y
complejo B.
Antes se le denominanba ‘’tendón de Aquiles” pero cuando se hacían
mortinatos se evidenciaba que el tendón de Aquiles se metía a través del hueso
calcáneo y continuaba con la fascia plantar, por lo cual ahora se le denomina
sistema AQUILO-CALCANEO-PLANTAR. Entonces esto es lo que se
corresponde a la pierna y hay que tener mucho cuidado con los traumatismos
en esta área porque pueden ser fácilmente abiertas.

Hay una serie de músculos que nacen en la epífisis proximal de la tibia y van a
localizarse en la cara anterior del tobillo, que de adentro hacia afuera

* Tibial anterior.

* Extensor propio de hallux.

* Extensor común de los dedos.

* peroneo anterior (es inconstante).

Aquí encontramos la arteria tibial anterior que no es un pulso periférico

porque el ligamento anular del tarso la cubre completamente y no es
perceptible. Cuando la arteria tibial pasa el ligamento anular del tarso se
convierte en arteria pedia.

TOBILLO

La región del miembro inferior localizada entre la región de la pierna y la

región del pie, esta limitada por 2 estructuras óseas por dentro el maléolo
tibial o interno y por fuera el maléolo externo o peroné, entonces esas masas
musculares que vienen por acá (Epífisis proximal de la tibia) se van a localizar
en esta región, entonces este tendón que tenemos acá es el tendón tibial
anterior que se va a insertar en la base de la primera cuña y en la base del
primer metatarsiano y es uno de los tendones responsables del arco palmar, le
sigue el extensor propio del hallux que se pone en evidencia cuando el
paciente extienda el dedo, otro tendón es el de los extensores propios de los
dedos y un tendón inconstante que es el peroneo anterior, entre el extensor del
hallux y el extensor común de los dedos esta la arteria tibial anterior por
debajo del ligamento anular del tarso por esos es que el tibial anterior no es un
pulso periférico. Cuando la arteria pasa a través del ligamento anular del tarso
se convierte en arteria pedia; esto es lo que corresponde al área anterior.

Cara externa del tobillo:

Está delimitada por esta estructura ósea que es el maléolo peroné o externo
que me lo divide en 2 zonas:
Zona o compartimiento pre-maleolar externo (por delante del maléolo
peroné):

Su importancia radica en que en este punto se encuentran 3 elementos que le

dan estabilidad al tobillo:

* el hueso peroné (maléolo peroné).

* Ligamentos peroneo-astragalinos: anterior, medio y posterior o superior,

medio e inferior que son quienes mantienen la articulación en su sitio y son
los ligamentos que se dañan cuando una persona se hace un esguince,
(palpamos y me duele uno de los tendones se llama esguince de 1 grado, si
son dos es de 2do grado y así sucesivamente).

Esguinse: Ruptura parcial o total de los ligamentos de una articulación, pero

sin perder el contacto de las superficies articulares.

Subluxación: Ruptura parcial de un ligamento pero con una pérdida parcial

del contacto de las superficies articulares.

Luxación: Ruptura total de los ligamentos de una articulación, con una

pérdida total del contacto de las superficies articulares, y si este mecanismo
sigue se produce una

Fractura: Ruptura del tejido óseo, dentario o cartilaginoso producido por una
fuerza externa o interna, capaz de vencer su resistencia y producir una
fractura; externa (Traumatismos) e interna (tétanos: contracturas sostenidas).

Por delante del maléolo peroné tenemos la zona premaleolar externa donde si
palpamos los ligamentos, encontramos un hueco, una depresión que se
corresponde al seno del tarso que tiene mucha grasa rica en vascularización e
inervación que cuando hay un esguinse esa carne se sale y como se masajea la
zona se produce: (mal dicho carne huia) y es muy doloroso para el paciente.

Compartimiento o zona retro-maleolar externa (por detrás del maléolo

peroné):

* Tendón peroneo lateral corto: Se inserta en la base del 5to. Metatarsiano

(Parte lateral del pie).

ANEGDOTA: si seguimos palpando encontramos una depresión que es la

base del 5to. Metatarsiano. Este peroneo lateral corto es asiento de
enfermedades de crecimiento que se llama osteocondritis y ocurre en niños;
las enfermedades de la base del 5to se llaman enfermedades de Iselyn y se
deben a que el niño esta constantemente descalzo.
* Tendón Peroneo lateral largo: (1ro en formar el arco del pie). Pasa por
debajo de la región plantar y me ayuda a formar el arco del pie y llega al
hueso escafoides para formar el 2do tendón que conforma la borda plantar.
También está el nervio safeno externo. (reparo Anatomico).

ANEGDOTA: El nervio safeno externo que es nervio que se irrita cuando las
personas tienen dolor en los talones que es conocido como Espolón o espuelon
esto NO existe, esto es un defecto en el crecimiento óseo y se observa como
un cachito en el

calcáneo; Este dolor se debe a que hay un proceso inflamatorio en la Bursa

que esta de ese lado.

* Tendón tibial anterior: 2do en formar el arco del pie.

Cara interna del tobillo:

Encontramos una eminencia ósea que corresponde al maléolo tibial o interno,

la cual tiene 2 zonas:

Compartimiento Pre-maleolar interno:

Por delante de ella no hay estructura que se pueda lesionar por lo tanto es sitio
de abordaje quirúrgico.

Compartimiento Retro-maleolar interno:

Un través de dedo podemos palpar el pulso; los tendones que viene de la

epífisis proximal de la pierna se localizan en esa zona y de lo superficial a lo
profundo:

* Tendón tibial posterior: (3ro en formar el arco del pie).

* Tendón flexor común de los dedos.

* Tendón flexor propio del hallux.

Entre el tendón flexor común de los dedos y el tendón flexor propio del hallux
se encuentra el paquete vascular constituido por:

Arteria -> Nervio -> Vena tibial posterior.

Arco del pie:

1. Peroneo Lateral Largo.

2. Tendón Tibial Anterior.

3. Tendón Tibial posterior.

Importancia: en la patología pie zambo o pie equinovaro estos tendones (zona

retro-maleolar interna) estarán acortados. Y se debe proceder a cirugía para
alargar estos tendones; así como están estos tendones retraídos, así esta el
paquete vasculo- nervioso. Al operar la paciente se le alargan los tendones y a
las 2 semanas se le cambia el yeso y se le da posición recta y definitiva al pie,
ya que al alargar los tendones, si se alarga el paquete vasculo-nervioso la
arteria se cierra.

El tendón de Aquiles en la cara posterior llega al calcáneo, en este se abre

como abanico y luego se vuelve a cerrar para formar la fascia plantar.

PIE

Región terminal del miembro inferior

Formulas digitales

Hay 3 tipos de Ante pie que son completamente normales:

1. Ante pié cuadrado: El primer y segundo dedo son de igual tamaño.

2. Ante pié egipcio: El segundo dedo es más pequeño que el Primero.

3. Ante pie griego: El segundo dedo es más largo que el primero.

Predisposición en personas con ante pié griego). Este tiene más predisposición
a hallux valgus.

Hallux valgus: Juanete y el 1er dedo desviado hacia afuera.

Juanete: la exostosis (poporita) y el dedo derecho (juanete del primer dedo).

Estas dos son completamente diferentes.

TODO HALLUX VALGUS TIENE JUANETE PERO NO TODO JUANETE

TIENE HALLUX VALGUS.

Formula metatarsal (ELLA NO LO DIO)

Que la vemos en la radiografía:

Index Plus: El primer meta es más grande que el segundo.

Index Minus: El primer meta más pequeño que el segundo.

Index Plus-minus: el primero y el segundo son relativamente iguales.

División del pie (NO LO DIO)

Antepie: va desde la articulación de lisfranc (formada por la articulación de

las uñas con los metatarsianos ) hasta la punta del dedo más largo.

Medio pie: va desde la articulación de lisfranc hasta la articulación de chopart

(conformada por la articulación del astrágalo con el escafoide y del calcaneo
con el cuboide).

Retro pie: que va posterior a la articulación de chopart.

Al examen físico del pie debemos verificar la disposición de estos, la formula

digital y más que todo las mujeres que tienen ciertas deformidades en los
dedos por usar calzado alto:

Dedo en martillo: Flexión en la interfalangica proximal.

Dedo en maso: Flexión de la interfalangica distal, que antiguamente se

llamaba dedo en garra pero se dejo de usar para diferenciarlo de los dedos en
garra de la mano por otras patologías.

Dedo en cuello de cisne: Flexión en la interfalangica proximal y extensión de

la interfalangica distal.